Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние и проблемы организации скрининга сифилитической инфекции в современных условиях (обзор литературы) 14
1.1. Распространенность, факторы риска и медико-социальные последствия сифилиса 14
1.2. Стратегия Всемирной организации здравоохранения по профилактике сифилиса и проведению скрининговых обследований населения 25
ГЛАВА 2. Программа, объем и методы исследования 35
2.1. База и материалы исследования 35
2.2. Этапы и методы исследования 40
ГЛАВА 3. Заболеваемость и выявляемость сифилиса среди населения мегаполиса. организация дерматовенерологической помощи в Москве
3.1. Динамика заболеваемости сифилисом различных возрастно-половых и социальных групп населения г. Москвы 46
3.2. Особенности выявления больных сифилисом в современных условиях 61
3.3. Организация оказания дерматовенерологической помощи в мегаполисе
ГЛАВА 4. Скрининговое обследование, раннее выявление и лечение больных сифилисом 82
4.1. Мнение врачей-дерматовенерологов о проблемах профилактики, диагностики и лечения сифилиса 82
4.2. Мнение пациентов о доступности и удовлетворенности дерматовенерологической помощью при сифилисе
ГЛАВА 5. Пути совершенствования скрининговых обследований населения г. москвы на сифилис
5.1. Контент-анализ нормативно-правовых актов по Российской Федерации и г. Москве
5.2. Обоснование мероприятий по совершенствованию скрининговых обследований на сифилис населения г. Москвы 137
Заключение 150
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список литературы
- Стратегия Всемирной организации здравоохранения по профилактике сифилиса и проведению скрининговых обследований населения
- Этапы и методы исследования
- Организация оказания дерматовенерологической помощи в мегаполисе
- Мнение пациентов о доступности и удовлетворенности дерматовенерологической помощью при сифилисе
Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в том числе сифилис, являются одной из ведущих медико-социальных проблем в различных странах. Ежегодно во всем мире более 340 миллионов мужчин и женщин в возрасте 15—49 лет заболевают инфекциями, передаваемыми половым путем (Ham D.C. et al., 2015; Lopes L. et al., 2016).
В конце ХХ – начале ХХI веков в Российской Федерации и подавляющем
большинстве постсоветских государств наблюдалось беспрецедентное
обострение эпидемиологической ситуации, связанное с широким
распространением среди населения сифилитической инфекции. В настоящее время уровень заболеваемости снизился, однако он подвержен значительным колебаниям в разных регионах страны (Жильцова Е.Е., Коновалов О.Е., 2013; Кубанова А.А. и соавт., 2014; Анисимова Н.С. и соавт., 2015).
Выявлен рост заболеваемости скрытым сифилисом, а также поздними его формами, в том числе нейросифилисом и висцеральным сифилисом; остается в целом высоким уровень заболеваемости сифилисом детского населения в возрасте 15-17 лет, беременных и лиц, находящихся в местах лишения свободы (Шувалова Т.М. и соавт., 2010; Городничев П.В. и соавт., 2012; Шепило С.А. и соавт., 2012).
В современных социально-экономических условиях в России возрастает распространенность факторов риска заражения сифилисом среди различных возрастно-половых групп населения (Полунина Н.В., 2010; Яковлева Т.В., Альбицкий В.Ю., 2011; Денисов И.Н., Кича Д.И., Фомина А.В. и соавт., 2016). Доказана зависимость роста заболеваемости от демографических, социальных и поведенческих факторов. Отсутствие или недостаточная осведомленность населения о путях передачи и профилактике сифилиса приводит к снижению своевременной обращаемости за медицинской помощью (Горчаков Д.А. и соавт., 2012; Кубанова А.А. и соавт., 2014).
В сложившихся условиях при диагностике сифилиса определяющую роль
играют лабораторные методы исследования, среди которых абсолютный
приоритет имеют серологические методы. При этом особое
эпидемиологическое значение приобретает проведение скрининговых
обследований населения, в том числе целенаправленно конкретных контингентов населения (Ramos J.M. et al., 2016; Sarkodie F. et al., 2016).
Актуальными являются также вопросы несовершенства законодательно-нормативной базы, низкой ответственности работодателей в части организации обязательных медицинских осмотров и кратности их проведения. Кроме того, обязательным скринингом на сифилис должны быть охвачены мигранты, работницы коммерческого секса, потребители наркотических и психоактивных препаратов, лица, страдающие алкоголизмом, заключенные, БОМЖи (Кузнецова Ю.Н. и соавт., 2015; Красносельских Т.В., Соколовский Е.В., 2016; Николаева К.И. и соавт., 2015).
