Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 15
1.1. Организация диспансерного наблюдения при хронических неинфекционных заболеваниях 15
1.2. Приверженность лечению 27
Глава 2 Программа, методика социально-гигиенического исследования 48
2.1. Программа, методика социально-гигиенического исследования 48
2.2. Характеристика базы исследования 61
Глава 3 Заболеваемость неинфекционными заболеваниями взрослого населения г.Москвы и населения обслуживаемого на базовой территории 64
Глава 4 Оценка текущего диспансерного наблюдения взрослого населения 89
4.1. Анализ показателей организации и критериев эффективности диспансерного наблюдения по сведениям отчетных форм 89
4.2. Анализ показателей организации и критериев эффективности диспансерного наблюдения по сведениям учетных форм 110
Глава 5 Социально-гигиеническая характеристика, удовлетворенность медицинским обслуживанием и приверженность лечению взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением 163
5.1. Социально-гигиеническая характеристика взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением 163
5.2. Удовлетворенность медицинским обслуживанием взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением 168
5.3. Приверженность лечению взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением 180
Глава 6 Нормативное правовое регулирование диспансерного наблюдения взрослого населения и инновационная концепция диспансерного наблюдения взрослого населения 195
6.1. Нормативное правовое регулирование диспансерного наблюдения взрослого населения 195
6.2. Инновационная концепция диспансерного наблюдения 207
Глава 7 Поиск критериев качества (результативности) диспансерного наблюдения на уровне врача и медицинской организации (городской поликлиники) 219
Глава 8 Структурно-функциональная модель и логистика диспансерного наблюдения взрослого населения 230
8.1 Структурно-функциональная модель диспансерного наблюдения и Принципиальная схема движения Д-пациента в городской поликлинике 230
8.2. Оценка эффективности Структурно-функциональной модели диспансерного наблюдения взрослого населения в городской поликлинике 245
Заключение 266
Выводы 283
Практические рекомендации 287
Список литературы 290
Приложения 317
- Организация диспансерного наблюдения при хронических неинфекционных заболеваниях
- Анализ показателей организации и критериев эффективности диспансерного наблюдения по сведениям отчетных форм
- Удовлетворенность медицинским обслуживанием взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением
- Оценка эффективности Структурно-функциональной модели диспансерного наблюдения взрослого населения в городской поликлинике
Организация диспансерного наблюдения при хронических неинфекционных заболеваниях
По данным Всемирной организации здравоохранения в 2015 году на неинфекционные заболевания пришлось 40 млн смертей, что составляет 70% от общего количества смертей в указанном году, в 2016 году – 41 млн или 71%. Причем в 44% от всех смертей из-за неинфекционных заболеваний смерть наступила от сердечно-сосудистых заболеваний, в 22% – от рака, 9% – от хронических респираторных заболеваний, 4% – от диабета (World Health Statistics 2017). Глобальные исследования ВОЗ констатируют, что число смертей по данным причинам с каждым годом растет: в 2015 году число смертей от сердечнососудистых заболеваний составило 15 млн человек, в 2016 – 18,04 млн. человек, от рака в 2016 году – 9 млн, в 2018 год – 9,6 млн, от ХОБЛ в 2015 году – 3,2 млн, в 2016 – 3,8 млн, от диабета в 2000 – 1 млн, в 2016 – 1,6 млн (WHO: Disease burden and mortality estimates). Ошибочно считать, что неинфекционным заболеваниям (НИЗ) подвержены в большей степени лица пожилого возраста, в 2016 году в 43% случаях смерть от НИЗ произошла среди людей младше 70 лет (Global Health Estimates 2016). Неинфекционные заболевания являются ведущей причиной смерти мужчин и женщин, но 30-летние мужчины имеют риск выше, чем 30-летние женщины, умереть от НИЗ до достижения 70 лет (мужчины – 22% против женщины – 15%).
Смертность от НИЗ высока в странах с разным уровнем дохода населения. Доля смертей от НИЗ в странах с низким уровнем дохода составляет 37%, а в странах с высоким уровнем дохода доходит до 88% от всех случаев смерти в стране (WHO Global Health Workforce Statistics, 2017). Более того, 9 причин смерти из 10 ведущих в странах с высоким уровнем дохода относят к НИЗ. В то же время именно в странах с низким и средним уровнем дохода произошло в 2016 году 78% от всех преждевременных случаев смерти по причине НИЗ, в 2017 – более 85% случаев «преждевременной» смерти.
