Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 .Патофизиологические аспекты заболеваний почек 15
1.2. Роль липидных нарушений в развитии заболеваний почек 20
1.3.Проблемы профилактики вторичных дислипидемий при 32
нефропатиях различного генеза
Глава 2. Материалы, методы исследования и лечения 43
2.1 .Объект исследования 43
2.1.1. Объект экспериментального исследования 43
2.1.2 Экспериментальные модели 44
2.1.2.1. Экспериментальная модель нефрокальциноза 44
2.1.2.2. Экспериментальная модель кардиоренальной патологии
2.1.3. Объект клинического исследования 48
2.2. Материал исследования 48
2.3. Методы исследования 49
2.3.1. Клинико-функциональные методы . 49
2.3.2. Специальные методы исследования 50
2.3.3. Методы статистического анализа 52
2.4. Характеристика лечебных средств 52
2.4.1. Лечебные средства сорбционного действия 53
2.4.2. Лечебные средства метаболического действия 54
2.5. Методы восстановительного лечения 56
2.6. Объем исследования 57
Глава 3. Подходы к разработке патогенетически ориентированных технологий экспериментальных нефропатий
3.1. Состояние гомеостатических систем почек, липидного обмена и системы ПОЛ-АОЗ при экспериментальном нефрокальцинозе
3.1.1. Состояние мочевыделительной системы у крыс с моделью нефрокальциноза
3.1.2. Характеристика липидного спектра сыворотки крови, мочи и ткани почек у крыс с моделью нефрокальциноза
3.1.3. Состояние системы перекисное окисление липидов —антиоксидантная защита у крыс с моделью нефрокальциноза
3.2. Состояние гомеостатических систем почек, сердца, липидного обмена и системы ПОЛ-АОЗ при экспериментальной моделикардиорепальной патологии
3.2.1. Состояние мочевыделительной системы у крыс с моделью кардиоренальной патологии
3.2.2. Характеристика липидного спектра сыворотки крови, эритроцитов, ткани почек, сердца у крыс с моделью кардио ренальной патологии
3.2.3. Характеристика системы перекисное окисление липидов антиоксидантная защита у крыс с моделью кардиоренальной патологии
3.3. Обоснование выбора липотропных технологий при экспери ментальных нефропатиях
3.3.1. Ответная реакция гомеостатических систем почек, липидного обмена при воздействии минеральных вод, природных энтеросорбентов в условиях экспериментального нефрокальциноза
3.3.2. Ответная реакция гомеостатических систем почек, сердца, липидного обмена при воздействии природных энтеросорбентов, ПНЖК, у крыс с кардиоренальной патологией
Глава 4. Методические подходы к разработке восстановительной терапии заболеваний почек, сочетанных с липидными нарушениями
4.1. Распространенность факторов риска развития дислипидемий и частота встречаемости липидных нарушений у больных с заболеваниями почек обменно-воспалительного генеза в стадии ремиссии
4.2. Клиническая характеристика обследуемого контингента больных
4.3. Обоснование математического приема для выявления клинико-функциональных и метаболических взаимосвязей при заболеваниях почек, сопровождающихся дислипидемиями
4.4. Клинические и метаболические параллели у больных с заболеваниями почек обменно-воспалительного генеза в стадии ремиссии
4.4.1. Характеристика липидных нарушений у больных с заболеваниями почек обменно-воспалительного генеза
4.4.2. Характеристика клинико-функциональных параллелей у больных заболеваниями почек обменно-воспалительного генеза
4.5. Принципы дифференцированной восстановительной терапии заболеваний почек, сопровождающихся дислипидемиями
Глава 5. Дифференцированное восстановительное лечение больных с нефропатиями, сочетанными с нарушениями липидного обмена
5.1. Обоснование комплексов восстановительной терапии 181
5.2. Клинико-метаболическая эффективность восстановительного лечения заболеваний почек, сочетанных с нарушениями липидного обмена
5.2.1. Оценка клинико-метаболической эффективности восстановительного лечения с использованием диетотерапии и сорбционной терапии на основе энтеросорбента морского происхождения
5.2.2. Оценка клинико-метаболической эффективности восстановительного лечения с использованием диеты, энтеросорбента морского происхождения и бальнеотерапии
5.2.3. Оценка клинико-метаболической эффективности восстановительного лечения с использованием диеты, энтеросорбента морского происхождения и комплексной бальнеотерапии
5.2.4 Оценка клинико-метаболической эффективности восстановительного лечения с использованием диетотерапии и препарата мембранотропного действия на основе ПНЖК морского происхождения
5.2.5. Оценка клинико-метаболической эф фективности восстановительного лечения с использованием диеты, препарата мембранотропного действия на основе ПНЖК и комплексной бальнеотерапии
5.3. Алгоритм восстановительного лечения нефропатий сочетанных с нарушениями липидного обмена
Обсуждение результатов 234
Выводы 249
Практические рекомендации 252
Список литературы 254-283
- Роль липидных нарушений в развитии заболеваний почек
- Экспериментальная модель кардиоренальной патологии
- Характеристика липидного спектра сыворотки крови, мочи и ткани почек у крыс с моделью нефрокальциноза
- Клиническая характеристика обследуемого контингента больных
Введение к работе
Актуальность. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь (МКБ) остаются актуальной проблемой как в уронефрологии, так и в общей патологии. Это обусловлено высокой распространенностью и сохраняющимся ростом нефропатий в структуре заболеваемости детского и взрослого населения (Тареева И.Е., 2000; Лопаткин Н.А., 2000; Игнатова М.С. 2003). Значительные трудопотери вследствие частых обострений пиелонефрита в основном у лиц молодого, трудоспособного возраста определяют социальную значимость проблемы (Борисов И.А. 1997; Казеко Н.И., 2002).
