Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Характеристики врача и качество медицинской помощи, методические подходы комплексной оценки и ее состояние у врачей, опыт коррекции (обзор литературы).
Глава 2. Методология, программа и методики исследования .
ГЛАВА 3. Оценка мотивационной и профессиональной готовности врачей первичного звена, осуществляющих диспансерное наблюдение мужчин, к профилактике нарушений их репродуктивного здоровья .
3.1. Состояние профессиональных качеств врачей, оказывающих амбулаторную помощь (по данным сплошного наблюдения на примере Ивановской области).
3.2. Состояние личностных качеств врачей, оказывающих амбулаторную помощь мужчинам репродуктивного возраста, находящихся под диспансерным наблюдением (по данным выборочного исследования).
ГЛАВА 4. Анализ объема, результативности и качества работы врачей первичного звена с мужчинами, находящимися на диспансерном наблюдении, в части профилактики нарушений их репродуктивного здоровья .
ГЛАВА 5. Врачебные факторы риска снижения качества работы врачей, оказывающих амбулаторную помощь, мужчинам, находящимся на диспансерном наблюдении, в части профилактики нарушений их репродуктивного здоровья, соотношение с базовыми факторами.
5.1. Анализ мнения экспертов о принадлежности характеристик врачей, оказывающих амбулаторную помощь мужчинам, находящимся на диспансерном наблюдении, к факторам риска снижения ее качества в части профилактики нарушений их репродуктивного здоровья.
5.2. Анализ значения характеристик врачей, оказывающих амбулаторную помощь, в снижении результативности профилактики нарушений репродуктивного здоровья по данным экспертного анализа
5.3. Анализ структуры характеристик, снижающих роль врачей, оказывающих амбулаторную помощь, в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин, в сравнении с базовой структурой.
5.4. Фактический потенциал исследуемых врачей, влияние на снижение их роли в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин, соответствие эталону
и базовому уровню.
ГЛАВА 6. Факторная обусловленность снижения 87 эффективности коррекции роли врачей, оказывающих амбулаторную помощь, в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин .
6.1. Анализ факторной обусловленности эффективности коррекции личностно-трудового потенциала врачей, оказывающих амбулаторную помощь, влияющего на их роль в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин.
6.2. Добавочный, популяционный добавочный риск, распространенность факторов риска снижения эффективности коррекции личностно-трудового потенциала исследуемых врачей .
6.3. Сопоставительный анализ факторной обусловленности снижения эффективности коррекции личностно-трудового потенциала исследованных врачей с базовыми данными.
ГЛАВА 7. Комплекс медико-организационных предложений по улучшению роли врачей, оказывающих амбулаторную помощь, в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин .
7.1. Научное обоснование комплекса предложений по улучшению роли врачей, оказывающих амбулаторную помощь, в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин.
7.2. Комплекс медико-организационных мероприятий по улучшению роли врачей, оказывающих амбулаторную помощь, в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин.
7.3. Организационный эксперимент по внедрению комплекса мероприятий по коррекции личностно-трудового потенциала врачей, оказывающих амбулаторную помощь, с учетом упущенной эффективности повышения их роли в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин.
7.4. Анализ результатов апробации мероприятий по 135
улучшению роли врачей, оказывающих амбулаторную помощь, в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин.
Заключение 140
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список сокращений и условных обозначений 146
Список литературы
- Методология, программа и методики исследования
- Состояние личностных качеств врачей, оказывающих амбулаторную помощь мужчинам репродуктивного возраста, находящихся под диспансерным наблюдением (по данным выборочного исследования).
