Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Алкогольная зависимость населения: состояние, существующие проблемы и пути их решения (обзор литературы) 12
Глава 2. Методические аспекты исследования алкогольной зависимости населения на региональном уровне (программа исследования, материалы, объекты и методы) 34
Глава 3. Распространенность алкогольных психозов (психических расстройств, связанных с употреблением алкоголя) и алкоголизма среди населения Воронежского регилна области 56
3.1. Распространенность алкогольных психозов и алкоголизма среди населения Воронежской области в сравнении с данными по РФ, Федеральным округам и областям, входящим в состав Центрально-Черноземного экономического района 56
3.2. Классификация районов Воронежской области по распространенности алкогольных психозов и алкоголизма и результаты краткосрочного прогнозирования 65
Глава 4. Медико-социальная характеристика контингента больных с алкогольной зависимостью 80
Глава 5. Моделирование и прогнозирование развития алкогольной зависимости населения по медико-социальным факторам риска на индивидуальном уровне 104
5.1. Взаимосвязь медико-социальных характеристик больных алкогольной зависимостью 104
5.2. Оценка уровня влияния медико-социальных характеристик на развитие алкогольной зависимости и на состояние здоровья больных 112
5.3. Прогнозирование развития алкогольной зависимости и состояния здоровья больных по медико-социальным факторам риска 124
Глава 6. Разработка программы профилактики алкогольной зависимости населения с учетом медико-социальных факторов риска 132
Заключение 157
Выводы 159
Практические рекомендации 161
Список используемых сокращений
- Методические аспекты исследования алкогольной зависимости населения на региональном уровне (программа исследования, материалы, объекты и методы)
- Распространенность алкогольных психозов и алкоголизма среди населения Воронежской области в сравнении с данными по РФ, Федеральным округам и областям, входящим в состав Центрально-Черноземного экономического района
- Классификация районов Воронежской области по распространенности алкогольных психозов и алкоголизма и результаты краткосрочного прогнозирования
- Прогнозирование развития алкогольной зависимости и состояния здоровья больных по медико-социальным факторам риска
Методические аспекты исследования алкогольной зависимости населения на региональном уровне (программа исследования, материалы, объекты и методы)
В настоящее время наиболее актуальной проблемой современного общества является алкоголизм. Данная проблема характерна для всего мира и не зависит от уровня социально-экономического развития региона [76, 78, 85, 109, 110, 115]. По мнению ряда авторов, алкоголизм стоит на третьем месте по силе социального урона обществу после войн и голода. На данный момент в нашей стране проблема алкоголизма стоит довольно остро, несмотря на меры, принимаемые как Минздравом, так и Правительством РФ [2, 3, 6, 14, 91, 121, 125, 126].
О.В. Озерова отмечает, что одним из наиболее драматичных проявлений кризиса здоровья в современной России является сверхвысокая смертность среди населения трудоспособных возрастов, - преимущественно мужчин в возрасте 40-59 лет. По мнению многих исследователей, важнейшей непосредственной причиной этого явления является широкое распространение деструктивных в отношении здоровья поведенческих практик, и, прежде всего, злоупотребление алкоголем [79, 98, 121, 122]. Алкоголизм – причина серьезных проблем, связанных со здоровьем, включая несчатсные случаи и увечья, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени, алкогольные психозы. Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем затрагивают не только самих алкоголиков, но их семьи, окружающих людей, общество [77].
Алкоголизму подвержены практически все слои населения. Гендерные и возрастные различия не оказывают влияния на увеличение числа больных. По оценкам специалистов, в стране злоупотребляет алкоголем около 10-15 % трудоспособного насленеия [77]. Самое опасное это распространение алкоголизма в молодежной среде [14, 31, 75, 131, 167]. Ежедневно в Россиижедневно в России алкогольные напитки (включая пиво) 33% юношей и 20 % девушек, около 70 % мужчин и 47 % женщин [113]. Еще о дним фактором, отвлекающим от проблемы алкоголизма, является наркомания. Однозначно это проблема современного общества, которая требует привлечения как внимания к самой проблеме, так и последствиям употребления наркотических средств. Рост числа больных и увеличение смертности от таких заболеваний как гепатиты, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция обусловливает высокую социальную значимость данной проблемы [2, 8, 53, 69, 94, 163].