Нарушения обмена липидов и их перекисного окисления (ПОЛ), истощение факторов антиоксидантной защиты (АОЗ) у больных с заболеванием почек являются с одной стороны одними из наиболее типичных, а с другой - одними из наиболее тяжелых метаболических нарушений, играющих важную роль в неиммунных механизмах прогрессирования нефропатий, развитии гломерулосклероза и увеличении частоты сердечно-сосудистых осложнений у почечных больных (Шулутко Б.И., 2004; Жмуров В.А., Осколков С.А., 2004). Экспериментальные и клинические данные достаточно убедительно свидетельствуют об участии липопротеинов в формировании склеротических процессов в почечной паренхиме. Однако ряд существенных обстоятельств не позволяет считать данную проблему решенной. В клинике далеко не у всех больных с заболеванием почек и выраженными первичными нарушениями липидного обмена формируется нефросклероз. В эксперименте показано, что гиперлипидемическая диета вызывает лишь умеренные изменения в клубочках, а ее применение на фоне исходного поражения почек приводит к быстрому развитию гломерулосклероза (Рябов С.И., 1998; Береснева О.Н., 2003).
Несмотря на постоянный интерес к пиелонефриту, МКБ, до сих пор сохраняются невыясненными патогенетические механизмы, приводящие к нарушению уродинамики, хронизации воспалительного процесса в почках, особенностям липидных нарушений, способствующим развитию почечной недостаточности (Лисовая Н.А., 2001; Мухин Н.А., 2002). В свою очередь кардиоренальные взаимодействия, определяющие прогрессирование поражения почек при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ССС) и формирование сердечно-сосудистых осложнений у нефрологических больных, приводят к дезадаптивному ремоделированию этих систем, выделению общих механизмов развития и также требуют поиска кардио- и нефропротективных средств и методов (Мухин Н.А., 2003). В современной ренопротективной стратегии основной формой коррекции дислипидемий (ДЛП) является диета и прямая гиполипидемическая терапия, препаратами выбора которой считаются статины (Колина И.Б., Ставровская Е.В., 2004). Необходимы альтернативные методы терапии, позволяющие дифференцированно проводить эффективную коррекцию ДЛП при нефропатиях различного генеза. На данном этапе актуальна разработка методов восстановительной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, которые длительно сохраняются при различных нозологических формах заболеваний почек и часто обуславливают тяжесть и хроническое течение нефропатии. Поиск новых доступных методов восстановительной терапии, не вызывающих тяжелых осложнений, привел к развитию методов натуротерапии с использованием биологически активных добавок к пище (БАД) сорбционного, антиоксидантного действия, перспективными из которых являются биологически активные вещества растительного и морского происхождения. В этом аспекте представлялось интересным выявить возможные варианты метаболических реверсий при нефропатиях различного генеза и оценить влияние природных лечебных факторов на ведущие метаболические нарушения при данных патологических состояниях.
Настоящая работа является самостоятельным фрагментом программных исследований НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения СО РАМН «Первичная и вторичная профилактика немедикаментозными методами наиболее распространенных неинфекционных заболеваний» (№ гос. регистрации 01940000863).
Цель исследования: изучить закономерности и выявить специфические особенности формирования метаболических нарушений при экспериментальных нефропатиях и разработать программу восстановительной терапии с использованием природных лечебных факторов для больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом, сочетающихся с дислипидемиями.
Задачи исследования
-
Выявить распространенность и структуру липидных нарушений при заболеваниях почек среди населения Приморского края.
-
Разработать экспериментальную модель нефропатии сочетанной с нарушением липидного обмена и установить изменения функционального состояния почек.
-
Выявить закономерности и специфические особенности формирования липидных нарушений, состояния системы АОЗ при экспериментальных нефропатиях, сопровождающихся нарушением липидного обмена (модель нефрокальциноза, модель кардиоренальной патологии).
-
Установить механизмы реализации липидмодулирующего эффекта препаратов сорбционного, антиоксидантного, мембранотропного действия при экспериментальных нефропатиях.
-
Выявить особенности клинико-метаболических нарушений у больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии и разработать принципы дифференцированной восстановительной терапии с использованием минеральной воды Шмаковского месторождения, природного энтеросорбента и морских полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) w3 при заболеваниях почек, сопровождающихся дислипидемиями.
-
Оценить эффективность патогенетически ориентированной восстановительной терапии на основе бальнеотерапии Шмаковской минеральной водой, природного энтеросорбента «Марилам» и морских ПНЖК «Омега 3 плюс» у больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом, сопровождающихся дислипидемиями, по функционально-метаболическим изменениям в процессе лечения.
-
Разработать алгоритм восстановительного лечения заболеваний почек, сочетанных с нарушениями липидного обмена.
