Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Злокачественные новообразования женских половых органов: эпидемиология, факторы риска (обзор литературы) 15
1.1. Злокачественные новообразования женских половых органов и запущенность как медико-социальная проблема 15
1.2. Факторы риска злокачественных новообразований женских половых органов 20
1.3. Экологические и климато-географические аспекты злокачественных новообразований женских половых органов .32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Материал исследования 41
2.2. Методы статистического анализа и математической обработки 45
2.3. Оценка интенсивности экологически неблагоприятных факторов и их воздействия на смертность от злокачественных новообразований женских половых органов .47
ГЛАВА 3. Онкоэпидемиологическая оценка заболеваемости злокачественными новообразованиями половых органов взрослого женского населения сельской местности Республики Дагестан .58
3.1. Краткий анализ состояния онкогинекологической заболеваемости в сельской местности Республики Дагестан за 20 лет (1987-2006 гг.) 58
3.2. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями половых органов у женщин Республики Дагестан в зависимости от стадий выявления .64
ГЛАВА 4. Онкоэпидемиологическая оценка выживаемости и смертности от злокачественных новообразований половых органов взрослого женского населения сельской местности Республики Дагестан .84
4.1. Показатели десятилетней скорректированной и наблюдаемой выживаемости онкогинекологических больных в Республике Дагестан 84
4.2. Показатели смертности женщин от злокачественных новообразований гениталий в сельской местности Республики Дагестан 98
ГЛАВА 5. Эпидемиологические особенности злокачественных новообразований женских половых органов у этнических групп сельской местности Республики Дагестан 130
5.1. Особенности заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов этнических групп сельской местности Республики Дагестан 130
5.2. Особенности выживаемости и смертности женщин от злокачественных новообразований половых органов этнических групп сельской местности Республики Дагестан 147
ГЛАВА 6. Влияние экологических факторов на смертность от злокачественных новообразований женских гениталий в сельской местности Республики дагесТан .156
ГЛАВА 7. Разработка комплекса мероприятий по профилактике и раннему выявлению онкогинекологических заболеваний в Республике Дагестан 180
7.1. Комплекс организационных мероприятий по профилактике и раннему выявлению ЗН женских половых органов в Республике Дагестан .186
7.2. Оценка эффективности внедрения в практику комплекса организационных мероприятий по профилактике и раннему выявлению онкогинекологических заболеваний в Республике Дагестан 193
Заключение 212
Выводы 222
Практические рекомендации 225
Список литературы
- Факторы риска злокачественных новообразований женских половых органов
- Методы статистического анализа и математической обработки
- Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями половых органов у женщин Республики Дагестан в зависимости от стадий выявления
- Показатели смертности женщин от злокачественных новообразований гениталий в сельской местности Республики Дагестан
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Злокачественные
новообразования (ЗН) женской половой сферы являются сложной и чрезвычайно актуальной проблемой онкологии, обусловленной стабильно высокой заболеваемостью и смертностью больных.
Удельный вес вновь выявленных ЗН женских половых органов (рак тела матки, шейки матки и яичников) в России в 2014 г. составил 17,3% от числа всех злокачественных опухолей, а в структуре общей онкологической смертности доля их составила 15,5% (Каприн А.Д. и соавт., 2015). В динамике как показатели заболеваемости, так и показатели смертности от ЗН женских половых органов имеют тенденцию к росту (Кулаков В.И., Тохиян, 2001; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; Сидоренко Ю.С., 2010; Чиссов В.И. и соавт., 2010; Аксель Е.М., 2012; Doll R., 1998). Вместе с тем, от 60 до 70% больных из числа с впервые в жизни установленным диагнозом генитального рака в амбулаторно-поликлинических условиях все еще выявляются в запущенных стадиях, что увеличивает финансово-экономические затраты, направленные на лечение и реабилитацию больных (Марущак И.А., 2006).
Проблемы ЗН женских половых органов по континентам, странам и
даже областям одной и той же страны имеют существенные особенности,
что обусловлено различной значимостью повсеместно действующих экзо- и
эндогенных (в том числе и этнических) факторов риска
онкогинекологических опухолей (Урманчеева А.Ф. и соавт., 2001; Харитонова Т.В., 2002; Ушакова Т.И. и соавт., 2002; Савченков Ф.М. и соавт., 2007; Игисинов Н.С., Умаралиева У.Г., 2008; Новикова Е.Г. и соавт., 2008; Сидоренко Ю.С., 2010; Борисенков М.Ф., Анисимов В.Н., 2011; Greonlu R.T., Murrau T. et al, 2000).
