Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Предотвратимость потерь здоровья, обусловленных транспортным травматизмом, и меры по их снижению
1.1. Концепция предотвратимых потерь здоровья в контексте транспортного травматизма 11
1.2. Опыт европейских стран по сокращению потерь здоровья, обусловленных ДТП 25
1.3. Анализ российских подходов к сокращению потерь вследствие дорожно-транспортного травматизма 39
1.4. Роль факторов здравоохранения в сокращении предотвратимых потерь, обусловленных транспортным травматизмом 49
Глава 2. Методика и организация исследования. 55
Глава 3. Условия, обстоятельства и факторы, способствующие наступлению ДТП
3.1. Время и обстоятельства дорожно-транспортных происшествий 73
3.2. Госпитализация и характер травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях 93
Глава 4. Медико-экономические последствия дорожного травматизма, приведшего к госпитализации
4.1. Внутричерепные травмы. 114
4.2. Переломы нижних конечностей. 129
4.3. Переломы верхних конечностей. 138
4.4. Переломы позвоночника и костей туловища. 150
Глава 5. Смертность от дорожно-транспортных происшествий в России: тенденции и группы риска
5.1. Основные тенденции смертности от дорожно-транспортных происшествий в России и в Москве в 1971-2008 гг. 168
5.2. Особенности смертности основных категорий участников дорожно-транспортных происшествий 185
5.3. Типология российских территорий по уровню смертности от транспортных происшествий 204
Глава 6. Характеристика потерь и резервов предотвратимости смертности вследствие ДТП
6.1. Экономические потери, обусловленные транспортными происшествиями 220
6.2. Оценка резервов предотвратимой смертности трудоспособного населения России, обусловленной ДТП 230
Глава 7. Модель предотвратимости потерь здоровья вследствие транспортного травматизма
7.1. Социальный портрет трудоспособного населения, погибшего в дорожно-транспортных происшествиях 255
7.2. Социальные характеристики лиц, госпитализированных вследствие дорожно-транспортных происшествий 267
7.3. Оценка пострадавшими мер по профилактике дорожно-транспортных происшествий и их последствий 273
Выводы и практические рекомендации 301
Литература 307
Приложение 326
- Опыт европейских стран по сокращению потерь здоровья, обусловленных ДТП
- Время и обстоятельства дорожно-транспортных происшествий
- Основные тенденции смертности от дорожно-транспортных происшествий в России и в Москве в 1971-2008 гг.
- Оценка пострадавшими мер по профилактике дорожно-транспортных происшествий и их последствий
Введение к работе
Актуальность
В настоящее время во всем мире транспортные происшествия являются одним из основных источников потерь здоровья населения. О масштабах потерь свидетельствуют следующие данные: ежегодно в мире от транспортных происшествий гибнет 1,2 млн. человек, около 50 млн. человек получают травмы, приводящие к госпитализации. Транспортные происшествия - единственная внешняя причина смерти, входящая в 7 ведущих по критерию Глобального бремени болезней (Доклад о состоянии здравоохранения в мире «Изменить ход истории», 2004). В России в 2000-2008 гг. вследствие транспортных происшествий ежегодно гибло около 30-40 тыс. человек, около 250 тыс. получают разного рода травмы (Михайлова Ю.В. и др., 2007).
Высшее руководство страны оценило эту ситуацию как «эпидемию на дорогах», и дорожно-транспортный травматизм оказался, наряду с сердечнососудистыми заболеваниями, в числе национальных приоритетов здоровья, что нашло отражение не только в федеральной Концепции демографической политики России до 2025 г. (2007), но и во всех региональных программах демографического развития. Разработана и принята в 2006 г. федеральная программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах».
Разработке программных документов предшествовала значительная аналитическая и исследовательская работа (Шаляпин В. Г., 2000; Пахомова Н.П. и др., 2001; Шипунов Д. А., 2001; Тажиев Е. Б., 2002; Лутковский О. А., 2005; Дежурный Л.И., 2006; Багненко С. Ф., 2006, 2007; Манаков Л. Г., 2006; Михайлова Ю.В. и др., 2007; Гриб М. Н., 2009 и др.). Вместе с тем, ряд существенных вопросов оказывается достаточно мало разработанным.
Так, во всех программных документах ситуация оценивается по всей совокупности дорожно-транспортных происшествий, без учета ее характера (авария или наезд на пешехода). Неизвестными остаются такие важнейшие признаки, как социальный статус и демографические характеристики жертвы разного рода инцидентов, что снижает эффективность мер, направленных на предотвращение дорожно-транспортного травматизма и его последствий. Отсутствие анализа долговременных трендов ставит под сомнение предлагаемые прогнозы развития ситуации, а отсутствие сравнительного межрегионального и межстра-нового анализа не позволяет доказательно оценить возможные на современном этапе резервы снижения потерь здоровья вследствие дорожно-транспортного травматизма.
Представляется, что исследование этих «проблемных зон» позволит, с одной стороны, оценить резервы снижения транспортной смертности в России и обусловленные ими экономические потери. Кроме того, знание социального портрета жертв разного рода транспортных происшествий, имеет четкое практическое применение, позволяя формировать систему профилактики транспортного травматизма адресно, с учетом групп риска для каждой из категорий участников ДТП.
Цель.
Целью данной работы является разработка методологии оценки предотвратимых потерь здоровья, обусловленных транспортным травматизмом как основы определения приоритетов и резервов сокращения медико-социальных последствий ДТП с учетом основных категорий пострадавших.