Научная новизна
Впервые разработана экспериментальная модель нефропатии сочетанной с нарушениями липидного обмена (модель кардиоренальной патологии), сопровождающаяся нарушением детоксикационной, реабсорбционной функцией почек. Впервые выявлены особенности состава мембранных, сывороточных и тканевых липидов, процессов липопероксидации у животных с моделью нефрокальциноза и кардиоренальной патологии, обусловленные модификацией фосфолипидов и жирных кислот липидов эритроцитов, эпителия нефрона, ткани почек, сердца. Получены новые знания о механизмах формирования липидных нарушений, мембранодеструктивных процессов и межсистемных метаболических взаимосвязей при экспериментальных нефропатиях на органном, тканевом и клеточном уровнях. Доказана индукционная зависимость нарушений липидного обмена и процессов деструкции в почках, обусловленная нефропатиями разного генеза. Впервые выявлены мембранопротекторный, липидмодулирующий эффекты природных средств сорбционного, антиоксидантного, мембранотропного действия (альгинаты, зостерин, морские ПНЖК w3) и установлена разная степень выраженности их метаболической коррекции, обусловившей нефротропность использованных доз препаратов с учетом генеза экспериментальной нефропатии.
Впервые выделены наиболее часто встречаемые варианты дислипидемических, метаболических расстройств и разработана формула липидных нарушений у больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии. Определены принципы выбора природных лечебных факторов, исходя из особенностей клинических и метаболических параллелий, обусловливающих тяжесть течения заболеваний почек. Доказана возможность коррекции дислипидемий у больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом с использованием природных лечебных факторов. Впервые разработан алгоритм дифференцированной восстановительной терапии с использованием комплексной бальнеотерапии минеральной водой Шмаковского месторождения, природных энтеросорбентов на основе альгиновой кислоты, морских ПНЖК w3 у больных хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, сочетанными с нарушениями липидного обмена.
Практическая значимость
На основании результатов исследования липидной компоненты эритроцитов, эпителия нефрона, почечной ткани и функционального состояния почек в эксперименте определены нефротропные дозы и уточнены показания по использованию природных энтеросорбентов морского происхождения (зостерин, альгинаты), мембранотропных средств на основе ПНЖК w3 для проведения восстановительного лечения. Установленные варианты клинико-метаболических нарушений (изменения электролитного обмена, состава фосфолипидов и жирных кислот эритроцитов, процессов липопероксидации) у больных хроническим пиелонефритом в стадии полной и частичной клинико-лабораторной ремиссии, мочекаменной болезнью, сочетанными с липидными нарушениями, являются основанием для назначения дифференцированной восстановительной терапии.
Разработаны методы комплексной дието-, бальнеотерапии минеральной водой Шмаковского месторождения с использованием энтеросорбентов на основе альгиновой кислоты и ПНЖК w3 морского происхождения, новизна и приоритетность которых защищена 4 патентами на изобретения.
Внедрение в практику
Разработанные по материалам диссертации 6 методических документов используются в терапевтическом отделении клиники НИИ МКВЛ СО РАМН, внедрены в лечебный процесс санаториев «Строитель», «Приморье» (г.Владивосток), «Изумрудный», «Жемчужина» (курорт Шмаковка, Приморский край).
Новые теоретические знания по проблеме и методические рекомендации включены в лекционный и учебный материал для курсантов учебно-методического центра НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, ФУВ Владивостокского государственного медицинского университета, аспирантов и клинических ординаторов по разделу «Восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная медицина, курортология и физиотерапия». Материалы используются в работе школ-семинаров «Новые диагностические и терапевтические технологии в липидологии».
Положения, выносимые на защиту
-
Структурно-функциональная дестабилизация мембран эритроцитов, эпителия почечных канальцев и ткани почек, в основе которой лежат изменения соотношения внутриклеточных фосфолипидов и входящих в их состав жирных кислот, активация процессов ПОЛ, является основой развития липидных нарушений при экспериментальных нефропатиях.
-
Нефротропные дозы природных лечебных средств сорбционного, мембранотропного действия у животных с моделями нефрокальциноза и кардиоренальной патологии оказывают мембраностабилизирующее и липидмодулирующее действие.
-
Клинико-метаболические варианты липидных нарушений у больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии обусловлены изменениями гомеостатических показателей почек, состава фосфолипидов и жирных кислот липидов эритроцитов, сывороточных липидов, ассоциированных с дисбалансом системы ПОЛ-АОЗ, и определяют тактику восстановительного лечения.
-
Комплексная восстановительная терапия хронического пиелонефрита и мочекаменной болезни, сочетанных с липидными нарушениями, на основе использования бальнеотерапии и природных средств сорбционного, мембранотропного действия приводит к восстановлению липидной компоненты цитомембран, модификации состава жирных кислот, снижению процессов пероксидации, способствует регрессу клинических проявлений заболевания.
