Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к процессу среднесрочного и долгосрочного планирования объемов медицинской помощи на региональном уровне (обзор литературы) 11
1.1. Пути совершенствования методических подходов к планированию объемов медицинской помощи 11
1.2. Использование современных информационных технологий для планирования объемов медицинской помощи 31
Глава 2. Программа и материалы исследования 41
2.1. Понятийный аппарат 41
2.2. Основные этапы исследования 43
2.3. Характеристика базы исследования 48
2.4. Выбор технологий для анализа потребности в медицинской помощи 49
Глава 3. Анализ технологии планирования на современном этапе развития здравоохранения 58
3.1. Анализ обращаемости за амбулаторной медицинской помощью населения Тверской области за период 2014-2015 гг.. 65
3.2. Анализ обращаемости за первичной врачебной медико-санитарной помощью по профилю терапия на территориях с преимущественным проживанием городского населения . 73
3.3. Анализ обращаемости за первичной врачебной медико-санитарной помощью по профилю терапия на территориях с преимущественным проживанием сельского населения 93
3.4. Анализ обращаемости за первичной доврачебной медико-санитарной помощью 120
Глава 4. Изучение динамики демографических процессов за
период с 1994 по 2015 гг. на территории Тверской области. 125
Глава 5. Создание автоматизированной экспертной системы прогнозирования потребности в первичной медико санитарной помощи 142
5.1. Актуальные вопросы создания автоматизированной информационной системы прогнозирования потребности в первичной медико-санитарной помощи 142
5.2. Создание решающих правил экспертной системы .. 147
5.3. Функциональная декомпозиция автоматизированной экспертной системы прогнозирования потребности в первичной медико-санитарной помощи 151
5.4. Опытная эксплуатация решающих правил экспертной системы в Тверской области 157
5.5. Оценка результатов опытной эксплуатации экспертной системы в Тверской области 159
Заключение 167
Выводы 178
Практические рекомендации 180
Список литературы 1
- Использование современных информационных технологий для планирования объемов медицинской помощи
- Основные этапы исследования
- Анализ обращаемости за первичной врачебной медико-санитарной помощью по профилю терапия на территориях с преимущественным проживанием городского населения
- Создание решающих правил экспертной системы
Использование современных информационных технологий для планирования объемов медицинской помощи
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее десятилетие, успешную реализацию крупных проектов федерального масштаба, таких как Национальный проект «Здоровье», программа модернизации здравоохранения, государственной программы «Развитие здравоохранения», многими авторами отмечается, что состояние системы здравоохранения характеризуется наличием ряда фундаментальных организационно-экономических проблем, требующих принятия принципиальных решений в целях дальнейшего развития государства (Щепин О.П., 2015; Щепин В.О., 2012; Стародубов В.И., 2015; Шейман И.М., 2010; Шишкин С.В., 2015).
Среди основных организационно-экономических проблем авторы выделяют проблемы планирования и финансирования отрасли. Планирование рассматривается как одна из важнейших функций управления любой экономической системой. Крайне важное значение данная функция приобретает при управлении сложными, многокомпонентными системами, такими как система здравоохранения (Линденбратен А.Л., 2008). Планирование как процесс является первым этапом целенаправленной деятельности, экономической, организационно-распорядительной, административной и т.д. на всех уровнях и во всех субъектах системы (Бабенко А.И., 1987; Пилипенко И.И., 2007; Вялков А.И., 2008; Хисамутдинов Р.А., 2011).
Достижение высокого уровня доступности медицинской помощи, высокой эффективности использования ресурсов тесно связано с качеством планирования объемов и структуры медицинской помощи. В качестве базовой основы планирования обычно предлагается использовать показатели здоровья населения в целом и отдельных групп. Общепринято, что с количественной стороны здоровье населения определяется совокупностью взаимосвязанных статистических показателей, основными из них являются медико-демографические характеристики, показатели заболеваемости и инвалидности. При исследовании и оценке системы здравоохранения, рекомендуется использовать системный подход к изучению общественного здоровья, позволяющий рассматривать его как сложную динамическую систему, находящуюся в постоянном взаимодействии с другими многочисленными общественными и природными системами (Михайлова Ю.В., 2002; Щепин В.О., 2009, 2011).
Планирование является одним из важнейших элементов стратегии реформирования здравоохранения. Особо важное значение имеет перспективное, комплексное и стратегическое планирование. Стратегическое планирование на основе всестороннего анализа и определения приоритетов, должно обозначать цели и направления деятельности, определять набор и последовательность действий для достижения поставленных целей. Только адекватное планирование позволяет рационально распределять ресурсы отрасли, компенсировать затраты медицинских организаций, иметь возможность финансировать перспективные разработки и внедрять новые технологии (Щепин О.П., Щепин В.О., Линденбратен А.Л., 2009).
