Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные данные по пато- и саногенезу хронического простатита и о значении психо-функционального фона для его титуляризации (обзор литературы)
Глава 2 Методология, материал и методы исследования
2.1. Методология исследования
2.2. Общая характеристика больных
2.3. Методы исследования
ГЛАВА 3 Особенности восприятия болезни больными хроническим простатитом и патогенетическая роль психо-функционального фона
3.1. Теоретические конструкты АОБ
3.2. Особенности психо-эмоциональных и сексуальных расстройств у больных ХП и их связь с качеством жизни
3.3. Результаты клинического исследования больных ХП и опроса проведенного среди врачей урологов о значении психо-эмоциональных расстройств у больных ХП
ГЛАВА 4 Патогенетическое лечение больных хп с дезадаптивной формой поведения и роль антидепрессантов в саногенезе дезадаптации
4.1. Патогенетическое обоснование комбинированного применения антидепрессантов и aльфа-1а-адреноблокаторов при лечении больных ХП с дезадаптивной формой поведения
4.2. Ближайшие результаты применения в комплексе корригирующей терапии антидепрессантов и альфа 1а - адреноблокаторов при лечении больных ХП с дезадаптивной формой поведения
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список использованных источников
- Общая характеристика больных
- Методы исследования
- Особенности психо-эмоциональных и сексуальных расстройств у больных ХП и их связь с качеством жизни
- Ближайшие результаты применения в комплексе корригирующей терапии антидепрессантов и альфа 1а - адреноблокаторов при лечении больных ХП с дезадаптивной формой поведения
Общая характеристика больных
Ж.С.Мамбетов (1998; 2004) разработал факторы риска заболевания ХП у мужчин с заболеваниями аноректальной области, предполагая прямую зависимость между этими патологиями. Тем не менее, отмечается высокая частота диагностических ошибок при постановке диагноза ХП. A. Mehik c соавт. (2002), отмечают, что у пациентов с ХП / СХТБ наблюдается значительное повышение внутрипростатического давления, чем у мужчин контрольной группы. Результаты исследования лишний раз подтверждают рациональность деления ХАбП/ СХТБ на две категории: воспалительную (IIIA) и невоспалительную (IIIB). L. Li c cоавт. (2001), с целью упрощения диагностическо- терапевтических мероприятий предлагают определение эндотоксина в секрете простаты как основной критерий диагностики ХП, разделяя результаты на: эндотоксин в пределах нормы, и выше нормы.(Эндотоксин – липополисахаридный компонент наружной мембраны Гр (-) микрофлоры. Есть предложения использовать определение смешанных антиген-специфичных антител, общих для Грамм негативной флоры, в третьей порции мочи для диагностики ХБП, в случаях, когда не возможно сделать посев или получить секрет ПЖ (L.Shortliffe et al., 1989).
При ХАбП отмечен эффект аллопуринола в виде уменьшения концентрации уратов в крови, моче и секрете ПЖ наряду с уменьшением жалоб и улучшением уродинамики. Описан также эффект от гипертермии. При диссинергии детрузора и сфинктера, миалгии тазовой диафрагмы лечение может включать альфа-1а адреноблокаторы, мышечные релаксанты, диатермию, физиотерапию, упражнения, антихолинергические или противовоспалительные препараты. Отмечается высокая эффективность от применения альфа-1а адреноблокаторов (В. Ткачук и cоавт., 1989; J.De la Rosette et al., 1992). Альфа -1а адреноблокаторы эффективны при лечении пациентов с жалобами на дизурические явления. Б. Гущин (2000) отмечает, что некоторые формы ХП в действительности являют собой первоначальное нарушение функции симпатической нервной системы. Применение aльфа-1а адреноблокаторов в таких случаях будет патогенетически оправданным и клинически успешным. Отмечается высокая эффективность совместного применения альфа-блокаторов и антибиотиков при ХБП (G.Barbalias et al., 1998). Отмечается снижение частоты рецидива симптоматики с 84% до 41% при добавлении к антибиотикам aльфа1-адреноблокаторов (Б.Гущин, 2000). Автор предлагает следующий алгоритм диагностики и лечения ХП: 1 этап – назначение АБ в течении 2 нед. Если эффект положительный, то продолжение курса еще 4-6 нед. Если эффект отрицательный назначаются альфа-1а адреноблокаторы. Если эффект положительный - диагноз СХТБ, и продолжение лечения в виде поддерживающей терапии. Если эффект отрицательный, назначаются видеоуродинамические исследования, нацеленные на выявление обструкции шейки мочевого пузыря, псевдодиссинергии.