Республика Дагестан (РД) имеет целый ряд специфичных
климатогеографических, этнических факторов, а также факторов антропогенной деятельности. На территории площадью 50,3 тыс. кв. км проживает население численностью около 2,7 млн. человек со сложным этническим составом (33 народности). Республика имеет ярко выраженные климатогеографические особенности – высотно-климатические пояса (зоны) (равнинная, предгорная и горная) от 16 до 3000 м и больше над уровнем
моря, а также южный, центральный и северный регионы, существенно отличающие по экологическим факторам: интенсивности солнечной радиации, уровню температуры и парциального давления кислорода, этносу, образу жизни, социальным факторам, а также видам и интенсивности хозяйственной деятельности населения (Хачиров Дж.Г. и соавт., 1999; 2001). Эти отличительные факторы, сложившиеся в ходе исторического и эволюционного процесса в регионе, не могут не сказываться и на особенностях внутренних процессов жизнедеятельности макроорганизмов, в том числе и на течении онкогинекологических заболеваний. Следовательно, РД может служить моделью для изучения природно-антропогенных и этнических особенностей распространения ЗН женских половых органов. Изучение экологической эпидемиологии ЗН половой сферы у женщин в уникальном по климато-географическому разнообразию регионе позволит выявить наиболее неблагоприятные территории, группы населения, факторы риска, играющие определенную роль в этиопатогенезе неопластического процесса указанной локализации, что может быть использовано при разработке научно обоснованных профилактических мероприятий в региональных условиях.
Некоторые характеристики заболеваемости ЗН женской половой сферы в РД освещались в традиционном плане в единичных работах (Хачиров Дж.Г., 1995; Алиханова И.Д., Даниялов М.А., 2001; Шихнабиева Н.Д., 2006). Однако в них затрагивались только отдельные е стороны без учета стадий заболевания, этнической принадлежности, влияния природно-географических и антропогенных факторов на динамику выживаемости и смертности от злокачественных новообразований женских половых органов. В настоящее время данная проблема еще далека от полного ее решения и нуждается в дальнейшем в более углубленном исследовании, в разработке и внедрении в практику организационно-профилактических мероприятий и в формировании четких научно-обоснованных программ по изменению онкологической ситуации в РД.
Все вышеизложенное является основанием для необходимости
изучения эпидемиологической ситуации по онкогинекологическим
заболеваниям, актуальность которой в регионе бесспорна.
Целью исследования явилась комплексная онкоэпидемиологическая
оценка проблем злокачественных новообразований женских половых органов и разработка организационных мероприятий профилактики этих заболеваний в условиях сельской местности Республики Дагестан.
Для решения этой цели мы ставили перед собой следующие задачи:
-
Изучить структуру заболеваемости злокачественными новообразованиями половых органов взрослого женского населения сельской местности, экологических зон и административных районов Республики Дагестан за 1987-2006 гг. с учетом стадии заболевания и этнической принадлежности.
-
Изучить выживаемость пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями женской половой сферы в сельской местности Республики Дагестан, за 1997-2006 гг. в зависимости от локализации, стадии заболевания, возраста и этнической принадлежности.
-
Изучить смертность и риск умереть от злокачественных новообразований половой сферы у женщин сельской местности Республики Дагестан за 1997-2006 гг. в зависимости от локализации, возраста и этнической принадлежности.
-
Оценить влияние приоритетных экологических факторов в сельской местности Республики Дагестан (влияние средств химизации сельскохозяйственного производства) на частоту смертности (за 1997-2006 гг.) от злокачественных новообразований женских гениталий с помощью одно- и двухфакторного дисперсионного анализа.
-
Провести медико-географическое картографирование уровней заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований женских половых органов в сельских районах Республики Дагестан.
6. Разработать комплекс организационных мероприятий по
профилактике и раннему выявлению онкогинекологических заболеваний
для сельской местности Республики Дагестан и провести оценку
эффективности внедрения их в практику (за 2011-2014 гг.).
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на уровне субъекта:
– проведен многолетний эколого-эпидемиологический системный анализ значимости географических и антропогенных факторов в формировании злокачественных новообразований женских половых органов
и смертности от них в условиях Республики Дагестан;
– выявлены уровень и тенденции динамики показателей
заболеваемости злокачественными новообразованиями женских гениталий с
учетом стадий заболевания по всем экологическим зонам и
административным районам сельской местности Республики Дагестан;
– изучена выживаемость больных генитальным раком и отдельными его формами с учетом их проживания в экологических зонах Республики Дагестан;
– выявлены структура, уровень и тенденции динамики показателей смертности от злокачественных новообразований женских гениталий по всем экологическим зонам и административным районам сельской местности Республики Дагестан;
– изучены эколого-эпидемиологические аспекты заболеваемости, выживаемости и смертности от злокачественных новообразований половых органов в этнических группах женщин сельской местности Республики Дагестан;
– выявлена степень риска смерти от злокачественных
новообразований женских гениталий в сельской местности Республики Дагестан в зависимости от интенсивности применения пестицидов и минеральных удобрений;
– научно обоснованы профилактические мероприятия по снижению заболеваемости злокачественными новообразованиями женских гениталий и смертности от них в сельской местности Республики Дагестан;
– определена эффективность внедрения в практику комплекса организационных мероприятий по профилактике и раннему выявлению онкогинекологических заболеваний в Республике Дагестан.
Практическая значимость исследования
Практическая значимость результатов исследования заключается в
выявлении территорий повышенного риска заболевания и смерти от ЗН
женских половых органов в сельской местности РД, что может быть
применено учреждениями практического здравоохранения при организации,
планировании, разработке профилактических мероприятий, адресных
целевых программ по раннему выявлению и профилактике
онкогинекологических заболеваний.
