Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Оценка современного состояния догоспитальной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (обзор данных научной литературы 13
1.1 Организация медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями на догоспитальном этапе в России и за рубежом 15
1.2 Проблемы и перспективы развития скорой медицинской помощи 19
1.3 Современные организационные и методические подходы к оценке качества догоспитальной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, критерии и индикаторы качества 27
1.4 Проблемы изучения и оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи производителей и потребителей медицинских услуг 29
Резюме 33
ГЛАВА 2. Объем, объекты и методы исследования 35
2.1 Объем и объекты исследования 35
2.2 Методы и показатели оценки качества оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе 40
2.3 Методы и показатели оценки качества оказания скорой медицинской помощи населению 42
ГЛАВА 3. Анализ заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями по даннымобращаемости за медицинской помощью
3.1 Анализ структуры, уровня и динамики заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями 50
3.2 Методология ранжирования административных территорий по уровню заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями на основе построенных оценочных шкал 55
Резюме 68
ГЛАВА 4. Анализ и оценка организации и качества оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на амбулаторно-поликлиническом этапе 71
4.1 Анализ организации медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями в медицинских организациях, оказывающих помощь на догоспитальном этапе 71
4.2 Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе 84
4.3 Оценка показателей диспансеризации населения с сердечнососудистыми заболеваниями 88
Резюме 90
ГЛАВА 5. Оценка организации и качества оказания скорой медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями 92
5.1 Анализ деятельности и оценка качества оказания скорой медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (на примере оценки деятельности ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи города Старого Оскола») 92
5.2 Выборочная оценка доли и причин расхождения диагнозов при оказании медицинской помощи на различных этапах (поликлиническом, скорой медицинской помощи и госпитальном) 111
5.3 Анализ удовлетворенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями работой скорой медицинской помощи 115
5.4 Анализ удовлетворенности работников скорой медицинской помощи организацией и качеством своей работы 141
Резюме 159
ГЛАВА 6. Научное обоснование мероприятий по совершенствованию организации и качества оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями 161
6.1 Система показателей для интегрированной оценки качества догоспитальной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями 161
6.2 Оценка современного состояния системы и качества оказания скорой медицинской помощи населению Старооскольского городского округа 166
6.3 Оценка эффективности внедрения тромболитической терапии больным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST как элемента повышения качества оказания скорой медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями 175
Резюме 178
Заключение 180
Выводы 188
Практические рекомендации 191
Список сокращений 193
Список литературы
- Современные организационные и методические подходы к оценке качества догоспитальной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, критерии и индикаторы качества
- Методы и показатели оценки качества оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе
- Методология ранжирования административных территорий по уровню заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями на основе построенных оценочных шкал
- Выборочная оценка доли и причин расхождения диагнозов при оказании медицинской помощи на различных этапах (поликлиническом, скорой медицинской помощи и госпитальном)
Введение к работе
Актуальность исследования. Процесс реформирования национальной системы здравоохранения в Российской Федерации предполагает совершенствование системы оказания медицинской помощи населению (Решетников В.А., Сквирская Г.П. с соавт., 2016). Усиление внимания к повышению качества медицинской помощи на догоспитальном этапе позволяет снизить затраты на наиболее финансовоёмком и трудозатратном госпитальном этапе (Щепин О.П., 2015; Багненко С.Ф., Миннуллин И.П., Теплов В.М., Разумный Н.В., 2015).
В ряде исследований обращается внимание, что сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущие места в структуре общей заболеваемости населения и в структуре причин смертности (Карпов Р.С., 2012; Максимова Т.М., Белов В.Б., Лушкина Н.П., 2013; Садыков С.С., 2014; Щепин О.П., Голикова Д.В., 2014). В последнее время во многих регионах России отмечается рост уровня заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями, что обусловлено как увеличением числа случаев истинной заболеваемости, так и повышением своевременной выявляемости за счет улучшения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой населению (Гафанович Е.Я., Гуровская А.Ю., Коровин Е.Н., 2013; Топалов К.П., 2014; Потапчик Е.Г., Попович Л.Д., 2015; Шестаков Г.С., 2016).