Основы планирования здравоохранения были заложены еще в дореволюционной России на основе разработки норм коечной мощности для промышленных рабочих, для городского населения и для «нормального» сельского участка. В последующие годы в Советском государстве был накоплен большой опыт планирования всех компонентов деятельности системы здравоохранения, начиная от фельдшерско-акушерского пункта до крупнейших научных центров (Хижняк Н.И., 1992; Кравченко Н.А., 1995; Кучеренко В.З., 2007; Плутницкий А.Н., 2013). В советскую эпоху методология планирования базировалась на централизованном подходе и принципах нормирования ресурсного обеспечения отрасли. Основной акцент делался на регламентации процесса оказания медицинской помощи. Результаты деятельности системы здравоохранения рассматривались как производные величины. Никогда не ставился вопрос о степени взаимодействия между количеством задействованных ресурсах и результатах их использования. Более того, в качестве основных производных показателей использования ресурсов рассматривали только показатели деятельности системы здравоохранения или отдельных медицинских организаций. Степень улучшения показателей здоровья, заболеваемости и смертности не учитывали при расчёте эффективности использования выделенных ресурсов на систему здравоохранения. Система организации медицинской помощи, как объект планирования, представлялась замкнутым производственным узко профессиональным процессом, в котором практически отсутствовали представления о входных потоках (пациенты и их представления об идеальной системе медицинского обслуживания их интересов) и выходных данных системы, то есть улучшение состояния здоровья тех же пациентов, которые все-таки прибегли к услугам системы здравоохранения.
Основные этапы исследования
При проведении настоящего исследования были использованы следующие определения организационных понятий:
Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.
Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.
Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Первичная медико-санитарная помощь - мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами), а также фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. (Положения Федерального Закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
Профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.
Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
Медицинская организация - юридическое лицо, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Экспертные системы - автоматизированные информационные системы, основанные на знаниях, способные проводить человекоподобные рассуждения, решая задачу из узкоспециальной области. Решающие правила экспертной системы - алгоритмы, на основе которых работает машина логического вывода (МЛВ) системы.
Анализ обращаемости за первичной врачебной медико-санитарной помощью по профилю терапия на территориях с преимущественным проживанием городского населения
С математической точки зрения факторы, влияющие на потребность в медицинской помощи, являются условиями, изменяющими значение вероятности данного обращения, то есть условиями, при которых данная вероятность реализуется. Следовательно, вероятность обращения за медицинской помощью является не априорной, а условной вероятностью. Для расчета условной вероятности необходимо иметь данные о наличии факторов или условий и значениях вероятности при их наличии или отсутствии. Данный подход дает не только возможность прогнозировать потребность в медицинской помощи, но и определяет механизмы воздействия или управления этой потребностью. Действуя на факторы, снижая или повышая их выраженность, можно изменять поведение пациента, изменяя тем самым и вероятность обращения за медицинской помощью. Таким образом, мы получаем возможность не только констатировать величину потребности и прогнозировать ее изменение в будущих периодах, но и управлять ею во благо пациента и системы здравоохранения в целом.
Следуя выработанной стратегии, достижение цели исследования представляется как ряд последовательных шагов или этапов.
На первом этапе уточняются данные о наборе факторов, влияющих на потребность, степень их взаимозависимости и взаимовлияния. Отбирается набор факторов, который в дальнейшем должен подлежать учету при планировании. Отобранные факторы изучаются с целью определения их воздействия на вероятность обращения за медицинской помощью. Предполагаемым результатом этого этапа являются данные об условных вероятностях обращений за медицинской помощью.
На втором этапе, на основании проведенных исследований и обработки информации о динамике отобранных на первом этапе факторов, методом регрессионного анализа определяются закономерности изменений и возможности моделирования процессов изменения выделенной группы факторов. Предполагаемым результатом этого этапа являются алгоритмы прогнозирования на длительные периоды времени.
На третьем этапе полученные данные должны быть сведены в разработанную единую информационную систему, которая позволит реализовать сложные вероятностные алгоритмы расчета объема необходимой потребности в медицинской помощи на данной территории и в заданный промежуток времени.
Обозначенные этапы представлены на рисунке 3.2. данные о наборе факторов, влияющих на потребность в медицинской помощи, степень их взаимозависимости и взаимовлияния информация о динамике отобранных на первом этапе факторов возможности моделирования процессов изменения выделенной группы факторов ) разработка единой информационной системы, реализующей вероятностные алгоритмы расчета объема необходимой потребности в медицинской помощи на данной территории и в заданный промежуток времени
Таким образом, выполненный анализ технологии планирования на современном этапе развития здравоохранения позволил теоретически обосновать недостающие элементы для построения компетентной информационной системы на основе концепции активной роли и позиции пациента (настоящего или будущего) при принятии окончательного решения о необходимости обращения за медицинской помощью. Представленная концепция коренным образом отличается от существующих, что позволяет надеяться на преодоление недостатков используемых подходов к планированию и получение более качественных результатов планирования потребности в объемах медицинской помощи.
