Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Опыт оценки эффективности в здравоохранении 12
1.1. Современное нормативно-правовое регулирование деятельности системы здравоохранения 12
1.2. Анализ методик оценки эффективности и результативности деятельности субъектов системы здравоохранения Российской Федерации 35
ГЛАВА 2. Методика и характеристика баз исследования 64
2.1. Методика и организация проведения исследования 64
2.2. Характеристика базы исследования 76
ГЛАВА 3. Институциональная структура системы здравоохранения 86
Глава 4. Результаты апробации методики комплексной оценки эффективности системы муниципального здравоохранения 124
4.1. Анализ деятельности системы здравоохранения г. Сочи 125
4.2. Комплексная оценка эффективности муниципальной системы здравоохранения г. Сочи 136
ГЛАВА 5. Результаты апробации методики комплексной оценки эффективности деятельности медицинских организаций и профильных отделений стационара 154
5.1. Комплексная оценка эффективности деятельности учреждений здравоохранения 155
5.2. Апробация методики расчета интегрального показателя для оценки результативности деятельности отделений многопрофильного стационара 160
Заключение 169
Выводы 176
Практические рекомендации 178
Список литературы
- Анализ методик оценки эффективности и результативности деятельности субъектов системы здравоохранения Российской Федерации
- Характеристика базы исследования
- Комплексная оценка эффективности муниципальной системы здравоохранения г. Сочи
- Апробация методики расчета интегрального показателя для оценки результативности деятельности отделений многопрофильного стационара
Анализ методик оценки эффективности и результативности деятельности субъектов системы здравоохранения Российской Федерации
Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой и специфической отраслью национального хозяйства, призвано обеспечить реализацию важнейшего социального принципа – сохранение и улучшение здоровья граждан, оказание им высококвалифицированной, специализированной лечебно-профилактической помощи.
В Приказе Росстата от 22 ноября 2010 г. № 409 здравоохранение формулируется как система охраны здоровья граждан в стране [115]. В эту систему включаются организации, учреждения, предприятия, ассоциации, научные общества, специалисты и другие хозяйственные субъекты, вне зависимости от их ведомственной принадлежности. При этом их деятельность должна быть связана с оказанием медицинских услуг, обеспечением населения лекарственными препаратами или реализацией лекарственных средств, обеспечением контроля качества лекарственных препаратов, обеспечения медицинских учреждений медицинской техникой, проведением работ по предупреждению различных заболеваний, организацией и управлением процессами и финансами в сфере охраны здоровья граждан.
Стратегическим направлением государственной политики в сфере здравоохранения является сохранение и улучшение здоровья граждан. От состояния людских ресурсов зависит будущее нации, экономическое развитие страны и обеспечение ее национальной безопасности. Следовательно, здоровье населения – это и ресурс, и фактор экономики государства. Система здравоохранения призвана решать стратегические задачи развития страны, укрепляя физическое и социальное благополучие граждан и удовлетворяя растущие потребности населения в медицинской помощи. Здравоохранение также вносит свой вклад в формирование производственного потенциала общества, обеспечивая необходимое воспроизводство трудовых ресурсов. Если актуальность проблемы сохранения этого ресурса не вызывает сомнений, то вопросы управления здравоохранением, механизма достижения поставленных на государственном уровне стратегических и тактических целей являются дискуссионными.
Государственная политика в сфере охраны здоровья населения должна охватывать не только здравоохранение и собственно медицинскую помощь, но также смежные отрасли. Так, деятельность промышленных предприятий связана с выбросом в окружающую среду вредных веществ. Это обусловливает необходимость государственного регулирования, обеспечивающего соблюдение санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к системе очистки, и санитарно-эпидемиологическую безопасность. Кроме этого государственная политика должна охватывать подсистемы здравоохранения, например, обеспечивающие производство медицинского оборудования, подготовку кадров и пр. [53].