В этой связи, объективной необходимостью является решение задачи по совершенствованию организации медицинской помощи, которое возможно на основе анализа данных о распространенности заболеваемости, ориентировании системы здравоохранения на раннюю диагностику и своевременное лечение заболеваний. Вместе с тем достаточно часто сердечно-сосудистые заболевания проявляются внезапно, о чем свидетельствует структура вызовов скорой медицинской помощи (СМП), в которой сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место, отмечается рост числа вызовов СМП и увеличение доли больных с сердечнососудистыми заболеваниями, госпитализированных в экстренном порядке (Бойков А.А., Ханин А.З., Бидерман Ф.М., 2012; Морозов С.Н., Майкова Н.Ю., 2012; Мирошниченко А.Г., Стожаров В.В., Барсукова И.М., Линец Ю.П., 2013; Хусаинова Д.Ф., Соколова Л.А., Давыдова Н.С., 2014).
Таким образом, даже при современной ситуации, когда отмечаются положительные результаты в государственной системе здравоохранения России,
4 проблема качества оказания догоспитальной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями продолжает иметь место, особенно в сельской местности (Шестаков Г.С., Байсултанов И.Х., 2013; Скворцова В.И., 2016).
Эффективность организации медицинской помощи населению во многом
зависит от того, насколько адекватно учтены влияющие на неё региональные
особенности. Поэтому необходимо проводить анализ деятельности
амбулаторно-поликлинической службы и службы скорой медицинской помощи на региональном уровне с последующей разработкой научно обоснованных мероприятий, направленных на совершенствование их работы.
В этой связи, интегрированная оценка качества догоспитальной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями является одной из актуальных задач в отечественной системе здравоохранения.
Цель исследования: научное обоснование мероприятий по повышению качества оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на догоспитальном этапе.
Задачи исследования:
-
Изучить проблемы организации и качества медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на догоспитальном этапе в России и за рубежом по данным литературных источников.
-
Выявить региональные закономерности формирования структуры, уровня и динамики заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями, определить возрастные группы риска и территории, неблагополучные по уровню сердечно-сосудистых заболеваний на примере Белгородской области.
-
Проанализировать организацию и качество оказания медицинской помощи больным c сердечно-сосудистыми заболеваниями на амбулаторно-поликлиническом этапе.
-
Провести анализ и оценку работы подразделений и специалистов скорой медицинской помощи по оказанию ургентной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
-
Изучить удовлетворенность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями своевременностью и качеством оказанной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
5 6. Разработать предложения по совершенствованию организации и повышению качества оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями на догоспитальном этапе.
Научная новизна исследования:
-
Выявлены региональные закономерности формирования структуры, уровня и динамики заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями по данным обращаемости населения за медицинской помощью.
-
Разработана авторская пятиуровневая оценочная шкала, которая использована для ранжирования и анализа показателей заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями по отдельным административным территориям.
-
Показано, что результаты оценки обращаемости населения за медицинской помощью являются необходимым элементом для разработки предложений по совершенствованию работы медицинских организаций с учетом региональных особенностей.
-
Изучено современное состояние организации оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на догоспитальном этапе.
-
Научно обоснована система показателей и методика интегрированной оценки качества догоспитальной медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями, включающая экспертный анализ показателей, характеризующих амбулаторно-поликлинический этап и работу скорой медицинской помощи, субъективную оценку пациентами удовлетворенности оказанной медицинской помощью, что дает объективную информацию для обоснования решений по повышению качества медицинской помощи населению.
Научно-практическая значимость исследования.
Изучение факторов, влияющих на качество оказания догоспитальной
медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями,
показало необходимость проведения интегрированной оценки совокупности
показателей, характеризующих качество медицинской помощи и соответствия
оказанной помощи имеющимся потребностям пациента и населения в целом,
утверждённым стандартам медицинской помощи и клиническим
6 рекомендациям (протоколам) лечения, а также современному уровню медицинской науки.