Кроме того, в странах со средним и низким уровнем дохода риск смерти от НИЗ самый высокий, 23% и 21% соответственно, в странах с высоким уровнем дохода населения риск смерти от НИЗ составляет 12% (Tracking universal health coverage: 2017 global monitoring report). Российская Федерация не является исключением, НИЗ определяют заболеваемость, инвалидность и смертность взрослого населения в нашей стране (Какорина Е.П., Ефимов Д.М. и др., 2010; Погосова Н.В., Соколова О.Ю., Юферева Ю.М. и др., 2015; Струкова О.Г., Шумакова Т.Ю., Евтухова Т.А. и соавт., 2016; Карпова О.Б., Проклова Т.Н., 2017; Щербакова Е.М., 2017).
Следует отметить, что в настоящее время неинфекционные заболевания являются причиной почти половины бремени болезней в странах с низким и средним уровнем дохода (Allotey P, Davey T, Reidpath DD., 2014). Бремя болезней ВОЗ рассчитывает по количеству лет жизни, утраченных из-за преждевременной смертности и в связи с состоянием здоровья, не отвечающим критериям полного здоровья (Murray C.J.L., Lopez A.D., D.T. Jamison, 1994). Интересно, что 90% бремени, обусловленного несмертельными исходами для здоровья, приходится на страны с низким и средним уровнем дохода, а 44% всех лет жизни, утраченных в связи с состоянием здоровья, не отвечающим критериям полного здоровья, приходится только на страны с низким уровнем дохода. То есть населения стран с низким доходом не только живут меньше по причине НИЗ, но пребывают большую часть своей жизни в плохом здоровье (Williams J, Allen L, Wickramasinghe K, Mikkelsen B, Roberts N, Townsend N., 2018).
Очевидно, что риски неинфекционных заболеваний возрастают с возрастом, поэтому старение населения увеличило долю НИЗ в общем бремени болезней в мире. Первоначально НИЗ определяли бремя болезней в странах с высоким уровнем дохода и связывали такую картину исключительно со структурой населения, в которой явна тенденция постарения населения. Однако постарение населения в странах с низким доходом также происходит и бремя болезней в развивающихся странах также определяют неинфекционные заболевания. Стремительно увеличивает долю НИЗ в глобальном бремени болезней изменение в распределении факторов риска (Hanson MA, Gluckman PD., 2015).
Был учтен весомый вклад факторов риска в заболеваемость НИЗ (Концевая А.В., 2015), поэтому на протяжении многих лет проводились национальные программы по уменьшению влияния факторов риска, ведущих к НИЗ, направленных на стимулирование образа жизни, облегчающего профилактику этих болезней (Bueno-de-Mesquita HB., 2015, Murray CJ, Barber RM, Foreman KJ, Abbasoglu Ozgoren A et al., 2013).
Снижение смертности по причине НИЗ от 20% до 50% обусловлено контролем факторов риска, в остальных случаях – применением современных эффективных лечебных методов (Bybee K.A., Stevens T.L., 2013, Shiba N., Shimokawa H., 2011). Общенациональные программы по борьбе с НИЗ привели к тому, что в мировом масштабе риск смерти от четырех основных НИЗ (сердечнососудистые, раковые, респираторные заболевания, диабет) в возрасте от 30 до 70 лет снизился с 22% в 2000 году до 18% в 2016 году (Tobe W.S., 2016).
Согласно сведениям, опубликованным в бюллетене ВОЗ еще в 2009 году, более 75% случаев заболеваний ИБС вызваны воздействием 8 факторов риска, к которым относят низкую физическую активность, и потребление в пищу овощей, фруктов, высокие ИМТ, и уровень холестерина крови, и глюкозы крови, и кровяное давление, злоупотребление алкоголем, табакокурение (G.Stevens, M.Mascarenhas, C.Mathers, 2009). В данном сообщении также отмечается комбинированное воздействие большинства факторов, их синергия, а также возможность увеличения глобальной продолжительности жизни на 5 лет при уменьшении влияния 5 факторов риска, а именно: 1) высокое кровяное давление, 2) употребление алкоголя, 3) небезопасный секс, 4) небезопасная вода и санитария, 5) пониженная масса тела детей. В этой связи в программе ООН для снижения преждевременной смертности от НИЗ на одну треть к 2030 году заявлены меры по сокращению ключевых факторов риска, таких как потребление табака, загрязнение воздуха, нездоровое питание, физическая инертность и вредное употребление алкоголя, а также улучшение выявления и лечения заболеваний (Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development, Press release – UN General Assembly s Open Working Group proposes sustainable development goals).