Апробация работы
Результаты исследований представлены на Рос. конф. «Значение курортологии в обеспечении здоровья населения России» (Пятигорск,1995), III Междунар. симпозиуме «Адаптация организма при стрессовых ситуациях» (Анапа, 1995), Междунар. конгрессе детских нефрологов (Санкт-Петербург, 1996), Междунар. конгрессе по курортологии (Москва, 1996), IV междунар. конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Сочи, 1998), Междунар. симпозиуме «Питание XXI века: медико-биологические аспекты, пути оптимизации» (Владивосток, 1999), III Рос. науч. форуме «Здоровый мир» (Санкт-Петербург, 1999), Рос. конф. «Медицинская реабилитация в санаторно-курортных и клинических учреждениях ДВ» (Хабаровск, 1999), Рос. конф. «Липотропные технологии» (Владивосток, 2001), школе-семинаре с междунар. участием «Новые диагностические и терапевтические технологии в липидологии» (Владивосток, 2001, 2003), Рос конф. «Биологически активные добавки в профилактической и клинической медицине» (Улан-Удэ, 2003), VII Междунар. конф. «Здоровье семьи – XXI век» (Пермь, 2003), Общей сессии РАМН и ДВО РАН (Владивосток, 2004), XII Рос. национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), Рос. конф. «Проблемы медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2005), Приморских краевых обществах физиотерапевтов, терапевтов, нефрологов.
Публикации работы
По теме диссертации опубликовано 62 работы, из них 30 статей в периодических научных изданиях и сборниках трудов НИИ МКВЛ, 6 методических документов. Работа защищена 5 патентами РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, содержащего 310 источников отечественных и иностранных авторов, иллюстрирована 94 таблицами и 4 рисунками.
Автор выражает искреннюю признательность заместителю директора по научной работе НИИ МКВЛ СО РАМН, к.б.н., доценту Э.А. Эндаковой за поддержку и помощь исследований. Автор благодарит за участие в работе д.м.н. М.В. Антонюк, сотрудников лаборатории медицинских проблем сердечно-сосудистой и выделительных систем, а также коллег из других лабораторий и клиники НИИ МКВЛ.
Роль липидных нарушений в развитии заболеваний почек
Среди актуальных проблем, как в нефрологии, так и в общей патологии остается проблема хронического пиелонефрита, приводящего к формированию хронической почечной недостаточности, нефрогенной гипертензии, ин-валидизации ранее трудоспособного населения, а среди показаний к гемодиализу опережающего хронический гломерулонефрит [44, 70, 99, 114, 234]. Наиболее часто хронический пиелонефрит протекает на фоне мочекаменной болезни, различного генеза кристаллурий (уратная, оксалатная, фосфатная), являющихся начальными стадиями МКБ. На этом фоне воспалительный процесс при хроническом пиелонефрите протекает вяло, с периодическими обострениями, обуславливая в последствии склероз почечной ткани [39, 77, 235]. Коварство болезни заключается в том, что латентное течение может незаметно для больного переходить непосредственно в ХПН. Через 10 лет от постановки диагноза нормальная функция почек отмечается только у 20 % больных [68, 154, 217].
Эпидемиологические данные о распространенности пиелонефрита в различных возрастно-половых и региональных группах не отличаются стабильностью, что зависит от неодинаковых возможностей его диагностики [44, 155, 188].Однако патоморфологические данные характеризуются постоянством, когда у каждого 10-12-го умершего в трудоспособном возрасте и 4-5-го в пожилом и старческом возрасте обнаруживают пиелонефрит, констатируя в значительном проценте случаев нераспознанность его при жизни [17].
Мочекаменная болезнь (МКБ) относится к числу заболеваний, распространению которых способствуют условия современной жизни [1, 24, 39, 130, 132]. Среди общих причин, играющих важную роль в развитии мочекаменной болезни, особое место занимают врожденные или приобретенные па 16 тологические изменения в почках и мочевых путях [11, 179, 245]. Они представляют собой нарушения обменных процессов в организме и функций пог чечных канальцев, связанные с недостаточностью или отсутствием какого--либо энзима, в связи с чем с мочой выделяется значительное количество продуктов обмена (оксалурия, цистиноурия, уратурия) [42, 276, 293]. Техниче1 ский прогресс приводит к возрастающей массовой гиподинамии населения , что также является предпосылкой нарушения фосфорно-кальциевого обмена
Несбалансированное питание на фоне гиподинамии приводит к повышенному синтезу мочевой кислоты [81, 225, 193]. Немаловажное значение в формировании МКБ, кристаллурий имеют избыточное содержание мине7 ральных солей в питьевой воде, жаркий климат, влияющий на потоотделетние, длительное употребление однородной пищи (растительно-молочной или мясной) [177, 188, 227, 246, 286]. К экзогенным этиологическим факторам следует отнести и некоторые лекарственные вещества (сульфаниламиды, антибиотики, антикоагулянты), которые обладают нефротоксичным действием , при длительном применении и нарушенном оттоке мочи могут стать матрицей конкремента [162, 230, 283].
Не меньшее значение имеют и эндогенные факторы. При гиперфункг ции паращитовидной железы возникают нарушения фосфорно-кальциевого обмена, способствующие усиленному выделению солей фосфора с мочой и повышению освобождения солей кальция из костной ткани [157]. Этот механизм камнеобразования присущ одной трети больных с двусторонними и 40% больных с коралловидными камнями [136, 137]. К эндогенным факторам, способствующим возникновению нефролитиаза относятся также заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, язвенная болезнь), характеризующиеся нарушением кислотно-основного равновесия в организме и процессов всасывания и выведения из тонкого кишечника солей кальция [207, 208, 282].