Задачи:
Разработать методологию оценки предотвратимых потерь здоровья в применении к внешним причинам на примере транспортного травматизма
Выявить периоды повышенных рисков дорожно-транспортных происшествий и факторы, способствующие их возникновению для основных категорий пострадавших на примере мегаполиса.
Охарактеризовать обстоятельства, сроки и медико-экономические последствия травм, потребовавших госпитализации для основных категорий пострадавших в ДТП в условиях мегаполиса.
Исследовать тренды смертности российского населения от транспортных происшествий, в том числе, в контексте роли пострадавшего.
Выявить приоритеты и резервы сокращения потерь здоровья вследствие транспортного травматизма на основе их демографической и экономической оценки на региональном и федеральном уровнях.
Оценить приемлемость принятых ВОЗ мер по профилактике дорожно-транспортного травматизма основными категориями участников ДТП.
Разработать модель, характеризующую условия, обстоятельства и факторы, способствующие наступлению ДТП, меры по их первичной и вторичной профилактике, а также медицинский, социальный и экономический эффект от их реализации.
Новизна.
Разработана методология оценки предотвратимых потерь здоровья в применении к внешним причинам на примере транспортных травм, основанная на учете обстоятельств возникновения инцидента, социально-гигиенического портрета пострадавшего, характера и тяжести травмы.
Модифицирована методика оценки предотвратимой смертности в применении к транспортным происшествиям, суть которой заключается в комплексном применении статистического и экспертного анализа в отношении частоты случаев, половозрастного профиля смертности, а также выбора эталонных территорий и оценки потенциала предотвратимости.
Предложен подход, позволяющий комплексно оценить ситуацию с ДТП с позиций 3 основных участников транспортных происшествий - водителей и пассажиров автотранспорта, а также пешеходов. Выявлены существенные различия периодов повышенных рисков и факторов, способствующие возникновению основных типов ДТП (авария, наезд на пешехода), социально-гигиенического портрета, а также типов травм и их медико-экономических последствий для основных категорий участников ДТП.
Впервые выявлена специфика тенденций смертности от транспортных происшествий, которая проявляется в дугообразном характере динамики, универсальном для всех половозрастных групп, что свидетельствует о принципиально иной детерминации смертности от транспортных травм, как по сравнению с другими внешними причинами в России, так и по сравнению с европейскими трендами транспортной смертности.
Впервые разработана типология российских территорий по масштабу предотвратимых социально-демографических потерь, обусловленных смертностью от транспортных происшествий, с выделением групп территорий неблагополучия для основных половозрастных групп.
Разработана модель предотвратимости потерь здоровья вследствие транспортного травматизма, основанная на анализе условий, обстоятельств и факторов, способствующих наступлению ДТП, обоснованию мероприятий по их первичной и вторичной профилактике с учетом мнений пострадавших о приемлемости отдельных мер, и оценке медицинского, социального и экономического эффекта от их реализации.
Положения, выносимые на защиту.
Динамика российской смертности от транспортных происшествий обнаруживает дугообразный характер, не зависящий от этапов социально-экономического реформирования в России, что принципиально отличает ее от российских траекторий смертности при других внешних причинах, хронологически совпадающих с периодами реформ, а также от европейских тенденций, характеризующихся стагнацией показателей до 1990-х годов и устойчивыми позитивными тенденциями после 1991 г.
Оценка потерь вследствие транспортных травм должна носить дифференцированный характер, учитывая роли пострадавших в инциденте. Тенденции смертности среди пешеходов носят существенно более негативный характер, нежели среди жертв ДТП в целом; возрастной профиль основных категорий погибших в ДТП принципиально различен; периоды повышенных рисков зависят от характера инцидента (аварии или наезда на пешехода); тяжесть и локализация травм определяются ролью пострадавшего в инциденте, характеризуясь наиболее тяжелыми последствиями для пешеходов.
Российская смертность от ДТП характеризуется высокой предотвратимо-стью, о чем свидетельствует тот факт, что на фоне европейских уровнях смертности от данной причины, избыточными являются смерти около 70% мужчин и женщин России трудоспособных возрастов, погибших в транспортных инцидентах. Избыточные потери в России формируются на всей совокупности российских территорий в течение всего периода трудоспособности и для мужчин и для женщин.
Современные уровни транспортной смертности приводят к существенным экономическим потерям. Только в 2007 г. потери российского населения трудоспособных возрастов вследствие преждевременной смертности от транспортного травматизма превысили 1 млн. человеко-лет. С учетом социально-
гигиенического портрета жертв ДТП, уровень общих финансовых потерь в большей степени определяется женщинами, поскольку для мужчин они поровну определяются лицами с высшим и средним образованием, тогда как у женщин общие финансовые потери на 2/3 определяются лицами с высшим образованием и без учета, и с учетом занятости.
Разработка эффективных мер по профилактике дорожно-транспортного травматизма должна учитывать их приемлемость теми группами населения, которым она адресована. Основной проблемой является отсутствие консенсуса между участниками дорожного движения в оценке комплекса мероприятий, доказавших свою эффективность в европейских программах по предотвращению потерь здоровья вследствие транспортных травм: если пешеходы - жертвы наезда продемонстрировали высокую степень одобрения всех предложенных мер (и воспитательного, и карательного, и конструктивного характера), то для водителей все они, кроме экономического стимулирования безаварийной езды, являются скорее неприемлемыми.