Точные статистические данные по числу больных алкогольной зависимостью отсутствуют. В данном вопросе играет большую роль факт, что пациенты, которым поставлен диагноз, находились либо в состоянии алкогольного психоза либо уже состояли на диспансерном учете. Пациент и его родственники, как правило, предпочитают не обращаться к наркологу, считая, что такое обращение автоматически поставит пациента на диспансерный учет с вытекающими социальными последствиями. Как правило, пациенты обращаются к специалистам терапевтического профиля (терапевты, врачи общей практики, кардиологи, гастроэнтерологи) для лечения последствий злоупотребления алкоголем. А на стационарное лечение такие пациенты поступают обычно в состоянии алкогольной комы (в отделение реанимации), либо в состоянии алкогольного психоза в психиатрические клиники [2, 45, 91, 147, 150, 155, 158, 169, 177]. Приэтом отмечаются сезонные колебания числа алкогольных психозов – наибольшее их количество приходится на летний период [73].
Значительная распространенность алкогольной зависимости с одной стороны и неуклонный ежегодный прирост новых алкогользависимых с другой (по статистическим данным 2013 г. впервые зарегистрировано лиц с алкогольной зависимостью: в 2011 – 138,101 чел., в 2012 – 122.792 чел., в 2013 – 112,218 чел.), делают данную проблему чрезвычайно актуальной [114]. При этом, по мнению ряда авторов, реальная распространенность алкоголизма в пять раз выше чем официальные данные, а некоторые авторы называют цифру в 7 раз, это когда идет речь о больных, а определить число лиц с повышенным употреблением алкоголя без развития зависимости в популяции невозможно [2, 6, 45, 59, 91].
Согласно данным Ю.Ю. Беловой (2012), в России злоупотребляют алкоголем около 10-15% трудоспособного населения [6].
В отчете НИИ Росстата за 2011 год называется цифра в 12 млн. человек злоупотребляющих алкоголем, примерно 4,5 млн наркоманов и лиц пробовавших наркотические средства.
Число умерших от передозировки наркотиков в 2011 голду составило 9,6 тысяч в год [95].
Алкоголизм на современном этапе является многогранной медико-социальной проблемой. Алкоголизм напрямую влияет на продолжительность жизни, смертность, временную и стойкую утрату трудоспособности, влияя на экономические потери общества [127]. Помимо этого он ведет к социальной деградации и извращению духовно-нравственной среды индивидуума. [1, 59, 60].
По данным Г.А. Костенко (2013), каждый так называемый среднестатистический россиянин (в этот список входят грудные младенцы, молодые матери, дети до 16 лет, старики) выпивает в год 15 литров спиртного [44].
По данным ВОЗ употребление 8 литров на 1 человека в год является пределом, за которым появляется реальная угроза для генофонда. По данным ВОЗ повышение употребления на 1 литр приводит к повышению смертности на 65 тыс. жизней [36]. Однозначно необходимо проводить четкую грань между алкоголизмом и пьянством, так как эти понятия из разных сфер человеческой жизни. Алкоголизм является медицинской проблемой, и решение ее лежит именно в медицинской плоскости. Пьянство это социальная проблема, решение которой лежит в области повышения самосознания общества.
Распространенность алкогольных психозов и алкоголизма среди населения Воронежской области в сравнении с данными по РФ, Федеральным округам и областям, входящим в состав Центрально-Черноземного экономического района
Для изучения имеющейся тенденции изменения распространенности алкогольных психозов и алкоголизма среди населения Воронежской области, с использованием метода экспоненциального сглаживания выполнялось краткосрочное прогнозирование на период с 2016 по 2018 годы.
