Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние и объективные причины реформирования здравоохранения Российской Федерации 19
1.1. Анализ российских и зарубежных моделей организации здравоохранения и их поэтапного реформирования 19
1.2. Изучение современного состояния и объективных причин реформирования здравоохранения Российской Федерации 29
1.3. Динамика изменений количественных и качественных показателей процессов реформирования здравоохранения, оказывающих влияние на качество жизни населения 39
ГЛАВА 2. Методология исследования. Методика сбора и обработки материала 54
Глава 3. Социологическая оценка эффективности функционирования отечественной системы здравоохранения 70
3.1. Оценка удовлетворенности населения качеством оказываемой медицинской помощи 70
3.2. Отношение населения к процессам реформирования системы здравоохранения 87
ГЛАВА 4. Актуальные подходы к организации процесса реформирования системы здравоохранения 101
4.1. Типологизация национальных систем здравоохранения 101
4.2. Ключевые направления реформирования российского здравоохранения 112
4.3 Показатели, характеризующие реформирование российского здравоохранения 123
4.4. Опыт реформирования российского здравоохранения на основе методов стратегического планирования и научно-технологического прогнозирования(на примере системы здравоохранения города Москвы) 131
4.5. Результаты реформы здравоохранения в Москве 150
ГЛАВА 5. Правовое обеспечение процессов реформирования системы здравоохранения 155
5.1. Документы национального уровня, определяющие развитиездравоохранения 155
5.2. Нормативно-правовое регулирование реформы в системе здравоохранения России 164
5.3. Юридические «пустоты», влияющие на процессы реформирования системы здравоохранения России 171
5.4. Законодательные инициативы и нормативно-правовые изменения при реформировании российского здравоохранения 179
ГЛАВА 6. Формирование системы стратегического планирования и прогнозирования как основы проведения реформ здравоохранения 181
6.1. Стратегическое планирование и прогнозирование при проведении реформы здравоохранения 181
6.2. Национальная лаборатория здоровья и ее роль в повышении качества процессов реформирования здравоохранения 196
6.3. Методология оценки эффективности реформирования здравоохранения 206
Заключение 219
Основные выводы 222
Рекомендации 225
Список литературы 227
- Изучение современного состояния и объективных причин реформирования здравоохранения Российской Федерации
- Отношение населения к процессам реформирования системы здравоохранения
- Опыт реформирования российского здравоохранения на основе методов стратегического планирования и научно-технологического прогнозирования(на примере системы здравоохранения города Москвы)
- Юридические «пустоты», влияющие на процессы реформирования системы здравоохранения России
Изучение современного состояния и объективных причин реформирования здравоохранения Российской Федерации
Развитие российского здравоохранения связано с именем Н.А. Семашко, автором модели государственного здравоохранения, и ведет отсчет с 1918 года, когда Советом народных комиссаров РСФСР был принят декрет «Об учреждении Народного Комиссариата здравоохранения». Генеральная идея модели Семашко – централизованная государственная бесплатная медицина [244]. Население и профессиональные объединения трудящихся принимали активное участие в организации работы лечебно-профилактических учреждений и формирования культуры здорового образа жизни человека и семьи. Одновременно, была проведена реформа профессионального образования: во многих вузах стали открываться медицинские факультеты, которые готовили врачей различных специализаций1.
В первые годы строительства социалистического государства в соответствии с политикой, проводимой Н.А. Семашко, последовательно внедрялись и закреплялись такие механизмы обеспечения здоровья граждан, как последовательное открытие здравпунктов на предприятиях, борьба с профессиональными заболеваниями, массовая диспансеризация, появление санитарно-эпидемиологических станций, реорганизация медицинских факультетов (их разделение) и открытие самостоятельных медицинских институтов с узкой специализацией [66]. В послевоенное время (50-60 годы) большое внимание уделялось развитию служб, обеспечивающих население неотложной помощью, развивались стоматология и рентгенорадиология.
