Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты младенческой смертности в условиях перехода на международные критерии живорождения (обзор литературы) 13
1.1. Состояние младенческой смертности на современном этапе 13
1.2. Смертность детей, родившихся с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела 17
1.3. Структура младенческой смертности, ее составляющие и их динамика 20
1.4. Сезонность младенческой смертности 24
1.5. Роль медико-социальных причин и факторов риска в формировании младенческой смертности 25
1.6. Современные тенденции оптимизации медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным в снижении младенческой смертности 29
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Объект исследования 38
2.2. Характеристика изучаемого явления 39
2.3. Методика статистической обработки материалов 45
Глава 3. Уровень, динамика и структура младенческой смертности 49
3.1. Анализ уровня рождаемости и младенческой смертности в Омской области в 2004-2015 годах 49
3.2. Анализ сезонности младенческой смертности 54
3.3. Анализ уровня и структуры младенческой смертности по гендерному признаку 56
3.4. Роль массы тела ребенка при рождении в формировании младенческой смертности 59
3.5. Структура причин младенческой смертности 64
3.6. Анализ динамики показателей причин младенческой смертности 65
Глава 4. Медико-социальная оценка причин и факторов риска младенческой смертности 84
Глава 5. Анализ деятельности организаций охраны материнства и детства Омской области 107
5.1. Общая характеристика сети организаций охраны материнства и детства 107
5.2. Анализ работы коечного фонда и кадрового потенциала организаций охраны материнства и детства 113
5.2.1. Анализ использования коечного фонда организаций родовспоможения 113
5.2.2. Анализ использования коечного фонда детских больничных организаций 119
5.2.3. Анализ использования коечного фонда организаций охраны материнства и детства III уровня 123
5.2.4. Динамика использования коечного фонда дневных стационаров (при больничных и амбулаторно-поликлинических организациях) 126
5.2.5. Анализ кадрового потенциала организаций охраны материнства и детства
5.3. Роль специализированных реанимационно-консультативных центров в снижении младенческой смертности 131
5.4. Роль региональной системы мер по оптимизации оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным в снижении младенческой смертности 136
5.5. Мероприятия по совершенствованию работы организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь женщинам и детям первого года жизни, направленные на снижение показателя младенческой смертности в Омской области 144
5.6. Прогнозирование риска младенческой смертности с учетом наиболее информативных факторов риска 154
Заключение 162
Выводы 173
Практические рекомендации 176
Списоклитературы 178
- Роль медико-социальных причин и факторов риска в формировании младенческой смертности
- Анализ уровня и структуры младенческой смертности по гендерному признаку
- Анализ использования коечного фонда организаций родовспоможения
- Роль специализированных реанимационно-консультативных центров в снижении младенческой смертности
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Младенческая смертность (МС) – интегральный индикатор оценки состояния здоровья населения, критерий эффективности работы организаций охраны материнства и детства, органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья населения (Баранов А.А., 2011; Боброва И.Н., 2011; Корсунский А.А., 2007).
На протяжении последних десяти лет в России сформировалась тенденция к снижению показателя МС – с 18,1 в 1995 г. до 6,5 в 2015 г. Тем не менее, в 2015 году страна заняла только 67 место в общемировом рейтинге.
Окончательный переход на новые критерии регистрации живорождения в России, начавшийся в 1992 г., осуществлен в 2012 г., что привело к росту показателя МС на 17,8% преимущественно за счет смертности недоношенных младенцев (Альбицкий В.Ю. и соавт., 2016; Башмакова Н.В. и соавт., 2013; Углева Т.Н. и соавт., 2012).
В настоящее время в России взят курс на формирование этапности в организации медицинской помощи женщинам и детям, изложенный в Государственной программе развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года (Баранов А.А. и соавт., 2014; Фаррахов А.З. и соавт., 2014; Фролова О.Г. и соавт., 2007). Основная роль в повышении выживаемости недоношенных, принадлежит своевременной госпитализации беременных различных групп риска перинатальных потерь в МО соответствующего уровня (Альбицкий В.Ю. и соавт., 2016; Башмакова Н.В. и соавт., 2014; Сорокина З.Х., 2010).