Разработанные и изданные по материалам исследования методические
рекомендации: «Комплекс мероприятий по профилактике и раннему
выявлению онкогинекологических заболеваний в Республике Дагестан»,
«Выявление злокачественных новообразований женских половых органов и
оказание медицинской помощи онкогинекологическим больным в
Республике Дагестан», «Методические рекомендации по организации
медицинской помощи женщинам с доброкачественными опухолями
женских половых органов», «Методические рекомендации по работе
смотровых кабинетов с целью ранней диагностики злокачественных
новообразований репродуктивных органов у женщин» имеют большое
практическое значение при прогнозе возможной годовой заболеваемости ЗН
женских гениталий и смертности от них, а также в онкогинекологической
деятельности всех лечебно-профилактических учреждений городов и
сельских районов РД в рамках повышения онкологической
настороженности медицинских работников и женского населения.
Предложенные научно аргументированные и экономически
приемлемые рекомендации по реализации схем профилактики,
направленные на повышение эффективности своевременного выявления рака женских гениталий, являются научно-информационной базой для обоснования комплекса мероприятий по ранней диагностике ЗН половой сферы у женщин сельской местности РД, включенных в основу республиканской целевой программы в сфере здравоохранения «О мерах по предупреждению и борьбе с онкологическими заболеваниями в РД на 2011-2015 годы».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Региональные особенности заболеваемости, выживаемости и
смертности от злокачественных новообразований женских половых органов
в сельской местности Республики Дагестан (эколого-эпидемиологические
аспекты).
2. Особенности заболеваемости, выживаемости и смертности от
злокачественных новообразований женских половых органов в сельской
местности Республики Дагестан с учетом этнического фактора.
3. Разработанная с учетом многолетнего эколого-эпидемиологического
изучения проблем злокачественных опухолей половых органов женщин
(заболеваемость, смертность, выживаемость в зависимости от
антропогенных, географических, этнических факторов) научно-
обоснованная система организационных мероприятий профилактики злокачественных новообразований женских половых органов будет способствовать снижению заболеваемости и смертности от рака изучаемых локализаций в условиях сельской местности Республики Дагестан.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в практической работе ГБУ Министерства здравоохранения (МЗ) РД «Республиканский центр охраны здоровья семьи и репродукции» (РЦОЗСиР). Теоретические положения и практические рекомендации используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии, общей гигиены и экологии человека, акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ).
Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации
доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической
конференции, посвященной 90-летию проф. М.М. Максудова (Махачкала,
2006); III Республиканской научно-практической конференции «Новые
технологии в медицине» (Махачкала, 2006); Республиканской научно-
практической конференции, посвященной реализации приоритетного
национального проекта «Здоровье» (Махачкала, 2006); II Международной
(XI Всероссийской) Пироговской научной студенческой медицинской
конференции (Москва, 2007 г.); 58 и 59 научно-практических конференциях
молодых ученых и студентов (Махачкала, 2007; 2009); Республиканской
научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры уха,
горла и носа (Махачкала, 2007); VI Международной конференции
«Инновационные технологии для устойчивого развития горных
территорий» (Владикавказ, 2007); Всероссийской конференции гериатров «Здоровье пожилого пациента. Состояние и пути совершенствования гериатрической помощи» (Махачкала, 2008); III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); Российской научно-практической
конференции с международным участием «Современная онкология:
достижения и перспективы развития» (Томск, 2009); научно-практической
конференции геронтологов «Гериатрия: достижения и перспективы»
(Махачкала, 2009); Всероссийской конференции с международным
участием «Охрана репродуктивного здоровья – будущее России» (Белгород,
2010); V региональной конференции молодых ученых-онкологов им.
академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной
и клинической онкологии» (Томск, 2010); VI конференции
«Фундаментальная онкология – Петровские чтения» (Спб., 2010);
конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти проф. И.П.
Протасова (Гродно, 2010); Всероссийской научно-практической
конференции с Международным участием «Современное состояние
диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии» (Спб., 2010);
Республиканской научно-практической конференции «Проблемы
экологической медицины» (Махачкала, 2012); Межрегиональной научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития онкологической помощи в различных климатогеографических зонах» (Якутск, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в образовании и медицине» (Махачкала, 2014); IX и X Международных (XVIII и XIX Всероссийских) Пироговских научных медицинских конференциях студентов и молодых ученых (Москва, 2014; 2015); VIII Съезде онкологов и радиологов СНГ Евразии (Казань, 2014), 63-й научной конференции молодых ученых и студентов «Аспирантские чтения» (Махачкала, 2015).
Работа прошла апробацию на заседании Ученого Совета ФГБУ
«Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ
(Ростов-на-Дону, 2011), межкафедральной конференции кафедр акушерства
и гинекологии педиатрического, стоматологического и медико-
профилактического факультетов, онкологии с курсом усовершенствования врачей, общей гигиены и экологии человека и НИИ экологической медицины при ГБОУ ВПО «Даггосмедакадемия» МЗ РФ (Махачкала, 2016).
