Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики, клиники, лечения хронических бронхолегочных заболеваний у детей 12
1.2. Галоингаляционная терапия, флаттер-терапия при болезнях органов дыхания 23
1.2.1. Галоингаляционная терапия 23
1.2.2. Флаттер-терапия 32
ГЛАВА II. Объем наблюдений, методы исследования и методики лечения 40
2.1. Объем наблюдений и методы исследования 40
2.2. Методики лечения 46
ГЛАВА III. Клиническая характеристика больных.. 50
ГЛАВА IV. Результаты лечения детей, больных хроническими бронхолегочными заболеваниями с применением галоингаляционной терапии, флаттер-терапии, их сочетанного воздействия ... 60
4.1. Динамика клинических симптомов 60
4.2. Динамика показателей функции внешнего дыхания, газов крови и КОС '. 68
4.3 Динамика показателей пикфлоуметрии 79
4.4. Динамика показателей экскурсии грудной клетки 84
4.5. Динамика иммунологических показателей 90
4.6. Динамика показателей процессов перекисного окисления липидовв эритроцитах 98
ГЛАВА V. Эффективность галоингаляционной терапии, флаттер-терапии, их сочетанного применения по непосредственным и отдаленным результатам 105
Заключение 111
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Галоингаляционная терапия, флаттер-терапия при болезнях органов дыхания
- Флаттер-терапия
- Динамика показателей функции внешнего дыхания, газов крови и КОС
- Динамика иммунологических показателей
Введение к работе
Актуальность и социальная значимость проблемы реабилитации детей, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями, обусловлены длительным течением бронхолегочного процесса и неблагоприятным влиянием на рост и развитие ребенка, возможностью ранней инвалидизации. Прогрессирование хронических бронхолегочных заболеваний может приводить к развитию обструктивных изменений в бронхах за счет застоя мокроты и нарушения дренажа, формированию легочного сердца [4, 8, 44, 45, 61, 96, 97, 102, 106, 147, 148].
В последнее время достижения в медикаментозном лечении таких больных очевидны, однако длительная лекарственная терапия, нередко вызывает побочные реакции, сопровождающиеся в ряде случаев осложнениями, что определяет необходимость разработки новых немедикаментозных способов коррекции [63, 94, 116, 136, 174].
Важным резервом повышения эффективности терапии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей являются физические факторы, так как лекарственные препараты не всегда обеспечивают полный эффект и нуждаются в усилении. Физические методы лечения и лекарственные средства в детской пульмонологической практике могут взаимно дополнять друг друга в рамках лечебных комплексов [1, 3, 5, 14, 20, 137, 199].
Нарушение бронхиальной проходимости, лежащее в основе патогенеза данной патологии, вследствие не только выраженности воспалительных изменений в слизистой бронхов, но и ухудшения дренажной функции, значительно утяжеляет течение хронического бронхолегочного процесса, что определяет необходимость поиска новых немедикаментозных способов коррекции [25, 26, 28, 51, 73].
Сравнительно новыми методами физиотерапии для детской
пульмонологии является галоингаляционная терапия, являющаяся
разновидностью галотерапии (спелеотерапии) и флаттер-терапия,
относящаяся к методам кинезитерапии.
Галотерапия (ГТ) - метод лечения, основанный на применении искусственного микроклимата, близкого по параметрам к условиям подземных соляных спелеолечебниц. Однако реализация методик галотерапии требует создания галокомплекса в специально оборудованном помещении. Поэтому, с целью разработки простого и доступного способа лечения, был предложен метод галоингаляционной терапии (ГИТ), основанный на использовании аэродисперсионной среды сухого солевого аэрозоля [17, 34, 35, 67, 143].