Следует отметить, что меры, направленные на раннее выявление исключительно хронических сердечно-сосудистых заболеваний у 200 человек, спасают от скоропостижной смерти одного человека, то есть количество скоропостижных смертей в данной группе снижается вдвое, если произвести пересчет на ежегодную смертность (Oliva А., Brugada R., et al., 2011). Реализация концепций профилактики, уменьшающих влияние факторов риска, дает достоверное снижение госпитализированной заболеваемости, случаев и дней временной утраты трудоспособности, первичной инвалидности и смертности, а также экономию средств по оплате больничных листов (Самсонов А.П., 2012; Горбунова Е.В. и соавт., 2017; Агеев Ф.Т. и соавт., 2015).
В нашей стране приоритет профилактики законодательно закреплен в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ФЗ-323 от 21.11.2011 г. Только с 2013 по 2017 годы были увеличены нормативы объемов профилактической помощи на 1 гражданина с 2,44 посещений до 3,05 посещений, нормативы финансовых затрат на 1 посещение в амбулаторных условиях с профилактической целью с 537,3 рублей до 780,1 рублей (Кочубей А.В., Ластовецкий А.Г., 2015).
На раннее выявление и предотвращение НИЗ, факторов риска, ведущих к ним, а также на уменьшение их влияния, направлены регулярные диспансеризация и диспансерное наблюдение (Бойцов С.А., 2016; Омельяновский В.В. и соавт., 2017; Яковлева Т.В., Иванова А.А., Альбицкий В.Ю., 2015). При этом диспансеризация не имеет смысла без дальнейшего диспансерного наблюдения (Омельяновский В.В. и соавт., 2017). Диспансерное наблюдение является высокоэффективной технологией сбережения здоровья, в которой заложен индивидуальный подход к каждому больному (Капустина Н.Р., 2016). Эффективность диспансерного наблюдения доказана данными о повышении качества жизни, снижении инвалидности и смертности (Бойцов С.А., 2013; Потамошнева М.С. и соавт., 2016; Дармограева Н.В., Посметьева О.С., 2016; Мошуров И.П., 2013; Романова М.М., Зуйкова А.А., 2014), в том числе у больных с сердечно-сосудистой патологией (Есина Е.Ю. и соавт., 2016; Москалева К.А., Страхова Н.В., 2015; Закирова А.Н., Николаева И.Е., Фахретдинова Е.Р. и соавт., 2015). Например, у больных стенокардией обнаружено уменьшение риска инфаркта миокарда в 2,3 раза и затрат в 2,1 раза на лечение, снижение в 2,4 раза клинико-экономического показателя «затраты-эффективность» (Назаров А.М., Сайфутдинов Р.И., Бугрова О.В., 2017). Важность диспансерного наблюдения обусловлена параллельным ростом заболеваемости НИЗ и числа лиц с риском развития данных заболеваний (Колбасников С.В. и соавт., 2016; Муромцева Г.А. и соавт., 2014; Максимов С.А, 2015), ростом заболеваемости у подростков (Малишевская Н.П., Пазина М.В., 2010), высокой инвалидизацией по причине НИЗ (Потапов С.О., Шарафутдинова М.А., 2014), слабой медицинской активностью, сознательностью и настороженностью в отношении собственного здоровья у россиян (Конаков С.А., 2014; Кочубей А.В., Елин Д.В., 2013; Овод А.И., Солянина В.А., 2016; Пикалов С.М., Королёв С.В., 2014; Макогон С.И., Макогон А.С., 2015; Сухарева Е.А., Пономарева Л.А., 201; Попова Н.М., 2014). Этим объясняется особое внимание к диспансерному наблюдению, что выражается в мониторинге эффективности мероприятий по снижению уровня смертности в медицинских организациях (письмо Минздрава России от 2 апреля 2015 г. №17-9/10/2-1002).
Согласно действующему документу, медицинские организации направляют сведения о повторных вызовах скорой помощи к лицам, находящимся под диспансерным наблюдением.
Анализ показателей организации и критериев эффективности диспансерного наблюдения по сведениям отчетных форм
Анализ статистической отчетности показал, что, несмотря на рост абсолютного числа прикрепленного населения, состоящих под диспансерным наблюдением на базовой территории на конец отчетного года, относительное число диспансерных больных, на 1 000 прикрепленного населения, уменьшается (Рисунок 4.1.1).
Снижение относительного числа лиц, состоящих на диспансерном учете на конец отчетного года, происходит на фоне снижения относительного числа взятых на диспансерное наблюдение, в том числе из лиц с впервые установленным диагнозом, и роста относительного числа снятых с Д-наблюдения (таблица 4.1.1).
Наибольшая доля взятых на диспансерное наблюдение в 2012 году приходится на страдающих сердечно-сосудистой патологией (I00-I99), за ними следуют пациенты с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (Е00-Е89), далее лица, страдающие болезнями пищеварения (К00-К92) (Рисунок 4.1.3).