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований НИИ экологической медицины при ГБОУ ВПО «Даггосмедакадемия» МЗ РФ (2007-2012 гг.).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 – «общественное здоровье и здравоохранение».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ (из них 18 – в журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий), изданы 1 монография и 4 методические рекомендации.
Личный вклад автора. Автором лично составлены план и
программа исследования, разработаны его методика и первичные учетные
документы. Вклад автора в сбор материала – 100%, в его обработку – 94%.
Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично
автором. Представленные все научные публикации написаны
самостоятельно, а также в соавторстве при личном вкладе не менее 95%. В целом вклад автора превысил 96%.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 267 страницах
компьютерного набора, состоит из введения, основной части диссертации,
включающей 7 глав, а также заключения, выводов и практических
рекомендаций. Диссертация содержит 55 таблиц, 45 рисунков и 11
картограмм. Список использованных источников включает 250
наименований: 142 русскоязычных и 108 иностранных.
Факторы риска злокачественных новообразований женских половых органов
Злокачественные опухоли женских половых органов являются наиболее часто встречающимися злокачественными опухолями у женщин [25; 26; 27; 33; 34; 55; 99; 134]. Из ежегодно регистрируемых в мире 10,9 млн. новых случаев рака около 8% – рак женских половых путей [3; 168; 216]. В РФ в 2007 г. выявлено 44,5 тыс. онкогинекологических заболеваний, что составляет 17% от числа всех злокачественных опухолей.
Постоянным объектом внимательного и разностороннего изучения онкологической гинекологии является рак тела матки, шейки матки и яичников [3; 25; 26; 27; 49; 127; 128; 131; 133; 134; 135]. ЗН данной локализации составляют 95% от всех злокачественных опухолей женских половых органов [58; 72]. В 2006 году в России диагноз рака тела матки был установлен 17885, рака шейки матки – 13268, рака яичников – 12556 женщинам, т.е. каждые 12 мин регистрировался новый случай генитального рака [134].
Необходимо отметить, что скорректированная заболеваемость раком женских гениталий сильно варьирует в зависимости от стран и континентов.
Рак тела матки, или рак эндометрия, составляет 4% злокачественных опухолей у женщин и занимает 7-е место в структуре заболеваемости в мире [86; 87]. Ежегодно в мире выявляют примерно 150 000 новых больных раком данной локализации [79]. Заболеваемость раком тела матки в разных странах мира колеблется от наивысшей на Гавайских островах (31,4 на 100 тыс. женского населения) до минимальной в Японии (1,8). В последние десятилетия в экономически развитых странах регистрируется в 10 раз большее количество случаев рака эндометрия, чем в странах Азии и Африки; заболеваемость раком эндометрия в этих странах за последние 30 лет возросла в 3 раза [186]. В России рак тела матки занимает 2-е место среди ЗН женщин (6,8%), уступая лишь раку молочной железы [47; 113]. В РФ показатель заболеваемости составляет 20,8 на 100 тыс. женского населения. Отмечен рост заболеваемости на 53% за 10 лет наблюдения [128]. Самая высокая заболеваемость (16-20 на 100 тыс.) отмечена в Липецкой, Оренбургской, Рязанской, Тульской и Московской областях, самая низкая – в Калмыкии, Якутии и на Чукотке (4-5 на 100 тыс.) [46].
Рак шейки матки в структуре онкологической заболеваемости в мире занимает 5-е место и продолжает оставаться одной из сложнейших как в плане лечения, так и понимания этиологии и патогенеза, проблемой онкогинекологии [52; 72; 82; 98; 116; 152; 168; 169]. Каждый год в мире вновь регистрируется около 370 000 новых случаев этого заболевания и при этом уровни заболеваемости значительно варьируют, наблюдаются двадцатикратные отличия [243]. В развивающихся странах доля рака шейки матки составляет около 15% от числа всех ЗН у женщин (в развитых странах – 4,4%) [79]. Наиболее высокая заболеваемость раком шейки матки (52 случая на 100 тыс. населения) наблюдается в Африке, Латинской Америке, Юго-Восточной и Южной Азии, низкая – в Западной Азии и Китае [83; 97; 216; 246]. В развитых странах Америки и Европы, а также в России и Азербайджане стандартизованные показатели заболеваемости относительно низкие и составляют менее 14 на 100 тыс. женского населения [49; 108]. Показатели заболеваемости раком шейки матки наиболее вариабельны в регионах России [73]. Самая высокая заболеваемость наблюдается в Сибири и на дальнем Востоке – в Чукотском автономном округе, Республике Тува, Республике Алтай, Томской и Псковской областях, а самая низкая – в Ингушской республике, Вологодской, Костромской, Брянской, Владимирской и Мурманской областях [25; 49; 107; 128].