Проводимый мониторинг распространенности алкогольных психозов и алкоголизма среди населения Воронежской области и отдельных ее районов (территориальных единиц) необходим для получения оценки сложившейся ситуации и для построения краткосрочного прогноза. На основе полученных данных появляется возможность выделения районов (территориальных единиц) с высоким, средним и низким уровнем анализируемых показателей, что может быть использовано органами управления здравоохранением региона при принятии адекватных научно обоснованных управленческих решений, направленных на совершенствование организации медико-профилактической помощи данному контингенту населения [99, 118]. Для решения задачи выделения районов Воронежской области (территориальных единиц) с высоким, средним и низким уровнем анализируемых показателей, характеризующих распространенность алкогольных психозов и алкоголизма, осуществлялась классификация территориальных единиц по каждому анализируемому показателю, при этом классификация осуществлялась не только по среднему уровню показателей за исследуемый десятилетний период, но и по базисным темпам прироста, а также краткосрочному прогнозу на четырехлетний период.
Предложено выделять, с точки зрения сложившейся ситуации, 3 группы территориальных единиц Воронежской области: 1) районы с низким («благополучным») уровнем показателей; 2) районы со среднем уровнем показателей; 3) районы с высоким («неблагополучным») уровнем анализируемых показателей;
В качестве критерия для определения границы между выделяемыми в процессе классификации группами, было предложено использовать среднеквадратическое отклонение a(xi) анализируемых показателей xi. Соответственно для формирования групп использовались следующие правила - группа 1 (благополучный уровень): xi x - а (xi I, - группа 2 (средний уровень): x-а(xi)-xi-x + а\xi); (2.2) - группа 3 (неблагополучный уровень): xi x + а Ixi I; где x- среднее значение исследуемого показателя. На четвертом этапе исследования проводилась статистическая обработка данных, полученных в результате анкетирования при проведении медико-социального исследования больных алкоголизмом. При этом изучалась структура индивидуальных медико-социальных характеристик, оценивалась значимость медико-социальных факторов риска, проводилась оценка имеющихся корреляционных взаимосвязей между исследуемыми индивидуальными медико-социальными характеристиками больных и выделенными в процессе исследования результирующими показателями, характеризующими состояние здоровья больных алкоголизмом.
Для оценки значимости медико-социальных факторов риска проводилось сравнение характеристик обследованных лиц основной и контрольной групп по t-Критерию Стьюдента.
Оценка существующих взаимосвязей осуществлялась для количественных нормально распределенных признаков – на основе коэффициента парной корреляции Пирсона, во всех остальных случаях – на основе коэффициента ранговой корреляции Спирмена. При этом, при проведении анализа и интерпретации результатов учитывались только те коэффициенты корреляции, которые характеризовали достоверно существующие (при p 0,05) взаимосвязи. При интерпретации результатов при значениях коэффициента парной корреляции меньше 0,3 выявленная связь оценивалась как «слабая», при значениях от 0,3 до 0,7 – как связь «средней силы», при значении коэффициента парной корреляции более 0,7 связь оценивалась как «сильная». В случае, когда коэффициент парной корреляции имеет знак «плюс», соответствующая связь является «положительная» (т.е. увеличение одного показателя ведет к увеличению другого). В случае, когда коэффициент парной корреляции имеет знак «минус», связь является «отрицательной» (т.е. увеличение значения одного показателя ведет к уменьшению другого) [43].
При проведении исследования влияния индивидуальных медико-социальных характеристик на развитие заболевания алкоголизмом, помимо корреляционного анализа использовались также такие математические методы как: метод экспертных оценок (в частности, априорного ранжирования) и регрессионный анализ.
С учетом того, что анкетные данные, полученные в ходе исследования, были представлены не только в количественном, но и в качественном виде, для обеспечения возможности совместной статистической обработки значений исследуемых медико-социальных характеристик и построения прогностических моделей возникла необходимость преобразования всех данных, в том числе и качественных (содержащих фиксированные лингвистические значения), к численному виду.
Было принято решение использования следующего, хорошо апробированного, алгоритма преобразования [34, 62, 63, 65].
Показатели, имеющие только два возможных значения, типа «да» -«нет» или «мужской» - «женский», преобразуются, соответственно, в 1 и 0.
Для показателей, имеющих более двух значений, их лингвистические значения сортируются в соответствии с возрастанием их значимости, например: «нет» - «затрудняюсь ответить» - «да», «легкий» - «средний» -«тяжелый», «удовлетворительно» - «хорошо» - «отлично» и т.д.).