- Анализ значения характеристик врачей, оказывающих амбулаторную помощь, в снижении результативности профилактики нарушений репродуктивного здоровья по данным экспертного анализа
- Добавочный, популяционный добавочный риск, распространенность факторов риска снижения эффективности коррекции личностно-трудового потенциала исследуемых врачей
Методология, программа и методики исследования
В то же время проведенный нами анализ методической основы этих исследований показал, что при выделении характеристик авторы не использовали принцип доказательности и основывались только на субъективном мнении. В этом плане можно оценить исследование Халецкого И.Г. [214], в котором необходимость той или иной характеристики врача доказана на основе установленного, по данным экспертного анализа оказанных медицинских услуг, влияния на качество оказанной этим врачом медицинской помощи. В последующих исследованиях данные о значении рисковых характеристик уточнены у врачей эндокринологов [14], стоматологов [108, 198], акушеров-гинекологов [7, 83], анестезиологов-реаниматологов [193], хирургов [172], педиатров [180, 214], терапевтов [70, 124], пульмонологов [229]. При этом по данным сопоставительного анализа [214], выявлено, что имеются общие и различающиеся рисковые характеристики у врачей разного профиля.
Методические подходы к комплексной оценке врачей Одним из направлений изучения состояния кадрового ресурса здравоохранения является разработка методик комплексной оценки [113, 168, 198 и др.], что обоснованно, так как у каждого врача имеется комплекс разных характеристик, а уровень соответствия их необходимому оптимальному значению различен. Ситуация осложняется тем, что необходимо постоянно делать переоценку состояния качества медицинских кадров, так как управление медицинскими кадрами происходит на фоне постоянного изменения проблем и тенденций развития общества, обусловленных демографическими, технологическими, политическими, социальными, экономическими, эпидемиологическими изменениями [187, 248], поэтому предлагаемые методики должны отличаться воспроизводимостью и валидностью. Предложены методики комплексной оценки отдельных характеристик врача [83, 93, 113, 129, 214]. Так, Пузин С.Н. с соавт. [168] предлагают методику оценки профессиональной готовности врачей. В исследовании Тароян С.М. [198] предложена методика исследования «профессиональной компетентности медицинских работников», оказывающих медицинские услуги стоматологического профиля. Ряд авторов сообщает о необходимости учета у врача личностных качеств [183]. В исследовании Ратманова М.А. предложена методика оценки психологического потенциала врачей хирургов [172]. Ефремов Д.В. [75] считает необходимым оценивать работу врача первичной медико-санитарной помощи (на примере врача терапевта-участкового) по формированию здорового образа жизни.
Муравьев М.В. с соавт. [135] указывает на возможность использования квалификационной характеристики врача акушера-гинеколога при прохождении аттестации. Зимина Э.В. и Горькова Т.Ю. [79] предлагают использование компетентностной модели специалиста при подготовке будущих руководителей. В исследовании Карнеева А.А. [89] предложена комплексная методика социально-гигиенического исследования готовности к профилактической деятельности среднего медицинского персонала акушерско-гинекологической службы по комплексу критериев. В ряде исследований указывалось на возможность использования мнения пациентов для оценки качеств врача [3, 7, 221, 235, 242, 247, 257, 260, 261]. В исследовании Васильевой Т.П. с соавт. [33] научно обоснована новая комплексная оценка «качества врача» как совокупности его характеристик, являющихся факторами риска снижения качества медицинских услуг. Возможность данного методического подхода подтверждается выявленным влияние характеристик врача на качество медицинской помощи. Так, доказана высокая степень взаимосвязи между удовлетворенностью работой и эффективностью труда врачей [70, 168], между психологическими характеристиками врачей с «успешностью их деятельности» (на примере врачей хирургов) [152, 172], между неблагоприятными социально-гигиеническими, медико-биологическими и социально-психологическими характеристиками производителей услуг к началу их оказания и низким качеством терапевтических услуг [124], хирургических услуг [104].
С использованием предложенной методики дана комплексная оценка личного потенциала врачей эндокринологов [14], анестезиологов реаниматологов [193]. По итогам этих исследований отмечена возможность получения дополнительной теоретической информации для научного обоснования поиска путей дальнейшего улучшения прогнозирования, планирования и организации медицинской помощи, а также повышения качества оказываемых медицинских услуг и улучшения социальной эффективности работы здравоохранения.