Практическая значимость:
Ситуация с транспортным травматизмом должна рассматриваться в контексте роли пострадавшего в инциденте (пешеход, водитель, пассажир), т.к. этот фактор определяет и тенденции смертности, и возрастную структуру умерших, и, тем более, характер полученных травм и их тяжесть.
Предотвратимость потерь здоровья, обусловленных транспортным травматизмом, определяется, в первую очередь, смертностью на месте происшествия. В подавляющем большинстве случаев, независимо от роли участника ДТП, пострадавшим была оказана своевременная и квалифицированная медицинская помощь
Современные уровни транспортной смертности приводят к огромным экономическим потерям, которые в значительной мере предотвратимы. Разработка эффективных мер по профилактике дорожно-транспортного травматизма должна быть основана на их приемлемости теми группами населения, которым она адресована.
Показаны принципиальные различия в оценке мер профилактики ДТП и их последствий между жертвами аварий (водители и пассажиры автомобилей) и пешеходами - жертвами наездов: если для водителей и пассажиров все предложенные меры показались скорее неприемлемыми, то для пешеходов все предложенные меры получили высокую оценку.
Исследование медико-статистических данных для изучения динами и структуры ДТП в субъектах Федерации позволяет выделить территориальные образования с минимальным и максимальным уровнем автодорожного травматизма и использовать полученные результаты для разработки адресной программы профилактики ДТП в стране.
Предложенный методологический аппарат может быть использован для изучения автодорожного травматизма в различных субъектах федерации.
Разработанная модель предотвратимых потерь здоровья вследствие транспортного травматизма позволяет эффективно использовать возможности межведомственной координации по профилактике ДТП
Внедрение в практику
Материалы диссертационного исследования используются:
Комитетом по охране здоровья Государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации при подготовке обсуждении законопроектов по охране здоровья населения и проведении Парламентских слушаний по проблемам демографического развития и здоровья населения.
Минздравсоцразвития РФ при разработке нормативно-правовых актов, определяющих порядок создания информационных баз данных показателей детского дорожно-транспортного травматизма. В частности материалы исследования использовались при подготовке проектов приказа Минздравсоцразвития России «О создании «Федерального регистра детей, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий на территории Российской Федерации»; «Типового приказа о совершенствовании системы учета детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в субъекте Российской Федерации с использованием «Федерального регистра детей, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий на территории Российской Фелдерации»; приказа Минздравсоцразвития России и МВД России «о регламенте межведомственного информационного взаимодействия при формировании и ведении «федерального регистра детей, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий на территории Российской Федерации»»
Внедрены в работу Центра Реабилитации УНМЦ Управления Делами Российской Федерации Президента РФ, а также травматологических отделений ГКБ№71 г.Москвы.
Используются в учебном процессе отдела постдипломного образования Научного центра здоровья детей РАМН, на кафедре медико-социальных основ амбулаторной практики Российского государственного медицинского университета, а также на Кафедре травматологии и ортопедии УНМЦ Управления Делами Президента Российской Федерации.
Апробация результатов исследования
Основные положения работы доложены и обсуждены на V Международной конференции по реабилитологии (Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2005); научно-практической конференции «Демографическое развитие России в XXI веке: стратегический выбор и механизмы осуществления» (Москва, 2006, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потерь здоровья населения» (Москва, 2006); юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания РНИИТО им. Р.Р.Вредена (Санкт-Петербург, 2006);
Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006); III конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006); Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); VII городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательных систем» (Москва, 2006); II межрегиональной научно-практической конференции экстренной медицинской помощи «Новые технологии в ортопедии» (Якутск, 2007). Результаты исследования докладывались на межотделенческих конференциях ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ в 2007 и 2009 гг.
По материалам диссертации опубликованы 44 работы, из них 12 статей в журналах, включенных в перечень ВАК, главы в трех коллективных монографиях, два методических пособия, другие журнальные статьи и публикации, отражающие участие автора в международных, всероссийских, межрегиональных и региональных конференциях.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно разработана программа и план комплексного изучения предотвратимых потерь здоровья вследствие транспортного травматизма, проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан инструментарий опроса пациентов и экспертов (анкеты, инструкции) по соответствующим направлениям исследования. Автор непосредственно участвовал в сборе первичного материала, составлении программы обработки данных и ее реализации, осуществил обобщение и статистический анализ результатов исследования. Наряду с подготовкой ряда методических документов и материалов, автор является разработчиком предложений по определения приоритетов и резервов сокращения медико-социальных последствий ДТП с учетом основных категорий пострадавших
Структура диссертации
В соответствие с логикой цели и задач исследования, диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего отечественных и зарубежных авторов, снабжена таблицами и рисунками.
Опыт европейских стран по сокращению потерь здоровья, обусловленных ДТП
В настоящее время постиндустриальным странам удалось существенно снизить потери вследствие дорожно-транспортного травматизма. Их опыт, обобщенный в таком итоговом документе, как «Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма» (2004), может оказаться весьма полезным для нашей страны, где дорожно-транспортный травматизм вошел в число национальных приоритетов здоровья.
Сразу подчеркнем, что в этом всестороннем документе особое внимание уделяется вопросам методологии оценок потерь, обусловленных дорожно-транспортным травматизмом, в частности, достоверности их информационной базы, а также наиболее распространенных источников их недоучета и деформации. Принципиальной особенностью Доклада является разделение жертв ДТП на 2 группы - автомобилистов и пешеходов, причем, как правило, все предложенные меры рассматриваются двояко - с одной стороны, как они скажутся на безопасности лиц, находящихся в автомобиле — водителей и пассажиров, с другой - как они скажутся на пешеходах.