В том случае, когда имеются затруднения, как, например, при проведении оценки семейного положения («женат (замужем)» - «разведен (разведена)» - «холост (не замужем)» - «вдовец (вдова)»), предлагается использовать метод априорного ранжирования, основанный на экспертных оценках.
Классификация районов Воронежской области по распространенности алкогольных психозов и алкоголизма и результаты краткосрочного прогнозирования
Динамика первичной заболеваемости населения алкогольными психозами и синдромом зависимости от алкоголя по районам области, г. Воронежу и Воронежской области представлена на рис. 3.2, из которого видно, что при небольших колебаниях в течение анализируемого периода имеется общая тенденция к снижению уровня первичной заболеваемости: по г. Воронежу – на 7,7 %, по районам Воронежской области – на 35,1 %, а всего по области – на 29,1 %. Следует отметить, что на протяжении всего анализируемого периода уровень первичной заболеваемости алкогольными психозами и синдромом зависимости от алкоголя населения районов области был существенно выше, чем в г. Воронеже (в среднем на 75,2 %).
На рис. 3.3 представлена динамика контингентов больных алкогольными психозами и алкоголизмом в г. Воронеже, в среднем по районам и Воронежской области. Данный показатель, при небольшом колебании в 2008 году, имеет общую тенденцию к снижению (всего по Воронежской области на 12,5 %), при этом следует отметить, что по районам значение показателя выше, чем в городе (в среднем за анализируемый период – на 48,6 %).
Таким образом, проведенный анализ выявил следующее: - в РФ число лиц с впервые в жизни установленным диагнозом «психические расстройства, связанные с употреблением алкоголя (алкогольные психозы), синдром зависимости от алкоголя» и число лиц, взятых под диспансерное наблюдение, при незначительных колебаниях, снижается: за период 2005–2015 гг. анализируемые показатели снизились, соответственно, на 51,9 % и 29,9 %;
Контингенты больных алкогольными психозами и синдромом зависимости от алкоголя населения г. Воронежа, районов и Воронежской области, по данным за 2005-2015 гг. (на 100 тыс. населения) - среди Федеральных округов РФ наиболее благоприятная ситуация складывается в Северо-Кавказском ФО (за 2015 год первичная заболеваемость составила 28,9 случаев, при среднем значении по РФ 70,9 случаев на 100 000 населения; контингенты больных составили 544,1 случая при среднероссийском уровне 1097,8 случаев на 100 000 населения); наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в Дальневосточном ФО (за 2015 год первичная заболеваемость составила 120,4 случаев на 100 000 населения, а контингенты больных составили 1504,5 случаев на 100 000 населения); - по динамике снижения за анализируемый период уровня первичной заболеваемости и контингентов больных алкогольными психозами и алкоголизмом среди Федеральных округов РФ наиболее благоприятная ситуация складывается в Северо-Западном ФО (снижение анализируемых показателей, в среднем за год, соответственно, на 5,8 % и 3,7 %), наиболее неблагоприятная ситуация – в Уральском ФО (снижение, в среднем за год, на 4,3 % и 3,4 % соответственно); - среди областей ЦЧР наиболее неблагоприятная ситуация по уровню первичной заболеваемости алкогольными психозами и алкоголизмом отмечается в Воронежской области: за 2015 год значение данного показателя составило 109,1 случаев при среднем значении по РФ 70,9 случая на 100 000 населения, при этом отмечена самая низкая динамика показателя – в среднем за год снижение уровня первичной заболеваемости составило всего 2,9 % при среднероссийском уровне 5,2 %; - по контингентам больных среди областей ЦЧР наиболее неблагоприятная ситуация складывается в Тамбовской области (1810,7 при среднем уровне по РФ 1097,8 на 100 000 населения), однако, в Воронежской области при показателе в 1402,4 на 100 000 населения, что также превышает среднероссийское значение, отмечается самая плохая динамика данного
Прогнозирование развития алкогольной зависимости и состояния здоровья больных по медико-социальным факторам риска
Большинство обследованных лиц основной группы (75,1 %) курят, причем 26,1 % выкуривают более пачки в день, а 37,0 % - от 10 до 20 сигарет; в контрольной группе, напротив, 63,0 % лиц – не курящие (табл. 4.4). По длительности курения обследованные больные распределились следующим образом: до 5 лет курят 2,7 % лиц, 5-9 лет – 22,9 %, 10-19 лет – 40,3 %, 20-29 лет – 20,1 %, 30 лет и более – 14,0 % лиц (рис. 4.16). В контрольной группе, соответственно, до 5 лет – 42,9 %; 5-9 лет – 16,1 % лиц; 10-19 лет – 21,4 % лиц; 20-29 лет – 11,9 % лиц и 30 лет и более – 7,7 % обследованных. Алкоголь употребляют ежедневно 27,1 % обследованных основной группы, 26,8 % лиц употребляют алкоголь несколько раз в неделю, остальные 46,1 % употребляют алкоголь 1-2 раза в неделю и реже. При этом, большая часть опрошенных, страдающих алкогольной зависимостью, считают, что алкоголизм – это болезнь (57,5 %), 14,4 % лиц – вредная привычка, 9,6 % обыкновенная привычка, 18,5 % - увлечение.