Результаты оценки качества оказания медицинской помощи больным с
сердечно-сосудистыми заболеваниями учтены при разработке программ
развития здравоохранения Белгородской области и Старооскольского
городского округа. Для повышения качества оказания скорой медицинской
помощи населению по предложениям и с личным участием автора внедрены
телеметрический ЭКГ-комплекс, проведение тромболитической терапии при
остром коронарном синдроме (ОКС) с подъемом сегмента ST врачебными
бригадами СМП, подготовка фельдшерских бригад СМП к проведению
тромболизиса на догоспитальном этапе, организованы пункты временного
пребывания бригад СМП, организовано регулярное компьютерное
тестирование врачей и фельдшеров СМП.
Практические предложения по результатам выполненных научных
исследований вошли в решения выездных заседаний Коллегии Департамента
здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области под
руководством заместителя Губернатора Белгородской области (Белгород,
декабрь 2015 г., апрель 2016 г.), медицинских Советов управления
здравоохранения администрации Старооскольского городского округа
Белгородской области (2010-2015 гг.).
Полученные результаты исследования дополняют и конкретизируют информацию об уровне качества медицинской помощи оказываемой больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения и этапе скорой медицинской помощи, а также достижении высокой доли пациентов, удовлетворенных оказанной медицинской помощью.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработанная система показателей для проведения интегрированной оценки качества догоспитальной медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями и использование этой оценки в научно-практических целях позволяют оптимизировать организацию системы здравоохранения на региональном уровне.
-
Организация пунктов временного пребывания бригад скорой медицинской помощи позволяет повысить доступность для удаленных
7 населенных пунктов услуг по оказанию скорой медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
3. Целесообразность проведения социологического мониторинга
удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи больным с
сердечно-сосудистыми заболеваниями как одного из инструментов
непрерывного повышения качества медицинской помощи и совершенствования работы медицинских организаций.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно выполнен
аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработана программа исследования, осуществлен сбор и анализ материала по теме диссертации: подготовлена и проанализирована выборка статистических данных об обращаемости населения за медицинской помощью в разрезе 22 административных территорий Белгородской области и Старооскольского городского округа за одиннадцатилетний период (2005-2015 гг.); оценены показатели деятельности амбулаторно-поликлинических организаций Старооскольского городского округа Белгородской области и ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи города Старого Оскола»; разработаны анкеты, на основе которых даны оценки удовлетворенности больными оказанной медицинской помощью, удовлетворенности работников скорой медицинской помощи организацией своей работы.
При личном участии автора в 2007-2008 гг. внедрены
автоматизированные системы управления «Скорая помощь» и «Навигация», в 2008 г. врачебными бригадами СМП начато проведение тромболитической терапии при ОКС с подъемом сегмента ST, в 2014 г. внедрена система регулярного компьютерного тестирования врачей и фельдшеров СМП, в 2015 г. в работу ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи города Старого Оскола» внедрен телеметрический ЭКГ-комплекс «Валента».
Анализ и обобщение результатов исследования выполнен автором в полном объеме.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи города Белгорода», БУЗ ВО «Воронежская станция скорой медицинской помощи», ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи города Старого Оскола», в научный и учебный процесс
8
кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении
Института дополнительного профессионального образования Воронежского
государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко, в научную и
педагогическую работу кафедры госпитальной терапии с курсом
функциональной диагностики, кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением Астраханского государственного медицинского университета. Внедрение результатов исследования в практику подтверждено актами внедрения.
Для ранжирования административных территорий Белгородской области по уровню заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями и построения оценочных шкал разработана авторская компьютерная программа (Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ №2016619095 от 12.08.2016 г. «Построение оценочных шкал для ранжирования показателей заболеваемости населения», авторы Шихова Ю.А., Клепиков О.В., Бережнова Т.А., правообладатель ВГМУ им. Н.Н. Бурденко).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2, 3, 5 и 6 паспорта общественного здоровья и здравоохранения.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на Всероссийском форуме «Скорая помощь-2010» в рамках V Национального конгресса терапевтов (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь -2012» (Санкт-Петербург, 2012), Международной научно-практической конференции «Концепции фундаментальных и прикладных научных исследований» (Саратов, 2016), Международной научно-практической конференции «Научная дискуссия: вопросы медицины» (Москва, 2016).