Отмечено, что в дорожном движении риск ДТП является функцией четырех составляющих. Первая составляющая — это общее количество передвижений или поездок, осуществляемых различными участниками дорожного движения в рамках данной системы, которое обусловливается плотностью населения. Вторая — это лежащая в основе риска вероятность аварий на дорогах, определяемая тем или иным воздействием. Третья представляет собой обусловленную авариями вероятность травматизма. Четвертая составляющая - это последствия уже происшедшего ДТП. Риск можно объяснить ошибкой человека, кинетической энергией, выносливостью человеческого организма и медицинской помощью, оказываемой после дорожно-транспортных происшествий (McLean A.J., Holubowicz О.Т., 1981; Suriyawongpaisal Р, Kanchanusut S., 2003). При этом указывается на комплексный характер как рисков, так и мер по снижению их воздействия: «Взаимодействие факторов риска и мер по их устранению в рамках данной системы дорожного движения настолько сложно, что невозможно разбить их по четким парам «риск-мера», не прибегнув к многочисленным повторениям и упрощениям... Меры ... зачастую касаются более чем одной категории риска».
Чтобы снизить риски, обусловленные этими факторами, разработан целый ряд жизнесберсгающих методов планирования застройки и транспортных систем. В целом их можно разделить на два блока: во-первых, эффективные модели застройки с акцентом на снижение интенсивности движения автотранспорта, во-вторых, максимальное разделение транспортных потоков и пешеходного движения.
При этом учитывается количество и протяженность осуществляемых людьми передвижений, выбор маршрута и способ передвижения (Hummel Т., 2001; Priorities for EU motor vehicle safety design...2001). Интенсивность транспортного движения можно снизить двумя способами. Первый опирается на стратегии рационального развития, содействующие компактной и плотной застройке, обеспечивая многоцелевое использование земли таким образом, что места, где люди живут, работают, ходят в школу или за покупками, и места, где есть возможность отдохнуть и развлечься, находятся в непосредственной близости друг от друга. При такой схеме застройки люди могут передвигаться пешком, на велосипеде и использовать общественный транспорт вместо своих автомобилей (Litman Т., 2003; Road safety strategy 2010...). Подчеркивается необходимость обеспечения более коротких и безопасных дорог для уязвимых участников дорожного движения, к которым относятся в первую очередь пешеходы и велосипедисты (Elvik R., Vaa Т., 2005; Reducing traffic injuries through vehicle safety improvements... 1993), в частности, за счет разделения маршрутов автотранспортных средств и пешеходов и велосипедистов (Hummel Т., 2001; O Neill В., Mohan D., 2002).
Второй подход по снижению интенсивности транспортных потоков и, тем самым, рисков ДТП заключается в содействии использованию более безопасных способов передвижения. Отмечено, что из четырех основных способов передвижения - автомобильным, железнодорожным, воздушным или водным транспортом — самым опасным с точки зрения травматизма в расчете на километр пути является автомобильный транспорт (Bly Р.Н., 1990; Miller Т. et al., 1999; Koornstra М.К., 2003). Из этого вытекает, что эффективной мерой может быть стимулирование (прежде всего, экономическое) использования более безопасных видов транспорта.
Отметим, что второй подход экономически сдерживает использование индивидуального автотранспорта, предусматривая ограничительные меры с целью поддержать использование других способов передвижения, в том числе за счет повышения стоимости бензина и других методов, которые имеют целью воспрепятствовать излишним поездкам на личном автотранспорте (Litman Т., 2003; Road safety strategy 2010...). К этим же мерам можно отнести сокращение масштабов использования автотранспортных средств за счет смещения приоритета в сторону большего заполнения транспортных средств (таких как автобусы или автомобили с двумя пассажирами или более) и выделения им отдельной полосы движения.
Второй подход к снижению рисков возникновения ДТП сводится к максимальному разделению транспортных потоков и пешеходного движения (Lines C.J., Machata К., 2000). Он ограничивает доступ пешеходов и в отдельных случаях низкоскоростных сельскохозяйственных транспортных средств и строительной техники к высокоскоростным автомобильным трассам, с одной стороны, и доступ автотранспортных средств к пешеходным зонам - с другой стороны. В большинстве случаев дороги в основном спроектированы для их использования автотранспортными средствами (Roberts Т., Mohan D., Abbasi К., 2002; Safety of vulnerable road users, 2001), и с точки зрения пешеходов и велосипедистов основная проблема дорожно-транспортной безопасности заключается в их совместном движении с автотранспортными средствами, способными двигаться на большой скорости (Allsop R.E., 1999; Hijar М., Vasques-Vela Е., Arreola-Rissa С, 2003; Mohan D., Tiwari G. 1998 и др.), а также в преодолении перекрестков (Preliminary report on the development of a global technical regulation concerning pedestrian safety...2003). Немаловажную роль при этом играет планирование и проектирование безопасных дорог, при этом принципиальным является специализация дорог, разделение потоков основных участников дорожного движения за счет таких технологических приемов, как сужение дороги, строительство объездных путей, предохранительных полос (Commings Р., 2002; Ferguson S.A., Lund А.К., Green М.А., 1995; Hobbs A., 2001).