Степень разработанности темы. В течение последнего десятилетия выполнен ряд исследований, посвященных изучению ИППП, в том числе и
сифилиса, как медико-социальной проблемы. Так, разработке регионального
подхода к профилактике, управлению и контролю за ИППП посвящены
диссертационные работы Е.Е. Жильцовой (2013), И.Н. Лесной (2011), Е.А.
Чумичева 2009), М.А. Уфимцевой (2011), Р.Р. Аушевой (2010), А.Н. Беликова
(2007). Вопросы организации и ресурсного обеспечения
дерматовенерологической службы рассматриваются в диссертациях М.А. Ивановой (2007), В.В. Люцко (2009), А.А. Панченко (2008). Исследования С.А. Глумова (2009), Ж.Л. Мишагиной (2007) направлены на изучение влияния ИППП на репродуктивное здоровье. В работах Л.В. Лопаткиной (2006), Е.В. Шибаевой (2007), Н.Ю. Носовой (2009), А.Г. Шевченко (2008) основное внимание уделено изучению заболеваний у отдельных групп населения, включая социально дезадаптированные его группы.
Однако в современных условиях реорганизации дерматовенерологической
службы, развития медицинских организаций частной формы собственности,
изменения социальной структуры заболевших сифилисом актуальным является
научное обоснование медико-организационных мер по оптимизации
скрининговых обследований населения.
Гипотеза исследования. В период проходивших в стране преобразований
в дерматовенерологической службе кожно-венерологические диспансеры г.
Москвы, как самостоятельные учреждения, в значительной степени утратили
действенный контроль над деятельностью других медицинских организаций по
обследованию населения на сифилис. При этом имел место значительный
недоучет случаев заболевания в связи с обращением части пациентов в
медицинские организации частной формы собственности (С.Г. Ленкин, 2015). В
связи с продолжающимися процессами трудовой и вынужденной миграции
изменился контингент заболевших сифилисом, увеличилась доля среди них
иностранных граждан и лиц без гражданства. Все это потребовало научного
обоснования и разработки медико-организационных мер по
совершенствованию проведения и повышению эффективности скрининговых обследований на сифилис.
Цель исследования: научное обоснование и разработка системы мероприятий по совершенствованию организации проведения и повышению эффективности скрининговых обследований населения на сифилис.
Задачи исследования:
1. Провести анализ динамики уровня и структуры заболеваемости
сифилисом населения г. Москвы.
2. Дать оценку с использованием контент-анализа реализуемым
скрининговым программам по выявлению сифилиса в условиях реорганизации
дерматовенерологической помощи.
-
Исследовать мнение врачей-дерматовенерологов, а также пациентов по вопросам раннего выявления, преемственности в обследовании и лечении больных сифилисом.
-
Разработать алгоритм организации и повышения эффективности проводимых среди различных возрастно-половых и социальных групп
населения мегаполиса скрининговых обследований на сифилис.
Научная новизна данного исследования состоит в том, что была:
- получена новая информация об уровне и структуре заболеваемости
сифилисом среди различных возрастно-половых и социальных групп населения
мегаполиса, свидетельствующая об изменении на фоне снижения
заболеваемости, ее нозологической структуры с увеличением скрытых и
поздних форм заболевания;
- установлено, что среди поздних форм инфекции увеличилась
распространенность нейросифилиса, в основном у лиц среднего возраста (с 45
до 55 лет), имеющих отягощенный анамнез (алкоголизм, наркомания,
туберкулез, ВИЧ-инфекция и др.) и ведущих асоциальный образ жизни;
определены медико-социальные и организационные факторы эффективности скрининговых обследований на сифилис в условиях объединения кожно-венерологических диспансеров в Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии с единым подходом к организации специализированной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология»;
научно обоснованы медико-организационные мероприятия по оптимизации и повышению эффективности скрининговых обследований на сифилис при интенсивной трудовой миграции, росте числа беженцев и вынужденных переселенцев, а также лиц без определенного места жительства;
- на основании полученных результатов разработан и внедрен алгоритм
скринингового обследования на сифилис в медицинских организациях,
применение которого призвано способствовать повышению уровня его ранней
выявляемости в условиях развития кабинетов анонимного обследования и
частных медицинских центров, а также улучшить взаимодействие
дерматовенерологов с врачами смежных специальностей (терапевтами,
неврологами, психиатрами, наркологами, офтальмологами,
оториноларингологами) при выявлении заболевания и тактике ведения
больных.