Обязательством государства является гарантированное обеспечение качества медицинской помощи, основанной на применении современных технологий организации и оказания диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических услуг, эффективность и безопасность которых (при конкретных заболеваниях или патологических состояниях) подтверждена в соответствии с принципами доказательной медицины [44].
Для обеспечения эффективного функционирования системы, необходима реализация мероприятий, направленных на совершенствование, прежде всего, организации здравоохранения. Кроме этого необходимо адекватное развитие нормативно-правовой базы здравоохранения и улучшение ресурсного обеспечения. Последнее предполагает выделение финансовых, кадровых, материальных, интеллектуальных ресурсов (рис. 1). Совершенствование организационной системы здравоохранения предусматривает: – своевременную доставку пациента в лечебно-профилактическое учреждение, которое должно быть оснащено лечебно-диагностическим оборудованием, укомплектовано подготовленными медицинскими кадрами, обеспечено необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения; Рисунок 1. Основные условия эффективного функционирования системы здравоохранения – поэтапное продолжение лечения в других медицинских учреждениях в соответствии с Порядком оказания помощи, до достижения наилучшего результата (выздоровление, функциональное восстановление): стационар на дому (долечивание) и реабилитация; вторичная профилактика; санаторно-курортное восстановительное лечение; – наличие системы управления качеством (целевые показатели, индикаторы качества) на основе порядков и стандартов ее оказания и др.
Анализ основных показателей развития отечественной системы здравоохранения свидетельствует о том, что, несмотря на положительную динамику ряда показателей (уменьшение смертности населения, снижение уровня заболеваемости по некоторым классам болезней и др.), их уровень не соответствует уровню данных показателей в развитых странах.
С учетом тех целей, которые определены государственной политикой в сфере обеспечения прав граждан РФ в области охраны здоровья, следует констатировать, что, в целом, ситуация остается сложной.
В соответствии с Международной Конвенцией «О защите прав человека и основных свобод» от 4 ноября 1950 г., «государства несут ответственность за здоровье своих народов, и эта ответственность требует проведения соответствующих мероприятий социального характера в области здравоохранения». Основной задачей, стоящей перед государством, является обеспечение финансовой устойчивости системы здравоохранения, позволяющей обеспечить население медицинской помощью, равный доступ к ней лиц с разными доходами, высокое качество медицинского обслуживания. Национальные системы здравоохранения должны финансироваться таким образом, чтобы «все люди имели доступ к медико-санитарным услугам и при этом не испытывали финансовых затруднений при их оплате».
При этом в РФ основной проблемой остается неэффективное использование ресурсов, в том числе финансовых. Несмотря на проводимые в РФ с 2006 г. административные и бюджетные реформы, управление по результатам в сфере здравоохранения находится в зачаточном состоянии, что обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований по разработке теоретического и методического обеспечения данной проблемы [70, 79, 171].
Другой государственной задачей является обеспечение эффективности (результативности) функционирования системы здравоохранения. Эффективность системы здравоохранения и оказания медицинской помощи населению зависит от типа системы здравоохранения, механизмов реализации государственной политики в области охраны здоровья граждан, уровня финансирования здравоохранения и благосостояния нации [83,129,170].
Характеристика базы исследования
Оценка эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов в сфере здравоохранения и здоровья населения осуществляется на основе анализа динамики определенных групп показателей. Первая группа - это показатели, характеризующие конечные результаты деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов. К этой группе показателей относится: – удовлетворенность населения медицинской помощью (% от общей численности респондентов); – охват населения (18 лет и старше) профилактическими осмотрами на туберкулез (% от общей численности контингента данного возраста); – охват населения (18 лет и старше) профилактическими осмотрами на злокачественные новообразования (% от общей численности контингента данного возраста) и т.д.