Состояние качества медицинских кадров в современных условиях О снижении профессиональной компетентности врачебных кадров свидетельствуют данные о наличии организационных ошибок, небрежности, безответственности, переоценки лабораторных и инструментальных исследований [47, 50, 96, 118, 199, 200], явной и скрытой неудовлетворенности пациентов [221], исков пациентов [177]. Так, о снижении качества профилактической работы врачей акушеров-гинекологов и неонатологов свидетельствуют такие дефекты перинатальных услуг как несвоевременность начала профилактики, неполное выполнение профилактических и реабилитационных мероприятий, несоблюдение кратности посещений, несвоевременность диагностики осложнений [50, 83, 105, 189 и др.], врачей, оказывающих профилактические медицинские услуги, такие дефекты как – неэффективность профилактики развития или прогрессирования патологии [3, 15, 44, 45, 212, 220, 223].
Состояние личностных качеств врачей, оказывающих амбулаторную помощь мужчинам репродуктивного возраста, находящихся под диспансерным наблюдением (по данным выборочного исследования).
Для оценки потенциальных возможностей врачей первичного звена к участию в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин с высоким качеством проведена оценка потенциала каждого врача по разработанной на предыдущем этапе исследования тест-карте. Алгоритм оценки индивидуального потенциала включает: расчет фактической среднебалльной оценки и коэффициента ее соотношения (КС) с эталоном (3,0 балла) (в %). Критериями оценки определены: низкий – КС менее 70% эталона, высокий – КС - 70% и более.
На основании индивидуальных данных получена средняя среднебалльная оценка личностно-трудового потенциала врачей, оказывающих исследуемые услуги. Использован следующий алгоритм расчета: 1) расчет средней среднебалльной оценки параметров: SBOPa=(N1-i х k1-i) : Nо , где SBOP – среднебалльная оценка параметра, N1-i – число лиц, имеющих балльный коэффициент оценки 1,0; 2,0; 3,0 балла (установлено на втором этапе исследования), k1-i –коэффициенты балльной оценки 1,0; 2,0; 3,0 балла, -знак суммы, Nо- общее число исследованных; 2) расчет средней среднебалльной оценки компонентов: SBOK =(СБОП1-i): Nо, где SBOK – среднебалльная оценка компонента, SBOP1-i – среднебалльные оценки параметров, включенных в компонент, - знак суммы, Nо – общее число параметров, включенных в компонент, 3) расчет средней среднебалльной оценки потенциала в целом: SBOPo =(SBOK1-i): Nо, где SBOPo – среднебалльная оценка потенциала, SBOK1-i – среднебалльные оценки компонентов, включенных в потенциал, - знак суммы, Nо – общее число компонентов, включенных в потенциал. 4) расчет коэффициентов соответствия эталону средних фактических среднебалльных оценок (параметров, компонентов, потенциала) по формуле: КС= (SBOf : SBOЭ )х100%, где КС - коэффициент соответствия, SBO f – фактическая среднебалльная оценка, SBOЭ –среднебалльная эталонная оценка (3,0). Это позволило провести структурный анализ потенциала по вкладу компонентов в его снижение.
Для выявления влияния уровня личностно-трудового потенциала врачей, оказывающих амбулаторную помощь, на снижение их роли в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин, случаи диспансерного наблюдения мужчин были разделены на две группы: 1 группа с низким уровнем потенциала врача и 2 группа с высоким уровнем. В группах проведен расчет частоты случаев наблюдения мужчин с низким качеством, информация о котором была получена на предыдущем этапе исследования. Достоверность различий показателя определена по методике Стьюдента по критерию – t, доверительным интервалам.
Для изучения отличий личностно-трудового потенциала врачей, оказывающих исследуемые услуги, от базовых данных [214] проведена его оценка по базовой тест-карте «Матрица оценки личностно-трудового потенциала врача без учета профиля оказываемых медицинских услуг» (основная группа, n=408), которая была использована в исследовании потенциала врачей без учета их профиля (n=507) [214]. Программа обработки предусматривала определение достоверности различий показателей по критерию t, доверительным интервалам.