В связи с предполагаемой ролью гормонов в патогенезе ХП было описано несколько случаев эффективного использования финастерида при этой патологии (M.Holm, Н.Meyhoff, 1997; M.Leskinen et al., 1999). Пациенты страдали ХАбП или простатодинией в течение от 6 мес. до 5 лет, проводившееся лечение ципрофлоксацином и альфузозином не принесло ощутимого результата. Указанные выше авторы объясняют эффективность финастерида тем, что ингибитор 5a-редуктазы финастерид ингибирует конверсию тестостерона в дигидротестостерон, отвечающий за синтез белка и процессы роста в ПЖ. Положительный эффект финастерида при ХП может быть связан с уменьшением объема железы и ее секрета, в результате чего устраняются напряжение в ПЖ и чувство дискомфорта.
При лечении ХАбП предлагается эмпирическое назначение антибиотиков тетрациклинового ряда или макролидов, с целью профилактики хламидийной инфекции (S.Rosen, E.Seidmon., 1993). Основываясь на аутоиммунных механизмах, отмечается эффект терапии преднизолоном у больных ХАбП и простатодинией (S.Bates, M.Talbot, 2000). B. Art с cоавт. (2001) считают, что пациенты с ХП могли бы более эффективно контролировать и влиять на симптоматику болезни, если бы они имели возможность проходить эффективные, регулярные, и частые (4-7 раз в неделю) курсы массажа ПЖ, на протяжении длительного времени (от нескольких недель до нескольких месяцев). Предварительные результаты у нескольких пациентов показали стойкую ремиссию симптомов ХП. T. Ikeuchi (1988), исследуя эффективность различных схем лечения ХП, отмечает эффективность применения антибиотиков как при ХБП, так и при ХАбП. Отмечена эффективность массажа ПЖ и при ХАбП. Легкая психологическая коррекция имела существенный эффект при лечении синдрома ХП обусловленного психосоматическим фактором. М. Абдыкалыков (1996), И. Быков с соавт. (1997) описывают эффективность лечения больных ХП в санаторно-курортных условиях. Тем не менее, несмотря на все разнообразие предлагаемых методов диагностики и лечения проблема ХП остается открытой (G.Luzzi, M.O Leary., 2000). J. De la Rosette с соавт.(1992), при опросе голландских урологов при изучении применяемых ими схем лечения ХП выявил, что обычно первым делом назначаются антибиотики, к которым часто отмечается резистентность. В таких случаях урологи назначают второй курс антибактериальной терапии. При изучении возможности прогноза антибактериальной терапии у больных ХП, в зависимости от лабораторных показателей (посев, лейкоциты, статус антител), в целом во всех категориях был примерно одинаковый ответ на антибактериальную терапию. Было сделано заключение о том, что лабораторные анализы не могут прогнозировать реакцию на антибактериальную терапию (J.Nickel et al., 2001).
Антибактериальная терапия сопровождается благоприятными клиническими результатами даже у больных с не выявленным бактериологическим агентом (M.Pavone-Macaluso et al., 1991). Среди больных, получавших традиционную противовоспалительную и антибактериальную терапию, было выявлено, что между степенью воспаления и инфицирования и степенью выраженности симптоматики нет корреляции. Это предполагает наличие других факторов, кроме воспаления и инфекции участвующих в развитии СХТБ (A.Schaeffer et al., 2001).