Эффективным является также принятие мер, ограничивающих излишние поездки: риск травматизма можно снизить путем сокращения числа автомобилей, особенно в тех районах, где имеется большое количество уязвимых участников дорожного движения.
Таким образом, в основе предложенного подхода положены передвижения и безопасность пешеходов: транспортные потоки должны формироваться с учетом пешеходного движения, а не наоборот, как зачастую происходит в нашей стране.
В Докладе особо подчеркивается, что подобные оценки следует предпринимать не после, а перед принятием решений в области планирования градостроительства, при этом особая ссылка делается на опыт Нидерландов (Wegman F.C.M. et al., 1994).
Особое внимание придается регулированию скорости транспортных потоков: указывается, что «движение транспортных средств в местном сообщении следует ограничить до таких скоростей, которые представляют меньшую опасность для уязвимых участников». Доказано, что вероятность смерти пешехода в результате его столкновения с автомобилем возрастает экспоненциально с увеличением скорости автотранспортного средства. При этом пешеходы старшего возраста более уязвимы, нежели более молодые пешеходы. Вероятность гибели пешехода в возрасте 65 лет или старше при столкновении с машиной, идущей на скорости 75 км/ч, составляет более 60% против 20% в случае пешехода младше 15 лет (Leaf W.A., Preusser D.F., 1999; Reducing injuries from excess and inappropriate speed... 1995).
Время и обстоятельства дорожно-транспортных происшествий
Дорожно-транспортные происшествия зачастую обусловлены целым комплексом обстоятельств, однако нельзя исключить, что инцидент мог быть спровоцирован неправильным поведением самого пострадавшего. Безусловно, разбор всей совокупности факторов, приводящих к ДТП, далеко выходит за рамки настоящего исследования, однако этот аспект - поведение пострадавшего во время инцидента - является весьма существенным при разработке профилактических мер по снижению дорожно-транспортного травматизма.
Первый вопрос, возникающий при анализе любого дорожно-транспортного происшествия - это вопрос о роли пострадавшего в нем: является ли пострадавший пешеходом - жертвой наезда, или же произошла автомобильная авария, и пострадавший находился в автомобиле? Это позволит разде лить всех жертв ДТП на 2 большие категории - пешеходов и «лиц, находящихся в автомобиле» (в дальнейшем эта группа для краткости будет названа «автомобилистами»).
Поскольку этот аспект дорожно-транспортных происшествий оказался наименее изученным, в Анкете вопрос о роли пострадавшего в инциденте был максимально детализирован (табл. 3.1).
Первое и крайне важное обстоятельство, которое выявил анализ роли пострадавшего в ДТП - это доминирование среди них пешеходов - и среди мужчин, и среди женщин (соответственно 47,4% и 62,3%).
Во-вторых, из табл. 3.1 видно, что в мужской выборке %, а в женской — почти 80% «автомобилистов» были водителями и пассажирами легковых автомобилей, причем эти роли имели явную тендерную специфику: более 80% водителей легковых машин были мужчинами, почти 2/3 пассажиров - женщинами.
Таким образом, можно выделить 3 основные категории участников инцидента: пешеходы (47,4%) госпитализированных мужчин и 62,3% женщин), водители легковых машин (30,8% и 6,9% госпитализированных), пассажиры легковых машин (9% и 23% госпитализированных соответственно). Вклад остальных категорий участников ДТП (мотоциклисты, велосипедисты, пассажиры легковых и маршрутных такси, общественного транспорта, водители и пассажиры грузовых машин) составил 12,8% мужчин и 7,8% женщин, госпитализированных с дорожно-транспортными травмами.
Следующий блок вопросов характеризует самый широкий спектр обстоятельств, повышающих риски ДТП, причем эти вопросы носят адресный характер: для каждой категории пострадавших сформулированы вопросы, повышающие риск инцидентов того типа, жертвой которого стал госпитализированный (табл. 3.2-3.8).
Первый блок вопросов адресован водителям автотранспорта.
Сразу укажем, что подавляющее большинство водителей в момент ДТП вели собственный легковой автомобиль: так, из 96 мужчин-водителей в такой ситуации оказалось 83 человека (86,5%), еще 4 человека (4,2%) не были владельцами легковой автомашины, за рулем которой оказались, 7 человек (7,3%) в момент ДТП вели грузовой автомобиль, не являясь его владельцем". Из 14 женщин, управлявших автомобилем в момент ДТП, 13 (92,9%) были владелицами этого автомобиля.
Поскольку вопрос о собственности относится скорее к сфере юриспруденции, более актуальным представляется вопрос о наличии водительских прав. Из табл. 3.2 видно, что водительские права были у всех водителей: положительно на этот вопрос ответили 88 из 89 мужчин (1 не ответил на этот вопрос) и 14 женщин, бывших за рулем легковых автомобилей, и все 7 мужчин-водителей грузовиков.
В настоящее время считается, что существенным обстоятельством, провоцирующим ДТП, является разговор по мобильному телефону, особенно если мобильник в этот момент находится в руке у водителя. Однако из табл. 3.2 видно, что подобная ситуация крайне редка: она наблюдалась только у 2,2% мужчин-водителей легковых автомобилей, ни у одной из женщин и ни у одного из водителей грузовиков.
22 мужчин не указали право собственности на легковой автомобиль, которым они управляли в момент ДТП. Несколько более частым является разговор водителя с пассажиром в момент аварии: в такой ситуации оказались 9% мужчин и 7,1% женщина, бывших за рулем легкового автомобиля, и ни одного водителя грузовика (табл. 3.2).