Тем не менее, до 60% недоношенных детей рождаются в маломощных организациях родовспоможения I и II уровней, что увеличивает риск МС не только в них, но и в многопрофильных стационарах, куда младенцы доставляются силами специализированных РКЦ в состоянии крайней степени тяжести (Байбарина Е.Н., 2011; Сорокина З.Х., 2010). Кроме того, данный нормативно-правовой акт не учитывает территориальные особенности, социально-экономический уровень развития субъектов России.
В связи с этим особую актуальность приобретает разработка и внедрение
медико-социальных, организационно-методических, нормативно-правовых
подходов к снижению МС с учетом региональных особенностей.
Степень разработанности темы исследования
Изучению уровня, динамики и структуры МС в условиях перехода на международные критерии регистрации живорождения, роли медико-социальных причин и факторов риска в формировании МС посвящено значительное число исследований. Не многочисленны исследования, направленные на изучение сезонности МС (Баранов А.А., 2009; Ishigamietal A., 2008; Lee S., 2006). Единичные работы посвящены изучению роли перинатальных центров и выездных РКЦ в снижении МС (Альбицкий В.Ю. и соавт., 2016; Александрович Ю.А. и соавт., 2009; Мухаметскин Р.Ф., 2009; Окунев А.Ю., 2007).
Изучение особенностей формирования МС в современных условиях, медико-
социальных факторов риска развития МС, а также эффективности
организационно-методических мероприятий, направленных на снижение данного
явления, на территории Омской области ранее не проводилось.
Цель исследования
На основании комплексного медико-социального исследования обосновать мероприятия по совершенствованию системы оказания медицинской помощи женщинам (в прегравидарном периоде, во время беременности, родов) и детям первого года жизни, направленные на снижение младенческой смертности.
Задачи исследования
1. Изучить уровень, динамику и структуру причин МС в Омской области за
период 2004-2015 гг.;
2. Выявить и оценить факторы, влияющие на уровень и структуру МС с учетом
перехода на новые критерии живорождения;
-
Проанализировать систему оказания медицинской помощи женщинам и детям первого года жизни в организациях охраны материнства и детства до и после формирования трехуровневой системы;
-
Разработать алгоритм оптимизации работы организаций здравоохранения,
оказывающих медицинскую помощь женщинам и детям первого года жизни, направленный на снижение показателя МС в Омской области.
Научная новизна и теоретическое значение исследования
Автором впервые на территории Западно-Сибирского региона (на примере Омской области) проведено комплексное медико-социальное исследование МС в условиях перехода на новые критерии живорождения.
В ходе проведенного автором исследования установлено, что на территории Омской области в период с 2004 по 2016 гг. в целом сформировалась тенденция к снижению уровня МС, несмотря на специфический скачок показателя в 2012 г., обусловленный переходом на новые критерии живорождения. Показатель МС на территории Омской области на протяжении всего анализируемого периода был стабильно ниже, чем в России в целом.
Проведенный повозрастной анализ смертности новорожденных с различной массой тела при рождении обнаружил, что у детей, рожденных с ЭНМТ, смертность увеличилась во всех возрастных периодах первого года жизни; у детей, с массой тела при рождении более 1000 грамм, имеется положительная динамика снижения показателя, как в неонатальном, так и постнеонатальном периодах.
Выявлены изменения структуры смертности новорожденных по классу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде», связанные с переходом на новые критерии регистрации живорождения: лидирующие позиции занимают внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного (ВЖК), синдром дыхательного расстройства у новорожденного (РДС) и другие нарушения церебрального статуса новорожденного.
Теоретическое значение проведенного исследования заключается в получении новых сведений о комплексном влиянии медико-социальных характеристик на вероятность смерти младенца: наибольшую региональную значимость имеют организационный (26,3% от суммарной общности), неонатальный (13,9% от суммарной общности) и социально-гигиенический (10,4% от суммарной
общности) факторы. Сформирован медико-социальный портрет матери, потерявшей ребенка на первом году жизни.
Формирование на территории Омской области с 2012 г. этапности оказания медицинской помощи женщинам различной группы риска перинатальных потерь позволило достигнуть снижения МС на 23,2% (с 8,2 в 2012 г. до 6,3 в 2015 г.).