Результаты развития советской системы здравоохранения получили мировое признание, когда в 1978 году на совещании в Алма-Ате организация первичной медико-санитарной помощи СССР была признана одной из лучших в мире.
Распад Советского Союза и экономический кризис периода 90-х годов XX века обусловили начало реформ в отечественной, - теперь уже российской системе здравоохранения, которые были связаны в первую очередь с ее децентрализацией. А отсутствие государственного финансирования повлекло за собой внедрение рыночных механизмов ресурсного обеспечения медицинских учреждений [235, 358]. Стоит отметить, что за более чем 20-летний исторический период в России не произошло полного отказа от государственного здравоохранения, но и инструменты рыночной экономики также не оказались полностью внедренными в национальную систему здравоохранения. Таким образом, параллельная реализация принципов и механизмов централизованного и рыночного управления на сегодняшний день является спецификой российской национальной системы здравоохранения [79, 112, 119].
В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), главными целями функционирования национальных систем здравоохранения являются повышение уровня общественного здоровья населения, ориентация на потребности населения в медицинской помощи, достижение равенства в расходах на медицинские услуги для различных категорий населения [30, 59, 245]. Вектор развития российского здравоохранения очерчен в таких государственных документах, как «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года»2 и «Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года»3 и включает в себя достижение следующих целевых показателей, дополненных рекомендациями ВОЗ [60]: - снижение коэффициента младенческой смертности до 5,0; - снижение общего коэффициента смертности до 11,0; - достижение ожидаемой продолжительности жизни 73 года; - повышение удовлетворенности населения медицинской помощью до 80%; - увеличение доли государственных расходов в общих расходах на здравоохранение до 80%. Достижение указанных показателей невозможно без соответствующих реформ в национальной системе здравоохранения.
При этом в официальном издании ВОЗ отмечается, что для повышения эффективности реформ необходимо учесть прошлые ошибки, изучить стоящие перед системой здравоохранения глобальные задачи, выделить приоритетные пути развития, которые позволят максимально приблизить реальные результаты и устремления общества по формированию идеальной модели здравоохранения4 [62].
К основным концептуальным направлениям реформирования национальных систем здравоохранения ВОЗ относит следующие: - реформы государственной политики. Такие меры должны быть направлены на проведение рациональной государственной политики по укреплению общественного здоровья на национальном уровне. Важным элементом реформы становится повышение уровня здоровья нации посредством интеграции первичной медицинской помощи и деятельности в области общественного здравоохранения; - реформы управления. Они призваны заменить политику невмешательства со стороны государства и чрезмерное применение административно-командных методов управления - социально ориентированным управлением, проводимом на основе переговоров и в соответствии с требованиями, которые диктуются сложным характером современных моделей здравоохранения5 [251, 307]; - реформы, направленные на формирование всеобщего охвата населения медицинской помощью и социальной защиты здоровья [113, 135]. Предпринимаемые меры должны способствовать достижению равенства для различных категорий населения в отношении здоровья и ликвидации социальной изоляции; - реформы сферы предоставления медицинских услуг. Действия государства должны быть направлены прежде всего на реорганизацию отдельных типов учреждений здравоохранения в соответствии с потребностями населения. Они позволят повысить социальную значимость и качество оказываемых медицинских услуг, а также повлияет на их способность более чутко реагировать на изменения в мире.
В настоящее время глобальные тренды реформирования здравоохранения связаны, в первую очередь, с изменением модели оказания медицинской помощи различным группам населения. В большинстве стран мира стационарное лечение является наиболее распространенной формой лечения пациентов. Рост численности врачей различных узких специализаций в период с 1990 по 2005 год в большинстве странах мира составил в среднем 35%, а медицинских специалистов в целом – примерно 50%. А численность врачей общего профиля увеличилась за этот период примерно на 20% [68].