В 2016 году структура несколько меняется. Доля Д-пациентов с болезнями системы кровообращения остается основной, на втором месте также Д-пациенты с болезнями эндокринной системы, но на третью позицию выходят пациенты с болезнями глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59) (Рисунок 4.1.4).
Кроме того, в 2012 году количество лиц, состоящих под диспансерным наблюдением, с болезнями системы кровообращения вдвое больше, чем Д-пациентов с болезнями эндокринной системы. В 2016 году доли Д-пациентов с болезнями системы кровообращения и болезнями эндокринной системы практически равны, превышение составляло 1,3 раза.
Надо отметить, что за период с 2012 год по 2016 год произошло заметное и достоверное снижение числа Д-пациентов с болезнями системы кровообращения (Рисунок 4.1.5). Доля лиц, состоящих под Д-наблюдением, от числа лиц с зарегистрированными болезнями системы кровообращения подвергалась колебаниям, но достоверно не изменилась.
Заметим, что данные изменения происходят на фоне снижения общей и первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения, детально рассмотренными в главе 3.
Сведения отчетных форм 2015 и 2016 годов дают возможность увидеть снижение относительного числа взятых на диспансерное наблюдение и увеличение числа снятых с диспансерного наблюдения среди страдающих болезнями кровообращения (Таблица 4.1.2). Уменьшается относительное число взятых на диспансерное наблюдение из лиц, с впервые установленным диагнозом, однако, доля их в обозначенной группе растет: в 2015 году – 17,3%, в 2016 году – 23,3%.
Подобный рост доли взятых на диспансерное наблюдение заметен и среди лиц, страдающих болезнями системы кровообращения, без группы с впервые установленным диагнозом: в 2015 году – 28,6%, в 2016 – 32,5%. То есть уменьшение числа состоящих под Д-наблюдением на конец отчетного года происходит за счет более интенсивного снятия с учета: в 2015 году – 3,4% от зарегистрированных с диагнозом I00-I99, в 2016 году – 8,8%.
Среди пациентов с болезнями эндокринной системы (Е00-Е89) заметны колебания числа лиц, состоящих под Д-наблюдением на конец отчетного года с тенденцией к падению (Рисунок 4.1.6). Доля Д-пациентов от лиц с зарегистрированными болезнями эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ за пятилетний период остается статистически неизменной.
Колебания общей и первичной заболеваемости болезнями класса Е00-Е89 с 2012 по 2016 годы имеют тенденцию к снижению. Одновременно наблюдается уменьшение числа взятых под Д-наблюдение, в том числе из числа лиц, с впервые установленным диагнозом, и рост числа снятых с Д-наблюдения (Таблица 4.1.3).
При этом картина диспансерного наблюдения за больными с эндокринной патологией и с патологией системы кровообращения схожа. Растет доля взятых на диспансерное наблюдение из числа лиц с впервые установленным диагнозом: в 2015 году – 66,9%, в 2016 годы – 70,3%; а также доля взятых на диспансерное наблюдение из числа лиц с зарегистрированным заболеванием класса Е00-Е89: в 2015 году – 59,4%, в 2016 году – 65,4%. Доля снятых с диспансерного наблюдения от числа лиц с зарегистрированным заболеванием класса Е00-Е89 также растет: в 2015 году – 2,2%, в 2016 году – 7,6%. Вновь можно говорить, что снижением числа лиц, состоящих на Д наблюдении на конец отчетного года, среди пациентов с болезнями эндокринной системы происходит за счет активного снятия с Д-учета.
В 2012 году третье место в структуре заболеваний лиц, находящихся под Д-наблюдением, занимают болезни органов пищеварения (К00-К92). Число, состоящих под диспансерным наблюдением на 1 000 прикрепленного населения, планомерно и статистически достоверно снижается (Рисунок 4.1.7). Одновременно выявлено достоверное снижение доли пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением, от лиц с зарегистрированным заболеванием системы пищеварения.
При этом также обнаружено, что доля взятых на диспансерное наблюдение среди впервые заболевших снижается: в 2015 году – 1,9%, в 2016 году – 1,5%; доля взятых на Д- учет среди лиц с зарегистрированными заболеваниями растет: в 2015 году – 25,8%, в 2016 году – 38,2%; доля снятых с Д-учета среди лиц с зарегистрированными заболеваниями растет: в 2015 году – 1,5%, в 2016 году – 13,6%. То есть при болезнях системы пищеварения снижение частоты Д-наблюдения обусловлено в большей степени активным снятием с учета и немного постановкой на учет меньшего числа лиц с впервые установленным заболеванием.