На пятом этапе установлены факторы риска снижения эффективности коррекции личностно-трудовых характеристик и личностно-трудового потенциала врача в целом, определены относительные риски, прогностическая значимость, распространенность факторов, соотношение с базовыми факторами, популяционные добавочные риски. Анализу подвергнуто 43 медико-организационных фактора: 10 – связанных с медицинской средой (организационная культура, психологический климат, экономическое и неэкономическое стимулирование персонала, экспертный контроль), 29 – связанных с характеристиками врача, 4 – связанных с коррекцией условий медицинской среды. При исследовании организационной культуры нами использована методика комплексной ее оценки, разработанная и апробированная совместно с Мушниковым Д.Л. [139], по тест - карте, включающей 287 параметров, разделенных на 2 блока. Сбор информации осуществлен документальным, аналитическим методами с использованием информации об истории медицинского учреждения, нормативных документов, регламентов, инструкций, функциональных обязанностей, о социально-психологическом климате, результатах опроса мнения населения и персонала. Критерии оценки: высокая – коэффициент соответствия более 0,7, низкая – коэффициент соответствия – 0,7 и ниже. Программа обработки предусматривала: а) формирование из общей совокупности случаев коррекции потенциала врачей (n=408) групп сравнения: 1 группа – случаи коррекции потенциала врачей с наличие медико-организационного фактора, 2 группа – случаи коррекции потенциала врачей с отсутствием медико-организационного фактора; б) определение в группах сравнения частоты низкого потенциала врача (Р1% и Р2%), в) оценка достоверности различий показателей по определению критерия t, доверительных интервалов, относительного риска по методике Флетчер Р. с соавт.[211], г) определение популяционных добавочных рисков по методике Р. Флэтчер с соавторами по каждому установленному фактору риска [211], д) разработку шкалы прогноза риска снижения эффективности коррекции личностно-трудового потенциала врача по методике нормированных интенсивных показателей Шигана Е.Н., е) проведение структурного сопоставительного анализа выявленных факторов (основная группа) и базовых факторов, выявленных методом контент-анализа литературы для врачей других профилей (группа сравнения) [214 ].
На шестом этапе научно обоснованы проблемы повышения роли врачей, оказывающих амбулаторную помощь, в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин и разработаны медико-организационные предложения по ее повышению.
Анализ значения характеристик врачей, оказывающих амбулаторную помощь, в снижении результативности профилактики нарушений репродуктивного здоровья по данным экспертного анализа
Для выявления объема работы врачей первичного звена с мужчинами, состоящими у них на диспансерном наблюдении, в части профилактики нарушений репродуктивного здоровья проведен анализ частоты регистрации у них «мужских» факторов риска перинатальной патологии и перинатальной смертности, что отражено в таблице 3.
Эти данные свидетельствуют о том, что объем необходимой работы врачей первичного звена с мужчинами, находящимися под диспансерным наблюдением, в части профилактики нарушений их репродуктивного здоровья достаточно высок. При этом наиболее высока потребность в работе с мужчинами репродуктивного возраста в связи с наличием у них таких «мужских» факторов риска перинатальной патологии и перинатальной смертности как: - «субкомпенсированная патология внутренних органов и систем», - «низкая специальная профилактическая информированность мужчин по вопросам профилактики нарушений репродуктивного здоровья», - «наличие острых заболеваний внутренних органов и систем, в т.ч. инфекций», - «наличие неправильного образа жизни», - «низкая общепрофилактическая информированность». Кроме того, можно отметить, что практически у каждого третьего имеются такие «мужские» факторы риска перинатальной патологии и перинатальной смертности как: - «экономическое неблагополучие», - «принадлежность к группе часто и длительно болеющих», - «поздний репродуктивный возраст», - «вредные производственные факторы», - «внутрисемейный конфликт по деторождению со стороны мужчины». Для оценки результативности работы врачей первичного звена с мужчинами, находящимися на диспансерном наблюдении, в части профилактики нарушений их репродуктивного здоровья проанализированы динамика отдельных «мужских» факторов риска перинатальной патологии и смертности и показатель «степень риска перинатальной патологии и перинатальной смертности» по «мужским» факторам риска у этих мужчин за календарный год.
