Введение к работе
Среди современных медико-социальных проблем здоровья населения сосудистые заболевания головного мозга занимают одно из ведущих мест. Значительную долю в структуре цереброваскулярных болезней (ЦВБ) составляют инсульты, которые дают высокие показатели заболеваемости, смертности и инвалидности практически во всех странах мира (Денисов Е.В., 2011; Домашенко М.А., 2012; Лебедев И.А., 2013; Скворцова В.И., 2013 и др.).
Ежегодная смертность от инсульта в России составляет более 1,25 случая на 1000 населения и занимает одно из первых мест в мире, что превышает аналогичный показатель в странах Европы, членах ЕС, почти в 3 раза. В разных территориях Российской Федерации (РФ) он варьирует от 1,9 случая на 1000 населения в Архангельской области до 0,2 – в Алтайском крае, в Республике Башкортостан он составил в 2010г. 1,5 случая (Новикова Л.Б., 2012; Стаховская Л.В., 2013, и др.).
В связи с высокой смертностью от инсульта сокращается длительность предстоящей жизни: мужчин на 1,62–3,41, женщин – на 1,07–3,02 года ( 2008 и др.). Исходя из этого, основными задачами здравоохранения на современном этапе являются снижение заболеваемости ЦВБ, предупреждение инсульта, а в случае его развития – оказание эффективной медицинской помощи (Гербекова И.Д., 2011; Кулеш С.Д., 2012 и др.).
Проведенные в развитых странах исследования выявляют четкую связь между качеством организации и оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга и показателями смертности и инва-лидизации (Грэйди Б.Щ., 2007; Максимова Т.М., 2013 и др.). Как отмечают ряд авторов, комплексный подход к решению проблемы сосудистых заболеваний головного мозга в ряде развитых стран, включающий совершенствование диагностики, лечения и реабилитации, активные мероприятия по первичной и вторичной профилактике, позволил улучшить основные показатели здоровья населения (Суслина З.А., 2012; Гусев А.О., 2014 и др.).
Учитывая высокую медико-социальную значимость проблемы в 2007г. была принята и реализуется Федеральная целевая программа по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Только комплексное выполнение мер по дальнейшему совершенствованию скорой и специализированной медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга, диспансеризации лиц с факторами риска в условиях поликлиники, реабилитации пациентов в амбулаторном звене после перенесенного инсульта может привести к улучшению состояния здоровья пациентов (Денисова Е.В., 2012; Лихачев С.А., 2012; Калинина А.М., 2013; Сквирская Г.П., 2013; Скворцова В.И., 2013; Хутиева Л.С., 2013; Фрис Я.Е., 2013 и др.). Далеко не всегда соблюдаются принципы этапности медицинской помощи, предусматривающие своевременный перевод пациентов после стаци-
онарного лечения под наблюдение специалистов амбулаторных медицинских организаций. В работе Д.У.Абдуллиной (2010) показано, что даже после санаторно-курортной реабилитации пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга лишь в 10,0% случаев охватываются диспансерным наблюдением в условиях поликлиники. Отсутствие специализированных реабилитационных учреждений для больных, перенесших инсульт, приводит к увеличению повторных инсультов, инвалидизации, ухудшению качества их жизни (Костенко Е.В., Полунина Н.В., 2012 и др.). По данным ряда авторов, среди выживших пациентов 19-35% остаются глубокими инвалидами и требуют ухода, а к труду возвращаются не более 20-30% лиц трудоспособного возраста (Денисова Е.В., 2012; Кадыков А.С., 2012; Родионова Ю.М., 2012; Домбровский В.С., 2014; Ким И.В., 2014; Цветковская Г.А., 2014 и др.).
В своем исследовании Е.В. Костенко (2013) убедительно доказала эффективность реабилитации пациентов в амбулаторных условиях при наличии реабилитационных учреждений. Однако низкая укомплектованность поликлиник специалистами, современным оборудованием и отсутствие четко разработанного алгоритма организации реабилитационных мероприятий по вторичной профилактике инсульта в поликлиниках, отсутствие специализированных реабилитационных медицинских организаций амбулаторного типа в регионах в настоящее время не позволяют выполнять весь комплекс предложенных Е.В. Костенко (2013) методов реабилитации. При существующем дефиците финансирования здравоохранения открывать такие поликлиники в регионах на сегодняшний день проблематично.