Теоретическая и практическая значимость исследования:
- выявлены особенности динамики и структуры заболеваемости сифилисом
среди различных возрастно-половых и социальных групп населения на
современном этапе, включая возможную гиподиагностику заболевания среди
отдельных групп риска, что позволяет обеспечить дифференцированный
подход к профилактике и диагностике данной инфекции;
- установлено, что профилактическая работа по выявлению заболевших
сифилисом (в том числе при осмотрах лиц, подлежащих периодическим
медицинским осмотрам), характеризуется снижением ее активности при
одновременном увеличении среди заболевших доли лиц, обратившихся
самостоятельно;
- в стационарных и амбулаторно-поликлинических медицинских
организациях общего профиля выявлен рост числа заболевших
сифилитической инфекцией, что может свидетельствовать о сохраняющемся
«резервуаре» невыявленных и нелеченных источников инфекции среди населения, при этом практически отсутствует компонент профилактической и противоэпидемической работы при выявлении заболевших сифилисом в негосударственных медицинских организациях.
- предложен и внедрен алгоритм скринингового обследования населения на сифилис в медицинских организациях г. Москвы, включающий в себя 3 основных направления: профилактическое обследование, обследование в особых целевых группах, обследование по клиническим показаниям с уточнением, последовательности действий при выявлении положительного результата исследования.
Методология и методы исследования. Методологической основой
проведения исследования явился комплексный подход, позволяющий
разработать систему мероприятий по совершенствованию организации
скрининговых обследований на сифилис населения с учетом реорганизации
дерматовенерологической службы, изменения структуры контингента
пациентов, а также оценок врачей-специалистов и жителей мегаполиса.
Единицы наблюдения отобраны в соответствии с задачами исследования. Был использован комплекс методов исследования: библиографический, социологический, контент-анализ, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов, математико-статистический (в том числе моделирование трендов), изучение и обобщение имеющегося опыта.
Для математической обработки данных использованы методы
вариационной статистики, корреляционного анализа, анализа динамических рядов. Для оценки достоверности различий применялся параметрический критерий Стьюдента (t). Использовались пакеты стандартных статистических программ STATISTICA 6,0 и "Excel 7.0" на IBM-PC.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Особенности распространения и течения сифилиса (гиподиагностика
среди постоянного населения и возрастных групп риска, рост числа скрытых и
поздних форм заболевания у асоциальных групп) среди жителей г. Москвы
требуют разработки медико-организационных мер по совершенствованию
проведения и повышению эффективности скрининговых обследований.
2. Проблемными зонами в организации и проведении скрининговых
программ по активному выявлению сифилиса являются: отсутствие
нормативного закрепления стандартов скрининговых обследований и
централизации скрининга декретированных групп населения на базе
определенных государственных медицинских учреждений (с одновременным
запретом проведения медицинских осмотров в частных и коммерческих
медицинских центрах).
3. Алгоритм скринингового обследования на сифилис должен включать
комплекс мероприятий организационного характера, направленных на раннее
выявление заболевания, полноценное клинико-лабораторное обследование
различных контингентов населения в общей лечебной сети и учреждениях
дерматовенерологического профиля, а также обеспечение преемственности в
работе врачей-дерматовенерологов с врачами смежных специальностей.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертационной работы соответствуют пунктам 1, 2, 3, 8 паспорта специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение.
Внедрение результатов исследования в практику.
1.Материалы диссертации нашли практическое применение (письмо Департамента здравоохранения г. Москвы № 21-18-1 от 09.01.2017 г.):
при подготовке приказов Департамента здравоохранения г. Москвы №190 от 15.03.2012 г. «О взаимодействии врачей-дерматовенерологов с врачами смежных специальностей (неврологами, психиатрами, наркологами, офтальмологами, оториноларингологами) при выявлении нейросифилиса и тактике ведения больных», №1145 от 31.12.2015 г. «О проведении медицинского свидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство, патента или разрешения на работу в Российской Федерации» и № 1023 от 21.12.2016 г. «О совершенствовании мероприятий по раннему выявлению сифилиса у населения города Москвы»;
при разработке методических рекомендаций и инструкций по организации диагностики и тактике ведения пациентов с сифилисом;
- для составления годовых отчетов о деятельности
дерматовенерологической службы г. Москвы за 2012-2016 гг.