Примечание: отмечены достоверные различия между основной и контрольной группой (при p 0,05): 2расч = 155,52 2табл = 11,07; символом обозначены градации показателей, по которым отмечены статистически значимые различия (при p 0,05). -і ч AS - Л1 о
Следует отметить, что 41,3 % лиц, страдающих алкогольной зависимостью, предпочитают только крепкие напитки; 28,9 % лиц – более слабые; 29,8 % лиц – «те и другие». Максимальное количество употребляемого алкоголя 93,6 % лиц основной группы составляет 500 мл и более. После лечения более 6 месяцев смогли воздержаться от употребления алкоголя 24,5 % опрошенных больных, до 6 месяцев – 16,7 % лиц, до 1 месяца – 44,3 % лиц, до 1 недели – 14,5 % опрошенных. На вопрос об изменении состояния во время опьянения опрошенные больные ответили следующим образом: 37,8 % лиц испытывают возбуждение; 34,7 % лиц – сонливость; 17,9 % - раздражительность; 10,5 % - агрессивность; 4,8 % -подозрительность. Постоянно снимают похмелье алкоголем 39,9 % опрошенных больных, «иногда» - 38,4 % лиц, не прибегают к этому 21,7 %. Свое желание выпить 35,4 % опрошенных больных обуславливают сложившейся ситуацией, 15,7 % - психологическим дискомфортом, 48,9 % лиц – сочетанием обоих факторов. Желание выпить у 60,7 % опрошенных сопровождается борьбой мотивов, у 39,3 % лиц – немедленной реализацией. Частичные провалы памяти испытывают 39,6 % лиц, страдающих алкогольной зависимостью, у 29,0 % опрошенных провалы памяти бывают с определенного момента. В качестве реакции на отмену алкоголя у 23,0 % больных отмечаются судорожные состояния, а у 21,3 % лиц – галлюцинации. Изменения характера в связи с частым употребление алкоголя отмечают 38,0 % больных, при этом 11,5 % опрошенных употребляют психотропные вещества.
Распределение обследованных лиц в зависимости от самооценки состояния здоровья представлено на рис. 4.17, из которого видно, что большинство больных, страдающих алкогольной зависимостью, оценивают свое здоровье как «удовлетворительное» (60,1 %), 12,4 % - как «неудовлетворительное», 23,8 % - как «в основном хорошее» и только 3,7 % -как «хорошее». Среди обследованных контрольной группы, напротив, 46,8 % оценили свое здоровье как «в основном хорошее», и только 0,8 % - как «неудовлетворительное».
Как в основной, так и в контрольной группах, большинство опрошенных при хронических заболеваниях поликлинику не посещают (67,8 % и 51,0 % соответственно); активно посещают поликлинику 13,2 % лиц основной и 31,3 % - контрольной групп; ходят по приглашению, соответственно, 19,0 % и 17,7 % обследованных (рис. 4.18).
На рис. 4.19 представлено распределение обследованных пациентов в зависимости от частоты обращения за профилактической помощью, из которого видно, что в основной группе за профилактической помощью обращаются лишь 26,6 % обследованных, причем только 5,1 % постоянно; в контрольной группе, напротив, постоянно за профилактической помощью обращается 75,9 % лиц, причем, 17,3 % - на постоянной основе.