Апробация результатов исследования проведена на научной конференции
кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении,
кафедры медицинской экспертизы с доказательной медициной Института
дополнительного профессионального образования, кафедры фармакологии
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего образования «Воронежский государственный медицинский
9 университет им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №12 от 07.02.2017 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 12 статей в журналах, рекомендованных перечнем ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертационное исследование изложено на 237 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора данных научной литературы, главы, рассматривающей объем, объекты и методы исследования, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, 2-х приложений. Работа содержит 44 таблицы и 57 рисунков. Список литературы включает 217 источников, в том числе 181 отечественных и 36 зарубежных авторов.
Современные организационные и методические подходы к оценке качества догоспитальной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, критерии и индикаторы качества
В настоящее время в Российской Федерации создана и функционирует хорошо отлаженная система оказания населению скорой медицинской помощи (СМП) с широко развитой инфраструктурой. Она включает в себя более 3 тыс. станций и отделений СМП. В медицинских организациях скорой помощи трудятся около 20 тыс. врачей и свыше 70 тыс. медицинских работников среднего звена, силами которых ежедневно обслуживается более 150 тыс. вызовов, и число их постоянно растет. Только за последние 10 лет количество вызовов СМП увеличилось на 30%. Рост числа вызовов связан в первую очередь с сокращением общего числа лечебно-профилактических медицинских организаций по всей стране, что в свою очередь влечет за собой уменьшение количества врачей, оказывающих населению как амбулаторную, так и стационарную помощь [13, 15, 36, 80, 81, 117, 145, 178].
Несовершенства в работе амбулаторно-поликлинических организаций, в частности, отсутствие системы патронажа и неэффективное наблюдение за больными с хроническими заболеваниями привели к тому, что скорая медицинская помощь является самым распространенным видом оказания догоспитальной медицинской помощи населению страны, взяв на себя часть функций амбулаторно-поликлинического звена [30, 114, 125, 174]. При этом по данным ряда авторов, доля больных, госпитализированных в экстренном порядке, возросла в 2-3 раза, а более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализаций [35, 62, 82, 98, 146, 147].
Следует отметить, что непосредственной причиной смерти лиц трудоспособного возраста в большинстве случаев является неотложное состояние. При этом около 1,8 млн. человек ежегодно умирают вне стационаров, а каждый третий госпитализированный больной в угрожающем жизни состоянии поступает в стационар с задержкой более 24 часов, что обусловлено, в том числе, стремлением СМП осуществлять лечение острых состояний на дому [62].
Рассмотренные факты влекут за собой значительное увеличение нагрузки на СМП и, следовательно, на всех сотрудников этой службы, требуя от последних высокого уровня профессиональной подготовки [142,143].
Несмотря на то, что внимание к проблемам СМП со стороны органов управления здравоохранением не ослабевает, что следует из принятых в последние годы отраслевых документов, таких как Приказ МЗ РФ от 20.06.2013г. №388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22.01.2016 г. № 33н «О внесении изменений в Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н», для службы СМП в настоящее время остается много проблем [140, 158].
Прежде всего это противоречивая нормативно-правовая база, недостаточно точно отражающая современные организационные и технологические требования к оказанию экстренной медицинской помощи населению [56, 143]. Отраслевые стандарты и клинические рекомендации (протоколы) лечения разработаны далеко не на все классы заболеваний и порой вступают в разногласия между собой, недостаточной является система мониторинга и управления СМП, как на Федеральном, так и региональных уровнях [170].
Отсутствие единых технологических требований, протоколов и стандартов оказания СМП, учитывающих особенности её поэтапного оказания и отражающих преемственность в оказании неотложной помощи населению, а также недостаточное взаимодействие догоспитального и госпитального этапов оказания экстренной помощи также оказывают серьезное влияние на функционирование СМП [29, 153, 155]. Велика роль и кадровых проблем. Так, неэффективная система тарификации и оплаты труда в службе СМП, в т. ч. по линии страховой медицины, высокая доля несвойственной для работников СМП нагрузки, недостаточное развитие системы профессиональной подготовки и переподготовки кадров для оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, отсутствие в медицинских ВУЗах специальности «скорая медицинская помощь», изначально лишает эту службу молодых специалистов [132, 144]. Недостаточное оснащение бригад СМП портативным медицинским оборудованием и современными медикаментами способствуют оттоку молодых специалистов из системы СМП [150].