На основе ведущих факторов «риска» разработана методика прогнозирования вероятности МС, позволяющая обеспечить дифференцированный подход к организации диспансерного наблюдения за младенцем на региональном уровне.
Обоснованы рекомендации по совершенствованию организации оказания
медицинской помощи женщинам и младенцам с учетом выявленных
региональных особенностей МС: перераспределение коечного фонда в МО,
оказывающих медицинскую помощь женщинам в соответствии с
распространенностью акушерской и гинекологической патологии; создание на
региональном уровне системы социальной поддержки молодых специалистов, для
привлечения их к работе в сельских районах; организация «Центра
невынашивания беременности», «Центра экстрагенитальной патологии
беременности», кабинетов катамнеза, отделений абилитации и реабилитации недоношенных новорожденных в МО III уровня.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования использованы при разработке трех нормативно-правовых актов МЗОО в сфере организации оказания медицинской помощи женщинам и детям первого года жизни (акт внедрения от 9.02.2015 г.).
По материалам диссертации подготовлены, изданы и внедрены в практическую деятельность шести МО Омской области информационно-методические письма: «Синдром внезапной смерти младенцев» (Омск, 2015 г.) и «Порядок организации работы отделения (кабинетов) медико-социальной помощи» (Омск, 2015 г.).
Материалы исследования применяются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах «Общественное здоровье и здравоохранение», «Судебная медицина с курсом правоведения», «Педиатрия» ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» МЗРФ (акты внедрения от 10.09.2015 г.).
Методология и методы исследования
Методология исследования учитывает результаты аналитического обзора
специальной литературы. Разработана программа исследования, включающая
непосредственное наблюдение, выкопировку данных из официальных
медицинских документов, статистическую обработку и анализ полученных данных, математическое моделирование (использованы метод экстраполяции, корреляционный, факторный и дискриминантный анализ). Полученные материалы систематизированы, на их основе сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы, практические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту
1. На территории Омской области среди детей обоего пола сформировалась
тенденция к снижению уровня МС, которая сохранилась и после перехода на новые
критерии живорождения. Рост показателя в 2012 г. был обусловлен преимущественно
смертностью младенцев с ЭНМТ при рождении. В структуре МС в течение всего
анализируемого периода, ведущую роль играют отдельные состояния, возникающие
в перинатальном периоде, и врожденные аномалии развития.
2. Ведущими факторами, влияющими на уровень и структуру МС с учетом
перехода на новые критерии живорождения, являются: организационные
(качество оказания медицинской помощи женщине в прегравидарном периоде, во
время беременности и родов, а также младенцу), неонатальные (состояние
здоровья новорожденного на момент рождения), и социально-гигиенические
(общественно-профессиональная принадлежность матери и наличие у нее
вредных привычек).
3. Предложенные мероприятия по оптимизации деятельности организаций
охраны материнства и детства с учетом региональных особенностей повысят
эффективность трехуровневой системы оказания медицинской помощи
женщинам и детям. Дифференцированный подход к организации диспансерного
наблюдения детей первого года жизни с учетом факторов риска, обеспечит
своевременное осуществление комплекса профилактических мероприятий,
направленных на снижение МС.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на: III Всероссийской НПК
молодых ученых, аспирантов и студентов «Актуальные проблемы медико-
биологических дисциплин» (Саранск, 22-23 мая 2013 г.); IV Всероссийской
дистанционной интернет-конференции с международным участием
«Окружающая среда и здоровье населения» (Курск, апрель-май 2014 г.); XIX
МНПК «Современные проблемы гуманитарных и естественных наук» (Москва,
25-26 июня 2014 г.); XXXVII МНПК «Современная медицина: актуальные
вопросы» (Новосибирск, 10 ноября 2014 г.); XXXVIII-XXXIX МНПК
«Современная медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск, 14 января 2015 г.);
V МНПК «Инновационное развитие современной науки» (Уфа, 14 марта 2015 г.);
Х МНПК «Теоретические и практические аспекты развития научной мысли:
Медицинские науки, Фармацевтические науки, Ветеринарные науки,
Биологические науки, Химические науки» (Москва, 29-30 апреля 2015 г.).