Отметим, что такое соотношение является достаточно типичным для большинства обстоятельств, традиционно относимых к факторам риска: так, курили за рулем легковой машины 11,2% мужчин и 21,4% женщин, за рулем грузовика - 14,3%мужчин, чувствовали усталость во время управления легковой автомашиной 9% мужчин и 7,1%женщин и ни одного водителя грузовика.
Можно предположить, что более частым отвлекающим обстоятельством является прослушивание музыки или радиопередач: во всяком случае, во время аварии этим занимались 50,6% мужчин и 64,3% женщин, управлявших легковыми автомобилями.
Особо следует подчеркнуть, что, как правило, водители соблюдали скоростной режим: во всяком случае, с превышением скорости двигались только 9% и 7,1% легковых автомобилей, управляемых соответственно мужчинами и женщинами и ни один грузовик. Скорость подавляющего большинства легковых автомобилей (74,2% и 92,9% соответственно) была разрешенной на данном участке дороги. При этом, однако, следует отметить, что 13,5% легковых и 42,9% грузовых автомобилей, управляемых мужчинами, двигались со скоростью меньшей, чем разрешена на данном участке. В России, в отличие от некоторых западноевропейских стран и США, нет ограничений в скорости по нижнему уровню - езда по крайней правой полосе может быть сколь угодно медленной
Основные тенденции смертности от дорожно-транспортных происшествий в России и в Москве в 1971-2008 гг.
Первое, что выделяет дорожно-транспортные происшествия из совокупности внешних причин - это траектория динамики смертности: из рис. 5.1 видно, что в последние 38 лет в России она характеризуется тремя совершенно отчетливыми «дугами» (1971-1986, 1986-1997 и 1997-2008 гг.), причем эти периоды являются общими и для мужчин, и для женщин. При этом, однако, в динамике смертности от ДТП наблюдаются явные тендерные различия: у мужчин уровни локальных максимумов 1981 и 1991 гг. (50 и 50,8 на 100000) и локальных минимумом 1986 и 1997 гг. (31,4 и 32,3 на 100000) практически не различались, а последний максимум 2003 г. был на 14% ниже предшествующих (43,7 на 100000). В последние годы исследования показатель опять снижался — смертность вышла на нисходящую ветвь третьей дуги. При этом в 2007 г. наметился некоторый рост показателя, ставящий под сомнение дальнейшее развитие позитивных тенденций, однако в последний год исследования позитивные тенденции возобновились, причем годовые темпы снижения транспортной смертности достигли 9,6% для мужчин и 9% для женщин, что, на наш взгляд, во многом обусловлено начавшейся реализацией Федеральной Программы по снижению дорожного травматизма. В целом же снижение транспортной смертности составило в 2003-2008 гг. 18,1% и 19% соответственно.
Вследствие описанной динамики смертность российских мужчин от дорожно-транспортных происшествий в 2008 г. оказалась на 18,6% ниже таковой 38 лет назад, в 1971 г., и составила 35,8 против 44 на 100000.
У женщин динамика смертности от ДТП описывалась такими же тремя «дугами» (рис. 5.1), однако, в отличие от мужчин, и каждый новый локальный максимум (11,3 в 1981 г., 12,8 в 1993 г., 13,7 в 2003 г. на 100000 соответствующего населения) и особенно каждый локальный минимум (8,4 в 1987 г., 10,2 в 1997 г., 12,2 в 1996 и 1997 гг. на 100000 соответствующего населения) был несколько выше предшествующего, поэтому в целом в 1971-2008 гг. женская смертность выросла более чем на четверть (на 26,1%).
Из рис. 5.1 видно, что в общих чертах динамика смертности в Москве и в России определялась сходными закономерностями - 3 периода, 3 «дуги» 1971-1986, 1986-1997, 1997-2008 гг. При этом, однако, в советский период московская смертность от ДТП была значительно (на 30%-70% у мужчин и на четверть у женщин) ниже российской. Однако в Москве негативные тенденции последнего советского пятилетия — первых лет реформ продолжались дольше (до 1993 г. У мужчин и до 1995 г. у женщин), а темпы их были выше, чем в России — за этот период смертность москвичей выросла в 2,5, москвичек — в 2 раза (против 57,6%- и 29,2%-ного роста в России). Вследствие этого позиции Москвы по сравнению с Россией несколько ухудшились: так, если в 1971 г. показатели российских мужчин были на Ул, а женщин - на 23,9% выше, чем в столице, то к 2008 г. этот выигрыш сократился до 58,4% и 37%) соответственно.
Вследствие таких изменений за последние 38 лет смертность москвичей от дорожно-транспортных происшествий снизилась на 10,3%), москвичек — выросла на 14,1% (в России мужская смертность снизилась на 18,6%, женская -выросла на 26,1%). У мужчин Москвы негативные изменения приходились на советский период: в 1971-1991 гг. темпы роста смертности москвичей более чем 3-кратно превышали среднероссийские (48%) против 15,5% ), в 1991-2008 гг. темпы снижения транспортной в столице были заметно выше, чем в стране (39,4% против 29,5%).
У женщин в течение всего периода исследования московские тенденции были несколько лучше российских: так, рост смертности в столице в советский период составил 40,8% против 43,2%, снижение показателя в постсоветский период - 19%) против 11,9%.