Отношение населения к процессам реформирования системы здравоохранения
Для сбора необходимых данных по изучаемым вопросам, был разработан инструментарий исследования. Он включает в себя информационные, методические, технические, статистические и аналитические методы сбора и обработки информации. Указанные методы нашли были применены для сбора первичных данных, определения выборки исследования, проектирования дизайна анкет, анализа полученных данных.
Исследование проводилось в период с 2000 по 2016 годы по разработанной программе и включало в себя несколько этапов.
На первом этапе проводилось изучение международного и отечественного опыта реформирования систем здравоохранения. Проведен сопоставительный анализ моделей системы здравоохранения мира. Для этого была сформирована база критериев и показателей. Разработан алгоритм проведения сопоставительного анализа. Проанализированы системы здравоохранения, сходные с отечественной, в том числе Великобритании, Германии, Канады, Франции [39, 44, 45, 64]. Для этого разработан алгоритм сопоставительного анализа. Он включает анализ по следующим критериям и показателям: организационная модель здравоохранения; преимущественная модель финансирования здравоохранения; управление здравоохранением; рыночные механизмы в здравоохранении; «большие вызовы» для здравоохранения; стратегические задачи развития здравоохранения; принципы организации здравоохранения; основные индикаторы оценки качества функционирования системы здравоохранения. Период активного исследования и изучения первоисточников: 1990 – 2016 годы. В результате была построена матрица схожести и особенностей той или иной изучаемой модели здравоохранения.
Проведено углубленное изучение базовых показателей эффективности реформирования систем здравоохранения. Выявлены отличительные особенности и глобальные тренды развития здравоохранения [50, 58, 141]. Для этого была сформирована база данных показателей эффективности. Определен временной период статистического наблюдения. Выработаны информационные технологии проведения анализа динамики значений показателей. Использовалась база данных SPSS для расчетов изменений количественных значений отобранных показателей. Проведено в различные периоды (2012, 2014 и 2016 годы) три заседания фокус-группы с экспертами для обсуждения вопросов изменений системы здравоохранения, динамики показателей оценки эффективности реформы здравоохранения, выявления глобальных трендов развития и реакции российской государственной власти на изменения в обществе и экономике, определения приоритетов реформирования здравоохранения.
В соответствии с результатами изучения зарубежных моделей реформирования здравоохранения были выявлены временные периоды реформ в мировых системах здравоохранения, глобальные тренды и достигнутые результаты. Используемые методы: сравнительный анализ; интегральные показатели развития национальных систем; наблюдение; изучение литературных источников; метод экспертных оценок.
На втором этапе диссертационного исследования проводился социологический опрос населения в различных субъектах Российской Федерации. Для этого была разработана комплексная социологическая модель оценки качества здравоохранения в стране. Применение такой модели позволит: оценить качество медицинского обслуживания с позиций основных субъектов этой системы; сопоставить информацию о качестве услуг в здравоохранении на основе единой системы показателей и индикаторов различных медицинских организаций; обеспечить постоянный контроль за качеством услуг в здравоохранении. Применение функции социального контроля прежде всего позволит сохранить взаимодействие субъектов, опирающееся на регламентированные нормы и принципы, права и обязанности каждого субъекта.
Метод проведения исследования: массовый опрос населения - личные формализованные интервью по месту жительства (квартирный опрос) по формализованной анкете.
Инструментарий для проведения опроса – анкета. Структура анкеты соответствует основным задачам исследования и позволяет получить наиболее полную информацию по исследуемой теме. Бланк интервью состоит из вводной части, содержательных и вспомогательных вопросов. Итоговый инструментарий включал в себя в зависимости от проводимого опроса от 26 до 42 вопросов. Анкета состояла преимущественно из закрытых вопросов, в том числе табличного типа, количество открытых вопросов, предполагающих развернутый ответ респондента, – 2.
Во всех социологических опросах была построена многоступенчатая стратифицированная территориальная случайная выборка. Такая схема выборки репрезентирует взрослое население Российской Федерации по полу, возрасту, типу населенного пункта, в котором проживает респондент, а также федеральному округу. Ошибка выборки в зависимости от проводимого опроса колебалась от 1,4% до 6% в зависимости от субъекта Российской Федерации.