Если учесть, что в структуре общей заболеваемости болезни органов дыхания (J00-J98) отдельно рассмотрена группа Д-больных, страдающих заболеваниями класса J00-J98, обнаружена статистически достоверная тенденция уменьшения числа лиц, состоящих под диспансерным наблюдением, на 1 000 прикрепленного населения, на фоне роста доли лиц, находящихся под диспансерным наблюдением от числа лиц с зарегистрированным заболеванием класса J00-J98 (Рисунок 4.1.8). Выявлено снижение частоты взятия на диспансерное наблюдение, в том числе лиц с впервые установленным диагнозом, а также рост частоты снятия с Д-учета (Таблица 4.1.5). Таблица 4.1.5 – Д-наблюдение лиц с болезнями органов дыхания на 1 0 Вместе с тем обнаружен рост доли взятых под Д-наблюдение среди лиц с зарегистрированным заболеванием органов дыхания: в 2015 году – 26,3%, в 2016 году – 29%; падение доли взятых под Д-наблюдение среди лиц с впервые установленным диагнозом класса J00-J98: в 2015 году – 1,2%, в 2016 году – 0,7%; рост доли снятых с Д-учета среди лиц с зарегистрированным заболеванием органов дыхания: в 2015 году – 0,8%, в 2016 году – 2,1%. То есть падение числа, состоящих под диспансерным наблюдением пациентов с заболеваниями органов дыхания, обусловлено одновременно интенсивным снятием с учета и неактивной постановкой на учет лиц с впервые установленным заболеванием.
Также отдельно была рассмотрена группа с заболеваниями класса C00-D48 в связи с ростом общей и первичной заболеваемости прикрепленного населения за рассматриваемый период. Обнаружен достоверный рост числа, состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года, на 1 000 прикрепленного населения, а также колебания с тенденцией к росту доли пациентов, состоящих под Д-наблюдением, среди лиц с зарегистрированным заболеванием класса C00-D48 (Рисунок 4.1.9).
Удовлетворенность медицинским обслуживанием взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением
Удовлетворены медицинским обслуживанием в поликлинике большинство респондентов: всегда удовлетворены 53,8%, часто – 35%, иногда – 10%, редко – 1,3%. Разница среднего возраста респондентов, в разной степени удовлетворенных медицинским обслуживанием, незначима f=1,2 р=0,30, корреляция возраста со частотой удовлетворенности незначима r=-0,5 р=0,43. Степень удовлетворенности работающих и неработающих также значимо не отличается т=0,3 р=0,79. Частота удовлетворенности у респондентов с различным родом деятельности значимо отличается =43,3 р=0,001. Менее удовлетворены медицинским обслуживанием учащиеся, средняя степень удовлетворенности у пенсионеров, рабочих, домохозяек, наиболее удовлетворены обслуживанием служащие (табл.5.2.1). Большинство респондентов указали, что попасть на прием к лечащему врачу нетрудно (36,3%) или скорее нетрудно (45,9%). Только 5% указали, что попасть на прием трудно и 12,8% - скорее трудно. Разница среднего возраста респондентов, по-разному оценивающих возможность попасть на прием к лечащему врачу, значима f=9,5 р=0,001, но корреляция с возрастом незначима r=-0,07 р=0,21. Как видно из таблицы 2, на трудность попасть к врачу указывают лица, чей средний возраст 44,5 лет и 60,5 лет.
Среди работающих частота лиц, связывающих возможность попасть к лечащему врачу с трудностями, значимо выше, чем среди неработающих =18,1 р=0,001. Среди пенсионеров 19%, учащихся 75%, домохозяек 14,3%, рабочих 29,1%, служащих 5,6% считают, что трудно попасть на прием к лечащему врачу (=89,9 р=0,001).
53,8% респондентов ответили, что удобное время посещения врача – рабочие дни с 8 до 18 часов, 33,8% - рабочие дни после 18 часов, 8,8% - суббота и воскресенье, 3,8% - иное время. Среди работающих 53,3% указали, что удобное время посещения врача будни после 18 часов, 15,6% - выходные (суббота и воскресенье), среди неработающих 85,7% - выбрали будни с 8 до 18 часов.
Из числа респондентов, указавших на трудности при записи на прием к врачу, 50,9% указали удобным временем посещения будни с 8 до 18 часов, а 49,1% – выходные и будни после 18 часов и иное время.
69,1% респондентов указали, что врач тратит достаточно времени на прием, 17,2% - скорее достаточно, 9,4% - скорее недостаточно, 4,4% - недостаточно. Разница среднего возраста в группах, по-разному оценивших достаточность времени на приеме, незначима f=0,8 р=0,49, корреляция с возрастом незначима r=0,06 р=0,32.