Кроме того с учетом современных требований, предъявляемых к сотрудникам службы, врачи СМП должны не только профессионально оказывать экстренную медицинскую помощь населению, но и владеть методиками консультирования больных по профилактике, базисному лечению и прогнозу развития различных заболеваний, а также уметь обосновывать целесообразность использования передовых технологий и новых лекарственных средств в каждом конкретном случае и регулярно обмениваться опытом как с отечественными, так и зарубежными коллегами [43, 137, 167]. Вместе с тем в настоящее время только 15% врачей СМП имеют сертификат специалиста, а аттестованы на квалификационную категорию менее 30% из них [42, 63]. Поэтому одной из первоочередных задач, стоящих на сегодняшний день перед службой СМП, является комплексный подход к решению вопроса обучения её специалистов. Для успешного решения данной задачи необходимы консолидация усилий всех имеющихся в ВУЗах страны кафедр скорой медицинской помощи и обобщение передового практического опыта всех специалистов службы, а также создание единого образовательного стандарта для непрерывного обучения сотрудников СМП на основе передовых информационных технологий [20, 54, 133, 142, 143].
Методы и показатели оценки качества оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе
С целью возможности территориального сравнения уровней заболеваемости были рассчитаны относительные показатели на 1000 населения соответствующего возраста (дети до 14 лет, подростки, взрослые). При анализе заболеваемости населения решались задачи трех основных типов: сравнение показателей заболеваемости в возрастных группах, анализ динамики заболеваемости, анализ уровня заболеваемости в разрезе 22 административных территорий Белгородской области.
Основной метод анализа на 1 этапе исследования – статистический. При обработке полученных материалов были использованы следующие медико-статистические подходы и показатели: расчет относительных показателей, простой арифметической средней и ошибки средней величины (М±m) при р 0,05, дисперсии выборки () для последующего построения оценочных шкал показателей заболеваемости и ранжирования территорий, анализ динамических рядов, регрессионный анализ данных заболеваемости (анализ временных трендов). Объектом исследования явились больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обратившиеся за медицинской помощью на догоспитальном этапе, медицинский персонал амбулаторно-поликлинических организаций и скорой медицинской помощи.
Предметом исследования явились статистические данные об обращаемости населения за медицинской помощью на догоспитальном этапе, показатели организации работы и качества оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических организациях и при оказании скорой медицинской помощи, а также результаты социологического опроса по изучению удовлетворенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и медицинских работников организацией и качеством оказания ургентной медицинской помощи.
Качество оказания медицинской помощи на амбулаторно поликлиническом этапе оценивалось на основе анализа деятельности трех ведущих амбулаторно-поликлинических организаций Старооскольского городского округа Белгородской области: 1) амбулаторной службы Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №1 города Старого Оскола»; 2) амбулаторной службы Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №2 города Старого Оскола»; 3) амбулаторной службы Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Старооскольская центральная районная больница». Данные изучались за 2013-2015 гг. по каждой медицинской организации.
Из числа показателей, характеризующих работу амбулаторно поликлинической службы, оценивались численность и структура контингента, обслуживаемая поликлиниками; укомплектованность амбулаторно 41 поликлинических организаций медицинскими кадрами (участковыми терапевтами, врачами общей практики, кардиологами), оказывающими медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями; объем оказания медицинской помощи амбулаторным больным, в том числе число посещений (факт.), % выполнения плана, число посещений у кардиолога (абс., %), число посещений на 1 кардиолога в течение года.
Анализировались показатели, характеризующие уровень заболеваемости населения на территориях обслуживания поликлиник, в том числе общая заболеваемость, число сердечно-сосудистых заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни (абс., % от общего количества зарегистрированных заболеваний).
По территориям обслуживания амбулаторно-поликлинических организаций проанализированы показатели смертности по причине сердечнососудистых заболеваний, в том числе ОНМК, ОИМ, атеросклеротическая болезнь сердца (абс., на 1000 пациентов). Проанализированы показатели смертности на дому.