Методы исследования
Методика урофлоуметрии проста и не обременительна для больного любого возраста, поскольку здесь полностью исключается введение в мочевой пузырь каких-либо инструментов. Специальной подготовки к исследованию не требуется. После возникновения позыва на мочеиспускание, исследуемый мочится в воронку. Скорость потока регистрируется на регистрирующем устройстве аппарата. При качественной оценки урофлоуграм установлено, что вначале мочеиспускания кривая скорости потока мочи начинает быстро повышаться. По достижении максимального значения (“пик мочеиспускания”) она завершается фазой более или менее быстрого снижения до нулевой линии. В конце нисходящего отрезка урофлоуграммы можно наблюдать повторные пики, соответствующие выбросу последних порций мочи из мочеспускательного канала с большей скоростью.
Наиболее полную характеристику в динамике объемной скорости потока мочи дает количественная оценка урофлоуграм. На основании теоретических предпосылок и результатов клинических исследований урофлоуметрию можно считать методом оценки функционального состояния детрузора и мочеипускательного канала. В данной работе урофлоуметрия проводилась в Национальном центре педиатрии и детской хирургии (НЦПиДХ) на аппарате Brawn Model # 9632 D, Serial 9x25076.
Перечисленные лабораторные анализы делались в клинической лаборатории НГ МЗ КР, НЦПиДХ, Лаборатории «Медарт».
Оценочные исследования (см. приложение) 1. Шкала симптомов ХП Национальных Институтов Здравоохранения США (NIH-CPSI). Шкала состоит из 9 вопросов охватывающих 3 основных аспекта ХП. 4 вопроса нацелены на болевую симптоматику, направленные на выявление локализации боли, выраженности и частоты проявления болевой симптоматики. 2 вопроса направлены на выявление дизурических нарушений (ирритативной и обструктивной симптоматики), и 3 вопроса по качеству жизни направленных на определение влияния симптомов ХП на повседневную деятельность.
При анализе анкеты подсчитывается сумма баллов по трем категориям: Боль (вопросы с 1 по 4, сумма от 0 до 21 балла), симптомы мочеиспускания (вопросы 5 и 6, сумма от 0 до 10 баллов) и влияние на качество жизни (вопросы с 7 по 9, от 0 до 12 баллов). Суммарный показатель шкалы варьирует от 0 до 43 баллов. Чем выше показатели, тем более выражена симптоматика заболевания.
Данная шкала в настоящее время рассматривается как основной инструмент в диагностическом процессе у больных ХП и определении эффективности проводимого лечения (M.S. Litwin, R.B. Alexander, 2000).
2. Международный индекс эректильной функции ((IIEF). Опросник IIEF состоит из 15 вопросов, ответы на которые оцениваются по 5- или 6-балльной шкале. По разделам опросника IIEF анализируется информация, включающая данные об эректильной функции (вопросы 1, 2, 3, 4, 5, 15): эректильной функции (вопросы 1, 2, 3, 4, 5, 15); оргазме (вопросы 9,10); сексуальном желании (вопросы 11,12); удовлетворении от полового акта (вопросы 6,7,8); общем сексуальном удовлетворении (вопросы 13,14). При сумме баллов от 1 до 10 диагностируется тяжелая ЭД, при 11–16 баллов – ЭД средней тяжести, при 17–30 – легкая ЭД.
3. Шкала Цунга по оценке депрессии. Одной из наиболее валидных и распространенных шкал оценки депрессии, является шкала Цунга. Она представляет собой набор стандартизованных и валидизированных в обширных популяционных кругах пунктов, ориентированных на наиболее выраженные маркеры депрессии. Методика имеет стандартную процедуру обработки результатов и широко использовалась в различных эпидемиологических и клинических исследованиях.
4. Шкала Спилбергера по оценке тревоги. Для оценки уровня тревоги использовалась шкала самооценки уровня личностной-реактивной тревожности Спиелбергера, адаптированная на русский язык Ю.Д. Ханиным. Шкала представляет собой совокупность двух субшкал, ориентированных на изолированную диагностику тревоги, как личностной - переменной и ситуационной личностной реакции. Методика имеет стандартизованную процедуру назначения, подсчета и интерпретации результатов, при этом не требуя специальной психодиагностической подготовки.