Вторая группа – это показатели, характеризующие деятельность органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов: – объем стационарной, амбулаторной, скорой медицинской помощи, а также медицинской помощи, предоставляемой дневными стационарами всех типов муниципальных учреждений здравоохранения, в расчете на 1 жителя (койко-дней, посещений, пациенто-дней, вызовов); – стоимость единицы объема стационарной, амбулаторной, скорой медицинской помощи, а также медицинской помощи, предоставляемой дневными стационарами всех типов муниципальных учреждений здравоохранения (руб.); – число врачей (физических лиц) в муниципальных учреждениях здравоохранения в расчете на 10 тыс. человек населения (человек); – число среднего медицинского персонала (физических лиц) в муниципальных учреждениях здравоохранения в расчете на 10 тыс. человек населения (человек) и т.д.
Третья группа - это показатели, характеризующие ход реализации институциональных реформ: – доля муниципальных медицинских учреждений здравоохранения, использующих стандарты оказания медицинской помощи, в общем количестве муниципальных учреждений здравоохранения (%); – доля муниципальных медицинских учреждений, переведенных на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат, в общем количестве муниципальных учреждений здравоохранения (%); – доля муниципальных медицинских учреждений, переведенных преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования, в общем количестве муниципальных учреждений здравоохранения (%). Целевые значения показателей, необходимые для расчета неэффективных расходов, устанавливаются нормативным правовым актом высшего должностного лица субъекта РФ и различны для городских округов и муниципальных районов.
Целевые (нормативные) значения показателей в соответствии с принципами бенчмаркинга устанавливаются на основе: – среднего уровня по субъекту РФ; – среднего значения по группе муниципальных образований субъекта РФ; – нормативного или целевого значения показателя, установленного/рекомендованного в соответствии с нормативными правовыми и иными актами (при их наличии); – значений, достигнутых в предшествующий период (предыдущий год). В качестве основного метода анализа информации во многих методических указаниях рекомендован метод сравнения, применение которого позволяет оценить работу анализируемого объекта, определить отклонения от плановых показателей, установить их причины и выявить резервы. Основные виды сравнений, применяемые при анализе: – отчетные показатели с плановыми показателями; – плановые показатели с показателями предшествующего периода; – отчетные показатели с показателями предшествующих периодов; – сравнения со среднеотраслевыми данными; – показатели качества работы одного учреждения с показателями аналогичных учреждений.
Метод сравнения требует обеспечения сопоставимости сравниваемых показателей, что на практике затруднено, поскольку, при оценке эффективности деятельности органов местного самоуправления, показатели разнонаправлены и требуется их нормализация, т.е. приведение к сопоставимым единицам измерения.
В соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 11 сентября 2008 г. № 1313-р, оценка производится путем сравнения фактического значения с нормативным. Возможна также оценка показателя путем его сравнения со значением соответствующего показателя, установленного экспертным путем в качестве индикативного показателя. Тем не менее, сравнение фактических и целевых значений отдельных показателей не позволяет сформировать комплексное представление об эффективности функционирования системы муниципального здравоохранения, поскольку аналитически сложно интегрировать различные качественные и количественные значения показателей в разрезе рассматриваемых позиций. Используя данный подход, тем более сложно дать итоговую оценку деятельности органов местного самоуправления во всех сферах. Особенно актуальным является разработка и использование методологии комплексной оценки результативности деятельности муниципальных учреждений здравоохранения, поскольку именно они являются исполнителями государственных (муниципальных) услуг для населения и достигнутые ими медицинские, социальные, экономические результаты свидетельствуют об эффективности государственной муниципальной политики (ГМП) в сфере здравоохранения.
Комплексная оценка эффективности муниципальной системы здравоохранения г. Сочи
На основании полученных данных были определены интегральные показатели по критериям оценки доступности медицинской помощи, качества медицинской помощи, эффективности использования имеющихся ресурсов для изучаемого объекта и для объекта, выбранного в качестве целевого стандарта.