В соответствии с разработанной методикой исследования анализ влияния демографических характеристик (пола и возраста) на уровень потребности в медицинской помощи проводили только в отношении взрослого населения. Уровень потребности трактовали как получение медицинской помощи при самостоятельном принятии решения о необходимости обращения. Показатели рассчитывались на 1000 населения соответствующего возраста и пола. Всего было выделено 11 пятилетних возрастных интервала для мужчин и столько же для женщин, а также по одному открытому возрастному интервалу – 75 лет и старше. Укрупнение интервалов производили для каждого пола в соответствии с разницами накопленных вероятностей. В результате укрупнения могло остаться два или три укрупненных интервала. Условная вероятность обращения за медицинской помощью по конкретной специальности рассчитывалась для каждого укрупненного возрастного интервала отдельно для мужчин и отдельно для женщин.
Создание решающих правил экспертной системы
Обеспеченность врачами на рассматриваемых территориях была ниже, чем среднеобластные показатели 25,4 на 10000 населения для Торжокского административного района и 34,9 на 10000 населения для Ржевского административного района. Среднеобластные показатели составили по данным 2014 года 50,8 на 10000 населения. Однако показатель обеспеченности врачами для Ржевского административного района соответствовал уровню Вышне-Волоцкого и Кимрского административных районов, а для Торжокского административного района уровень обеспеченности врачами был существенно ниже. Возможно, данное обстоятельство будет иметь значение при анализе уровня обращаемости населения данных административных районов.
Частота обращений мужчин, проживающих в Ржевском административном районе, по профилю терапия составила 530 обращений на 1000 мужчин. Анализ частоты обращаемости по возрастным интервалам показал, что ниже базового уровня обращаемость наблюдалась среди мужчин возрастной группы до 50 лет. Следует отметить, что ни для Ржевского, ни для Торжокского районов не наблюдалось повышение частоты обращаемости по профилю терапия для мужчин в возрасте 20-24 года. Уровень обращаемости находился на низком уровне (рис. 3.10) до достижения мужчинами возраста 50 лет, когда наблюдался рост уровня обращаемости, более выраженный для Ржевского района.
Частота обращений мужчин, проживающих в Торжокском административном районе, по профилю терапия была существенно ниже, чем в Ржевском административном районе и составила 330 обращений на 1000 мужчин. Анализ частоты обращаемости по возрастным интервалам показал, что наиболее низкий уровень обращаемости наблюдался в возрастной группе 20-24 года (156 обращений на 1000 мужчин соответствующего возраста). В более старших возрастных группах уровень обращаемости повышается, достигая среднего уровня обращаемости к 50 годам (рис. 3.10).
Показатели обращаемости за медицинской помощью по профилю терапия по поводу заболеваний и с профилактической целью в амбулаторных условиях мужчин, проживающих в Ржевском (ряд 1) и Торжокском (ряд 2) административных районах, за период 2014-2015 гг. (количество обращений на 1000 населения соответствующего возраста).
Сравнительный анализ обращаемости за медицинской помощью по профилю терапия для мужчин, проживающих в Ржевском и Торжокском районе, показал наличие различий, особенно в возрастных группах старше 50 лет. Так для возрастной группы старше 70 лет наблюдалось практически двукратное превышение частоты обращаемости (1305 для Ржевского района и 677 для Торжокского района). Ранее было отмечено более низкая обеспеченность врачами на рассматриваемых территориях, особенно для Торжокского административного района (25,4 на 10000 населения). Можно предположить, что низкий уровень обеспеченности врачами данной территории и является одним из ведущих факторов, определяющих низкий уровень обращаемости населения мужского пола за медицинской помощью по профилю терапия. Для анализа возможной зависимости уровня смертности, как одного из наиболее объективных показателей заболеваемости был проведен сравнительный анализ показателей смертности в Ржевском и Торжокском районах за период с 1990 по 2014 год. Изучение достоверности различий возрастной структуры населения рассматриваемых районов показало отсутствие значимых различий (p 0,05), следовательно, разница в возрастной структуре не могла повлиять на показатели общей смертности. Результаты анализа представлены на рисунке 3.11. Среднее значение показателя смертности в сравниваемых районах за весь период анализа составило для Ржевского района (без учета населения г. Ржев) 22,14 на 1000 населения, а для Торжокского района (без учета населения г. Торжок) 21,31 на 1000 населения (различия не достоверны, p 0,05), тогда как за последние три года наблюдения с 2012 по 2014 годы достоверность различий средних показателей превысило критическую величину (95%), что позволяет отрицать «нулевую» гипотезу. Анализ различий по городским округам Ржев и Торжок также позволили выявить достоверные различия между средними показателями общей смертности (p 0,05). Более низкие показатели общей смертности регистрировались среди населения г. Торжок.
Представленные данные свидетельствуют, что более низкие уровни первичной заболеваемости в Торжокском районе наблюдаются на фоне более низких показателей общей смертности, следовательно, не могут быть объяснены низкой выявляемостью заболеваний среди населения. Низкий уровень заболеваемости обуславливает и более низкий уровень обращаемости за медицинской помощью, что позволяет предварительно считать уровень регистрируемой первичной заболеваемости как один из факторов, определяющих потребность в медицинской помощи, как минимум, по профилю терапия среди мужчин.