Механизмы формирования и развития патофизиологических процессов при заболеваниях почек воспалительного и обменного генеза обусловлены с нарушением путей метаболизма, реабсорбции и функционирования каналь1 цевой и клубочковой систем почки [34, 64, 87, 116]. Это способствует акти вации перекисного окисления липидов (ПОЛ) в клеточных мембранах эндо телиальных структур клеток крови, влечет за собой потерю функциональной активности за счет дестабилизации их липидного бислоя, нарушения транс мембранного транспорта ионов, и в конечном итоге приводит к проявлению клинических симптомов в виде определенных нозологических форм [35, 226, 231,238,240]. ;
В настоящее время в патогенезе хронического пиелонефрита большое значение придается мембранопатологическим процессам, в частности про-цессам перекисного окисления липидов, избыточной активности эндогенных фосфолипаз, дефициту антиоксидантов, которые реализуют свое патологичен ское действие в очаге воспаления [67, 154, 190, 194]. Процессы камнеобразо І вания в почечной ткани приводят к значительным нарушениям уродинамики, оказывают неблагоприятное влияние на слизистые мочевыводящих путей и являются важнейшей причиной хронических воспалительных процессов в почках [2, 69].
Высказано предположение, что в основе камнеобразования в почечной ткани лежат процессы дестабилизации клеточных мембран нефрона с высво-бождением свободных азотистых оснований (серии, этаноламин), которые являются метаболическими предшественниками оксалатов [150, 247]. В настоящее время доказано существования особого вида повреждения клеточных мембран - кальцифицирующей мембранопатии [141, 173, 246]. Особенностями данного типа мембранной патологии является утрата способности клеток регулировать кальциевый гомеостаз, в результате чего появляются кальциевые депозиты в мембране и цитоплазме клеток нефрона.
Экспериментальная модель кардиоренальной патологии
Более низкая доза Б АД (1,2 г/кг массы животного) приводит к снижению уровня МДА в крови по сравнению с моделью и с интактными животными, т.е. способствует восстановлению процессов ПОЛ до физиологического уровня, что подтверждается практически одинаковыми значениями показателя МДА/АОА в 5-й опытной и интактной группах. Увеличение активности ГП в 3,2 раза при действии низкой дозы Б АД согласуется со снижением содержания МДА в крови, т.к. ГП катализирует процесс восстановления гидроперекисей липидов, тем самым прерывает дальнейшее окисление их в МДА.
В результате проведенных экспериментальных исследований выявлено, что введение энтеросорбентов морского происхождения — калия-магния альгината животным с экспериментально моделью кардиореналь-ной патологии, вызванной разбалансированием диеты и солей, проявлялось разной степенью ответной реакции изучаемых гомеостатических систем. При курсовом введении калий-магния альгината животным с моделью КРП выявлено корригирующее действие препарата на патологическую ги-покалий-, гиперкальций- и гипермагниемию, а также детоксикационное действие альгината за счет снижения степени гиперкреатининемии и улучшения выделительной и концентрационной функции почек. Исследование влияния калий-магния альгината на показатели липидного обмена в крови и тканях выявило умеренный гиполипидемический и мембрано-тропный эффект.
При курсовом введении животным с КРП изучаемого нутриента в виде липидного комплекса выявлено его недостаточное корригирующее действие на патологическую гипокалий-, гиперкальций- и гипермагниемию. Положительная динамика показателей азотистого обмена при применении ЛК свидетельствует о его детоксикационном действии за счет снижения степени гиперкреатининемии и улучшения выделительной и концентрационной функции почек. При наличие патологического состояния разной природы, ЛК может быть использован как вспомогательное средство коррекции детоксика-ционных процессов в организме.
Изучение влияния БАД из жира командорского кальмара «Магистер-ойл» на состояние водного, электролитного, пуринового, азотистого, обмена и гомеостатические функции мочевыделительной системы животных с экспериментальной КРП выявило дозозависимый эффект. При использовании дозы БАД 1,2 г/кг установлено его корригирующее действие на состояние электролитного обмена, определяющееся снижением гиперкалий-, гиперкальций- и гипермагниемии; повышение в сыворотке крови метаболитов пуринового обмена - мочевой кислоты на фоне адекватного выведения данных метаболитов с мочой. Выявлено детоксикационное действие БАД «Магистр-ойл», обусловленное снижением степени азотемии, что способствовало увеличению диуретической, фильтрационной и реабсорбционной функции мочевыделительной системы.
Использование высокой дозы БАД «Магистр-ойл» (2 г/кг) в условиях КРП оказывало нагрузочное действие на гомеостатические функции мочевыделительной системы, характеризующееся неадекватностью процессов выведения и реабсорбирования, дисбалансом обмена калия, кальция. Увеличение дозы изучаемого препарата у животных с моделью кардиоренальной патологии не способствовало повышению интенсивности коррекции метаболических и функциональных нарушений, характерных для модели нефропатии.
Установлен липидкорригирующий эффект обеих доз БАД «Магистр-ойл», выраженный снижением ХС атерогенных классов липопротеинов в крови, нормализацией нейтральных липидов в печени, увеличением относительного содержания мембранных фосфатидилинозитола и фосфатидилхоли-на на фоне снижения уровня ФЭ, увеличением общей ненасыщенности их молекулярных видов. Действие препарата в низкой дозе более физиологично. БАД «Магистр-ойл» в высокой дозе не оказывает влияния на уровень ТГ в сыворотке крови.