Социально-демографические группы населения России (целевая аудитория) были определены тремя основными группами. Применяемая схема реализации выборочной совокупности обеспечивает репрезентативную представленность населения Российской Федерации в возрасте 18-65 лет (мужчины и женщины) со следующими плановыми характеристиками: а) трудоспособное население – молодежь, мужчины и женщины в возрасте 18-24, 25-34 лет; б) трудоспособное население – среднее поколение, мужчины и женщины в возрасте 35-44 лет, а также граждане в возрасте 45-54 лет; в) пенсионеры – возрастная группа 55-65 лет (с разбивкой группы при анализе по ключевым вопросам по полу: женщины с 55 лет, мужчины с 60 лет). Также в рамках настоящего исследования на основе вопросов о наличии хронических заболеваний и инвалидности была построена типология по уровню здоровья: Тип 1. Серьезные проблемы со здоровьем (наличие инвалидности любой группы) – 7%. Тип 2. Умеренные проблемы со здоровьем (наличие хронических заболеваний, но без инвалидности) – 28%. Тип 3. Нет существенных проблем со здоровьем (отсутствие хронических заболеваний, отсутствие инвалидности) – 65%.
Опыт реформирования российского здравоохранения на основе методов стратегического планирования и научно-технологического прогнозирования(на примере системы здравоохранения города Москвы)
Более критично относительно работы Министерства здравоохранения Российской Федерации настроены жители Центрального федерального округа (39% отрицательных отзывов), крупных городов (44%), пенсионеры (34%), респонденты с плохим материальным положением (40%), а также имеющие умеренные (38%) или серьезные (34%) проблемы со здоровьем.
В чем заключаются основные причины неудовлетворенности населения положением дел в российском здравоохранении и каким образом могут быть решены существующие проблемы с точки зрения граждан? Ответы на эти вопросы попытались получить специалисты ФОМ, предложив респондентам ответить на открытый вопрос: «Что необходимо сделать для улучшения положения дел в российском здравоохранении»? Были получены следующие рекомендации: - «Увеличить финансирование здравоохранения, поднять зарплаты медиков» - 19%; - «Повысить квалификацию медицинских работников, качество лечения» - 15%; - «Обеспечить бесплатную медицину, доступность лечения, особенно малоимущим» - 12%; - «Бороться со взяточничеством, коррупцией в сфере здравоохранения, больше следить за расходованием средств в медицине» - 10%; - «Улучшить отношение медицинских работников к пациентам» - 7%; - «Улучшить ресурсное обеспечение медицинских организаций» - 6%; - «Сменить руководство в сфере здравоохранения» - 5%; - «Снизить цены на лекарства, контролировать наличие и качество лекарств» - 4%; - «Повысить ответственность медицинских работников» - 4%; - «Все надо менять, надо наводить порядок, усилить контроль за медициной в целом» - 4%; - «Ликвидировать очереди в поликлиниках, улучшить организацию работы медицинских учреждений в целом» - 3%; - «Строить, реконструировать больше поликлиник, больниц» - 3%; - «Увеличить количество медицинских работников» - 3%; - «Уделять больше внимания профилактике заболеваний, медицинскому патронажу, развивать систему семейных врачей» - 1%; - «Усовершенствовать систему медицинского страхования» - 1%; Затруднились с ответом 23% респондентов. Подводя итог данного раздела, необходимо отметить, что опросы, отражающие динамику отношения населения к здравоохранению, показывают в основном тенденцию к увеличению отрицательных оценок и снижению положительных. Так, доказано, что большинство населения страны пользуются услугами региональных медицинских организаций (порядка 79%). При этом финансирование министерством здравоохранения Российской Федерации распределяется в пользу федеральных медицинских центров. Низкое качество оказываемой медицинской помощи, наличие больших очередей и недостаточное оснащение региональных организаций медицинским оборудованием мотивирует население прибегать к услугам платной медицины (12%). Порядка 41% респондентов признали, что оплачивают медицинские услуги. Только 16% респондентов обращались за ВМП, 34% опрошенных отметили, что они относительно здоровы и поэтому обращались за медицинской помощью в большинстве случаев с профилактической целью. Это необоснованно высокий уровень платной медицины на базе государственных организаций.