По материалам исследования опубликовано 19 печатных работ, в том числе 9 – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности ВАК: 14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение» – по областям исследований: п. 1, п. 2 и п. 3.
Личный вклад автора
Автором организовано и проведено медико-социальное исследование, подготовлены публикации и методические рекомендации по теме диссертации. Проведены группировка, сводка и статистическая обработка данных, анализ результатов исследования, сформулированы основные положения, выводы и практические рекомендации. Доля участия в сборе материала составляет 100%, в обобщении и анализе материала 70%.
Структура и объем диссертации
Общий объем работы – 220 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, материала и методов
исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 152 отечественных и 73 зарубежных источников, списка использованных сокращений, иллюстрирована 31 таблицей и 31 рисунком, имеет приложение.
Роль медико-социальных причин и факторов риска в формировании младенческой смертности
Одним из наиболее важных параметров здоровья рождающегося потомства является структура новорожденных по массе тела при рождении, поскольку масса тела ребенка характеризует условия внутриутробного развития плода, отражая состояние репродуктивного здоровья женщины, течение беременности и качество жизни матери [135].
РФ с 1992 года приступила к поэтапному выполнению рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по изменению критериев живорождения.
На первом этапе приказом Минздрава РФ № 318 от 4.12.1992 года и постановлением Госкомстата РФ № 190 от 4.12.1992 года даны рекомендации для врачей по ведению родов и технологиям терапии и выхаживания детей с массой тела менее 1000 грамм. Однако, одновременно с выходом данного приказа не был осуществлен переход на международное определение перинатального периода [94].
До 2012 года в РФ перинатальный период определялся не с 22-ой, а с 28-ой недели беременности и заканчивался спустя 168 часов после рождения. Остальные случаи не учитывались как родившиеся живыми или мертвыми, расценивались как поздние аборты или выкидыши и не отражались в национальной статистике перинатальной и младенческой смертности [129]. 25.08.2008 года Минздравсоцразвития РФ издало приказ № 443, утвердивший этапы перехода отечественной системы здравоохранения на международные критерии регистрации рождения детей.
Утверждены порядки оказания акушерско-гинекологической и неанатологической медицинской помощи, проведена работа по актуализации существующих стандартов оказания помощи новорожденным, включая детей с ЭНМТ при рождении, осуществлены мероприятия по модернизации материально-технической базы учреждений, оказывающих помощь при родоразрешении и выхаживании недоношенных новорожденных, внесены изменения в отраслевые статистические отчетные формы № 13 и № 32 [124]. В соответствии с этими изменениями с 2009 года федеральное статистическое наблюдение ведется за всеми исходами беременности в сроки 22–27 недели. Сторонники перехода отечественного здравоохранения на рекомендуемые международные критерии перинатального периода объясняют данное стремление необходимостью достижения всемирной сопоставимости отечественных показателей перинатальной и младенческой смертности [14]. Отсутствие в официальной статистике государственного учета родившихся и умерших плодов 22-27 недель гестации, имеющих массу тела 500-999 грамм, является важным фактором, способствующим неполной регистрации маловесных умерших детей за счет «переброски» умерших младенцев, имеющих массу тела более 1000 грамм в категорию «плодов» до 1000 грамм. Следовательно, действующие критерии регистрации перинатального периода с 28 недель гестации авторы расценивают как «механизм фальсификации» ранней неонатальной смертности, а через нее и всей МС [4,94,92,129].
В ходе обсуждения проблемы перехода на международные критерии регистрации перинатального периода необходимо рассматривать и радикально противоположное мнение противников перехода на них, основанное, прежде всего на анализе исходов у детей, имеющих массу тела при рождении менее 1000 грамм. К ним можно отнести: низкую выживаемость данной категории детей, высокий уровень распространения патологии у выживших младенцев, вплоть до инвалидности.