Рак яичников (РЯ), составляя 4-6% злокачественных опухолей у женщин, а среди новообразований органов репродуктивной системы – 13,8%, остается самой агрессивной опухолью из всех локализаций рака женских половых органов [32; 47; 79]. По данным мировой статистики, каждый год в мире регистрируется около 170 000 случаев рака данной локализации [167]. За три минувших десятилетия показатели заболеваемости раком яичников не имели тенденции к снижению. Частота заболеваемости раком яичников на 100 тыс. женского населения в странах мира значительно варьирует. Высокие показатели заболеваемости (10 и более на 100 тыс. женского населения) отмечаются в Северной Америке и северных странах Европы [79]. В Азии, Африке, Центральной и Южной Америке они намного ниже и составляют менее 7 на 100 тыс. женского населения [79; 108]. Уровни заболеваемости раком яичников в странах с высоким риском (Канада, США, Великобритания, Скандинавия) за последние 20 лет несколько снизились. В тоже время в странах с низким риском (Сингапур, Индия, Япония, Югославия, Польша, Испания, Португалия,) отмечено повышение заболеваемости [223]. В России показатель заболеваемости раком яичников в среднем составляет 10,17 на 100 тыс. женского населения [79; 117]. Максимальные показатели заболеваемости отмечены в Адыгее, Карачаево-Черкессии и Санкт-Петербурге, низкие – в Ингушской и Чувашской республиках [127; 128]. За последние 10 лет (c 1992 г. по 2002 г.) прирост заболеваемости раком яичников в России составил 11,5% [119].
ЗН женских половых органов являются одной из ведущих причин смерти женщин в репродуктивном возрасте [2]. В России в 2006 году показатель смертности от совокупной онкогенитальной заболеваемости (рака тела матки, шейки матки, яичников) (мировой стандарт) составил 12,1 на 100 тыс. женщин [134]. Самая высокая смертность наблюдается при раке яичников (50-65%) [72, 74; 92]. В структуре смертности женщин от ЗН рак яичников занимает 5-е место. Стандартизованный показатель смертности в России в 2006 году составил 5,84 на 100 тыс. женского населения [134]. В течение первого года после установления диагноза умирает 35% больных, а пик смертности приходится на возраст 40-69 лет [130].
Стандартизованный показатель смертности от рака шейки матки в России в 2006 году составил 4,97 на 100 тыс. населения [134]. Одногодичная летальность составила 19,3%. Хотя средний возраст умерших от рака шейки матки составляет 60 лет, тем не менее, в возрасте от 20 до 40 лет рак шейки матки является главной причиной смерти женщин от ЗН (15,9%), а в возрасте 40-54 года занимает 5-е место (8,5%). Пятилетняя выживаемость больных при раке данной локализации составляет 71% [72].
Смертность от рака тела матки в России невысокая. Стандартизованный показатель смертности в России в 2006 году составил 1,29 на 100 тыс. женского населения [134]. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 11,9%. Следует отметить, что злокачественные опухоли данной локализации характеризуются более благоприятным клиническим течением и более высокой выживаемостью [243]. Пятилетняя выживаемость больных при раке эндометрия составляет 75% [72].
Методы статистического анализа и математической обработки
В настоящее время имеются убедительные доказательства связи возникновения ЗН с экологическими особенностями существования человека. Современные условия жизни в промышленных городах, условия труда в большинстве отраслей промышленности характеризуются увеличением интенсивности воздействия антропогенных факторов, одновременным присутствием многих факторов разной природы (в том числе обладающим канцерогенным действием), наличием сочетанного действия различных поллютантов [30; 45; 76; 77; 142].
Питание. Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о необходимости отнести характер питания к факторам внешней среды, оказывающим реальное модифицирующее воздействие на частоту возникновения в популяции гормонозависимых новообразований. Результаты ряда исследований подтверждают снижение риска рака эндометрия у женщин, придерживающихся низкокалорийной диеты с высоким содержанием овощей и фруктов, и достоверное повышение риска рака эндометрия у женщин, регулярно употребляющих в пищу красное мясо и редко – овощи и фрукты [197].
В настоящее время остро дискутируется вопрос о роли диетических факторов в генезе рака яичников. Бурные споры ведутся относительно роли растительной клетчатки, кофе, молочных продуктов, витамина А и селена [200; 208; 231; 237]. M. Mommers et al. (2005) считают, что роль лактозы в развитии опухолей яичников преувеличена. Авторы не обнаружили связи между употреблением йогурта, сыра, молока и некоторых других продуктов со ЗН яичников. В другой работе [204], в которой изучалось влияние употребления фруктов (т.е. клетчатки) на частоту развития рака яичников, эти же авторы также не подтвердили влияние клетчатки на заболеваемость раком яичников в постменопаузе.
Курение. В настоящее время имеются достаточно веские данные о высоком риске развития рака шейки матки у курящих женщин [41; 49; 112]. Отмечено, что курение способствует снижению активности цитохрома Р-450 1А2, ответственного за превращение эстрогенов в 2-гидроксиэстрогены, наиболее дружественные метаболиты для организма женщины в период пременопаузы. Кроме того, курение провоцирует оксидативный стресс, что способствует превращению 2-гидрокси- и 4-гидроксиэстрогенов в 2- и 4-семиквиноны и квиноны, обладающие канцерогенным действием на ткани матки и яичников. Никотин и другие компоненты дыма обнаруживается в цервикальной слизи активных и пассивных курильщиц [80]. Отмечено, что курение может ускорять развитие рака шейки матки при наличии патологии шейки матки, связанной с инфекцией, вызываемой ВПЧ.