Отметим, что успех столица во многом был обусловлен итогами последнего, 2008 г. исследования, в течение которого смертность москвичей снизилась на 17,8%, москвичек - на 23,6%, что примерно вдвое превышало российские темпы снижения показателя (9,6% и 9% соответственно).
Таким образом, можно констатировать, что в целом итоги 1971-2008 гг. для москвичей оказались менее успешными, чем для жителей России (10,3% -ное снижение против 18,6%)-ного), у москвичек, наоборот, транспортная смертность выросла существенно меньше, чем в целом по России (14,1%о против 26,1%). При этом уровни транспортной смертности московского населения в самые неблагоприятные периоды если и превышали общероссийские показатели, то крайне незначительно (1994-1996 гг., женщины). При этом, вопреки широко распространенному мнению, в Москве, как и в целом по России, тенденции транспортного травматизма оказываются существенно худшими для женщин, нежели для мужчин, и это — новое явление в картине российской смертности, примета последних 15 лет. Если же рассматривать ситуацию в столице как своеобразный прогноз для страны в целом, то быстрого изменения этой негативной для женщин тенденции ожидать не следует.
Смертность от дорожно-транспортного травматизма населения России имеет четкие возрастные зоны риска, особенно у мужчин. Выделяются дети до 15 лет с низкой частотой смертельных случаев, подростки - группа, в которой риск смертности от ДТП резко возрастает, у мужчин достигая максимума в 25-29 лет. До 60-64 лет риск погибнуть вследствие ДТП стабильно снижается, стабилизируясь в 60-79 лет. У мужчин старческих возрастов риск погибнуть в ДТП заметно снижаются. У женщин снижение частоты смертельных случаев наблюдается после 25 лет, однако в 60-79 лет вместо стабилизации, наблюдаемой у мужчин, происходит интенсивный рост показателя, причем максимальный риск погибнуть в ДТП у женщин зафиксирован в 75-79 лет. В старческих возрастах у российских женщин, как и у мужчин, риск погибнуть в ДТП заметно снижается с возрастом (рис. 5.2).
Интересно, что если у мужчин современный возрастной профиль смертности от ДТП сформировался достаточно давно: так, в 1971 г. он отличался от такового в 2007 г. только плато в наиболее активных трудоспособных возрастах (25-44 года) вместо пика среди 25-29-летних и возрастанием рисков в старческих возрастах, то у женщин возрастной профиль 38-летней давности существенно отличался от современного. Из рис. 5.2 видно, что в 1971 г. наблюдалось нарастание риска дорожно-транспортной смертности от 15 до 79 лет, со стабилизацией показателя в 40-59 лет и дальнейшим резким нарастанием рисков до 79 лет. В старческих возрастах наблюдалось незначительное снижение частоты гибели женщин от ДТП.
Таким образом, можно констатировать, что в последние 38 лет шло формирование дорожно-транспортной смертности женщин по мужской модели, которая характеризуется пиком в младших трудоспособных возрастах.
В связи с тем, что отмеченные тенденции смертности в разной степени формируются отдельными возрастными группами, рассмотрим их более подробно.
Оценка пострадавшими мер по профилактике дорожно-транспортных происшествий и их последствий
В настоящее время дорожно-транспортный травматизм является проблемой не только российской, это - проблема даже наиболее развитых стран, в большинстве из которых разработаны программы по снижению дорожно-транспортного травматизма. Этот опыт обобщен в программе ВОЗ по профилактике дорожно-транспортного травматизма. В настоящем исследовании оценить действенность этих мер предложено госпитализированным, т.е. лицам, пострадавшим вследствие дорожно-транспортных происшествий и видящим, таким образом, ситуацию «изнутри». Достаточно высокий социальный статус госпитализированных свидетельствует об адекватности их оценок. Анализ полученных ответов будет проведен в 3 разрезах: в зависимости от тяжести полученных в ДТП травм; в контексте образовательного ценза пострадавшего и в контексте его роли в ДТП (водитель, пассажир, пешеход).
Для оценки было выбрано 14 мер, большинство из которых, в той или иной форме, входят в программы профилактики дорожно-транспортного травматизма развитых стран:
1. Ужесточение ответственности за управление транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения или под действием других психоактивных веществ (наркотиков, транквилизаторов и пр.)
2. Ужесточение ответственности за грубое нарушение правил дорожного движения (выезд на встречную полосу, вождение без водительских прав, проезд по пешеходным дорогам, существенное превышение разрешенной скорости и т.п.)
3. Ужесточение ответственности за нарушение правил проезда пешеходных переходов
4. Ужесточение ответственности за пользование за рулем ручным мобильным телефоном
5. Автоматизация фиксирования нарушений правил дорожного движения (установка видеокамер на пешеходных переходах, участках дороги повышенной опасности)
6. Уменьшение интервалов между специально оборудованными пешеходными переходами
7. Пересмотр градостроительной стратегии разделения транспортных и пешеходных потоков
8. Запрещение использования спецсигналов (мигалок, сирен) на транспорте, кроме машин пожарных, скорой помощи и МЧС
9. Правила дорожного движения должны быть едины и обязательны к исполнению всеми участниками дорожного движения, за исключением машин пожарных, скорой помощи и МЧС
10. Ужесточение контроля за выдачей водительских удостоверений (прав), вплоть до уголовной ответственности
11. Повсеместное выделение (создание) велосипедных дорожек
12. Обязательное обучение детей в образовательных учреждениях (детских садах, школах) правилам дорожного движения
13. Введение ответственности родителей (опекунов) за управление транспортным средством подростками до разрешенного законом возраста
14. Разработка специальных программ по переустройству участков дорог с повышенной частотой ДТП
Обсуждая меры по профилактике дорожно-транспортного травматизма в контексте тяжести полученных травм, можно предположить, что и среди мужчин, и среди женщин степень их поддержки будет нарастать с тяжестью полученных травм, число их противников, наоборот, будет максимальным среди лиц, травмированных легко. При этом можно предположить существенную вариабельность приемлемости этих мер в зависимости от их характера (карательные, воспитательные, организационные и т.п.).