Кроме того, существует опасность, что переход на новые критерии регистрации живорождения может привести к перераспределению материальных ресурсов службы охраны материнства и детства в сторону неонатальной реанимации, с целью обеспечения выхаживания глубоко недоношенных детей, что в целом ухудшит ситуацию в широкой сети родовспоможенияи детства [19,80,129]. Несмотря на разногласие разных авторов по данному вопросу, с 1.01.2012 года вступил в силу приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 года № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», утвердивший новые критерии живорождения [21]. Согласно, вышеуказанным критериям живорождения регистрируют детей, рожденных с массой тела 500 грамм и более, длинной тела 25 см и более, при сроке гестации 22 недели и более. Соответственно этим критериям, прерывание беременности в сроке 22-27 недель, традиционно считавшиеся до 2011 года как «поздний аборт», считаются и учитываются как сверхранние преждевременные роды.
Переход на международные критерии регистрации живорождения обусловил рост уровня МС в России на 18,3%, преимущественно за счет роста смертности детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, в раннем и позднем неонатальном периоде [4,14,21,94].
В МКБ-Х в разделе Р05–Р08 «Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода» определены основные параметры недоношенных новорожденных. Термин «низкая масса тела при рождении», применяют для характеристики новорожденных с массой тела менее 2500 грамм при любом сроке беременности, «очень низкая масса тела при рождении» – менее 1500 грамм при любом сроке гестации, «экстремально низкая масса тела» – масса тела менее 1000 грамм при любом сроке беременности.
Новорожденные с массой тела ниже 1000 грамм составляют менее 1% от всех родившихся в мире [124]. В нашей стране дети с низкой массой тела рождаются с частотой 5,7-6,2%, с ЭНМТ – 0,2-0,3%, с ОНМТ – 0,43-0,48% [80,109].
Анализ уровня и структуры младенческой смертности по гендерному признаку
Анализ динамики показателя РНС в период с 2004 по 2011 годы свидетельствует о его снижении в 2,9 раза. Специфический рост показателя произошел в 2012 году – с 1,9 в 2011 году до 3,4 в 2013 году (в 1,8 раз), различия достоверны (t=3,7; p=0,0002).
Рост показателя РНС обусловлен смертностью детей, рожденных с ЭНМТ. За анализируемый период среди данной когорты детей зафиксирован рост показателя в 3,7 раз (с 87,7 в 2004 году до 330,0 в 2015 году), различия достоверны (t=4,0; p=0,0001).
Положительная динамика снижения уровня РНС отмечена среди детей, рожденных с массой тела более 1000 грамм, темп убыли которого в 2015 году по отношению к исходному периоду составил: - среди детей, рожденных с массой тела 1000-1499 грамм – на 60,8% (с 203,7 в 2004 году до 79,8 в 2015 году), различия достоверны (t=2,9; p=0,0038); - среди детей, рожденных с массой тела 1500-2499 грамм – на 79,1% (с 42,2 в 2004 году до 8,8 в 2015году), различия достоверны (t=5,2; p=0,0001); - среди детей, рожденных с массой тела более 2500 грамм – на 65,2% (с 2,3 в 2004 году до 0,8 в 2015 году), различия достоверны (t=2,3; p=0,0214). Несмотря на то, что за весь период исследования в целом сформировалась положительная динамика смертности младенцев в ПНС, в 2004-2015 годы зарегистрирован рост показателя смертности в данном возрастном периоде среди детей, рожденных с ЭНМТ – в 3,2 раза (с 35,1 в 2004 году до 160,0 в 2015году), различия достоверны (t=2,9; p=0,0038).
В тоже время, за анализируемый период среди детей, рожденных с массой тела более 1000 грамм, регистрируется положительная динамика снижения показателя в ПНС. Темп убыли показателя в 2015 году по отношению к исходному периоду составил: - среди детей, рожденных с массой тела 1000-1499 грамм – на 77,3% (с 55,6 в 2004 году до 12,6 в 2015 году), различия не достоверны (t=1,9; p=0,0574); - среди детей, рожденных с массой тела 1500-2499 грамм – на 83,3% (с 7,8 в 2004 году до 1,3 в 2015 году), различия достоверны (t=2,4; p=0,0164); - среди детей, рожденных с массой тела более 2500 грамм – на 16,7% (с 0,6 в 2004 году до 0,5 в 2015году), различия не достоверны (t=0,15; p=0,8808).