2. Материалы диссертации использовались (письмо ГБУЗ «Московский
научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента
здравоохранения г. Москвы № 4356 от 28.12.2016 г.) при составлении
локальных нормативных актов Центра, в том числе:
приказа №691 от 19.09.2016 г. «О порядке подготовки и представления материалов в Роспотребнадзор»;
информационного №187 от 22.05.2014 г. письма «Совершенствование мероприятий по выявлению, регистрации и учету сифилиса»;
при разработке алгоритма ведения пациентов с подозрением на сифилис в филиалах ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ»
при составлении детализированной формы №065/у «Медицинская карта больного венерическим заболеванием».
3. Результаты диссертационного исследования используются в учебном
процессе при чтении лекций и проведении практических занятий в системе
додипломного и последипломного образования в ФГАОУ ВО «Российский
университет дружбы народов», ФГБОУ ВО «Рязанский государственный
медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», ФГБОУ ВО «Тверской
государственный медицинский университет», ФГБОУ ВО «Нижегородская
государственная медицинская академия».
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:
- II Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез
науки и практики» (Москва, 2012);
- III Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез
науки и практики» (Москва, 2013)
First Russian-Chinese science-practice conference problems of psychiatry and narcology (ethnocultural aspects) (KNR, Harbin, 2013);
III Международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы естественных и технических наук» (Ставрополь, 2013);
- VI Международном Форуме дерматовенерологов и косметологов
(Москва, 2013);
- на научной конференции, посвященной 50-летию кафедры общественного
здоровья, здравоохранения и гигиены Российского университета дружбы народов
«Актуальные проблемы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения»
(Москва, 2014);
- межрегиональной научной конференции с международным участием
Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2014);
19-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2015);
20-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2016);
- на межвузовской научно-практической конференции «Трансформации здоровья и здравоохранения: состояние, исследования, образование - взгляд в будущее» (Москва, 2016).
Степень достоверности результатов. Достоверность и объективность полученных результатов определяется репрезентативностью выборки, использованием адекватных методов исследования, статистической обработкой полученных данных с использованием современных подходов. Необходимое число наблюдений, обеспечивающее достоверность полученных результатов, определялось по стандартной формуле бесповторной выборки.
Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора как на этапе постановки цели и задач, разработки методики исследования, так и сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения и пяти глав (обзор литературы, методология и организация исследования, 3 глав собственных исследований), заключения, выводов, предложений, списка литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 43 таблицами. Библиографический указатель содержит 231 источник, из них 130 – отечественных и 101 – иностранных авторов.
Стратегия Всемирной организации здравоохранения по профилактике сифилиса и проведению скрининговых обследований населения
По свидетельствам данных литературы, случаи врожденного сифилиса в РСФСР и РФ были софистикой, начиная с 1950-х и вплоть до 1990-х годов. В виде поздних скрытых форм, перемежающихся со значительными нарушениями функций практически всех органов и систем организма, вследствие поздней диагностики, они начали регистрироваться существенно чаще лишь в последние годы [24].
Можно сделать вывод, что количество больных ИППП, как во всем мире, так и в нашей стране продолжает оставаться на достаточно высоком уровне – этим определяется не только медицинская, но и социальная значимость имеющейся проблемы [122,184,186,194,211].
Как свидетельствуют данные литературы, социальные аспекты указанной проблемы заключаются не только в необходимости определенных экономических затрат на профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия, но и в нарушении репродуктивной функции населения, ухудшении качества рождающегося потомства [16,120,15]. Имеет место снижение социальной активности указанной когорты населения, развитие психологических конфликтов внутри семьи, с высоким риском разрыва брачных отношений, снижение работоспособности и эффективности осуществления производственной функции [29,103,114,130,219,220].
Распространенность семейного бесплодия колеблется от 8% до 17,5% и не имеет позитивных тенденций, в связи с этим остается одной из актуальных проблем современного общества [60]. Выявлено, что наличие инфекционно-воспалительных процессов в половых органах является одной из главных причин бесплодного брака. Также стоит отметить, что инфицирование возбудителями ИППП в 60% случаев приводит к воспалительным заболеваниям органов малого таза женщин [169].