В соответствии с другими исследованиями, курение снижает риск заболеваемости раком тела матки, что связывают с увеличением в печени активности ферментов, метаболизирующих эстрогены [149].
Профессия. Следует отметить, что роль производственных факторов в возникновении онкологической патологии у женщин и женских половых органов изучена недостаточно, хотя, известно, что эндокринная система – один из основных регуляторов функций половых органов – вовлекается в процесс при многих профессиональных заболеваниях и интоксикациях.
Изучение онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин, работающих на резиновом производстве, выявило значительное повышение заболеваемости раком яичников и вульвы [102]. Показательно, что в группе онкологического риска в структуре хронической гинекологической патологии на резиновом производстве преобладали хронический оофорит, дисфункция яичников, кисты яичников и др. Рак вульвы развивался на фоне крауроза вульвы, который довольно распространен у работниц резинового производства. Повышенная заболеваемость раком тела матки установлена у работниц предприятий как по производству резины, так и по производству пластмасс, швейных изделий и электротехнического оборудования [103]. У женщин, проработавших на производстве шелка в текстильной промышленности более 10 лет, отмечено повышение риска рака эндометрия в 7,4 раза [244].
По результатам оценки профессиональных вредностей у работниц металлургического производства в течение 10 лет и более, их доля в формировании риска рака шейки матки составила 4%, рака яичников – 7,6%, рака тела матки – 10% [7; 8]. Подтверждением этому явились результаты изучения роли экологических факторов в онкологической заболеваемости жителей крупного центра металлургии г. Магнитогорск. Выявлен высокий атрибутивный (добавочный) риск ЗН женской репродуктивной сферы, в том числе рака яичников и рака тела матки.
В связи с растущим неблагополучием в последние два десятилетия большое внимание уделяется экзогенным химическим веществам, повреждающим структуру или функцию эндокринной системы и вызывающим неблагоприятные эффекты на уровне организма, потомства, популяций или субпопуляций организмов [104]. К этим веществам относятся диоксины (побочные продукты многих технологических процессов, в которых используется хлор или присутствует хлор), полихлорированные дибензофураны, полихлорированные бифинилы, некоторые инсектициды (ДДТ, хлордан, метоксихлор и т.д.), фунгициды (винклозилин), гербициды (атразин), фталаты и т.д. [119]. Эти соединения рассматривают в качестве факторов риска рака тела матки и рака яичников.
Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями половых органов у женщин Республики Дагестан в зависимости от стадий выявления
Среди нозологий генитального рака наибольший рост показателей заболеваемости в сельской местности наблюдался у больных раком тела матки (на 47,8%, с 2,3 за 1987-1991 гг. до 3,4 за 2002-2006 гг.). У больных раком шейки матки ИП заболеваемости вырос на 22,7% (с 7,5 до 9,2) и раком яичников – на 22,4% (с 4,9 до 6,0).
При анализе частоты заболеваемости генитальным раком по экологическим зонам сельской местности самый высокий среднемноголетний ИП установлен по северной равнинной зоне (23,3), а самый низкий – по южной предгорной зоне (12,9) (рис. 3.4). Среднегодовые ИП заболеваемости по пятилетиям по всем экологическим зонам сельской местности имели тенденцию к росту. По равнинной зоне среднегодовой показатель вырос на 20,9% (с 18,2 за 1987-1991 гг. до 22,0 за 2002-2006 гг.), по предгорной зоне – на 17,8% (с 14,6 до 17,2) и горной зоне на 17,5% (с 15,4 до 18,1). При этом самый высокий рост ИП зарегистрирован у жительниц южной равнинной зоны – прирост составил 74,4% (с 12,1 до 21,1). Рис. 3.4. Среднемноголетние (1987-2006 гг.) ИП заболеваемости ЗН половых органов экологических зон сельской местности РД (на 100 тыс. женского населения)
Среди экологических зон сельской местности наибольший среднемноголетний ИП заболеваемости раком шейки матки наблюдался у жительниц равнинной зоны – 10,2 на 100 тыс. женского населения (северной равнинной зоны – 13,3), а наименьший ИП – горной (7,4) и южной (6,1) зон; раком тела матки: наибольший ИП – у жительниц центральной предгорной зоны – 3,5, а наименьший ИП – предгорной (2,6), горной (2,7) и южной (2,6) зон; раком яичников: наибольший ИП – у жительниц равнинной зоны – 6,3 (северной равнинной зоны – 6,7), а наименьший ИП – предгорной (4,8) и южной (4,6) зон; прочими онкогенитальными заболеваниями: наибольший ИП – у жительниц горной зоны – 1,7 (южной горной зоны – 1,9), а наименьший ИП – у женщин, проживающих в равнинной зоне (1,3 на 100 тыс. женского населения).