Лечебное действие галоаэрозоля (сухого высокодисперстного аэрозоля хлорида натрия) заключается в улучшении реологических свойств бронхиальной слизи, что способствует функционированию реснитчатого эпителия, оказывает мукорегулирующее действие и улучшает дренажную функцию дыхательных путей. Благодаря физико-химическим свойствам аэрозоля, это действие эффективно осуществляется во всех, в том числе и глубоких труднодоступных отделах респираторного тракта. Галоаэрозоль, действуя в качестве регидранта, уменьшает отек слизистой оболочки бронхов и способствует уменьшению застойных явлений сосудов. Сухой аэрозоль хлорида натрия оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие на микрофлору дыхательных путей, стимулирует реакции альвеолярных макрофагов, способствуя увеличению фагоцитирующих элементов и усилению их фагоцитарной активности, оказывая положительное влияние на местные иммунные и метаболические процессы. В результате воздействия галоаэрозоля на различные патогенетические звенья
7 осуществляется стимуляция механизмов саногенеза дыхательных путей [135,139, 141].
В настоящее время важным компонентом лечения детей с бронхолегочной патологией, направленным на облегчение эвакуации мокроты и улучшения дыхательной функции легких, являются методы кинезитерапии [195, 196], среди которых за рубежом широко применяется флаттер-терапия, создающая прерывистые модуляции давления в дыхательных путях. Благодаря колебаниям давления в бронхах и изменению потока воздуха, происходят колебания бронхиальных стенок на всем протяжении бронхиального дерева вплоть до мелких дыхательных путей, где и наблюдается наиболее выраженный мукостаз, что приводит к разрыхлению, отлипанию и эвакуации бронхиального содержимого [117, 119].
С целью повышения эффективности применяют сочетанное воздействие различных физических факторов [13, 14, 18, 122]. Одновременное применение в одной процедуре галоингаляционной и флаттер-терапии будет способствовать лучшему очищению бронхиального дерева, за счет потенцирования их действия [18, 99].
Однако, несмотря на данные о благоприятном влиянии галоингаляционной терапии и флаттер-терапии, сочетанное применения этих методов и их влияние на клиническое течение, дренажную функцию бронхов, показатели ФВД, а также многие механизмы лечебного действия при бронхолегочных заболеваниях у детей требуют дальнейшей разработки. А параметры их воздействия в зависимости от особенностей нозологической формы и клинического течения, выраженности вентиляционных нарушений и возраста ребенка будут уточняться по ходу работы, что и определяет актуальность наших исследований. Цель исследования.
8 Научное обоснование применения галоингаляционной терапии и флаттер-терапии, их сочетанного воздействия при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей. Задачи исследования:
1. Изучить влияние галоингаляционной терапии, флаттер-терапии,
их сочетанного воздействия на клиническое течение хронических
бронхолегочных заболеваний у детей, функцию внешнего дыхания,
кислотно-основное состояние и газы крови, показатели гуморальных
и секреторных иммуноглобулинов, перекисное окисление липидов.
2. Оценить терапевтическую эффективность галоингаляционной
терапии, флаттер-терапии, их сочетанного воздействия по
непосредственным и отдаленным результатам лечения при
хронических бронхолегочных заболеваниях у детей.
3. Дать сравнительную оценку эффективности галоингаляционной
терапии, флаттер-терапии, их сочетанного воздействия в
зависимости от особенностей клинического течения хронических
бронхолегочных заболеваний и возраста ребенка.
5. Разработать оптимальные методики лечения, определить дифференцированные показания и противопоказания. Научная новизна.
Впервые дано научное обоснование применения галоингаляционной терапии (ГИТ) и флаттер-терапии (ФТ) при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей. Показана целесообразность сочетанного воздействия ГИТ и ФТ, доказана более высокая его эффективность (90,2 %) по сравнению с монотерапией ГИТ (80,0 %) и ФТ (76,0 %).
Выявлено благоприятное влияние ГИТ, ФТ, и особенно их сочетанного воздействия на клинические симптомы хронического бронхолегочного заболевания: кашель, характер и количество отделяемой мокроты, хрипы в легких.
На основании проведенных исследований доказано положительное влияние ГИТ, ФТ, их сочетанного применения на степень вентиляционных нарушений, бронхиальную проходимость, вентиляционно-перфузионные отношения. Установлено более выраженное улучшение проходимости центральных и периферических бронхов, а также оксигенации крови при сочетанном воздействии ГИТ и ФТ.
Показано иммунокорригирующее действие ГИТ, ФТ и сочетанного их применения, что характеризовалось тенденцией к нормализации уровней общих иммуноглобулинов G, А, М и секреторного иммуноглобулина А.