В таблице 4 представлены данные, характеризующие состояние отдельных «мужских» факторов риска перинатальной патологии и перинатальной смертности у мужчин за календарный год диспансерного наблюдения их врачами первичного звена.
Полученные данные свидетельствуют о том, что у всех исследуемых мужчин, имевших «мужские» факторы риска перинатальной патологии и перинатальной смертности, факторы сохранились. При этом сохраняется высокая частота их сочетанности – 5,7 сл. на 1 сл. на начало календарного года диспансерного наблюдения и 5,9 на конец.
При этом по таким «мужским» факторам риска перинатальной патологии и перинатальной смертности как «наличие хронической патологии внутренних органов и систем в стадии субкомпенсации», «экономическое неблагополучие» отмечено достоверное повышение частоты, а по остальным – это была только тенденция к повышению.
Такая динамика отдельных «мужских» факторов риска перинатальной патологии и перинатальной смертности обусловила снижение комплексной оценки результативности роли врачей, оказывающих амбулаторную помощь мужчинам, находящимся на диспансерном наблюдении, в части профилактики нарушений их репродуктивного здоровья.
Расчет комплексного показателя «степень риска перинатальной патологии и перинатальной смертности» по «мужским» факторам риска у наблюдаемых мужчин проведен с использованием разработанной нами применительно к современным условиям Шкалы прогноза (представлена в главе 7).
Данные расчета по наблюдаемым мужчинам представлены в таблице 5. Таблица 5. Распределение случаев диспансерного наблюдения врачами первичного звена мужчин по показателю «степень риска перинатальной патологии и смертности» по «мужским» факторам риска на начало и окончание календарного года Градации Число случаев (Р±m %,95% ДИ) n=400 р перинатального риска началокалендарного года наблюдения Окончание календарного года наблюдения
Как видно из данных этой таблицы, у 75,0-80,0% мужчин репродуктивного возраста имеется риск нарушения их репродуктивного здоровья в связи с наличием «мужских» факторов риска перинатальной патологии и перинатальной смертности, при этом в каждом третьем случае риск имеет высокую степень. При этом в динамике наблюдения, хотя и недостоверно, но число этих мужчин нарастает.
Полученные данные свидетельствуют о том, что результативность работы врачей первичного звена с мужчинами, находящимися на диспансерном наблюдении, в части профилактики нарушений их репродуктивного здоровья недостаточна и не имеет достоверной тенденции к улучшению.
Для оценки качества работы врачей первичного звена с мужчинами, находящимися на диспансерном наблюдении, в части профилактики нарушений их репродуктивного здоровья проведена экспертиза оказанных случаев медицинской помощи. По данным экспертизы выявлено значительное число дефектов – 41,9 сл. на 1услугу (таблица 6).
Добавочный, популяционный добавочный риск, распространенность факторов риска снижения эффективности коррекции личностно-трудового потенциала исследуемых врачей
Отмечено, что коэффициент соответствия эталону медико биологического компонента потенциала исследуемых врачей достоверно ниже, чем у базового (р=0,001). Коэффициент соответствия эталону социального компонента практически не имел отличий от базовой оценки (р=0,20), кроме двух параметров, а именно: «взаимоотношение с семьей» и «бытовые условия». Качество инновационного компонента было достоверно выше базового (р=0.001), причем за счет всех параметров, особенно таких как: «посещение научно-практических мероприятий», «участие в проведении научных исследований» и «саморазвитие». Коэффициент соответствия эталону трудового компонента был достоверно ниже, чем у базовый (р=0,002). Это отмечено за счет практически всех параметров, кроме параметра «дисциплинированность (наличие замечаний экспертов качества)», оценка которого соответствует базовой. Коэффициент соответствия эталону у психологического компонента был достоверно ниже базовой оценки (р=0,001). Это отмечено за счет таких характеристик как «мотивация к успеху», «ценностные ориентации», «стрессоустойчивость», «стиль поведения в конфликте». Степень соответствия эталону поведенческого компонента была достоверно выше, чем базового (р=0.02), особенно по параметру «хозяйственно-бытовая активность». Качество культурного потенциала достоверно ниже, чем базового (р=0,02), особенно по «информационной культуре» (40,0% против 54,0%).