В настоящее время обсуждается роль ИППП в развитии патоспермии и мужской фертильности [60,6,66,129]. Особую значимость заболевания, передаваемые половым путем, приобретают во время беременности, являясь одним из основных факторов неблагоприятного ее течения. По данным литературы, среди городских жителей распространенность ИППП при беременности в среднем составляла 511,1 на 100 тыс. Было отмечено, что с возрастом частота заболеваемости уменьшалась и наиболее уязвимыми в этом отношении оказались женщины 15-18 лет, на долю которых приходилось 67,8% [75].
Необходимо обратить внимание, что частота сифилиса у беременных в 7-10 раз превышает уровень заболеваемости населения в целом на территориях РФ. Доля беременных среди больных сифилисом женщин фертильного возраста в отдельные годы достигала до 25,4% [7,81,82].
При наличии проявлений ИППП у беременных чаще регистрируются осложнения во время течения беременности и в родах: инфицирование новорожденного во время родов, выкидыши, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек с внутриутробным заражением плода. Достаточно высокая доля женщин с невынашиванием беременности (от 10% до 25% от общего числа родов) сохраняется до настоящего времени. В структуре ранней неонатальной смертности в данной ситуации более 70% обеспечивается недоношенными детьми [101,41].
Доказана возможность внутриутробного инфицирования плода возбудителем сифилиса. В качестве последствий инфицирования плода или новорожденного ребенка описываются такие, как: мертворождение; недостаточная масса тела ребенка в период протекания беременности и при рождении; полиэтиологическое воспалительное поражение конъюнктивы (конъюнктивит); системное заражение крови новорожденного ребенка (неонатальный сепсис); поражения мозга и ЦНС, приведшие к нарушению двигательных функций (гипокинезия, гиперкинезия и др.); врожденные аномалии (пороки развития) различных органов, приводящие к слепоте (амавроз, скотома), глухоте и другим расстройствам (в т.ч. психомоторным); острые и хронические воспалительные заболевания печени (гепатиты различной этиотропной классификации) с возможным исходом в цирроз печени; острое воспаление оболочек головного мозга (менингит) [62].
По свидетельствам данных литературы, при нелеченных ИППП (в том числе и сифилисе), резко увеличивается возможность рождения ребенка с перинатальными и врожденными инфекциями. В частности, следствием нелеченного раннего сифилиса у женщин может стать гибель вынашиваемого плода (в 25% случаев), а также его гибель в период новорожденности (в 14% случаев) [30,214].
Инфекции, передаваемые половым путем являются социально значимыми, наряду с наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом, и среди детского и подросткового населения Российской Федерации [43,104,159, 198].
Стоит отметить, что в структуре заболеваемости детей, подростков и лиц молодого возраста, ИППП (в т.ч. сифилис) занимают особое положение по социальной значимости. Помимо безусловного социального и экономического ущерба для общества в текущий момент времени, вышеуказанная группа заболеваний представляет собой огромную опасность, способную спустя некоторое количество лет проявить себя в полной мере – появление на свет неполноценного потомства (как физически, так и умственно), серьезные поражения ЦНС и внутренних органов [64, 160].
ИППП и их возможные осложнения входят в список десяти наиболее частых поводов для обращения за медицинской помощью, что, безусловно, является причиной значительных социально-экономических издержек, являясь существенной статьей расходов не только отдельных семей, но и бюджетов здравоохранения государств. Особо крупная доля затрат – это лечение осложнений, которое невозможно без наличия высокоспециализированной медицинской помощи. Также, насилие в семьях и возникшие на фоне выявления заболеваний конфликты между половыми партнерами являются социальными издержками.
Этапы и методы исследования
В работе использовались следующие методы исследования: библиографический, социологический, контент-анализ, аналитический, математико-статистический (моделирование трендов). На первом этапе проводилась оценка степени разработанности проблемы профилактики и раннего выявления сифилиса, обоснование программы исследования. Медико-социальные проблемы инфекций, передаваемых половым путем, трансформации факторов риска их распространения изучались на основании анализа отечественных и зарубежных источников литературы, документов ВОЗ, Докладов о состоянии здоровья населения в России и в мире. Особое внимание было уделено лабораторной диагностике и скринингу сифилитической инфекции. Полученная нами информация позволила сформулировать приоритетные направления данного исследования.