Впервые получены новые данные о положительной динамике показателей перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов под влиянием ГИТ, ФТ и их сочетанного воздействия, что указывало на восстановление механизмов клеточной адаптации.
Сравнительная оценка эффективности указанных физических факторов выявила преимущество сочетанного воздействия ГИТ и ФТ при различных хронических воспалительных заболеваниях легких, что явилось основанием для разработки принципов дифференцированного подхода к назначению с учетом особенностей клинического течения хронических бронхолегочных заболеваний, выраженности вентиляционных нарушений, возраста ребенка.
Установлен стойкий терапевтический эффект в отдаленные сроки наблюдения (6, 12 месяцев), более выраженный при сочетанном применении ГИТ и ФТ. Практическая значимость.
Впервые разработаны патогенетически обоснованные
немедикаментозные методы лечения хронических бронхолегочных
заболеваний у детей (ГИТ, ФТ, их сочетанное воздействие).
Определены оптимальные параметры воздействия,
10 дифференцированные показания с учетом особенностей клинического течения заболевания, выраженности обструкции и возраста ребенка. Установлены сроки повторных курсов ГИТ, ФТ, их сочетанного применения.
Показано, что использование скрининговых методов исследования - пикфлоуметрии и теста «экскурсия грудной клетки по двум линиям» позволяет дать объективную оценку эффективности ГИТ, ФТ, их сочетанного воздействия при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей.
Терапевтическая эффективность, хорошая переносимость детьми обосновывают возможность применения ГИТ, ФТ, их сочетанного использования на всех этапах медицинской реабилитации детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями (стационар, поликлиника, санаторий). Положения, выносимые на защиту:
1. Галоингаляционная терапия, основанная на применении аэрозоля
сухого хлорида натрия, оказывает мукорегулирующее действие,
уменьшает явления обструкции, улучшает проходимость крупных
бронхов, повышает состояние местного иммунитета слизистой
дыхательных путей.
Флаттер-терапия, как метод кинезитерапии, вследствие создания прерывистых модуляций давления в бронхах, улучшает их дренажную функцию, способствует очищению мелких дыхательных путей, уменьшает вентиляционные нарушения, повышает экскурсию грудной клетки.
Преимуществом сочетанного воздействия ГИТ и ФТ является более выраженное мукорегулирующее и дренирующее действие на всех уровнях бронхов (крупные, средние, мелкие), благоприятное влияние на регресс клинических симптомов хронического бронхолегочного процесса, усиление оксигенации крови,
иммунокорригирующее действие, возможность влияния на различные патогенетические звенья заболевания в силу специфических свойств каждого из факторов, повышение эффективности лечения. Внедрение.
Результаты исследования внедрены в практику и используются в пульмонологической клинике ГУ НЦЗД РАМН и в отделении восстановительного лечения ДГКБ № 13 им. Филатова. Получено решение о выдаче патента на «Способ лечения хронического бронхолегочного процесса при врожденных пороках развития легких у детей» № 2003129038/14(031171) от 30 сентября 2003 г. Опубликовано пособие для врачей «Галоингаляционная терапия при заболеваниях органов дыхания у детей» (2003 г). Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном форуме «Здравница-2004» (Москва), на 1 международном конгрессе: «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004), на постоянно действующем семинаре Департамента Здравоохранения г. Москвы «Новые технологии восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2004г), на 11 научно-практической конференции «Новейшие технологии физиотерапии в восстановительной медицине» (Москва, 2005г.) Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Галоингаляционная терапия, флаттер-терапия при болезнях органов дыхания
На современном этапе развития медицинской науки происходит пересмотр приоритетов в комплексном лечении заболеваний. Конечно, особенно в терапии острых состояний, фармакотерапия занимает первое место среди методов лечения. Это связано с простотой применения, доступностью и относительно быстрым эффектом при использовании медикаментов. С другой стороны, применение лекарственных средств связано с развитием побочных эффектов, запуском патологических реакций, в частности доказана роль медикаментов в развитии аллергических и аутоиммунных состояний, вот почему возрастает интерес к новым немедикаментозным методам лечения. Именно к таким методам профилактики и восстановительного лечения болезней органов дыхания (БОД) относится галотерапия, которая является фактически современным этапом развития метода спелеотерапии, применяемого уже более 150 лет.