Для доказательства медико-социальной значимости оценки личностно-трудового потенциала врачей, оказывающих исследуемые услуги, проведен анализ влияния его уровня на качество и результативность исследуемых услуг. Установлено, что в группе с низким уровнем оценки (коэффициент соответствия эталону менее 70%) частота низкого качества исследуемых услуг достоверно выше, чем с высоким (коэффициент соответствия эталону 70% и более). Причем это отмечено по медико-биологическому (р=0,005), инновационному (р=0,01), культурному (р=0,001), психологическому (р=0,0001), поведенческому (р=0,001) и трудовому компонентам потенциала (р=0,001) (таблица 12).
Подтверждением медико-социальной значимости этой информации является выявленное улучшение качества и результативности исследуемых услуг по итогам трехлетнего организационного эксперимента, проведенного на базе НУЗ «Отделенческая поликлиника на ст. Сольвычегодск ОАО «РЖД» - объединения, включающего три поликлиники. Результаты показали, что выполнение медико-организационных мероприятий по улучшению личностно-трудового потенциала врачей, оказывающих исследуемые услуги, обеспечивает повышение коэффициента соответствия потенциала эталону (с 66,4% до 77,4%) за счет всех его компонентов, при этом по трудовому и инновационному компонентам было достоверным (р=0,001). Существенно ниже стало число дефектов нарушения преемственности и непрерывности профилактики, недооформления медицинской документации и определения риска нарушения репродуктивного здоровья у мужчин (р=0,02). Среди причин дефектов профилактики существенно снизилась частота такой причины как «профессионализм и личные качества врача» (р=0,04). При этом, как показал анализ частоты риска перинатальной смертности и его высокой степени по «мужским» факторам у 400 наблюдаемых мужчин, определяемых с использованием выше указанной шкалы прогноза, имелось достоверное их снижение (с 80% до 74%, р 0,05 и с 43,8% до 30,8%, р=0,001 соответственно).
Заключение по главе. Проведенное исследование выявило характеристики врачей, оказывающих амбулаторную помощь, снижающие их роль в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин. При этом большинство выявленных характеристик совпадало с базовым перечнем характеристик, по которым другими исследователями выявлено влияние на качество медицинской помощи [214], но каждая третья характеристика была новой. Эти данные составили основу модификации базовой тест-карты «Матрица оценки потенциала врача» применительно к исследуемым врачам. С применением разработанной методики определен личностно-трудовой потенциал исследуемых врачей. При этом оценка потенциала исследуемых врачей была ниже, чем оптимальная и базовая оценки.
Таким образом, проведенное исследование выявило, что включение в тест-карту оценки личностно-трудового потенциала врачей, оказывающих исследуемые услуги, новых характеристик, по которым установлено влияние на снижение роли этих врачей в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин, находящихся на диспансерном наблюдении, способствует более адекватному выявлению его состояния.
Выявленное влияние низкого уровня личностно-трудового потенциала врачей, оказывающих амбулаторную помощь, на снижение их роли в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин, находящихся на диспансерном наблюдении, за счет большей частоты высокой степени риска перинатальной смертности по «мужским» факторам риска у наблюдаемых мужчин свидетельствует о медико-социальной значимости повышения потенциала.
Об этом же свидетельствует выявленное снижение частоты риска и степени его тяжести у наблюдаемых мужчин на фоне повышения уровня личностно-трудового потенциала врачей, их наблюдающих.
Эти данные свидетельствует о возможности включения мероприятий по повышению личностно-трудового потенциала врачей, оказывающих амбулаторную помощь, как фактора повышения их роли в профилактике нарушений репродуктивного здоровья мужчин в территориальные Программы по охране репродуктивного здоровья населения.
Выявленные различия личностно-трудового потенциала и отдельных групп характеристик, вошедших в его состав, у исследуемых врачей и базового потенциала у врачей без учета их профиля использованы при определении направлений улучшения потенциальных возможностей врачей первичного звена к оказанию исследуемых услуг, что осуществлено на следующем этапе исследования.