Среди работающих 11,1% респондентов указали, что врач тратит на прием недостаточно и скорее недостаточно времени, а среди неработающих 17,1% (=39,9 р=0,001).
Среди пенсионеров респондентов, считающих, что врач тратит на прием недостаточно и скорее недостаточно времени - 19,7%, среди домохозяек - 7,1%, среди служащих - 13,5%. Среди рабочих и учащихся нет респондентов, считающих, что врач тратит на прием недостаточно времени. Частота респондентов, по-разному отрицательно оценивающих продолжительность приема врача, значимо отличается (=62,6 р=0,001).
Среди респондентов 53,8% указали, что отношение врача на приеме внимательное, 26,3% – невнимательное, 18,8% – вежливое, 1,3% - равнодушное.
Разница среднего возраста респондентов, по-разному оценивших отношение врача, значимо отличается f=3,4 р=0,02. Как видно из таблицы 3, на невнимательное и равнодушное отношение врача указывают респонденты более молодого возраста 47,0±0,16 лет и 51,7±12,14 лет.
Среди неработающих на невнимательное и равнодушное отношение врача указали 20%, среди работающих - 33,3%. Частота респондентов среди работающих и неработающих, по-разному оценивающих отношение врача, значимо отличается (=15,0 р=0,002).
Среди пенсионеров 27,3% респондентов указали на невнимательное и равнодушное отношение врача, среди учащихся – 25%, домохозяек – 14,3%, рабочих – 27,3%, среди служащих - 35,9%. Среди занимающихся разной деятельностью частота респондентов, по-разному оценивающих отношение врача, значимо отличается (=62,6 р=0,001).
Большая часть 78,8% респондентов указала, что лечащий врач всегда объясняет назначенную схему диагностики и лечения, 15% респондентов - часто объясняет, 5% - объясняет иногда и 1,3% - редко объясняет.
Разница среднего возраста респондентов в группах, по-разному оценивших объяснения врача, значимо отличается f=3,3 р=0,02. Как видно из таблицы 4, тест Дункана выделяет две гомогенные группы: в одну вошли респонденты, чей средний возраст 45 лет, указывающих на редкое объяснения врача, а в другую – респонденты более старшего возраста, оценивающих объяснения врача более положительно.
Среди работающих 4,4% указали, что врач редко или иногда объясняет схему диагностики и лечения, а среди неработающих – 8,6%. Частота респондентов среди работающих и неработающих, по-разному оценивающих объяснения врача, значимо отличается (=10,9 р=0,001).
Среди пенсионеров 9,1% респондентов указали, что врач объясняет схему лечения и диагностики редко или иногда, среди служащих - 8,9%. Среди занимающихся разной деятельностью распределение респондентов, по-разному оценивающих объяснения врача, не является одинаковым (=31,8 р=0,007). Учитывая, что оценка была от «0» баллов – всегда, до «4» баллов – никогда, то средний балл в группе, стремящийся к «0», указывает на более позитивную оценку респондентами объяснений врача схемы диагностики и лечения. Из таблицы 5.2.5 видно, что более позитивно объяснения врача оценивали учащиеся, рабочие, менее позитивно – служащие и пенсионеры.
Также большинство респондентов 62,5% указали, что врач всегда обсуждает планируемые результаты лечения, 25% - обсуждает часто, 3,8% - иногда, 5% -редко, 3,8% - никогда.
Средний возраст респондентов, по-разному оценивающих обсуждение врачом планируемых результатов, значимо различен f=2,8 р =0,03. Из таблицы 6 можно сделать вывод, что лица более молодого возраста менее позитивно оценивают обсуждения врача в отношении результатов лечения Среди работающих указывают, что врач обсуждает планируемые результаты лечения иногда, редко или не обсуждает их, 11,4%, а среди неработающих, таким образом ответивших, – 13,3% (распределение значимо не отличается (=6,9 р=0,14).
Респонденты разных родов деятельности также неодинаково оценивают обсуждение врачом планируемых результатов лечения (f=2,7 p=0,02).
Как видно из таблицы 5.2.7, более позитивно обсуждение врачом результатов лечения оценивают учащиеся, домохозяйки, а менее позитивно - рабочие, пенсионеры и служащие.
В отношении грубого отношения персонала поликлиники 91,3% респондентов ответили отрицательно, 3,8% указали на грубое отношение к ним в регистратуре, 1,3% - в гардеробе, 1,3% - врачей, 2,5% - администрации. На грубое отношение указали респонденты, чей средний возраст равен 46,0±14,97 лет, об отсутствии грубого отношения - лица, чей средний возраст 55,2±11,93 лет (t=3,8 p=0,002 разница значима).