5. Шкала SF-36 по оценке качества жизни связанного со здоровьем. Разработан в Центре изучения медицинских результатов США (Medical Outcomes Study) в 1992 г. Опросник предназначен для использования в клинической практике и научных исследованиях, для оценки общего здоровья и тактики здравоохранения. Структура SF-36 включает следующие шкалы: физическое функционирование (ФФ); ролевую физическую шкалу (РФ), характеризующую физическую способность человека участвовать в разных сторонах жизни; физическую боль (ФБ); здоровье в целом (ЗЦ); жизненную энергию (ЖЭ); социальное функционирование (СФ); ролевую эмоциональную шкалу (РЭ), то есть эмоциональную субъективную оценку способности участвовать в разных сторонах жизни; психическое здоровье (ПЗ).
Шкала “физическое функционирование” характеризует диапазон посильной физической активности, “ролевая физическая шкала” - влияние физического состояния на оценку роли в жизни, шкала “физическая боль” отражает выраженность болевого синдрома и его влияние на обычную деятельность больного, шкала “здоровье в целом” позволяет судить об общем состоянии пациента. “Жизненная энергия” характеризует последнюю в противовес усталости. Шкала “социальное функционирование” отражает степень ограничений в социальной жизни. “Ролевая эмоциональная шкала” позволяет судить о влиянии эмоционального состояния на осознание роли пациента в жизни. И наконец, “шкала психического здоровья” оценивает тревогу, депрессию, снижение эмоционального и поведенческого контроля.
Особенности психо-эмоциональных и сексуальных расстройств у больных ХП и их связь с качеством жизни
После установления указанных закономерностей уместно проанализировать результаты собственных статистических и клинико-функциональных исследований больных ХП. Как указывалось в главе II всего обследовано 110 больных ХП. При сборе анамнеза болезни, нами определялись все критерии, которые на наш взгляд могли бы влиять на КЖ пациентов с ХП. В число исследуемых критериев входили характер ведущих жалоб, основные причины беспокойства пациента данным заболеванием, давность заболевания, средняя частота обращаемости к врачу-урологу по поводу данного заболевания за последний год, информированность пациента о своей болезни, и т.д.
Надо отметить, что существенную роль в обострении ХП имеет простудный фактор, как пусковой механизм в патогенезе заболевания. Этот фактор зарегистрирован у 66,8% больных ХП. Как правило, обострение процесса наступало в весенне-осенний период, что имело место у подавляющего большинства больных (78,6%). Профессиональные вредности выявлены - у 28,2% больных. Клинические проявления ХП, были разделены на несколько синдромальных групп (В.Н.Ткачук и соавт.,1989): 1) Алгический синдром (боль над/за лоном, в промежности, в паховой, в поясничной области); 2) Дизурический синдром (рези в уретре при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, никтурия); 3) Копулятивные нарушения (боль при/после эякуляции, преждевременная эякуляция, снижение либидо, ослабление потенции). Дополнительно, нами была выделена дополнительная синдромальная группа - Аффективные или психо-эмоциональные расстройства (тревога, депрессия). Как видно из таблицы 3.9 одной из наиболее часто встречающейся жалобой была боль в различных областях малого таза. Она встречается у 63 % пациентов, в то время как нарушения мочеиспускания встречались в 55,2% случаев, а сексуальные нарушения отмечались у 56,4% больных. Кроме того, при тщательном сборе катамнестических данных было выявлено, что больше половины исследуемых пациентов отмечали какие либо дистрессовые факторы (такие как смерть близких родственников, неудачи в бизнесе, проблемы в семье и т.д.) в период возникновения симптомов ХП, особенно болевых и сексуальных форм. При сравнении предъявляемых жалоб по клиническим категориям выявлены следующие особенности. В категориях абактериальных форм ХП (IIIA,В), наравне с алгическим синдромом, часто наблюдаются жалобы на сексуальные нарушения: СХТБ (восп.) - 67,3% пациентов, СХТБ (невосп.) - 69,6% пациентов. Также в категориях IIIA (16,6%), IIIВ (13,4%) наблюдается больше пациентов с основной жалобой на психоэмоциональные нарушения (тревога, депрессия), чем у больных с ХБП (7,5%). У больных с ХБП, на фоне алгических проявлений (57,5%), так же больше превалируют дизурические симптомы (62%). При изучении характера жалоб, в зависимости от давности болезни, было отмечено, что с увеличением продолжительности заболевания, увеличивается число жалоб на сексуальные нарушения. После предварительного анализа спонтанно предъявляемых жалоб, с целью идентификации и количественно-качественной оценки предъявляемых жалоб, мы провели шкалирование больных с помощью специальных опросников. Для оценки болевой и дизурической симптоматики мы пользовались опросником NIH-CPSI. В таблице 3.10 приведены данные по выраженности симптомов у больных ХП. При анализе этих результатов выраженность симптомов ХП в различных категориях достоверной разницы не выявлено. Хотя, следует это отметить, выраженность симптомов возрастает в следующей последовательности: Кат II - Кат III А - Кат III Б. Таким образом, можно заключить, что выраженность симптомов у пациентов не зависела от принадлежности к той или иной диагностической категории. Если говорить о клинических особенностях, то следует отметить полиморфизм клинических проявлений в зависимости от возраста больных, категории больных, формы дезадаптивного поведения и пр. Анализ клинических проявлений ХП показывает, что одним из наиболее частых проявлений является болевой синдром и он имел место – у 98,6% больных ХП. У 45,4% имели место сексуальная дисфункция: половое воздержание, прерванный половой акт, неполная эякуляция и др.