Установлен разнонаправленный ответ системы ПОЛ-АОЗ на воздействие высокой и низкой доз БАД из печени командорского кальмара «Магистр-ойл». Использование дозы БАД 1,2 г/кг оказывает регуляторное действие на ферментативное звено антиоксидантной системы, восстанавливает процесс ПОЛ до физиологического уровня. Доза БАД «Магистр-ойл» 2г/кг усиливает процессы ПОЛ в мембранах эритроцитов крови и гепатоцитов, угнетает ферментативное глутатионзависимое звено АОЗ и, следовательно, не может быть рекомендована для коррекции нарушения окислительных процессов при кар-диоренальной патологии. Разнонаправленный ответ системы ПОЛ-АОЗ на применение высокой и низкой доз БАД «Магистр-ойл» позволяет сделать вывод о ее дозозависимом действии при кардиоренальной патологии и требует дальнейшего изучения антиоксидантных свойств в более низких дозах. Полученные данные свидетельствуют о нефротропности низкой, более физиологичной дозы изучаемого нутриента, которая рассчитывается на вносимое количество АДГ, обусловленной коррекцией электролитных и метаболических нарушений, детоксикационных процессов в организме и нормализации гомеостатических функций мочевыделительной системы, характерных для модели кардиоренальной патологии Уточненные в эксперименте специфические метаболические нарушения в биологических жидкостях (кровь, моча) и средах (ткань почек, сердца) расширили наши знания о механизмах формирования дислипидемических поломок и метаболических взаимосвязей при экспериментальных нефропатиях.
Характеристика липидного спектра сыворотки крови, мочи и ткани почек у крыс с моделью нефрокальциноза
Так, выпадение в моче солей уратов и оксалатов выявлено соответственно у 37,5% и у 25,0% больных. Превалирующей сопутствующей патологией у больных 2-го кластера являлись заболевания ЖКТ — почти у половины больных (45,8%) по клинико-анамнестическим данным диагностирован хронический некалькулезный холецистит, у 43,7% - хронический гастрит. При рассмотрении индивидуальных показателей найден в периферической крови умеренный лейкоцитоз у 6,25% больных, в моче у 12,5%) выявлено повышенное количество лейкоцитов.
В третий кластер вошли 77 человек, объединяющими признаками состояния липидного обмена которых явились ГХС (5,60), повышенный уровень ХС ЛГШП (3,51), резкое снижение юЗ, юб ЖК на фоне выраженного снижения АО А (42,91) и разбалансировки системы ПОЛ-АОЗ (МДАУАОА -0,16) (табл. 24). Этот кластер в 79,2% случаев составили больные ХП в сочетании с МКБ, у 13% больных имелась изолированная МКБ, у 1 больного ХП протекал на фоне дисметаболических нефропатий. Средний возраст у пациентов составил 39,8±4,8 лет. Выявленные нарушения в системе ПОЛ-АОЗ, проявляющиеся угнетением этих процессов, свидетельствуют о низкой резистентности организма, что может провоцировать обострения и прогрессиро-вание хронического патологического процесса. Анализ клинико-лабораторных данных больных данного таксона подтвердили это предположение. В периферической крови у 5 человек выявлен умеренный лейкоцитоз (до 10x10 /г), значения СОЭ этих пациентов соответствовала верхней границе нормы (табл. 25). В моче больных определялись лейкоциты (8,00±1,8 в п/зр), белок (0,015±0,001), оксалаты (0,50+0,27), ураты (0,5+0,18). Отличительной особенностью данного кластера явилось увеличение в сравнении с показателями 1-го и 2-го кластера уровня креатинина в крови (94,68±10,27) и моче (123,5+50,71), что обусловлено нарушением оттока мочи и указывает на степень нарушения почечного клиренса.
Четвертый кластер, включивший 37 пациентов, характеризовался ги-перхолестеринемией умеренной степени (до 6,8 ммоль/л), повышением ХС ЛПНП (5,3 ммоль/л), снижением содержания ХС ЛПВП (0,70 ммоль/л); в эритроцитах - низким уровнем соотношений 18:4соЗ/18:ЗюЗ (0,78) и 20:4со6/20:3ю6 (9,0) увеличением соотношения 20:4ю6/20:5юЗ; увеличением уровня МДА и МДА/АОА (8,1 и 0,16 соответственно) (табл. 24). Нарушения в составе липидов в данном кластере по совокупности аномальных признаков условно можно охарактеризовать как средней тяжести. Анализ клинико-анамнестических данных показал, что данный кластер включал больных хроническим пиелонефритом и МКБ в сочетании с ИБС, необходимо отметить, что 27 человек имели признаки ХПН I ст. Средний возраст по группе составлял 55,6±5,7 года. Длительность заболеваний почек в среднем составила 10,5±1,8 лет. Стабильную стенокардию напряжения І ФК имели 16 человек, II ФК - 9 человек. Мерцательная аритмия диагностирована у 3 больных. Инфаркт миокарда в прошлом перенесли 17 человек. По степени сердечной недостаточности больные этой группы распределялись следующим образом -СН ІФК имели 17 человек, II ФК - 9 человек. Признаки СН не выявлены у 12 больных. Состояние клинико-биохимических данных таксона свидетельствовало об имеющейся у 38% больных частичной ремиссии хронического пиелонефрита- протеинурия (0,185±0,02 г/л), лейкоцитурия (5,97±0,18 в п.з.) (табл. 25). Необходимо отметить повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (3,99+0,68 ммоль/л) у 32 пациентов данного кластера.