Оценка качества оказываемой медицинской помощи и ожидания населения от системы здравоохранения фактически неизменна на протяжении последних 7 лет. На всем этом промежутке времени в стране активно происходит реформа системы здравоохранения. На обобщающий вопрос изменилась ли ситуация в здравоохранении, большинство ответили, что ситуация не изменилась (37%). Из тех опрошенных, что ответили положительно об изменении ситуации, уточнили, что в медицинских организациях улучшилось только оснащение оборудованием, 59%; увеличилась доступность к высокотехнологичной медицинской помощи - 37% и стало проще записаться на прием - 35%. Как видно из результатов опроса, даже при позитивном отношении к реформированию системы здравоохранения абсолютное большинство населения не замечает изменений в качестве оказываемой медицинской помощи; применяемых инновационных подходах, позволяющих принципиально изменить процесс лечения отдельных заболеваний; квалификации персонала, точнее в базовых принципах реформы здравоохранения.
По мнению населения, основными причинами неудовлетворенности положением дел в российском здравоохранения и негативном отношении к результатам реформирования системы можно отнести: низкий уровень финансирования здравоохранения, небольшие заработные платы медицинского персонала (19%); низкий уровень квалификации персонала и качества лечения (15%); бесплатность медицины, доступность лечения (12%); коррупцию, вымогательство оплаты за медицинские услуги по системе ОМС (10%); низкий уровень менеджмента медицинских организаций (5%).
Юридические «пустоты», влияющие на процессы реформирования системы здравоохранения России
В 2010-2015 годах произошла модернизация системы здравоохранения города Москвы, включающая: закупку оборудования (около100 компьютерных и магнитно-резонансных томографов); капитальный ремонт помещений и открытие новых корпусов (6 крупных объектов и более 500 небольших); реорганизацию и переподчинение медицинских организаций (кустовой принцип).
Проведенные преобразования позволили повысить качество (снижение смертности на 14 тыс. человек в год, порядка11%) и доступность (снижение времени ожидания приема терапевта с 2,2 до 1,2 дня, среднего времени прибытия скорой помощи с 17,5 до 14,4 мин.) медицинских услуг в городе.
Ключевая задача следующего этапа преобразований – оптимизация расходов и перераспределение высвобожденных средств на более эффективные направления с целью дальнейшего повышения качества и доступности медицинской помощи в долгосрочном горизонте.
С целью определения основных направлений дальнейшего реформирования системы столичного здравоохранения рассмотрим результаты проведенных преобразований по ключевым элементам системы здравоохранения [256, 301].
Диагностика звена скорой помощи. Основной целью диагностики звена скорой помощи являетс оценка текущего состояния системы скорой и неотложной помощи и результатов проведенных преобразований по следующим параметрам: - показатели результатов работы службы; - показатели эффективности работы системы; - предложение мер по дальнейшему повышению эффективности работы и улучшению результатов работы службы. Следует отметить, что Москва является городом, сравнимым по демографическим параметрам и структуре организации скорой помощи с другой европейской столицей – Лондоном. Так, в частности: - население: Лондона – 8,5 млн. человек, Москвы – 12 млн.; - площадь: Лондона - 1572 кв. км, Москвы – 2510 кв. км; - плотность улично-дорожной сети: Лондона – 9,3 км/ кв. км, Москвы – 4,2 км/ кв. км; - средний возраст населения: Лондона – 39 лет, Москвы – 39,3 года; - организация скорой помощи: в Лондоне – единый колл-центр и парк машин СП, государственное финансирование; в Москве - единый колл-центр и парк машин СП, государственное финансирование; - количество станций скорой помощи: в Лондоне – более 70 станций, подстанций и постов; в Москве – более 120 станций, подстанций и постов; - количество машин скорой помощи: в Лондоне – 900; в Москве – 1061. Таким образом, представляется возможным проводить сравнения показателей я московской системы здравоохранения с аналогичными показателями Лондона.