Выраженность симптомов ХП по опроснику NIH-CPSI (баллы) Выраженность симптомов Кат II Кат III А Кат III B Всего: Малая (0-14) 5 (17,3%) 9 (20%) 6 (16,7%) 18 (16,4%) Умеренная (15-29) 16 (55,1%) 26 (57,8%) 23 (63,8%) 64 (58,3%) Сильная (30-43) 8 (27,6%) 10 (22,2 %) 7 (19,5%) 28 (25,3%) Средний балл (M ± m) 22,1±4,2 22,4±4,5 21,2±3,9 21,9±3,6 Р P1 0,05 P2 0,05 P3 0,05 Всего: (n) 29 чел 45 чел 36 чел 110 чел P1 – при сравнении Кат III А с Кат II P2 – при сравнении Кат III В с Кат II P3 – при сравнении Кат III А с Кат III В Хотелось бы подчеркнуть то обстоятельство, что 68,5% больных ХП обращались к врачу по причине не болей и дизурии, а по причине снижения сексуальной функции. И это характерно.
Как видно из рисунка 3.5. признаки невроза, невростении в той или иной степени клинического проявления встречаются у каждого 2-го больного, в особенности у лиц старше 35 лет. На наш взгляд, это есть не что иное, как следствие негативной реакции организма больного, прежде всего, на снижение у них копулятивной функции, дисгармонию семейной жизни и пр. Настораживает тот факт, что у подавляющего (76,4%) большинства больных ХП трудоспособность снижена. У 65,6% больных отмечалось нарушение сна. При расспросе больные жаловались на бессонницу, поверхностный и тревожный сон. 58,5% больных предъявляли жалобы на постоянные либо периодические головные боли. Примерно такое же количество больных жаловались на депрессию. Частота невротических нарушений достигало 68,6%. Лабораторные и инструментальные исследования были выполнены у больных этой категории с единственной целью – получить ориентировочные сведения о характере изменения в функциональном состоянии ПЖ.
Ближайшие результаты применения в комплексе корригирующей терапии антидепрессантов и альфа 1а - адреноблокаторов при лечении больных ХП с дезадаптивной формой поведения
В этом плане, мы использовали и собственный опросник по оценке степени субъективной адаптации больного ХП. Все обследования больных проводились в динамике, до лечения, непосредственно после лечения и через 6, 12 месяцев после лечения.