Спелеотерапия (от греч. speleon - пещера) - метод лечения длительным пребыванием в условиях микроклимата карстовых и других пещер, соляных копей, гротов, шахт и т. д. [124, 128]. Результаты проведенных исследований позволяют считать, что микроклимат соляных пещер обладает неспецифическим гипосенсибилизирующим действием, приводит к снижению активности инфекционно-воспалительного процесса в органах дыхания, усиливает функцию внешнего дыхания, кровообращение, стимулирует различные звенья местных и общих защитных механизмов [67]. При современном уровне знаний эффект воздействия спелеотерапии объясняется перестройкой всех функциональных систем организма в процессе его адаптации к специфическим особенностям микроклимата спелеолечебниц [46]. С начала 80-х годов прошлого века стали предприниматься попытки воспроизведения микроклимата соляных лечебниц в наземных условиях. Было установлено, что среди всего многообразия физических факторов, имеющих место в естественных пещерах, основное терапевтическое значение имеет воздух, насыщенный тонкодисперсным солевым аэрозолем [136, 142]. Поэтому все научно-технические разработки, проводившиеся для воссоздания микроклимата соляных пещер, были связаны с решением проблемы насыщения воздуха помещения высокодисперсными частицами солевого аэрозоля [68]. Среди различных названий этих помещений, которые являются сложными техническими сооружениями, наибольшее распространение получило название «галокамера» (от греч. halos - соль), а сам метод стали называть галотерапия [140].
Таким образом, галотерапия (ГТ) - метод лечения в условиях искусственного управляемого микроклимата соляных пещер [67, 139].На современном этапе развития данной методики можно говорить о создании новой медицинской технологии - управляемого лечебного климата галокамеры.
Безусловно, основным действующим фактором ГТ является сухой высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия, так называемый галоаэрозоль. Основываясь на экспериментальных и клинических исследованиях отечественных ученых [67, 141, 139], можно следующим образом сформулировать патофизиологические механизмы лечебного действия галоаэрозоля:
Сухой высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия улучшает реологические свойства бронхиального секрета, что способствует фукционированию реснитчатого эпителия, то есть оказывает мукорегулирующее действие, что, в итоге, улучшает дренажную функцию дыхательных путей. Причем, благодаря определенному размеру частиц, действие это охватывает все отделы респираторного тракта.
Являясь регидратантом галоаэрозоль уменьшает отек стенок бронхов и способствует уменьшению застойных явлений.
Сухой высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия, обладая противомикробным действием, ингибирует рост и жизнедеятельность микроорганизмов, кроме того, в качестве физиологического осмолярного стимула усиливает фагоцитарную клеточную активность, что, в конечном счете, способствует улучшению биоценоза дыхательных путей.
Помимо местного саногенного и противоспалительного действия галоаэрозоль оказывает положительное влияние на состояние гуморального и клеточного иммунитета и общей неспецифической резистентности организма [41, 42].
У больных с ХЗЛ было показано, что ГТ повышает лизоцимную активность сыворотки крови и слюны, нормализует уровни сывороточных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, секреторного Ig А слюны и содержимого бронхов, способствует возрастанию числа Т-лимфоцитов, в частности увеличению Т-активных лимфоцитов и фагоцитирующих клеток [145]. По данным Т.В. Котовой (1998) ГТ способствует снижению общего уровня сенсибилизации более чем у 80% больных бронхиальной астмой, хроническим и обструктивным бронхитами, пылевым бронхитом, поллинозами, аллергическим ринитом [67].
Флаттер-терапия
Одной из основных целей всех методов физической терапии, применяемых в комплексном лечении бронхолегочных заболеваний является содействие в удалении секрета из дыхательных путей [118]. Этот раздел физиотерапии называется кинезитерапия (КНТ). Как в отечественной, так и в иностранной литературе, под этим термином понимают различные методы дренажа бронхиального дерева, специальную дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру, респираторную технику при ингаляционной терапии, массаж грудной клетки, то есть все, что помогает пациенту эффективно очистить легкие от секрета [46, 51, 201].