На основании результатов проведенных ранее социологических исследований, были определены интегральные показатели удовлетворенности населения. В соответствии с разработанной методикой комплексной оценки эффективности муниципальной системы здравоохранения, в качестве целевого стандарта, по критерию удовлетворенности населения, используются показатели прошедшего года. Далее, в соответствии с разработанной методикой, интегральные показатели по всем критериям были суммированы и, таким образом, был рассчитан общий интегральный показатель, характеризующий деятельность системы здравоохранения г. Сочи и целевой интегральный показатель.
Сравнительное сопоставление этих показателей обеспечило возможность объективной оценки эффективности системы здравоохранения г. Сочи. На пятом этапе исследования была проведена апробация методики комплексной оценки эффективности деятельности медицинской организации на примере МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Сочи.
Данная методика основана на применении системы балльной оценки каждого частного критериального показателя.
В соответствии с общей методологией комплексной оценки эффективности в здравоохранении, был определен соответствующий перечень частных критериальных показателей, характеризующих эффективность деятельности медицинской организации. Для каждого частного показателя было установлено максимально возможное число баллов.
Разработка системы частных показателей для оценки эффективности деятельности медицинской организации и определение максимально возможного числа баллов для каждого из них проводилась с привлечением группы экспертов, в состав которой вошли специалисты высшей квалификационной категории с большим стажем работы.
Разработанная система, наряду с другими критериями оценки, включает критерий удовлетворенности населения. Частные показатели, относящиеся к этому критерию, могут быть получены, как указывалось выше, только в результате проведения социологических исследований.
В связи с этим было проведено анкетирование пациентов МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Сочи. Для проведения данного социологического исследования была разработана специальная анкета (приложение № 2).
В соответствии с общепринятой в статистике здравоохранения формулой Меркова А.М., Полякова Л.Е., минимальный размер выборки, обеспечивающий достоверность результатов социологического исследования с предельной ошибкой 5%, составляет 400 респондентов. Численность пациентов МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Сочи, принявших участие в социологическом исследовании, составила 420 респондентов.
Для получения других критериальных частных показателей была использована статистическая отчетная и учетная документация базового медицинского учреждения (форма № 30 «Сведения о деятельности лечебно профилактического учреждения»; № 043/У «Медицинская карта стоматологического больного»; и др.). Далее, при участии упомянутой выше группы экспертов, по всем полученным критериальным частным показателям была проведена балльная оценка, обусловившая возможность определения интегрального показателя по каждому критерию, который представляет сумму баллов всех частных показателей, относящихся к этому критерию. Дальнейшее суммирование всех интегральных показателей позволило определить общий интегральный показатель деятельности анализируемой медицинской организации, выраженный определенным количеством баллов. Сравнительное сопоставление суммы набранных изучаемой медицинской организацией баллов с максимально возможной суммой баллов позволило оценить эффективность деятельности данной медицинской организации.
На этом этапе исследования также была апробирована методика комплексной оценки эффективности деятельности специализированных отделений многопрофильного стационара.
В основу данной методики, как и методики комплексной оценки эффективности системы муниципального здравоохранения, заложен принцип нормализации частных критериальных показателей и определение общего интегрального показателя эффективности, в данном случае по каждому анализируемому профильному отделению. Апробация проводилась на примере одного урологического и трех хирургических отделений многопрофильного стационара МУЗ «Городская больница № 4» г. Сочи. На шестом заключительном этапе исследования были систематизированы полученные результаты, сформулированы обоснованные выводы и практические рекомендации, оформлена диссертация.
Апробация методики расчета интегрального показателя для оценки результативности деятельности отделений многопрофильного стационара
Все эти меры широко обсуждаются и поэтапно реализуются на практике. В Основных направлениях налоговой политики РФ на 2010 год и на период 2011 и 2012 гг. подробно рассматриваются вопросы налогообложения некоммерческих организаций. В частности, предлагается установление особого порядка взимания налога на прибыль с некоммерческих (в том числе благотворительных) организаций при условии соблюдения ими определенных ограничений, касающихся совмещения осуществляемой предпринимательской деятельности с основной деятельностью.