Среди работающих и неработающих распределение респондентов, указавших на грубое отношение в поликлинике, одинаково =2,2 р=0,14.
Среди пенсионеров (9,1%), учащихся (75%), домохозяек (14,3%), рабочих (7,3%), служащих (5,6%%) распределение респондентов, указавших на грубое отношение в поликлинике, неодинаково =25,5 р=0,0001.
Записаться на прием к лечащему врачу большинство, 45% респондентов, могут за 1 день и 43,8% за 10 дней, а 11,3% - более чем за 10 дней. Средний возраст респондентов, указавших разные сроки записи к врачу, значимо отличается, и тест Дункана выделяет две гомогенные группы: 1-я – более молодая, хуже оценивающая возможность записи на прием, и более старшие, оценивающие возможность записи более позитивно (табл. 5.2.8).
Оценка эффективности Структурно-функциональной модели диспансерного наблюдения взрослого населения в городской поликлинике
Учитывая, что построение Структурно-функциональной модели диспансерного наблюдения взрослого населения в городской поликлинике происходило в течение полугода, то оценку ее эффективности проводили через полгода и через год от момента внедрения последнего мероприятия (таблица 8.2.1).
Оценка эффективности мероприятий проводилась на основании сведений, полученных при опросе 130062 пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении и посетивших лечащего врача после введения мероприятий, а также изучения их медицинских карт амбулаторного больного. При первой оценке эффективности мероприятий, через 6 месяцев от внедрения мероприятий, средний возраст опрашиваемых респондентов 56,5±11,66 лет, мужчин – 51,2±10,48 лет, женщин - 61,8±10,32 лет, работающих - 47,6±6,12 лет, неработающих - 65,4±8,73 лет. Среди респондентов число мужчин и женщин, работающих и неработающих, было одинаковым. Оценка эффективности проводилась по пяти критериям, отобранным экспертами. Полученные показатели представлены в таблице 8.2.2 Как видно из таблицы 8.2.2, через полгода после введения мероприятий доля пациентов, обратившихся за скорой и неотложной помощью, меньше. Однако за последние три месяца от момента последнего обращения частота обращения за скорой и неотложной помощью участилась и составляет более 1/3 от годового числа вызовов. Кроме того, среднее число вызовов больше, хотя статистически незначимо (т=0,93 р=0,35). При этом произошло уменьшение среднего числа вызовов скорой помощи и увеличение вызовов неотложной помощи. В обоих случаях статистически значимо (т=-4,9 р=0,0001 и т=4,4 р=0,0001, соответственно). Средний возраст пациентов, обратившихся за скорой и неотложной помощью значимо выше - 64,3±13,89 лет, чем не обращавшихся - 54,0±9,58 лет (т=10,4 р=0,001). Значимой разницы в возрасте обратившихся за скорой медицинской помощью нет (54,8±11,56 лет и 56,8±11,67 лет т=-1,4 р=0,18). Разница в возрасте обратившихся за неотложной медицинской помощью значима, старше обратившиеся (73,2±9,37 лет и 53,7±9,42 лет т=18,6 р=0,0001). Среднее число экстренных госпитализаций выше через полгода после введения мероприятий (т=2,5 р=0,01) как по основным (т=0,9 р=0,37), так и по сопутствующим (т=2,0 р=0,05) заболеваниям. Частота госпитализаций за последние полгода не увеличилась. Средний возраст госпитализированных 1 раз в течение года 59,2±12,88 лет, 2 раза – 84,8±1,55 лет, не госпитализированных – 55,3±10,62 лет.
Меньше частота обострений относительно доли пациентов с обострениями и среднего числа обострений на 1 пациента, имевшего обострение. Причем среднее число обострений после введения мероприятий статистически значимо меньше (т=-14,2 р=0,0001). Интересно, что за последний месяц отметили обострения 56,3% респондентов, посетивших врача. Сравнительный анализ амбулаторных карт показал, что данные пациенты обратились в связи с ухудшением состояния, обращений в скорую и неотложную помощь у данных пациентов не зафиксировано. Средний возраст пациентов без обострений - 65,6±5,25 лет, с обострениями 54,9±11,75 лет. Причем число обострений в год увеличивается с возрастом (таблица 8.2.3).