На территории Омской области в 2004 и 2005 годах не зарегистрировано случает постнеонатальной смертности среди детей, рожденных с ЭНМТ, что свидетельствует о том, что у данной категории детей смерть наступила в более ранние сроки. В период с 2006 по 2015 годы произошел рост уровня показателя постнеонатальной смертности в данной когорте детей на 34,9% (с 66,7 в 2006 году до 90,0 в 2015 году), различия достоверны (t=2,28; p=0,0122).
При анализе динамики постнеонатальной смертности среди детей с массой тела более 1000 грамм, необходимо отметить, что, несмотря на колебания показателя в отдельные годы, в целом за период с 2004 года до 2015 года имело место снижение его уровня. Темп убыли показателя в 2015 году по отношению к исходному периоду составил: - среди детей, рожденных с массой тела 1000-1499 грамм - на 72,8% (с 46,3 в 2004 году до 12,6 в 2015 году),различия не достоверны (t=1,6; р=0,1096); - среди детей, рожденных с массой тела 1500-2499 грамм - на 48,5% (с 24,1 в 2004 году до 12,4 в 2015 году), различия достоверны (t=2,2; р=0,0278); - среди детей, рожденных с массой тела более 2500 грамм - 48,4% (с 3,1 в 2004 году до 1,6 в 2015 году), различия достоверны (t=3,3; р=0,014). Таким образом, анализ зависимости уровня МС от массы тела ребенка при рождении позволил выявить ряд закономерностей: За анализируемый период имеет место рост показателя МС у детей, рожденных с ЭНМТ (в 4,7 раз), что объясняется переходом в 2012 году на новые критерии регистрации живорождения. Среди детей, рожденных с ОНМТ, в 2012 году также отмечен рост показателя (на 47,6%), однако в целом за анализируемый период МС, среди данной категории детей снизилась на 65,6%. Во всех остальных весовых категориях детей за период 2004-2015 годы отмечена положительная динамика показателя МС: при массе тела на момент рождения 1500-2499 грамм - на 69,3%, более 2500 грамм - на 52,5%. Рост МС среди детей, рожденных с ЭНМТ, отмечен во всех возрастных периодах, в то время как, среди детей, рожденных с массой тела более 1000 грамм, прослеживается обратная динамика.
Анализ использования коечного фонда организаций родовспоможения
В рамках исполнения данного приказа утверждены современные порядки оказания медицинской помощи по профилям «акушерство-гинекология» и «неонатология», актуализированы существующие стандарты оказания помощи новорожденным, включая детей с ЭНМТ, проведена модернизация материально-технической базы учреждений родовспоможения и детства.
Окончательный переход на новые критерии живорождения произошел в 2012 году, после вступления в силу приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.12.2011 года № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи».
Концепция формирования этапности оказания медицинской помощи женщинам и детям изложена в Государственной программе развития здравоохранения РФ до 2020 года, однако данный нормативно-правовой акт не учитывает региональные особенности субъектов России и регламентирует разработку локальных нормативно-правовых актов. Вышесказанное свидетельствовало о назревшей необходимости реформирования системы оказания медицинской помощи женщинам (в прегравидарном периоде, во время беременности, родов), а также младенцам на региональном уровне – формирование трехуровневой системы.
В основе трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам и детям лежит: распределение организаций охраны материнства и детства по уровням оказания медицинской помощи в зависимости от коечной мощности лечебного учреждения, материально-технической базы, кадрового потенциала.
Основная цель внедрения этапности оказания медицинской помощи женщинам и детям заключается в приближении высококвалифицированной специализированной медицинской помощи матери и новорожденному ребенку, путем своевременного направления беременных среднего и высокого риска перинатальных потерь из маломощных стационаров I уровня в медицинские организации II и III уровней.
Одним из первых этапов оптимизации оказания медицинской помощи населению явилось слияние в 2012 году городских и областных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в единую сеть под руководством МЗОО. С этого момента стали активно проводиться мероприятия по организации трехуровневой системы оказания медицинской помощи матери и ребенку.