Среди некоммерческих организаций, оказывающих медицинские услуги, наибольшее распространение получили автономные некоммерческие организации (АНО). Согласно Федеральному закону от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях», автономной некоммерческой организацией признается не имеющая членства некоммерческая организация, учрежденная гражданами и (или) юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов в целях предоставления услуг в области образования, здравоохранения, культуры, науки, права, физической культуры и спорта и иных услуг [152].
Данную организационно-правовую форму выбирают даже те физические и юридические лица, которые могут создать коммерческую организацию. Отличительные особенности АНО и коммерческой организаций заключаются в следующем: во-первых, основная цель деятельности некоммерческой организации не связана с извлечением прибыли (АНО имеет право заниматься предпринимательской или приносящей доход деятельностью, строго соответствующей целям, для достижения которых она создана); во-вторых, в некоммерческой организации полученная прибыль не распределяется между учредителями, она направляется исключительно на достижение целей, ради которых она создана; в - третьих, организации, осуществляющие образовательную и (или) медицинскую деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, вправе применять налоговую ставку 0 процентов при соблюдении условий, установленных ст. 284.1 НК РФ (Письмо ФНС от 21.06.2011 г. № ЕД-4-3/9824@).
В соответствии с Законом № 40-ФЗ, автономные некоммерческие организации (АНО) входят в группу социально ориентированных некоммерческих организаций, следовательно, имеют право на государственную поддержку. АНО могут оказывать медицинские услуги как в рамках программ обязательного медицинского страхования, так и на платной основе – в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи в рамках заключенных договоров на оказание медицинских услуг.
Одним из направлений государственной политики является вовлечение медицинских организаций негосударственного сектора здравоохранения в программы обязательного медицинского страхования для создания конкурентной среды, и, как следствие, повышения доступности и качества услуг. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», положивший начало реформы системы обязательного медицинского страхования в нашей стране, является этому прямым подтверждением[164]. Тем не менее, пока еще отсутствует механизм практической реализации права субъектов негосударственного сектора здравоохранения на участие в программах государственных гарантий. Совершенно очевидно, что вероятность быть включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского 104 страхования, гораздо выше у автономных некоммерческих организаций, чем у коммерческих организаций.
Стабильное финансирование от участия в программах ОМС, льготы в налогообложении и иная государственная поддержка – это решающие аргументы при выборе организационно-правовой формы оказания медицинских услуг, что и подтверждают статистические данные. В настоящее время объем негосударственного сектора здравоохранения, по сравнению с государственным, составляет около 10–15%. Учитывая опыт зарубежных стран, оптимальным соотношением является 60%: 40%, именно это соотношение позволяет сохранить социальный статус здравоохранения.
Первые попытки институциональных преобразований в системе отечественного здравоохранения предприняты – некоммерческие организации негосударственного сектора здравоохранения вовлечены в решение общегосударственных задач. Адекватная правовая, финансовая, информационная поддержка органов власти будет способствовать развитию новых институтов системы здравоохранения, что позволит на практике осуществить переход от управления «затратами» к управлению «результатами» для достижения социально значимых целей – снижения заболеваемости и смертности населения, увеличения ожидаемой продолжительности жизни, и многих других, касающихся здоровья нации, а, следовательно, будущего страны. Таким образом, произошедшие в последние годы институциональные изменения (в т.ч. вовлечение некоммерческих организаций негосударственного сектора здравоохранения в решение общегосударственных задач) и появившиеся новые требования к институциональным единицам государственного сектора здравоохранения, в частности, к государственным бюджетным учреждениям, стимулируют модернизацию организационно-методического инструментария оценки результативности, регламентации и стандартизации процесса планирования и управления, применяемого в менеджменте медицинских организаций.