В современных условиях необходимы четкий алгоритм проведения лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, мониторинг за состоянием здоровья пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. В этой связи приоритетным направлением являются внедрение информационных технологий в организацию этапной помощи больным с инсультом и эффективно организованная вторичная профилактика, направленная на повышение реабилитационного потенциала и снижение частоты неблагоприятных исходов.
Реализация организационных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи требует научного обоснования и определения их эффективности (Сычева А.В., 2008; Алексеева Г.С., 2013; Гусев А.О., 2014; Милосердов М.А., 2014). Только научно доказанная эффективность мер по охране здоровья населения позволит определить необходимость дальнейшего развития медицинской помощи, вложения ресурсов в приоритетные направления развития здравоохранения.
Все изложенное выше обосновывает актуальность и своевременность проведенного исследования.
Цель исследования. На основании проведенного исследования разработать мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
Задачи исследования.
-
Проанализировать показатели заболеваемости и смертности населения города Уфы вследствие сосудистых заболеваний головного мозга.
-
Проанализировать медико-социальную характеристику пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и определить роль социально-гигиенических факторов в формировании здоровья у обследуемой группы.
-
Провести анализ деятельности скорой и стационарной медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
-
Изучить организацию амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга и медицинскую активность пациентов.
-
Разработать мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
-
Оценить медико-социальную и экономическую эффективность мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
Научная новизна исследования. На основании изучения состояния здоровья населения в крупном городе за период с 2003 по 2008 год выявлен рост смертности, первичной и общей заболеваемости населения от цереброваску-лярных болезней, причем наиболее интенсивный рост смертности установлен среди лиц трудоспособного возраста (на 28,1%).
Изучение медико-социальной характеристики пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга показало, что большинство пациентов были с ишемическим инсультом, находящиеся в тяжелом и средней тяжести состоянии, в большинстве случаев пациенты имели различные сопутствующие заболевания. Установлено, что среди пациентов большую часть составили женщины, около половины мужчин находились в трудоспособном возрасте, большинство пациентов состояли в браке, имели доход на уровне прожиточного минимума, значительная часть пациентов характеризовалась низким уровнем медицинской активности, низкой двигательной активностью, наличием избыточной массы тела, испытывали частые стрессы.
Полученные данные выявили, что среди умерших пациентов по сравнению с выжившими пациентами достоверно чаще наблюдались нарушения сознания, речи и движений, сопутствующие заболевания, осложненное течение основного заболевания, повторный инсульт, длительное течение гипертонической болезни.
Анализ организации медицинской помощи на догоспитальном этапе показал, что ввиду отказа пациентов и тяжести их состояния были госпитализиро-
ваны лишь две трети, из них большая часть – позже 3-х часов от начала заболевания, отмечался высокий уровень летальности от геморрагического инсульта на догоспитальном этапе, диагноз скорой помощи был подтвержден в стационаре лишь в 62,4% случаев. Установлено, что на госпитальном этапе летальность от геморрагического инсульта в 3 раза выше, чем от ишемического, а до-суточная летальность выше в 10 раз.
В поликлинике выявлено отсутствие базы данных пациентов, перенесших инсульт и, соответственно, отсутствие мониторинга за состоянием здоровья этих пациентов. Полученные данные свидетельствуют, что низкая доступность медицинской помощи и неполный охват пациентов после перенесенного инсульта диспансерным наблюдением и реабилитационными мероприятиями в ранний восстановительный период в значительной степени обусловлены недостаточной укомплектованностью врачами-терапевтами и неврологами, отсутствием автоматизированных рабочих мест врача. Все это определило низкую удовлетворенность пациентов организацией медицинской помощи. Полученные данные показали, что среди пациентов, у которых наблюдалось более тяжелое течение заболевания, в сравнении с теми, у кого было более легкое течение, достоверно чаще отмечались низкий уровень медицинской активности и низкая приверженность к лечению.