Обобщая результаты исследования заболеваемости ЗН гениталий у женщин РД, можно отметить следующее: 1) заболеваемость ЗН половой сферы у жительниц сельской местности ниже, чем у жительниц городов, однако в сельской местности отмечается тенденция к росту заболеваемости, тогда как в городах – ее снижение; 2) в сельской местности республики отмечается неравномерность показателей заболеваемости по экологическим зонам – самая высокая заболеваемость выявлена у жительниц равнинной экологической зоны (особенно по ее северной части), самая низкая заболеваемость – у жительниц южной зоны (особенно предгорных районов); 3) среди сельских районов самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Бабаюртовском, Кизлярском, Кумторкалинском, Кизилюртовском, Тарумовском (равнинные), Буйнакском (предгорный), Чародинском и Цумадинском (горные) районах.
X Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями половых органов у женщин Республики Дагестан в зависимости от стадий выявления
Показателем, характеризующим своевременность выявления заболевания и определяющим прогноз его течения, является стадия заболевания, т.е. степень распространенности ЗН на момент диагностики.
Анализ ЗН половых органов у женщин РД по стадиям нами проведен за 10 лет (1997-2006 гг.). За анализируемый период всего был зарегистрирован 2581 случай заболевания, из них городских женщин было 1251 (48,5%), сельских – 1330 (51,5%). Необходимо отметить, что за анализируемый период в республике у 8,4% больных с новообразованиями половых органов не была установлена стадия заболевания.
Распределение больных (с установленными стадиями) по стадиям распространенности опухолевого процесса представлено на рисунке 3.6.
Как видно из данных рисунка, доля зарегистрированных случаев рака половой сферы у женщин с 0 стадией составила 1,0%, с I стадией – 11,0%, со II стадией 37,3%, с III стадией – 41,3% и IV стадией – 9,4%.
Выявляемость преинвазивного рака и I-II стадии ЗН объективно отражает уровень ранней диагностики ЗН. В период с 1997 по 2006 гг. отмечалось незначительное увеличение частоты так называемых «ранних» (0-I-II) стадий рака женских половых органов (в 1-м пятилетии – 48,7%, а во втором – 49,8%).
Доля больных со значимыми (III-IV) стадиями заболевания среди всех впервые заболевших (показатель запущенности) традиционно является одной из ключевых характеристик, определяющих прогноз онкологического заболевания [105]. Как известно, III и IV стадии ЗН визуальных локализаций, в частности рака шейки матки, относят к запущенным стадиям заболевания, а при раке тела матки и раке яичников к запущенным формам относят больных с IV стадией. Тем не менее, III-IV стадии заболевания следуют рассматривать как поздние стадии онкологического процесса.
На рисунке 3.7 представлены показатели запущенных стадий ЗН женских половых органов из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом по РД (за 1997-2006 гг.) в сравнительном аспекте с показателями по ЮФО и РФ (за 2002-2006 гг.).
Как видно из данных рисунка 3.7, удельный вес больных с более поздними стадиями ЗН женских половых органов в РД составил 50,7%. При этом удельный вес больных с IV стадией по РД (9,4%) ниже, чем по ЮФО (14,1%) и РФ (13,3%), тем не менее, общий показатель запущенности ЗН женских половых органов по РД (50,7%: III стадия – 41,3%, IV стадия – 9,4%) превышает таковой по России (40,7%) и ЮФО (42,5%). В то же время, Таблица 3.2 Частота ранних и поздних стадий ЗН женских половых органов в РД за 1997-2006 гг.
Всего: 234 100 264 100 239 100 260 100 254 100 243 100 264 100 271 100 272 100 280 100 реальный показатель запущенности в республике выше, так как необходимо учитывать долю больных из числа с впервые в жизни установленным диагнозом, у которых за анализируемый период стадия не установлена. По последнему показателю РД превосходила ЮФО и РФ (по РД стадия не установлена в 8,4% случаев, по ЮФО – в 3,0%, по РФ – в 3,0% случаев). Эти данные указывают на то, что известные формы организации выявления злокачественных опухолей женских половых органов в РД малоэффективны.
Самый высокий процент поздних (III-IV) стадий зафиксирован в 2001 году – 57,5%, самый низкий – в 2005 году (44,8%) (табл. 3.2). В период с 1997 г. по 2006 г. доля больных с поздними стадиями выросла на 6,7% (с 49,6% в 1997 г. до 52,9% в 2006 г.). Уровень запущенности ЗН женских половых органов как по РФ, так и по ЮФО, в течение 2002-2006 гг. оставался практически неизменным: показатель запущенности (III-IV стадии) ЗН по РФ в 2002 г. составил 41,6%, в 2006 г. – 40,5%, по ЮФО – соответственно 43,1% и 44%.
Показатели смертности женщин от злокачественных новообразований гениталий в сельской местности Республики Дагестан
Отмечается отрицательная динамика однолетнего показателя выживаемости по всем ЗН половой сферы у женщин (на 3,75% скорректированной выживаемости, с 86,72 в 1997 г. до 82,97% в 2006 г. и на 3,24% наблюдаемой выживаемости, с 85,89% до 82,65%), хотя в 2003 г. показатели одногодичной скорректированной и наблюдаемой выживаемости были наиболее высокими и составляли 89,46%.