СВ. Рачинский и соавт. (2001), обобщая 19-летний опыт, сформулировали стратегию терапии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей, в которой лечебная физкультура и кинезитерапия позиционируются как важные компоненты лечения, направленные не только на облегчение эвакуации мокроты и улучшение дыхательной функции легких, но и на укрепление дыхательной и скелетной мускулатуры, повышение физической и умственной работоспособности и эмоционального статуса ребенка [102].
Арсенал методов КНТ за последние несколько десятков лет значительно расширился, к тому же сами методики претерпели целый ряд усовершенствований. Помимо іслассических методов ЛФК (позиционный дренаж, массаж грудной клетки, похлопывание, отбивание, форсированное откашливание), кинезитерапия на сегодняшний день дополнилась рядом приемов и специальных упражнений, такими как аутогенный дренаж, активный цикл дыхания (АЦД), использование положительного давления на выдохе - РЕР-терапия (от англ. - Positive Expiratory Pressure), флаттер-терапия (ФТ), специальная дыхательная гимнастика на мячах, дренажные упражнения на мини-батуте, дыхательные игры, спортивные упражнения [94, 180, 195, 196].
Разработка такого количества методов связана с развитием терапии муковисцидоза. Специфика патогенеза этого заболевания такова, что никакая лекарственная терапия не позволяет облегчить страдания больного, связанные с тем, что легкие заполняются вязким секретом, который практически не дренируется, к тому же легко инфицируется. Именно поэтому, начиная с 60-х годов прошлого века, КНТ является основным методом в комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий больных муковисцидозом [118, 119].
Хотя большинство вышеперечисленных методик применяются и при других заболеваниях, где эвакуация мокроты является если не ведущим, то значимым моментом терапии, при хронической пневмонии, бронхиальной астме, синдроме Картагенера, различных цилиарных дискинезиях и некоторых других заболеваниях [94, 102]. Тем не менее, впервые флаттер-терапия была использована при лечении муковисцидоза, первые публикации об этом появились в зарубежной прессе в 1989 году [154].
По данным О.И. Симоновой (1997) в Российской Федерации с начала 90-х годов флаттер-терапия применяется в Российском центре муковисцидоза при лечении детей [117]. На сегодняшний день, эти данные являются фактически единственной отечественной работой, анализирующей опыт применения флаттера, объясняющей его устройство и механизм действия.
Внешне флаттер похож на курительную трубку размером 10x6 см, а по конструкции напоминает свисток, легкий по весу и помещающийся на ладони. Он состоит из пластмассового корпуса (мундштука), с пластмассовой воронкой и отверстием для выдоха, металлического шарика и крышкой с 12 отверстиями для выдыхаемого воздуха. Угол наклона воронки по отношению к горизонтальной поверхности составляет 30. Обычно металлический шарик весит 26 г. Имеются более маленькие (легкие) и более тяжелые шарики. Их можно использовать для подбора различных индивидуальных нагрузок. Выдох производится во флаттер на металлический шарик, действующий как сопротивление. Он начинает двигаться по стенке воронки вверх-вниз, открывая и закрывая выходное отверстие.
Флаттер создает модуляции давления в дыхательных путях с частотой от 6 до 26 Гц, которые попадают в резонанс с собственной физиологической частотой колебаний ресничек эпителия, выстилающего стенки бронхов, что способствует очищению мелких дыхательных путей, где и наблюдается наиболее выраженный мукостаз [117,155].
Флаттер автоматически поддерживает колебания положительного давления, именно поэтому методику иногда ещё называют «колеблющееся PEP» [176]. Это очень важно, так как предотвращается коллапс бронхов, а также устраняется опасность возникновения постоянного избыточного положительного давления, которое наблюдается при несоблюдении соответствующих инструкций, при многократном повторении форсированного выдоха, при неправильном дыхании через РЕР-маску или другие вспомогательные приборы [189]. Флаттер воздействует благодаря колебаниям давления в бронхах и изменению потока воздуха, которые возникают во время одного выдоха против сопротивления шарика, кроме этого имеет значение угол, под которым используется аппарат [155]. За один выдох шарик несколько раз поднимается и опускается в быстром темпе по воронке - за ним двигаются бронхиальные стенки, а прилипшая к ним слизь разрыхляется, отлипает и легче эвакуируется [191].