За 2013-2015 гг. проанализированы прямые показатели, характеризующие качество оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических организациях: доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара (%), доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая (при направлении к кардиологу) (%), доля выздоровевших из числа больных с проявлением острых форм ССЗ (%), показатель функции стабилизации из числа хронических больных (% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, снятых с диспансерного наблюдения), доля поздних госпитализаций по вине врача к общему числу пролеченных (%), доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию (%), досуточная летальность в стационаре (% больных с летальным исходом от общего числа больных, направленных амбулаторно-поликлинической организацией в стационар).
Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе включала в себя опрос 100 врачей амбулаторно-поликлинических организаций Старооскольского городского округа (участковые терапевты, врачи общей практики, кардиологи), которые принимают непосредственное участие в диагностике и лечении сердечно сосудистых заболеваний. Анкета включала характеристики качества медицинской помощи. Анкетируемым медицинским работникам по 5-ти балльной шкале (от 1 до 5, чем выше балл, тем лучше оценка) предлагалось оценить профессиональную компетенцию коллектива (коллег), доступность медицинской помощи для населения, результативность оказания медицинской помощи, межличностные отношения между медицинским персоналом и пациентами, медицинскими работниками и их руководством, службой здравоохранения и населения в целом, эффективность, непрерывность оказания медицинской помощи пациенту, безопасность, удобство оказания медицинской помощи.
Методология ранжирования административных территорий по уровню заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями на основе построенных оценочных шкал
На практике, как правило, вариационные ряды показателей обнаруживают некоторую асимметрию (в симметричном вариационном ряду показателей, точно соответствующему нормальному распределению величины средней арифметической, моды и медианы одинаковы). Анализ распределения элементов вариационного ряда по уровням оценочной шкалы показывает информационную картину, приближенную к нормальному распределению, по числу элементов вариационного ряда показателей заболеваемости детского населения (рисунок 3.6). Большинство территориальных показателей (10 из 22) лежали в интервале №3 соответствующем «среднему уровню заболеваемости».
Распределение элементов вариационных рядов по уровням оценочных шкал для показателей заболеваемости подростков и взрослого населения сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют смещённые оценки в сторону интервала №5 соответствующему «высокому уровню заболеваемости» при достаточно близкой картине нормального распределения в интервалах №1, 2, 3, 4 при анализе показателей заболеваемости подросткового населения и в целом равномерном распределении показателей по интервалам при анализе показателей заболеваемости взрослого населения (рисунки 3.7-3.8).
В дискуссионном плане следует отметить, что построение оценочных шкал на основе расчёта среднего значения и его среднеквадратического отклонения всегда несёт в себе некоторую неопределенность, поскольку среднее значение выборки, как правило, отличается от величины математического ожидания. В своем исследовании мы ограничились рассмотренными подходами использованными для построения оценочных шкал, т.к. изучение и оценка распределения вероятностей, которое в одномерном случае задаётся функцией плотности вероятности с расчётом и анализом таких характеристик как мода, коэффициент асимметрии, коэффициент эксцесса, показателей информационной энтропии и производящей функции моментов является отдельной предметной областью статистического исследования, выходящего за рамки рассматриваемой темы. Распределение элементов вариационного ряда по уровням оценочной шкалы (заболеваемость взрослого населения сердечно-сосудистыми заболеваниями) В нашем же случае, основной задачей данного этапа исследования являлось выявление проблемных и благополучных территорий по уровню заболеваний населения сердечно-сосудистыми заболеваниями, которая успешно решается на основе примененных алгоритмов.
Возвращаясь к анализу наших данных можно отметить следующее: ранжирование административных территорий Белгородской области по среднемноголетнему показателю заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями среди взрослого населения позволяет отнести к рангу «с высоким уровнем заболеваемости» (более 421,6 случаев на 1000 населения) 6 из 22 территорий - Чернянский (511,31 случаев на 1000 населения), Прохоровский (479,92), Красненский (464,62), Ровеньский (448,51), Яковлевский (430,60) районы и Старооскольский городской округ (439,38).