Выявленные в ходе выполнения научно-исследовательской работы региональные особенности МС, проведенный анализ деятельности организаций охраны материнства и детства легли в основу ряда нормативно-правовых актов МЗОО в сфере оказания медицинской помощи женщинам и детям первого года жизни: 1. Распоряжение МЗОО от 17.09.2013 года № 308-р «Об организации оказания в государственных учреждениях здравоохранения Омской области медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, новорожденным, женщинам с гинекологическими заболеваниями»; 2. Распоряжение МЗОО от 7.11.2013 года № 373-р «О мерах по совершенствованию деятельности бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом № 1»; 3. Распоряжение МЗОО от 21.11.2013 года № 391-р «Об организации перинатального центра в бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница». Подготовка распорядительных актов сопровождалась проведением организационно-штатных изменений в самих организациях, разработкой Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Омской области и тарифного соглашения в системе ОМС с учетом уровневой системы оказания медицинской помощи, а также иных юридически значимых действий с соблюдением требований законодательства РФ.
Таким образом, с 2012 года на территории Омской области начала формироваться современная трехуровневая система оказания медицинской помощи женщинам и детям, которая обрела свою юридическую значимость в 2013 году, после вступления в силу вышеуказанных нормативно-правовых актов.
В настоящее время трехуровневая система оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и младенцам в Омской области представлена следующим образом (Рисунок 18):
I уровень – родильные отделения, расположенные в 31 ЦРБ, с количеством родов не более 500 в год. На данном уровне медицинская помощь осуществляется женщинам с низким риском перинатальных потерь, проживающим на территории муниципальных районов Омской области.
II уровень – 4 родильных дома города Омска и 3 родильных отделений, расположенных в межрайонных центрах муниципальных районов Омской области, с количеством родов от 500 до 1500 в год. Родильные дома города оказывают помощь женщинам с низкой и средней группами риска по территориальному принципу. В межрайонные акушерские отделения направляются женщины, относящиеся к средней группе риска, из районов, находящихся в зоне ответственности межрайонных центров.
III уровень – родильные дома, имеющие в своей структуре II этап выхаживания новорожденных: БУЗОО «Городской клинический перинатальный центр» (БУЗОО «ГКПЦ») и Перинатальный центр БУЗОО «Областная клиническая больница» (БУЗОО «ОКБ»), с количеством родов от 1500 до 4500 в год.
Перинатальный центр БУЗОО «ОКБ» осуществляет помощь женщинам, относящимся к средней и высокой группам риска, проживающим в муниципальных районах Омской области, а также женщинам с кардиохирургической, нейрохирургической и тяжелой сосудистой патологией. В родильном доме БУЗОО «ОКБ» осуществляется родоразрешение женщин с пороком сердца у плода, выявленным пренатально.
БУЗОО «ГКПЦ» ориентирован на оказание медицинской помощи жительницам города Омска с высокой группой риска перинатальных потерь, а также новорожденным детям с разнообразной соматической и инфекционной патологией, рожденных в городских родильных домах.
Роль специализированных реанимационно-консультативных центров в снижении младенческой смертности
В течение последних десяти лет в Омской области структура МС по основным причинам представлена следующим образом.
Лидирующее место занимает класс «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» (50,6% в 2004 году и 58,9% в 2015 году от общего количества детей, умерших на первом году жизни). За анализируемый период темп убыли показателя МС от данной причины смерти, несмотря на повышение показателя в 2012 году (на 40,6%), в целом составил 30,0% (с 57,3 в 2004 году до 40,1 в 2015 году).
На втором месте стабильно находится класс «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» (26,5% в 2004 году и 14,9% в 2015 году от общего количества детей, умерших на первом году жизни). За период 2004-2015 годы темп убыли показателя МС по данному классу заболеваний, учитывая рост показателя в 2012 году (на 70,0%), составил 66,3% (с 30 в 2004 году до 10,1 в 2015 году).
Структура основных причин МС в Омской области соответствует официальным данным Федеральной службы государственной статистики РФ [108], аналогичные наблюдения описаны в исследованиях Баранова А.А. [19,44], Бобровой И.Н. [25], Кац Е.Л. [32], Корсунского А.А. [56].