Разработаны и внедрены в систему оказания скорой, стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга основные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи, в том числе на основе информационных технологий, направленных на повышение качества медицинской помощи и улучшение состояния здоровья пациентов.
Внедрение разработанных мероприятий позволило улучшить показатели деятельности медицинских организаций и здоровья пациентов: увеличилось количество диагнозов скорой медицинской помощи, подтвержденных в первичном сосудистом центре, сократилось среднее время на выезд бригад, возрос удельный вес пациентов с инсультом, госпитализированных в первые 3 часа от начала заболевания, увеличилась доля пациентов, получивших своевременное лечение тромболизисом, снизились летальность на догоспитальном и госпитальном этапах, частота повторных инсультов, увеличилось число пациентов, независимых в повседневной жизни, возросло количество пациентов, охваченных диспансерным наблюдением врачом-неврологом, повысилась удовлетворенность пациентов организацией медицинской помощи.
Снижение показателей первичной заболеваемости (на 26,7%), общей заболеваемости (на 11,2%) и смертности от цереброваскулярных болезней (на 9,9%), от инсульта (на 37,9%), потерь жизненного и трудового потенциала, экономического ущерба свидетельствует о медико-социальной и экономической эффективности мероприятий по совершенствованию медицинской помощи.
Научно-практическая значимость исследования.
Комплексный анализ заболеваемости и смертности населения вследствие цереброваскулярных болезней и организации амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарной медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга позволил разработать и внедрить мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пациентам.
Научно обоснован и внедрен мониторинг основных показателей деятельности медицинских организаций, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам, разработана и апробирована компьютерная «Программа мониторинга оказания медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга» (оформлен патент, свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2016610563 от 14.01.2016г.).
Мониторинг показателей деятельности скорой медицинской помощи и сосудистых центров за шестилетний период позволил оценить эффективность мероприятий по совершенствованию медицинской помощи, выявить основные проблемы, и использовать их при обосновании мероприятий по дальнейшему развитию медицинской помощи, вложения ресурсов в приоритетные направления развития здравоохранения. Внедрение медико-организационных мероприятий на основе информационных технологий в условиях многопрофильного стационара позволило создать организационно-функциональную модель оказания медицинской помощи, которая привела к улучшению преемственности между службой скорой помощи, стационаром и поликлиникой. Для лиц трудоспособного возраста разработана программа школы здоровья «Профилактика инсульта».
Полученные результаты медико-социальной характеристики пациентов позволяют организовать лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия с учетом степени тяжести неврологического дефицита и прогноза исходов лечения в стационаре, использовать их при обосновании совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи пациентам, а именно внедрить в работу поликлиник программу вторичной профилактики инсульта, повысить охват пациентов диспансерным наблюдением и осуществлять контроль качества лечения. Выявленные информативные факторы риска прогноза летального исхода при инсульте могут быть рекомендованы к использованию в сосудистых центрах.
Комплекс показателей состояния здоровья населения для оценки медико-социальной и экономической эффективности оказания медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга до и после внедрения мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам рекомендован к применению при изучении эффективности организации медицинской помощи при других заболеваниях.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы использованы при подготовке решений Правительства Республики Башкортостан (справка о внедрении № 4131-АП от 22.09.2014г.), медицинских советов управления здравоохранением администрации города Уфы в 20122013гг.; Приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 22.12.2014г. № 3982Д «О внедрении в амбулаторно-поликлиническую службу программы «Профилактика инсульта».
Результаты исследования внедрены в работу: Министерства здравоохранения Республики Башкортостан (справки о внедрении результатов научных исследований от 23 июня 2014г. № 04л-11/411 и № 04л-11/412); ГБУЗ «Городская клиническая больница № 21» г. Уфы (акт о внедрении № 2388 от 21.10.2015), ГБУЗ «Поликлиника №32» г. Уфы (справка о внедрении от 17 марта 2015г.); ОАО «Башнефть Уфанефтехим» (акт о внедрении от 18 марта 2015г.); кафедр общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета (акт о внедрении от 8 сентября 2015г.) и общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» (акт о внедрении от 9 декабря 2015г.). Минздравом Республики Башкортостан утверждены информационно-методические письма «Заболеваемость и инвалидность вследствие цереброваскулярных болезней населения г. Уфы: трудовые и экономические потери». – Уфа, 2015; «Эффективность медико-организационных мероприятий при сосудистых заболеваниях головного мозга». – Уфа, 2015.