Низкий уровень изучаемой заболеваемости среди взрослых отмечается в 4 районах: Корочанском (198,68), Грайворонском (193,14), Красногвардейском (169,31), Краснояружском (126,09).
Высокий уровень сердечно-сосудистых заболеваний среди подростков выявлен в Прохоровском (119,11 случаев на 1000 подростков), Ракитянском (99,80), Ровеньском (94,69), Чернянском (78,64) районах (4 административные территории из 22). Относительно низкий уровень заболеваемости подростков регистрируется в Вейделевском (15,24) и Грайворонском (15,14) районах.
Наиболее неблагополучная ситуация по сердечно-сосудистым заболеваниям среди детского населения прослеживается в Яковлевском (39,61 случаев на 1000 детей) и Прохоровском (39,09) районах. К территориям с низким уровнем заболеваемости детей отнесены Волоконовский (6,66), Грайворонский (6,03), Ракитянский (5,85) районы.
В целом по результатам проведенного ранжирования показателей заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями установлено, что к территориям риска с высоким уровнем распространения данной заболеваемости среди детского населения относятся 2 из 22 административных территорий (9,1%), среди подростков - 4 территории (18,2%), среди взрослого населения - 6 территорий (27,3%).
Форма государственной статистической отчетности №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» по классу «Болезни системы кровообращения» учитывает такие диагнозы как болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением, в том числе эссенциальную гипертензию, гипертензивную болезнь сердца (гипертоническую) болезнь с преимущественным поражением сердца, гипертензивную болезнь сердца (гипертоническую) болезнь с преимущественным поражением почек, гипертензивную болезнь сердца (гипертоническую) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек).
Анализ данных показывает, что в структуре сердечно-сосудистых заболеваний взрослого населения Белгородской области первое место занимают болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением, в совокупности составляющие 35,78% от всех заболеваний системы кровообращения. Далее следуют ишемическая болезнь сердца - 30,08%, цереброваскулярные болезни - 16,03%, стенокардия - 6,33%, эндартериит, тромбангиит -1,32% (рисунок 3.9).
К другим сердечно-сосудистым заболеваниям относятся острый инфаркт миокарда, повторный инфаркт миокарда, хронические ревматические болезни сердца, острая ревматическая лихорадка.
При этом уровень заболеваемости взрослого населения болезнями, характеризующимся повышенным артериальным давлением, занимающими в структуре сердечно-сосудистых заболеваний ведущее место, по Белгородской области в последние 11 лет достаточно стабилен и составляет от 118,7 до 132,4 случаев на 1000 населения, при среднемноголетнем показателе 124,6+1,3 и темпе прироста к 2005 г. - 2,2%.
Выборочная оценка доли и причин расхождения диагнозов при оказании медицинской помощи на различных этапах (поликлиническом, скорой медицинской помощи и госпитальном)
Доступность медицинской помощи населению врачами оценена в 3,72±0,17 балла, диапазон баллов составлял от 3 до 5, при этом 33% врачей поставило оценку в 3 балла. По мнению 1/3 врачей обращение пациента за амбулаторно-поликлинической помощью зависит от места жительства (город, село), а также социальных моментов.
Отмечено, что для сердечно-сосудистых заболеваний не всегда достигается прогнозируемый результат лечения (оценка 3,38±0,46 балла). При этом мнения врачей по данному вопросу сильно разнятся - от 1 до 5 баллов. Низшие оценки в 1 и 2 балла по данному вопросу поставили соответственно 19% и 8% врачей соответственно.
Более схожими являются результаты опроса по оценке мнений о том, является ли назначенное лечение наилучшим в данных условиях - 4,10±0,28 баллов, диапазон баллов от 2 до 5, при этом оценку в 2 балла поставили только 4% респондентов.
Межличностные взаимоотношения медицинского персонала и пациентов в целом получили достаточно хорошую оценку - 4,13±0,25 балла. Крайних негативных оценок в 1 и 2 балла не указал ни один из врачей, участвующих в экспертной оценке характеристик качества амбулаторно-поликлинической помощи. То же касается и результатов оценки межличностных взаимоотношений медицинского персонала и руководства, которые оценены 4,22±0,25 балла. В целом эти оценки межличностных взаимоотношений отражают и общую картину взаимоотношений в системе «здравоохранение -население», которые оценены 4,15±0,25 балла.