В 5-й кластер вошли 56 пациентов из общего числа больных (табл. 24). К совокупности параметров, выделивших данные объекты из общей массы, отнесены высокое содержание в сыворотке крови ОХС (до 7,94 ммоль/л), ХС липопротеидов низкой и очень низкой плотности (до 6,0 и 0,87 ммоль/л соответственно); в эритроцитах - высокие уровни ФС до 12% от суммы ФЛ, увеличенная ненасыщенность ЖК за счет возрастания суммарных количеств Сго соб ПНЖК до 19% и суммы юб ЖК до 32,5%, низкие величины соотношений 18:4соЗ/18:3(оЗ и 20:4ю6/20:Зсо6 (0,35 и 7,9 соответственно); увеличение содержания МДА и коэффициента МДА/АОА, свидетельствующих об интен 171 сификация липопероксидации. По совокупности метаболических дефектов в данный кластер вошли объекты с глубоко выраженными аномальными изменениями в показателях липидного обмена. Этот кластер составили преимущественно больные хроническим пиелонефритом и МКБ в сочетании с ИБС (61%), у 29% больных диагностирован вторичный ХП, обусловленный различными врожденными аномалиями ( удвоение почек и мочеточников). Следует отметить, что у 12 больных этого кластера заболевания почек были осложнены ХПН I ст. Длительность анамнеза основного заболевания у большинства больных (41 человек) составила 9,5±2,7 лет. Средний возраст пациентов составил 54,3±7,7 года. Ишемическая болезнь сердца у больных этой группы проявлялась в виде стабильной стенокардии напряжения II ФК (9 человек), постинфарктного кардиосклероза (6 человек), мерцательной аритмии (2 человека). При этом сердечная недостаточность диагностирована у 11 больных, из них СН I ФК имели 8 человек, II ФК - 3 человека. У каждого второго больного этого кластера сопутствующей патологией являлась АГ Пет., у 44% пациентов выявлена ИМТ, 26%) больных имели сахарный диабет II типа. Характерной особенностью клинико-биохимического обследования было преобладание в данном кластере больных (33 человека) с сохраняющимися в период ремиссии метаболическими изменениями в сыворотке крови в виде гиперурикемии (3,30+0,43 ммоль/л), в моче по типу уратурии (0,39+0,11ед.), оксалатурии (0,47+0,17ед.) (табл. 25).
На следующем этапе алгоритма обработки данных для установления взаимосвязей липидных нарушений с состоянием основных гомеостатиче-ских систем организма у больных заболеваниями почек проведен факторный анализ. В каждом кластере методом главных компонент выделены скрытые факторы, позволяющие оценить состояние больных в каждом кластере (табл.26).
Клиническая характеристика обследуемого контингента больных
Сложность восстановительного лечения больных с патологией почек обусловлена как собственно причинами и особенностями формирования и течения данной патологии в условиях муссонного климата юга Дальнего Востока, отягощенной наследственностью, неправильным питанием, ухудшением экологической обстановки, так и увеличением сочетанного поражения почек при гастроэнтерологических и сердечно-сосудистых заболеваниях, ожирении. Сопутствующая патология, несомненно, придает клиническому течению нефропатии специфическую окраску.
Результаты популяционного исследования, данные эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах России, свидетельствуют о высокой распространенности различных вариантов ДЛП и диктуют необходимость своевременной диагностики и проведения адекватных лечебно-профилактических мероприятий. Проблема изучения распространенности, особенностей течения и коррекции липидных нарушений среди населения позволяет определить популяционную стратегию профилактики в первую очередь атеросклероза, а также связанных с обменом липидов заболеваний почек, тяжесть течения которых обусловлена наличием вторичных дислипо-протеинемий. Функциональные особенности течения нефропатии предопределяют тип межклеточных и регуляторных взаимодействий, проявляющийся разнонаправленными изменениями метаболизма липидов, ПОЛ-АОЗ.
Важность модификации образа жизни как способа предупреждения хронических заболеваний почек определяется в первую очередь распространенностью как самих нефропатии, так и сопровождающими их метаболическими нарушениями [132]. Проведенные популяционные исследования выявили высокую распространенность липидных нарушений среди взрослого населения Приморского края, имеющих хронические заболевания почек, что согласуется с данными литературы [85]. У больных хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, проживающих на территории Приморского края, в 63,6 % случаев встречаются нарушения липидного обмена, коррелирующие с полом, возрастом и длительностью нефропатии. Характерными нарушениями являются дислипидемии II а типа (критерии ВОЗ), встречающиеся у женщин среднего возраста (42-49 лет) с давностью заболевания 8 лет, у мужчин старшего возраста (54-60 лет) с давностью заболевания 6,5 лет.