Клиническим материалом были 110 больных ХП в возрасте от 20 до 50 лет. При этом основную группу (73,7 %) составили пациенты вошедшие в категорию III хронический абактериальный простатит/ синдром хронической тазовой боли. Нами установлено, что при сравнении сроков давности заболевания в зависимости от категории ХП, существенной разницы не отмечалось. Основное количество больных находившихся под наблюдением во всех нозологических категориях страдало ХП от 1 до 3 лет. Выявлено, что средняя обращаемость у пациентов с ХП составляет 1 –2 раза в год. При этом было отмечено, что основное количество пациентов ХБП (58,6%) обращаются к врачу урологу менее 1 раза в год, в то время как в категориях III А,В большинство пациентов ( Кат III А - 64,5%), (Кат III В – 72,3%) обращаются более 1 раза в год. Болевая симптоматика отмечалась у 63 % пациентов, нарушения мочеиспускания встречались в 55,2% случаев, сексуальные нарушения отмечались у 56,4% больных. И лишь 13,9 % больных самостоятельно предъявляли жалобы на психо - эмоциональные (аффективные) нарушения, такие как раздражительность, нарушение сна и др. Установлено, что при сравнении предъявляемых жалоб, по клиническим категориям, в категориях абактериальных форм ХП (IIIA,В), наравне с алгическим синдромом, часто наблюдаются жалобы на сексуальные нарушения: СХТБ (восп.) - 67,3% пациентов, СХТБ (невосп.) - 69,6% пациентов. Также в категориях IIIA (16,6%), IIIВ (13,4%) наблюдается больше пациентов с основной жалобой на психоэмоциональные нарушения (тревога, депрессия), чем у больных с ХБП (7,5%). У больных с ХБП, на фоне алгических проявлений (57,5%) так же больше превалируют дизурические симптомы (62%). При анализе результатов выраженности симптомов простатита по международной шкале NIH-CPSI в различных категориях, значительных расхождений выявлено не было. Из чего мы заключили, что выраженность симптомов у пациентов не зависела от принадлежности к той или иной диагностической категории. По результатам урофлоуметрического исследования, у больных ХП во всех категориях, отмечается незначительное снижение максимальной скорости мочеиспускания, повышение уровня остаточной мочи. При этом в не было выявлено существенной разницы результатов в различных диагностических категориях. Доказано, что частота высокого уровня тревоги у больных с абактериальными формами ХП колебалась от 82,2% до 86,1% случаев, в то время как у больных ХБП высокий уровень тревоги наблюдался у 72,4%. При анализе выраженности тревоги по категориям, у больных с абактериальными формами ХП отмечался значительно более высокий уровень обеих видов тревожности, чем у больных в категории бактериального простатита.
При анализе распространенности депрессии в различных диагностических категориях ХП, наименьшая частота случаев депрессии различной степени выраженности наблюдалась у больных ХБП - 20,7 % больных. В тоже время, значительно большая частота депрессивных расстройств наблюдалась у пациентов с абактериальными формами простатита: Кат III А – 47,9 %; Кат III В – 38,9 %. При сравнении результатов распространенности психо- эмоциональных расстройств ( 80,9% выраженная тревога, 33,6% депрессия различной степени выраженности) у больных хроническим простатитом со спонтанно предъявляемыми жалобами на психо – эмоциональные нарушения (13,9 % больных) мы наблюдаем, что при более целенаправленном и углубленном исследовании частота аффективных расстройств возрастает почти в 6 раз.
Учитывая высокую распространенность психоэмоциональных расстройств среди больных ХП, мы провели опрос больных по выявлению наиболее частых причин вызывающих беспокойство у больных ХП. Наиболее распространенными причинами беспокойства по поводу ХП были развитие осложнений, таких как импотенция (76,3%) и бесплодие (64,5%), которые в свою очередь являются сильным психотравмирующим фактором, учитывая при этом, что 65,9 % опрошенных были уверены, что ХП не излечим.
Для идентификации и оценки характера сексуальных нарушений нами использовалась шкала Международный индекс эректильной функции (IIEF). Сексуальная функция больных ХП значительно отличалась по некоторым параметрам в различных диагностических категориях. При сравнении сексуальной функции между больными с ХБП и ХабП ( Кат III A, III B), наибольшие различия наблюдались в параметрах, в механизме которых непоследнюю роль играет психическая составляющая полового акта: оргазм, либидо и удовлетворенность. В целом, наблюдаются более низкие показатели половой функции у больных с абактериальными формами ХП/СХТБ. Учитывая, что наиболее распространенными причинами беспокойства по поводу ХП были перспектива развития импотенции и бесплодия, являющиеся психотравмирующим фактором, можно предположить, что сексуальный синдром является одним из пусковых механизмов, ведущих к снижению качества жизни у больных с данной нозологией.