Средний возраст лиц, указавших при опросе на обострения за последний месяц, - 50,5±11,66 лет, на отсутствие обострений - 64,6±11,15 лет. Пациенты, посетившие врача в запланированные сроки с профилактической целью, обращались в течение года за скорой и неотложной помощью в 43,7%. Последнее 249 обращение к врачу 85,2% человек из числа пациентов, которые были госпитализированы по экстренным показаниям в течение предыдущего года, выполнили с профилактической целью в запланированные сроки. Оценка приверженности лечению, знание схемы лечения, была выше по прошествии 6 месяцев от внедрения мероприятий. Следует отметить, что приверженность лечению была высокая у пациентов, обращавшихся за скорой или неотложной помощью и госпитализированных в течение года (86,7% респондентов из данной категории пациентов знали схему постоянного лечения). В данном случае можно говорить о вторичной приверженности лечению, сформированной из-за ухудшения состояния здоровья. При этом среди пациентов, обратившихся с профилактической целью и ранее не имевших госпитализаций, обращений за скорой и неотложной помощью, только 28,2% знали схему их лечения. То есть первичная приверженность лечению выше, чем в общей группе. Среди лиц, обратившихся в запланированные сроки с профилактической целью, 40,8% респондентов отличались знанием схемы лечения. А среди пациентов, посетивших врача и-за ухудшения состояния здоровья, ни один пациент не знал свою схему лечения. Данные, полученные при второй оценке эффективности мероприятий, через полтора года от внедрения последнего мероприятия, свидетельствуют о позитивных сдвигах в диспансерной работе. Результаты оценки представлены в таблице 8.2.4.
При второй оценке эффективности мероприятий, через 18 месяцев от внедрения мероприятий, средний возраст опрашиваемых респондентов 56,9±11,19 лет, мужчин – 51,9±9,73 лет, женщин - 61,8±10,34 лет, работающих 48,5±5,26 лет, неработающих - 65,6±8,79 лет. Число мужчин и женщин было одинаковым, работающих 50,9% и неработающих 49,1% среди респондентов. Видно, что происходит уменьшение числа вызовов скорой медицинской помощи при увеличении обращений за неотложной медицинской помощью. Частота вызовов скорой и неотложной помощи за последние 3 месяца до опроса также меньше при второй оценке эффективности мероприятий, чем при первой. Также меньше среднее число вызовов скорой и неотложной помощи на 1 пациента, находящегося на диспансерном наблюдении. Однако при сравнении с показателями до введения мероприятий частота обращений за неотложной помощью при второй оценке больше.
Уменьшилась частота госпитализаций как по основному, так и по сопутствующим заболеваниям. Частота обострений за год уменьшилась незначительно, а за последний месяц до посещения врача отмечается у трети диспансерных больных. Значимой разницы между средним числом обострений при первой и второй оценке эффективности мероприятий нет. Приверженность лечению обнаружили 52,5% респондентов. Есть обратная корреляция приверженности и частоты обострений rs=-0,46 р=0,0001.
Отсутствует корреляция между числом знающих схему лечения и обращениями за скорой и неотложной помощью (rs=0,07 р=0,06), и госпитализацией (rs=0,09 р=0,03), есть слабая прямая корреляция между приверженностью и обращениями за скорой медицинской помощью (rs=0,12 р=0,004). Проанализировав данные по пациентам, обнаружено, что среди пациентов, прошедших госпитализацию, значимо большее число респондентов не имело обострений в течение последнего месяца (2=9,4 р=0,002), и последнее обращение в поликлинику было выполнено ими с профилактической целью. Среди данной группы пациентов приверженность лечению наиболее высока - 78%.
Кроме того, госпитализации в 63,4% случаев были обусловлены обращением за скорой медицинской помощью. Среди пациентов, имевших обращение за скорой медицинской помощью, закончившееся госпитализацией, и обратившихся к врачу в запланированные сроки с профилактической целью, число пациентов, имеющих приверженность лечению, - 82,5%.
То есть приверженность лечению у части пациентов обусловлена предыдущим значительным ухудшением состояния и обращением за скорой медицинской помощью с последующей госпитализацией.
Среди респондентов, не имевших госпитализаций в течение года, не обращавшиеся за скорой или неотложной медицинской помощью, посетивших врача с профилактической целью в запланированные сроки, 76% имели приверженность лечению.
В целом, среди пациентов, обратившихся к врачу в запланированный срок с профилактической целью, приверженность выше 75,6%, чем среди пациентов, обратившихся к лечащему врачу в связи с ухудшением состояния 5,6% (2=283 р=0,0001).
Таким образом, можно говорить о первичной приверженности лечению, обуславливающей уменьшение частоты обострений, обращений за скорой и неотложной помощью, госпитализаций. Средний возраст пациентов с первичной приверженностью - 60,6±12,11 лет. И, наоборот, о вторичной приверженности лечению, причиной которой стали ухудшение здоровья, обращение за скорой помощью, госпитализация. Средний возраст пациентов с вторичной приверженностью - 64,5±14,6 лет.