Второй этап исследования заключался в анализе уровня и тенденций заболеваемости сифилисом населения г. Москвы различных возрастно половых и социально-профессиональных групп и организации специализированной дерматовенерологической помощи по данным официальной статистики в сравнении с Российской Федерацией в целом и Центральным федеральным округом за период 2009-2015 гг.
С этой целью использовались отчетно-учетные формы (форма 9 «Отчет о заболеваниях, передаваемых половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой»; форма 34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем и заразными кожными болезнями») и данные, содержащиеся в Европейской базе «Здоровье для всех» ЕРБ ВОЗ, статистических сборниках «Демографический ежегодник России», «Социально значимые заболевания населения России», «Ресурсы и деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, заразными кожными болезнями и болезнями кожи».
Изучалась общая и первичная заболеваемость, ее нозологическая структура среди населения различных возрастных групп. Для оценки дерматовенерологической помощи населению г. Москвы анализировались такие показатели как обеспеченность специализированными койками в условиях стационаров дневного и круглосуточного пребывания, обеспеченность врачами дерматологами и уровень их квалификации, работа койки (занятость, средняя длительность пребывания, оборот койки), результаты профилактических осмотров, охват специфическим лечением.
Важной задачей статистики при анализе динамического ряда является определение основной тенденции развития. Тенденции процесса определяли, во-первых, визуально – в процессе графического анализа диаграммы, во-вторых, путем моделирования трендов. Одним из приемов выявления основной тенденции является метод аппроксимации, который позволяет обобщить используемые эмпирические результаты. Задачи аппроксимации решались средствами Excel с применением метода наименьших квадратов на основании функций прикладных программ, позволяющих построить диаграмму, «добавить» линию тренда и её параметры (уравнение, описывающего линию, величину аппроксимации R2).
Линии тренда графически отображают тенденции данных и их прогноз. При подборе линии тренда Excel автоматически рассчитывает значение величины коэффициента аппроксимации (R2), которая характеризует достоверность аппроксимации: чем ближе значение R2 к единице, тем надежнее линия тренда аппроксимирует исследуемый процесс. Моделирование трендов позволило установить степень достоверности наблюдаемых тенденций. Тенденция считается достоверной при R2 равной или превышающей 0,4.
Анализ заболеваемости сифилисом осуществлялся в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (1995) (МКБ-10).
Целью третьего этапа исследования было изучение мнения представителей профессионального врачебного сообщества о состоянии активного выявления инфекций, передаваемых половым путем, и информированности
Для определения сходных или отличающихся по уровню показателей заболеваемости проводилось их ранжирование от большей величины показателя к меньшей таким образом, что ранг 1 (наиболее высокое ранговое место) присваивался при максимальной величине показателя. Ранговое распределение показателя по величине иллюстрировали гистограммой населения об их распространенности и профилактике.
Организация оказания дерматовенерологической помощи в мегаполисе
В 2014 г. в г. Москве было обследовано 1502 половых партнера, заболевших сифилисом (2012 г. – 2008; 2013 г. – 2086). На протяжении 2009-2014 гг. процент обследованных половых партнеров (контактов) как в РФ и ЦФО имел тенденцию к снижению, что может быть связано с недостаточным вниманием врачей дерматовенерологов к выявлению половых партнеров больных сифилисом. Из числа обследованных половых партнеров лица, бывшие в половом контакте с больными сифилисом, составили 1092 человека (2012 г. – 1 432 – 71,3%; 2013 г. – 1594 – 76,4%), или 72,7%. При расчете на одного зарегистрированного больного сифилисом обследовано 0,7 контактов всего и 0,5 бывших в половом контакте (табл. 3.14). Выявлено и привлечено к лечению - 140 чел. (2012 г. – 177; 2013 г. – 175), что составило в 2014 г. 9,3% от числа всех обследованных контактов. Следует отметить, что различия указанных выше показателей по годам и с аналогичными данными по РФ и ЦФО не были достоверными, р 0,05. Указанная тенденция сохранилась и в 2015 г. Таблица 3.14 Показатели обследования контактов больного сифилисом в РФ, ЦФО и Следует отметить высокий уровень вновь выявленных случаев заболеваний сифилисом в анонимных кабинетах г. Москвы – 48% (2015 г.), что значительно выше, чем в РФ в целом и ЦФО – 11,4% (p 0,05) и 42,3%, соответственно.