Оценки показателей эффективности и безопасности лечения в целом являются схожими 4,19±0,22 и 4,33±0,25 балла. Ни один из респондентов не дал крайние оценки в 1 и 2 балла по данным характеристикам качества амбулаторно-поликлинической помощи.
Вместе с тем оценки удобства по отдельным показателям нельзя назвать схожими. Так, состояние медицинских организаций, их планировка, достаточность площадей, возможность комфортного ожидания приема в организации получило достаточно низкую оценку в 3,36±0,46 балла. Крайние негативные оценки в 1 и 2 балла по данному показателю поставили 19 и 10% респондентов. В основном это связано с тем, что ряд врачей считают недостаточными площади кабинетов для приема пациентов, коридоров и холлов амбулаторно-поликлинических организаций как элемента обеспечения комфортного ожидания пациентами приема у врача в стенах медицинской организации. Низкую оценку получило и удобство обращения в регистратуру 3,42±0,45 балла. Далеко не всегда решена проблема очереди пациентов в регистратуру, и даже поэтапное внедрение электронной записи на прием до конца не решило проблем очередей в регистратуру амбулаторно-поликлинической организации.
Вместе с тем такая характеристика качества амбулаторно-поликлинической помощи как «удобство» по показателям внешнего вида и доброжелательности медицинского персонала, а также современности медицинского оборудования оценены достаточно хорошо в 4,44±0,26 и 4,46±0,23 балла соответственно. Лишь 6% врачей оценило показатель комфорта и обеспечения конфиденциальности приема в 2 балла (средний балл 3,99±0,27).
Таким образом, из числа анализируемых экспертами характеристик качества амбулаторно-поликлинической помощи наиболее низкие оценки получили показатель удобства по состоянию, планировки, площадям медицинской организации (3,36), результативность по достижению прогнозируемого результата лечения сердечно-сосудистого заболевания (3,38), показатель удобства при обращении пациентов в регистратуру (3,42) и показатель доступности амбулаторно-поликлинической помощи (3,72 балла).
На эти звенья, определяющие качество амбулаторно-поликлинической помощи, необходимо обратить внимание при совершенствовании организации и контроля деятельности системы здравоохранения с целью более полного обеспечения потребности населения в медицинской помощи.
Для своевременной диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний большое значение имеет диспансеризация. В 2013-2015 годах диспансеризация взрослого населения проводилась в соответствии с приказом МЗ РФ от 03.12.2012 года №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения», а с 01.04.2015 года в соответствии с приказом МЗ РФ от 03.02.2015 №36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».
Состоит на диспансерном учете у кардиолога (пациентов) 250 247 248 623 795 816 457 444 451 Впервые взято на диспансерный учет к кардиологу 22 16 17 248 143 121 41 38 45 В 2015 году в поликлинике ОГБУЗ «Городская больница №1 города Старого Оскола», по поводу сердечно-сосудистых заболеваний диспансеризирован 821 пациент, из них по поводу гипертонической болезни – 360, ИБС – 133. На диспансерном учёте у кардиолога к концу 2015 г. состояло 248 пациентов, из них впервые взято на диспансерный учёт 17 пациентов.
В поликлинике ОГБУЗ «Городская больница №2 города Старого Оскола» на диспансерном учёте по поводу сердечно-сосудистых заболеваний состояло на начало 2015 года 816 человек, вновь взято 121 человек, снято с учёта 88 пациентов, состояло на конец 2015 года 795 человек.
В поликлинике ОГБУЗ «СЦРБ» в 2015 году по поводу сердечнососудистых заболеваний диспансеризировано 734 пациента, из них состоит на диспансерном учете у кардиолога – 451 человек. Впервые взято на диспансерный учёт к кардиологу – 45 пациентов.
При анализе данных по диспансеризации обращает на себя внимание тот факт, что от 22,5 до 42,5% пациентов от общего числа пациентов, состоящих на диспансерном учёте в амбулаторно-поликлинических организациях, состоит на диспансерном учёте по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.