Динамика показателей функции внешнего дыхания, газов крови и КОС
Одним из важных критериев диагностики и оценки эффективности лечения детей, больных хроническими бронхолегочными заболеваниями является состояние функции внешнего дыхания. Вентиляционные нарушения при этих заболеваниях чаще всего связаны с развитием бронхообструктивного синдрома, обусловленного наличием стойких морфологических изменений в легочной ткани и бронхах и хроническим воспалением, поддерживаемым бактериальной флорой, а также отеком, гиперсекрецией слизи, обусловленной активацией рефлекторных и аллергических механизмов, нарушением эвакуации бронхиального секрета [2, 73, 74, 77, 100, 115, 123, 131].
С целью изучения влияния ГИТ, ФТ и их сочетанного воздействия на функцию легких и бронхообструктивный синдром исследования ФВД проведены у 105 детей, из них у 74 детей были диагностированны врожденные пороки, у 31 ребенка - хроническая пневмония. I группа (30 больных) получала галоингаляционную терапию (ГИТ), II группа (25 больных) - флаттер-терапию (ФТ), III группа (30 больных) -сочетанное применение ГИТ и ФТ, IV группа (20 больных)- без физических методов лечения (контрольная).
Исследование функции внешнего дыхания проводилось до и после курса лечения с анализом параметров кривой «поток-объем» с помощью компьютерной пневмотахометрии [133, 134]. В качестве должных величин применялись нормативы, разработанные И. С. Ширяевой и соавторами (1990) [39, 75, 107, 152]. Оценка формы и степени вентиляционной недостаточности проводилась на основании критериев, разработанных Н. Ю. Переверзевой (1990) [88]. Степень гипоксемии оценивалась в соответствии с критериями, предложенными В.А. Михельсоном и соавторами (1976). Анализ данных ФВД показал, что у большинства детей (69,4 %) отмечались нарушения бронхиальной проходимости, преимущественно обструктивного типа (95,0 %). При этом в 61,0 % случаев нарушения были комбинированные (обструктивные и рестриктивные), в 34,0 % носили обструктивный характер. Рестриктивные нарушения определялись лишь у 5,0 % детей.
По степени вентиляционные нарушения варьировали от нормальных показателей до значительных нарушений. У большинства детей (69,4 %) отмечалась различной степени вентиляционная недостаточность: значительные нарушения бронхиальной проходимости на различных уровнях выявлялись в 24,7 % случаев, умеренные нарушения - в 44,7%. У остальных детей (30,6%) регистрировались небольшие вентиляционные нарушения или показатели были в пределах нормы.
Тяжелое течение заболевания характеризовалось значительным ухудшением бронхиальной проходимости, как центральных, так и периферических бронхов. По мере усугубления тяжести течения хронического бронхолегочного процесса нарастала степень вентиляционных нарушений, что подтверждала прямая корреляционная зависимость степени нарушений вентиляции от тяжести хронического бронхолегочного процесса (г = - 0,42; р 0,05).
При обструктивных нарушениях отмечалось преимущественное снижение скоростных показателей: МОС25 в среднем уменьшалась до 47,06 ± 2,42 % от должного значения (Д) (р 0,01) (при условной норме не ниже 74,0 %), МОС50 - до 38,78 + 2,21 % Д (р 0,05) (при условной норме 72,0 %), МОС75 - до 43,82 ± 3,29 % Д (р 0,01) (при условной норме 62,0 %). При комбинированных вентиляционных нарушениях наряду со снижением скоростных показателей выявлялось уменьшение ЖЕЛ, исходное среднее значение которой было ниже нормы у 38,8 % обследованных больных и в среднем составило 64,33 ± 2,04 % Д (р 0,01). Показателем тяжести бронхообструктивного синдрома является и ОФВ1, снижение исходных значений которого отмечалось почти у половины обследованных детей (47,0 %) в среднем до 59,94 ± 2,59 % Д (р 0,01), что свидетельствовало о нарушении бронхиальной проходимости как центральных, так и периферических бронхов. Пиковая скорость выдоха была снижена у 38,8 % больных в среднем до 53,31 + 2Д9 % Д (р 0,01). Важное значение имело определение относительного показателя-индекса Тиффно, его снижение отмечено у 34,1 % больных и составило 78,16 ± 2,44 от должного (р 0,01) (Таблица №9).