Типирование выявленных изменений липидного спектра крови в соот ветствии с рекомендациями ВОЗ показало, что при изучаемых заболеваниях почек наиболее характерны ДЛП Па типа, проявляющегося ГХС легкой или умеренной степени при нормальном содержании в крови ТГ. Такие больные составили 40,4% от числа больных, имеющих различные нарушения липид ного спектра крови. Остальные типы ДЛП, соответствующие классификации ВОЗ, встречались значительно реже. Следует отметить, что варианты ДЛП такие как изолированная гипо- и гиперальфахолестеринемия, не учитывае мые в классификациях Фредриксона и ВОЗ, выявлены у больных: с патологи ей почек в 6,3% и 11,7% случаев соответственно и в сравнении с распростра ненностью ДЛП Пб -V типа встречались в 2,5-6,2 раз чаще. r,t
При анализе факторов риска развития ДЛП у обследованных больных обнаружены нарушения структуры питания с преобладанием в 65,5% случаев в рационе белковой пищи богатой пуринами, являющейся нагрузочной для фильтрационных систем почки, способствующей напряжению обмена щавелевой и мочевой кислот [81]. Необходимо заметить, что злоупотребление жирной пищей у мужчин отмечалось чаще, чем у женщин в 1,7 раза. Существует мнение, что потребление пищи, богатой насыщенными жирами, способствует повышению уровня ХС ЛПНП и считается атерогенным фактором. Поступающие с пищей насыщенные жирные кислоты подавляют активность печеночных рецепторов ЛПНП, тем самым обуславливая увеличение уровня ХС ЛПНП в плазме крови [109]. У обследованного контингента пациентов среди факторов образа жизни, способствующих прогрессирова-нию хронических нефропатии, поддержанию липидных нарушений и следовательно, предрасполагающих к развитию сердечно-сосудистых осложнений преобладали курение, избыточное потребление поваренной соли, низкая физическая активность, избыточная масса тела и артериальная гипертония. Роль и механизмы поражения почек при данных неблагоприятных факторах сегодня во многом определены и свидетельствуют о необходимости их устранения как действенном способе профилактики как ИБС, так и заболеваний почек [131, 132].
Несмотря на достигнутые успехи в понимании этиопатогенеза вторичных ДЛП имеется ряд нерешенных и весьма противоречиво рассматриваемых проблем. Дискуссионные вопросы, касающиеся механизмов развития ДЛП, определяют и основные противоречия в подходе к терапии ДЛП и связаны с пониманием роли и удельного веса ДЛП в развитии и хронизации распространенных заболеваний внутренних органов [10, 130, 198]. Если вторичные ДЛП рассматривать как следствие основного заболевания, то обоснованным является активная восстановительная терапия основного заболевания и под сомнение ставится целесообразность агрессивного лечения гиполипи-демическими препаратами, направленными на синтез холестерина в печени (статины) и его транспорт в крови (фибраты, никотиновая кислота, липоста-бил). К сожалению, в действующих рекомендациях Европейской ассоциации по атеросклерозу и ВНОК не рассматриваются вопросы коррекции липидных нарушений с позиции причин их возникновения. В проводимом нами исследовании для установления патогенетических подходов к липидкорригирую-щей терапии при заболеваниях почек необходимым условием явилось изучение особенностей состояния липидного гомеостаза и определение клинико-биохимических вариантов ДЛП у больных хроническим пиелонефритом и мочекаменной болезнью.
Методологической основой изучения клинико-метаболических взаимодействий при формировании липидных нарушений явился системный подход и системный анализ. Применяя методы многомерной статистики, выявлены наиболее значимые факторы и определена степень их нагрузки (весовой характеристики) в метаболическом статусе больных с заболеваниями почек и с сочетанной кардиоренальной патологией. Установлено, что в период ремиссии в метаболическом статусе обследуемых нефрологических больных высоко значимыми факторами являются показатели липидного обмена и системы ПОЛ-АОЗ. Классификация объектов позволила определить общие закономерности и установить специфичность метаболических дефектов, выделить у данного контингента больных клинико-метаболические варианты ли-пидных нарушений, существенно отличающиеся по тяжести.
По характеру и тяжести метаболических поломок у больных хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью и кристаллуриями можно выделить три этиопатогенетических варианта липидных нарушений, установленные методом кластерного анализа: вариант 1 характеризуется изменением фосфолипидного спектра мембраны эритроцитов за счет повышения доли ФС и суммарного содержания юЗ, соб ЖК, обеспечивающих высокий уровень ненасыщенности, при этом содержание сывороточных липидов и показатели системы ПОЛ-АОЗ сохраняются в пределах нормальных значений. Такой вариант липидных нарушений можно рассматривать как компенсаторную реакцию организма характерную для больных дисметаболическими нефропатиями и неосложненными формами хронического пиелонефрита; вариант 2 характеризуется легкой степенью ГХС, сбалансированными процессами липопероксидации на фоне резкого выраженного снижения СМ и соотношения ФХ/ФЭ, свидетельствующих о дезорганизации липидной компоненты мембраны эритроцита. Встречается преимущественно при вторичных формах хронического пиелонефрита на стадии частичной и полной ремиссии;
![Научное обоснование организации восстановительного лечения детей с ограниченными возможностями [Электронный ресурс]](/i/i/4264/196645.png "Научное обоснование организации восстановительного лечения детей с ограниченными возможностями [Электронный ресурс] Юрьева Раиса Геннадьевна")
![Научное обоснование и система реализации комплексного восстановительного лечения в здравницах Сочи пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе [Электронный ресурс]](/i/i/4299/176699.png "Научное обоснование и система реализации комплексного восстановительного лечения в здравницах Сочи пациенток в климактерическом состоянии при менопаузе [Электронный ресурс] Гончарова Ирина Анатольевна")