Из данных, представленных в таблицах 4.3 и 4.4, видно, что выживаемость больных ЗН женских половых органов определяется стадией заболевания. При I стадии заболевания показатели 5-летней наблюдаемой и скорректированной выживаемости составили соответственно 75,9% и 84,6%, при II стадии – 71,0% и 73,8%, при III стадии – 44,4% и 45,9%, при IV стадии – 21,3% и 22,1%. Около 70,0% больных с I стадией и около 60,0% со II стадией заболевания жили 10 лет и более. Неутешительными являются результаты выживаемости при III и IV стадиях рака женских половых органов: более половины больных с III стадией живут до 4-х лет, а у больных с IV стадией болезни выживаемость значительно уменьшается после первого года наблюдения.
Как видно из данных таблиц 4.5 и 4.6, показатели наблюдаемой и скорректированной 10-летней выживаемости в возрасте от 18 до 39 лет составили соответственно 61,1% и 62,6%, в возрасте 40-49 лет – 59,3% и 60,2%, 50-59 лет – 53,8% и 54,5%, в возрасте 60-69 лет – 47,7% и 48,6% и в возрасте 70 лет и старше – 31,6% и 34,3%, т.е. чем выше возраст, тем ниже выживаемость больных. Для всего периода наблюдения показатели наблюдаемой и скорректированной выживаемости в возрасте до 60 лет были выше соответственно на 18,5% и 17,6%, чем у заболевших в возрасте 60 лет и старше.
На рисунках 4.2 и 4.3 представлены усредненные погодовые показатели наблюдаемой и скорректированной выживаемости онкогинекологических больных в городах и сельской местности РД. Данные рисунков показывают, что в городах зафиксирована более высокая выживаемость, чем в сельской местности. Показатели 5-летней наблюдаемой и скорректированной выживаемости у жительниц сельской местности были ниже соответственно на 12,6% и 12,4%, а 10 летней выживаемости – соответственно на 15,1% и 14,8%, чем у жительниц городов.
Рис. 4.2. Усредненные погодовые показатели (%) наблюдаемой выживаемости онкогинекологических больных в городах и сельской местности РД за 1997–2006 гг. Рис. 4.3. Усредненные погодовые показатели (%) скорректированной выжиаемости онкогинекологических больных в городах и сельской местности РД за 1997–2006 гг.
Выживаемость в зависимости от места жительства определяется, прежде всего, стадией заболевания, в которой оно было выявлено. При всех стадиях заболевания 10-летняя выживаемость больных у жительниц городов была выше, чем у жительниц сельской местности. Так, показатели 10-летней наблюдаемой и скорректированной выживаемости больных с I стадией заболевания, проживающих в городах, составили 73,2% и 76,5%, а у больных сельской местности – 65,9% и 68,8%. Аналогичные показатели у городских жительниц со II стадией заболевания составили соответственно 70,0% и 71,4%, у сельских жительниц – соответственно 46,5% и 48,9%, с III стадией – у городских жительниц – соответственно 56,2% и 58,3%, у сельских жительниц – соответственно 31,5% и 33,8%, с IV стадией – у городских жительниц соответственно 34,3% и 36,0%, у сельских жительниц – 14,2% и 16,%. Данное обстоятельство можно объяснить более низким качеством онкогинекологической помощи больным в сельской местности, что может быть связано как с несвоевременным обращением их за медицинской помощью, так и с диагностикой генитального рака на более поздних стадиях.
Данные таблиц показывают, что у больных, проживающих в равнинной и, особенно, горной экологических зонах, отмечается более низкая выживаемость по сравнению с больными, проживающими в предгорной зоне. Показатели 5-летней наблюдаемой и скорректированной выживаемости больных равнинной зоны составили соответственно 54,7% и 56,5%, горной зоны – 48,5% и 53,0%, предгорной зоны – 63,9% и 65,7%. Более низкая выживаемость у жительниц горной зоны, возможно, связана с низким качеством онкогинекологической помощи в данной экологической зоне. По оси север-юг самая низкая выживаемость отмечалась в северной равнинной экологической зоне (показатели 5-летней наблюдаемой и скорректированной выживаемости составили соответственно 51,9% и 53,5%, а 10-летней – соответственно 42,6% и 31,1%.
У больных с I-II стадией заболевания, проживающих в равнинной зоне, отмечалась более высокая 10-летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость (соответственно 66,3% и 68,2%) по сравнению с больными, проживающими в предгорной (59,8% и 60,8%) и горной (47,1% и 48,6%) зонах. У больных с III-IV стадией заболевания, проживающих в равнинной зоне, показатели 10-летней наблюдаемой и скорректированной выживаемости (соответственно 15,3% и 14,4%) были ниже, чем у больных предгорной (28,3% и 29,2%) и горной (23,6% и 24,5%) зон.