Первая из предложенных мер - «Ужесточение ответственности за управление транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения или под воздействием других психоактивных веществ (наркотиков, транквилизаторов и пр.). Позитивно к этой мере отнеслись 59,5% мужчин и 74,8% женщин, причем у мужчин степень поддержки существенно зависела от тяжести полученных травм, однако наибольшее одобрение было выявлено не среди госпитализированных в тяжелом состоянии (за - 58,7%, против — 37,6%), а у госпитализированных с травмами средней тяжести (за - 64,5%, против — 33,3%), наименьшая степень одобрения (за — 55,3%, против — 43,5%) - среди травмированных легко. У женщин же степень поддержки этой меры практически не зависит от тяжести полученных травм (74,1%-74,7%), однако уровень неприятия этой меры минимален (19%) среди травмированных тяжело (табл. 6П).
Вторая мера - «Ужесточение ответственности за грубое нарушение правил дорожного движения (выезд на встречную полосу, вождение без водительских прав, проезд по пешеходным дорогам, существенное превышение разрешенной скорости и т.п.) вызвала одобрение у 59,5%) мужчин и 74,8%) женщин (против высказались 38,1% и 23,3% соответственно). При этом у мужчин максимальную степень одобрения и минимальную — неодобрения была выявлена среди госпитализированных с травмами средней тяжести (за - 66,7%, против -32,3%), менее всего приняли ее травмированные легко (за - 54,1%, против -44,47%), среди женщин эту меру в наибольшей степени поддержали, в наименьшей - отвергли лица с тяжелыми травмами (за - 76,2%, против - 19%).
«Ужесточение ответственности за нарушение правил проезда пешеходных переходов» посчитали действенным 58,1% мужчин и 73,3% женщин. Из табл. 7.13 видно, что и эта мера оказалась наиболее приемлемой мужчинам, госпитализированным с травмами средней тяжести (за — 62,4%, против - 34,4%) и женщинам с тяжелыми травмами (за - 74,6%, против — 19%). С другой стороны, наименее приемлемой эта мера показалась мужчинам, травмированным легко (за - 54,1%, против - 44,7%) и женщинам с травмами средней тяжести (за -71,1%, против - 26,5%).
По поводу четвертой меры — «Ужесточение ответственности за пользование за рулем ручным мобильным телефоном» - мнения мужчин разделились практически пополам (за - 49,5%, против - 48,1%), однако среди госпитализированных с травмами средней тяжести доля поддержавших возрастает до 54,8%, отрицающих - снижается до 43%. У женщин же степень поддержки зависит от тяжести травм минимально (от 66,7% до 68,7%), однако менее всего склонны отвергнуть эту меру женщины с тяжелыми травмами (23,8%). В целом же наименее приемлемой эта мера представляется для мужчин и женщин, травмированных легко (за — соответственно 45,9% и 66,7%, против - 52,29% и 27,8%).
За пятую меру - автоматизацию фиксирования нарушений правил дорожного движения (установку видеокамер на пешеходных переходах, участках дороги повышенной опасности) высказались 57,4% госпитализированных мужчин и 71,8% женщин, против - соответственно 40,1% и 23,3%. У мужчин наиболее приемлемой (за - 64,5%, против - 33,3%) эта мера оказалась среди госпитализированных с травмами средней тяжести, у женщин - с тяжелыми травмами (за - 73%, против - 19%), наименее приемлемой эта мера представляется мужчинам, госпитализированным с легкими травмами (за - 51,8%, против -47,1%о) и женщинам с травмами средней тяжести (за- 71,1%, против 26,5%)).
Уменьшение интервалы между специально оборудованными пешеходными переходами вызвало у мужчин скорее неодобрение (за - 46,7%, против -49,8%о). При этом среди мужчин, госпитализированных с травмами средней тяжести, доля одобривших эту меру возрастает до 54,8%, отрицающих ее - снижается до 41,9%, среди лиц с легкими травмами складывается обратная картина (за — 38,8%), против - 60%). У женщин же за эту меру высказалось 61,4%, против - 33,2%, причем степень поддержки, как и в случае остальных мер, мало зависит от степени тяжести (60,3%) - 63%), а доля противниц наиболее высока (36,1%о) у госпитализированных с травмами средней тяжести.
За пересмотр градостроительной стратегии разделения транспортных и пешеходных потоков высказались 55,4% мужчин, против — 40,8% , при этом наиболее приемлемым он представляется мужчинам, госпитализированным с травмами средней тяжести (за - 61,3%, против - 33,3%), наименее - травмированным легко (за - 50,6%), против - 48,2%). У женщин в пользу этой меры высказались 67,3% госпитализированных, против — 26,7%, причем наиболее приемлемой она представляется женщинам, травмированным легко (за - 70,4%, против - 24,1%о), наименее - госпитализированным с травмами средней тяжести (за - 66,3%, против - 30,1%).