При обосновании мероприятий по совершенствованию скрининговых обследований на сифилис населения г. Москвы и анализе заболеваемости сифилисом были установлены следующие тенденции: - интенсивное снижение заболеваемости сифилисом в г. Москве, стабильно низкие показатели (особенно среди постоянных жителей) по сравнению с таковыми в Российской Федерации и Центральном федеральном округе, что свидетельствует о недостоверности регистрации случаев заболевания; - тенденция к гиподиагностике сифилиса среди возрастных групп риска, снижение уровня заболеваемости характерно для детей, подростков и лиц молодого возраста; - рост поздних форм инфекции, в том числе больных нейросифилисом, среди которых преобладали лица среднего возраста (с 45 до 55 лет), имеющие отягощенный анамнез (алкоголизм, наркомания, туберкулез, ВИЧ инфекция и др.) и ведущие асоциальный образ жизни; - сокращение числа и доли беременных женщин среди лиц с вновь установленным диагнозом сифилиса, тенденция к выявлению заболевания до беременности, увеличение охвата специфическим лечением, интенсивное снижение частоты искусственных абортов среди данного контингента женщин; - превышение над российскими и окружными показателями по частоте рождения детей с врожденным сифилисом у беременных женщин с вновь установленным диагнозом сифилиса и доли детей, нуждающихся в специфическом лечении; - профилактическая работа по выявлению больных сифилисом (в том числе при осмотрах декретированных контингентов населения) характеризуется снижением ее активности (в том числе среди контактов заболевших и в анонимных кабинетах) и увеличением доли среди заболевших лиц, обратившихся самостоятельно; - рост выявляемости заболевших сифилитической инфекцией при работе стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений общего профиля, что может свидетельствовать о «диссеминации» невыявленных и нелеченных источников инфекции среди населения; - отсутствие компонента профилактической и противоэпидемической работе при выявлении больных ИППП в деятельности негосударственных медицинских организаций.
Создание при Московском научно-практическом центре дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы централизованной верификационной клинико-диагностической лаборатории по диагностике ИППП обеспечило: - верификацию материала из скрининговых лабораторий с использованием систем визуализации и телемедицины; - централизацию отдельных видов исследований; - серологический мониторинг больных сифилисом с применением парных сывороток; - создание автоматизированной системы длительного хранения биоматериала при низкотемпературном режиме (-70С); - мониторинг качества исследований в КДЛ Центра. 3.3. Организация оказания дерматовенерологической помощи в мегаполисе Сеть лечебно-профилактических учреждений, оказывающих дерматовенерологическую помощь населению г. Москвы, по данным официальной статистики представлена в табл. 3.15. Отмечается сокращение числа кожно-венерологических диспансеров (КВД) и увеличение числа отделений (кабинетов) (КВК) указанного профиля в РФ в целом, в ЦФО и г. Москве сокращается число и КВД и КВК.
Мнение пациентов о доступности и удовлетворенности дерматовенерологической помощью при сифилисе
Проведено анкетирование 578 респондентов в возрасте от 15 до 75 лет, (средний возраст 34,9±10,9 года), из которых 59,1 составляли женщины и 40,9% - мужчины. Жителями Москвы были 76,5% опрошенных, остальные – жители Подмосковья.
Пациенты в возрасте до 20 лет составляли 11,3%, с возрастом их доля увеличивалась. Среди опрошенных респондентов наибольшая доля приходилась на возрастную группу 20-29 лет (27%), наименьшая - на 60 лет и старше (8,7%).
Большое значение в оценке различных позиций качества медицинской помощи имеет уровень образования респондентов. Следует отметить, что подавляющее большинство опрошенных лиц имели высокий уровень образования: 36% - высшее, 34,6% - среднее специальное. Небольшая доля приходилась на лиц с неоконченным высшим, общим средним и неполным средним образованием.
Социальное положение лиц, принявших участие в исследовании, было весьма разнообразным. Чаще всего среди них были служащие бюджетной сферы (19,2%), наемные рабочие коммерческих структур (15,7%), офисные работники (14,1%) и безработные (13%). Значительную долю занимали учащиеся школ и средне-специальных учебных заведения, а также студенты технического и гуманитарного вуза (факультета), которые в сумме составляли 16,5%. Реже встречались рабочие промышленных предприятий (6,1%) и педагоги (5,2%).