Апробация диссертации. Материалы диссертации были представлены на: научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Пятигорск, 2010; Самара, 2012); всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение 21 века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва, 2012); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Общество и здоровье: современное состояние и тенденции развития» (Москва, 2013); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации» (Иркутск, 2013); научно-практической конференции, посвященной памяти профессора И.В. Полякова «Актуальные вопросы здравоохранения и медицинского образования» (Санкт-Петербург, 2014); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы модернизации системы первичной медицинской помощи и повышения эффективности управления медицинскими организациями» (Москва, 2014); всероссийской конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (2013, 2014, 2015), заседаниях общества организаторов здравоохранения Республики Башкортостан (Уфа, 2013, 2014).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выявленные за период с 2003 по 2008гг. рост первичной заболеваемости (в 3,2 раза) и общей заболеваемости (в 2 раза) цереброваскулярными болезнями населения г. Уфы, увеличение смертности от ЦВБ, значительный рост смертности от инсульта, в том числе среди лиц трудоспособного возраста определили необходимость обоснования мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
-
Мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга: организация первичных и головного сосудистых центров, внедрение единой медицинской информационной системы, обеспечивающей мониторинг лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий пациентам, преемственность между станцией скорой помощи, сосудистыми центрами и поликлиниками, алгоритма реабилитации с учетом индекса мобильности по шкале Ривермид, повышение эффективности диспансеризации пациентов с инсультом в условиях поликлиники.
-
Медико-организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пациентам с инсультом привели к улучшению основных показателей оказания скорой и стационарной медицинской помощи: возросло число вызовов СМП, увеличилась доля госпитализированных пациентов, обратившихся в скорую медицинскую помощь, доставленных в стационар, в том числе своевременно, снизились показатели летальности на догоспитальном этапе, госпитальная летальность у пациентов, получивших тромболитиче-скую терапию, улучшился клинический исход, увеличилось число пациентов, не зависимых в повседневной жизни, возросло количество пациентов, охваченных диспансерным наблюдением врачом-неврологом, повысилось число пациентов, удовлетворенных организацией медицинской помощи.
-
Медико-социальная характеристика пациентов в зависимости от типа инсульта, тяжести состояния, результатов изучения их образа жизни, позволившая разработать медико-организационные мероприятия на основе научно обоснованных данных.
-
Результаты изучения динамики заболеваемости, смертности, трудовых, жизненных и экономических потерь, удовлетворенности пациентов организацией медицинской помощи, свидетельствующие об эффективности медико-организационных мероприятий, проводимых по совершенствованию медицинской помощи и профилактике сосудистых заболеваний головного мозга населению г. Уфы.
Личный вклад автора. Диссертантом лично составлены план и программа исследования, проведен анализ современной литературы, освещающей медико-социальные и организационные аспекты сосудистых заболеваний головного мозга, экономические вопросы, касающиеся заболеваемости и смерт-
ности от инсульта. Изучены нормативные документы по организации медицинской помощи пациентам. Автором разработаны карты выкопировки и анкеты, компьютерные программы. Диссертант участвовал в проведении выкопировки учетных и отчетных документов, анкетировании пациентов. Автором обработаны материалы исследования с использованием современных методов санитарной статистики, выполнен анализ материалов исследования, самостоятельно проведена оценка эффективности организационных мер по совершенствованию медицинской помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга. На основе полученных результатов автором лично сделаны выводы и сформулированы практические рекомендации.
Публикации материалов исследования и апробация работы
По теме диссертации опубликованы 40 научных работ, в том числе 17 статей в изданиях, рекомендованных ВАК, одна монография.
Структура и объем диссертационной работы
Диссертация изложена на 315 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 403 источника, в том числе 266 отечественных и 137 зарубежных авторов, 7 приложений. Работа иллюстрирована 55 таблицами, 42 рисунками, 5 схемами.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 1, 2, 3.