Данные по вызовам свидетельствуют о высоком использовании москвичами услуги скорой и неотложной помощи. Количество звонков в скорую помощь Москвы неуклонно росло в последние годы и на сегодняшний день значительно превышает международные аналоги, что может объясняться заменой скорой помощи другими звеньями системы здравоохранения.
Сравнительный анализ показывает, что москвичи в 3-4 раза чаще вызывают скорую помощь, чем жители Лондона: около 25% обращений в Москве решается путем консультаций (в 4 раза больше, чем в Лондоне), однако большинство из этих обращений – не результат сортировки, а просьбы о консультации самих пациентов; госпитализация в Москве составляет только 20% от общего числа звонков (обращений), однако на 100 тыс. населения этот показатель превышает международные аналоги. Это говорит о том, что население зачастую пытается услугами скорой помощи заменить другие каналы медицинского обслуживания (в частности, первичной помощи в амбулаторно-поликлинических центрах (АПЦ) (табл. 19). Вызовы скорой помощи на 100 тыс. населения в год46 Таблица Город Все звонки Экстренные звонки Лондон 14,1 5,5 Париж 10,9 1,1 Берлин 38,6 12,3 Москва 59,5 17,9 Модель оказания скорой помощи в г. Москве сосредоточена на возможном оказании помощи на месте. Это предполагает: наличие врачей в составе бригад; более длительное время у пациента; осмотр и проведение базовых исследований на месте.
Анализ состава бригад скорой и неотложной помощи в Москве и Лондоне показывает следующее (табл. 20). и причину состояния больного; устанавливает предварительный диагноз - Оказывает необходимую медицинскую помощь - Консультация самых сложных случаев (по телефону)
Фельдшер/ парамедик - Образование:среднеспециальное, 3-4года;- Обеспечиваетнемедленный выездбригады и оказываетэкстренную медицинскуюпомощь;- Проверяет состояниемедицинской аппаратуры - Образование: 2 года (1 годна квалификацию «техника» и1 год на квалификациюпарамедика + 2 года опытаработы на скорой)- Обеспечивает немедленныйвыезд бригады и оказываетэкстренную медицинскуюпомощь
Санитар/ техник - Образование:среднеспециальное;- Подготавливает оказаниепервой медицинскойпомощи;- Участвует в оказаниипомощи и транспортировкебольных - Образование: 1 год (1 год наквалификацию «техника», вовремя которого теориясовмещается с постояннойпрактикой в бригаде СП);- Помогает в оказании первойпомощи и транспортировкебольных
Консультативная помощь могла бы стать хорошим фильтром для входящих звонков, однако в настоящее время такой вид помощи не предусмотрен законом. Процент консультаций находится на высоком уровне по сравнению с аналогичными системами, однако использование консультативной помощи не предусмотрено законодательными барьерами.
Консультационный отдел – это действенный инструмент сортировки вызовов и сокращения выездов без ущемления прав пациентов, однако внедрение данного инструмента требует внесения поправок в закон, а также пересмотра классификации программы сортировки вызовов.
В последние годы в службе скорой и неотложной помощи произошли значительные преобразования: выделение службы неотложной помощи, внедрение системы сортировки вызовов, модернизация колл-центра и систем навигации, переход на финансирование по количеству выездов. Затраты на поддержание системы значительны и составляют примерно 20 млрд. рублей в год. В результате удалось улучшить основные показатели работы службы (время ожидания ответа оператора колл-центра, время доезда).