Динамика иммунологических показателей
Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) играют важную роль в изменении интенсивности метаболических процессов в мембранах клеток. От скорости обмена фосфолипидов зависит интенсивность перестройки клеточной мембраны и способность адекватно реагировать на изменения внешней и внутренней среды. Благодаря успехам клинической мембранологии доказано, что мембранодеструкция обусловлена нарушением липидной фазы цитомембран за счет усиления процессов ПОЛ. Для длительного и далеко зашедшего патологического процесса характерно наличие механизмов, приводящих к повреждению клеточных мембран. Ведущим из этих патофизиологических механизмов является ускорение или недостаточное окисление липидной фазы, тканевая гипоксия [31, 129, 172]. Реакция ПОЛ имеет саногенетическое значение поскольку способствует полноценной репарации в тканях некротически измененных клеток [65, 66, 179]. Поэтому воздействие на свободнорадикальные процессы предполагает достижение оптимального уровня их активности.
Множество патологических процессов, протекающих в организме, в том числе и детском, сопровождаются изменениями регуляции процессов перекисного окисления липидов, нарушением структуры и функции липидного слоя клеточной мембраны [6, 60, 65, 146]. Накопление метаболитов в клеточной мембране приводит к изменению ее вязкости и нарушению протекающих в ней метаболических процессов. Способность клетки «избавляться» от метаболитов и ее функциональная способность зависят от активности процессов ПОЛ [31, 146].
Для оценки состояния перекисного окисления липидов объектом для исследования является мембрана эритроцита, контактирующего со всеми тканями и вступающего с ними в функциональную связь. Эритроцит отражает происходящие в тканях и клетках организма биохимические изменения путем изменения собственной мембраны.
Критерием патологических изменений метаболизма эритроцитов может служить повышение концентрации малонового диальдегида (МДА)-вторичного молекулярного продукта свободнорадикального окисления липидов, а также снижение его деградации, угнетение антиоксидантной защиты клетки.
Для комплексной оценки состояния перекисных процессов в мембранах эритроцитов периферической крови у 85 детей и подростков с хроническими бронхолегочными заболеваниями использовались спектрофотометрические методы определения степени гемолиза эритроцитов до инкубации (механический гемолиз-МГ) и после инкубации в физиологических условиях (перекисный гемолиз без инициации-ПГ), содержание малонового диальдегида до и после инкубации (МДА1 и МДАЗ соответственно), содержание связанной формы МДА (МДА2), интенсивность деградации МДА (ДМДА), процент прироста гемолиза и вычисление свободного МДА (МДА1-МДА2).
Результаты исследования показателей ПОЛ, проведенные до и после курса комплексной терапии с использованием физических факторов, выявили разнонаправленные изменения мембранного метаболизма у больных с хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями в зависимости от давности заболевания, тяжести и характера течения патологичнского процесса. Оценка полученных данных проводилась по классификации, предложенной В.В. Банковой (1990) [7]. По этой классификации различают 7 типов изменений ПОЛ. Три первых характерны для здорового организма, а четыре последующих - для больного. У 76,4 % больных наблюдалось усиление перекисньтх процессов на фоне неизмененной или сниженной антиоксидантной активности в мембранах эритроцитов, что сопровождалось увеличением содержания малонового диальдегида в 2 раза по сравнению с уровнем у здоровых детей, повышением потенциальной способности к перекисному окислению (увеличением МДАЗ), что соответствовало 4 типу изменений системы ПОЛ. У этих же больных отмечалось одновременное снижение стабильности мембран эритроцитов в виде усиления интенсивности гемолиза (исходное повышение ПГ на 26,0 %), что является косвенным признаком снижения антиоксидантной защиты (Таблица № 18).