Следует отметить, что половина из них (50,3%) состояли в зарегистрированном браке, 11,2% - в гражданском браке, 17,1% - никогда не состояли в браке, 11% - овдовели и 10,4% - были разведены.
Около половины опрошенных лиц (47,8%) проживали в собственной квартире или доме, 23,5% - вместе с родителями, 16,5% - снимаете квартиру, 12,2% - в общежитии. Многие из них имели детей - 50,4%, чаще всего по два ребенка в семье.
Данные опроса показали, что большинство респондентов не болели сифилисом – 87,8% , болели – 4,3% и затруднились с ответом - 7,8%. Аналогичное соотношение имело место в отношении заболеваемости другими ИППП. Так, не болели 75,7% респондентов, болели – 9,6% и затруднились ответить на этот вопрос – 14,8%. Среди заболеваний назывались гонорея, хламидиоз, трихомоноз, уреаплазма, кандидоз, молочница и вирус папилломы человека
На вопрос «Какие заболевания относятся к инфекциям, передаваемым половым путем» опрошенные ответили следующим образом: сифилис -91,3%, гепатит В - 53%, гепатит А - 27,8%, гонорея - 79,1%, корь - 8,7%, хламидиоз - 65,2, герпес - 49,6%, инфекционный мононуклеоз - 17,4%, трихомоноз - 53,9%, сальмонеллез - 13%, псориаз - 7%, ВИЧ-инфекция -82,6%, гонорея - 20%, трихофития - 10,6%, гепатит С - 60,6%.
Следует отметить, что менее половины респондентов – 48,7% считают заболеваемость сифилисом проблемой для современного общества и примерно столько же (43,5%) - затруднились ответить.
Сифилис значимой проблемой для современного здравоохранения считают 38,3% опрошенных лиц, не считают - 13,9% и затруднились ответить – 47,8%. Оценивая сифилис как проблему для общества, либо здравоохранения, респонденты чаще всего в данном аспекте называли снижение уровня общественной морали – в 36,5% случаев, неблагоприятные последствия распространения сифилиса, как заразного заболевания, - в 33,9%, затем угрозу для здоровья детей – в 29,6%, неполную выявляемость заболевших сифилисом среди населения – 27%. Кроме этого, представлялась значимой возможность распространения тяжелых последствий перенесенного сифилиса, усиление распространения прочих ИППП. В последнюю очередь назывались такие проблемы как значительный социально-экономический ущерб и возможность самолечения сифилиса.
Определенный интерес представляло мнение населения о достаточности своих знаний об инфекциях, передаваемых половым путем. Ответы на данный вопрос распределились примерно поровну: да – 37,4%, нет – 32,2% и затрудняюсь ответить – 30,4%. Однако, мнение опрошенных о достаточными знания современной молодежи, поэтому вопросу было иным: да – 13,9%, нет – 49,6% и затрудняюсь ответить – 36,5%.
О необходимости в настоящее время проведения активных мероприятий по предупреждению распространения ИППП среди населения заявили 67,8% опрошенных. Вместе с этим, 29,6% из них не имели определенного мнения по данному вопросу. При этом только 25,2% респондентов считали, что в настоящее время существует система мероприятий по профилактике распространения ИППП среди населения. Отрицательно ответили 18,3% участников и более половины (56,5%) не знали, как ответить на этот вопрос. Среди лиц, ответивших положительно, 25% считали ее эффективной, 13,6% -неэффективной и большинство (61,4%) не смогли дать определенный ответ.
Практиковали респонденты или их родственники (друзья, знакомые) когда-либо самолечение сифилиса, либо прочих ИППП в 3,5% случаев, нет – 62,6%. Одна треть (33,9%) опрошенных не имели подобной информации.
Результаты опроса показали, что большинство (65,2%) респондентов не имели представления о доступности для населения в настоящее время препаратов для лечения сифилиса в аптеках. Кроме этого, более половины (55,7%) из них не знали, какие лекарственные препараты используются в настоящее время для лечения сифилиса, и большинство (67,8%) отрицательно относились к самолечению данного заболевания и других ИППП. Однако только 17,4% респондентов были против свободного отпуска для населения средств для лечения инфекционных заболеваний (в первую очередь – антибиотиков).