Третье место среди причин МС в 2004 году занимал класс «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» (6,1% в 2004 году и 6,7% в 2015 году от общего количества детей, умерших на первом году жизни). Несмотря на колебания показателя в различные годы, начиная с 2004 года, отмечается снижение уровня МС от данного класса на 33,8% (с 6,8 в 2004 году до 4,5 в 2015 году). Однако в 2015 году этот класс причин смерти отодвинулся на четвертое место.
В ранговой значимости его сменил класс «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (4,1% в 2004 году и 10,2% в 2015 году от общего количества детей, умерших на первом году жизни). Основное место в структуре причин смерти по данному классу принадлежит СВС, темп убыли показателя МС, от которого в период 2004-2015 годы составил 50,0% (с 4,6 в 2004 году до 6,9 в 2015 году). Кельмансон И.А. [51,52], Hauck F.R. [185], Moon R.Y. [195], Thach B. [214] также отводят вышеназванной причине важную роль в формировании МС.
Необходимо отметить, что переход на новые критерии живорождения отразился на структуре смертности младенцев от класса «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде». В 2015 году на лидирующие позиции вышли заболевания, характерные для недоношенных новорожденных: внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного (26,1%), синдром дыхательного расстройства у новорожденного (23,5%), другие нарушения церебрального статуса новорожденного (16,6%). На данную тенденцию указывают в своих работах Углева Т.Н. [5], Лебедева О.В. [68], Альбицкий В.Ю. [121], Сорокина З.Х. [124].
В проведенном нами исследовании проводилось изучение медико-социальных аспектов причин и факторов риска развития МС в Омской области. Проанализирована роль 33 факторов в формировании данного явления.
На основе выявленных факторов риска сформирован медико-социальный портрет матери, потерявшей ребенка на первом году жизни. Путем использования факторного анализа выявлено и проранжировано по степени влияния 10 медико-социальныхфакторов риска развитияМС. На первом месте по ранговой значимости располагаются 1,5,6 факторы, объединенные нами в единое понятие – организационный фактор (26,3% от суммарной общности факторов), основные нагрузки в котором приходятся на следующие переменные: осложнения, возникшие в ходе проведения интенсивной 166 терапии и (или) реанимации новорожденному (а=0,510), уровень медицинской организации, в которой наблюдалась женщина в прегравидарном периоде и во время беременности (а=0,702), наличие стационарного лечения во время беременности (а=0,661). Гаджиев Р.С. [33], Фролова О.Г. [145], Сапожникова С.Е. [114], Сорокина З.Х. [123] описывают в своих работах роль вышеуказанных факторов в развитии МС. Второе по рангу место занимают 2 и 4 факторы (неонатальный фактор)– 13,9% от суммарной общности факторов, который имеет наиболее выраженную связь с такими характеристиками, как: фоновое заболевание новорожденного (а=0,536), масса новорожденного при рождении (а=0,526), наличие у новорожденного сопутствующих заболеваний (а=0,569). Ведущая роль вышеуказанных переменных в формировании МС нашла свое отражение в исследованиях Башмаковой Н.В. [22], Лебедевой О.В. [68], Иванова Д.О. [90], Альбицкого В.Ю. [121], Сорокиной З.Х. [124].
На третьем месте располагаются 7 и 10 факторы (социально-гигиенический фактор) – 10,4% от суммарной общности факторов, с ним связаны такие переменные, как: общественно-профессиональная группа женщины (a=0,714), наличие вредных привычек у женщины (а=0,812). Ряд исследователей выделяют социальный фактор как ведущий в формировании МС – Горяинова И.Л. [40], Гостева Л.З. [41], Мокринская Е.А. [77], Сапожникова С.Е. [114], Уткельбаев Р.И. [142].
Четвертое место по силе влияния принадлежит 3 фактору (биологический фактор), на его долю приходится 5,5% от суммарной общности всех факторов, с ним наиболее тесную связь имеет такая переменная, как возраст женщины во время беременности (а=0,709). На важную роль этого фактора указывают в своих работах Байрашева В.К.[16], Сапожникова С.Е. [114], Coltart C.E. [168], Miller D.A. [193].