Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние организации лучевой диагностики в педиатрии (обзор литературы) 11
Глава 2 Организационно-методическое обеспечение исследования 26
Глава 3 Организация деятельности рентгенологической службы многопрофильного стационара для детей 33
3.1 Ресурсное обеспечение 33
3.2 Организация проведения рентгенологических исследований детей 39
3.3 Виды рентгенологических исследований и их эффективность 46
Глава 4 Соблюдение врачами принципов радиационной безопасности ребенка и их отношение к рентгенологическим методам исследования
4.1 Соблюдение врачами принципов радиационной безопасности ребенка 52
4.2 Отношение врачей к рентгенологическим методам исследования 58
Глава 5 Медико-социальная характеристика пациентов и результаты изучения мнения родителей об организации и качестве работы рентгеновской службы
5.1 Медико-социальная характеристика пациентов 64
5.2 Оценка родителями организации и качества работы рентгеновской службы 68
Заключение
Выводы 79
Практические рекомендации 81
Перспективы дальнейшей разработки темы 82
Список литературы 83
- Организационно-методическое обеспечение исследования
- Организация проведения рентгенологических исследований детей
- Отношение врачей к рентгенологическим методам исследования
- Оценка родителями организации и качества работы рентгеновской службы
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Эффективность любых лечебно-профилактических мероприятий находится в прямой зависимости от своевременности и правильности постановки диагноза. Неоценимую помощь в этом оказывают методы лучевой диагностики. В настоящее время по предсказательной ценности рентгенологические методы, при некоторых заболеваниях, выходят на первый план, опережая функциональные тесты и другие методы исследования (Романович И.К. с соавт. ,2005; Березин М.Ю. с соавт., 2010; Вишнякова Н.М., 2010 и др.).
По экспертным оценкам специалистов Всемирной Организации Здравоохранения сегодня более 80% всех диагнозов в мире устанавливается с помощью лучевых методов, имеющих наибольший удельный вес среди всех проводимых исследований (Власова М.М., 2001).
Научные достижения последних десятилетий обогатили практическое здравоохранение принципиально новыми, высокотехнологичными методами лучевой диагностики – рентгеновской компьютерной томографией (РКТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ), что существенно изменило технологию лечебно-диагностического процесса и одновременно привело к удорожанию проводимых исследований (Строганова О.Б., 2003), необоснованному увлечению некоторыми врачами этими методами, противопоставлению МРТ и РКТ традиционным рентгенологическим методам.
Рентгенологический метод исследования (РЛИ) был открыт более ста лет назад, однако до сих пор не потерял своей актуальности. Это связано с его широкой доступностью, лёгкостью проведения, низкой стоимостью, отсутствием необходимости специальной подготовки пациента для многих исследований.
Рентгенологическая служба является неотъемлемой частью большинства стационаров. Однако, как указано в «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года», существующая в настоящее время организация стационарной помощи не всегда эффективна. Поэтому сегодня, в период осуществляемых в здравоохранении реформ, как никогда остро возникает необходимость рационального использования ресурсов, планирования и организации стационарной помощи населению (Медик В.А., Юрьев В.К., 2012). В связи с чем, рациональное использование методов лучевой диагностики приобретает особое значение.
В настоящее время государство уделяет особое внимание здоровью детей как будущему нации. В тоже время дети, обладая повышенной радиочувствительностью к ионизирующему излучению, в ряде случаев подвергаются значительному лучевому воздействию при проведении их обследований методами лучевой диагностики, что в дальнейшем может привести к нежелательным последствиям для их здоровья (Луговой Д.Г., 2004). В связи с чем организация, выбор и проведение этих исследований требует особого внимания, а разработка и обоснование рекомендаций по оптимизации деятельности рентгенологической службы в педиатрических стационарах является актуальной задачей.
Степень разработанности темы исследования. В последние годы выполнено ряд исследований, посвященных отдельным вопросам организации проведения лучевой диагностики (Власова М.М., 2001; Строганова О.Б., 2003; Луговой Д.Г., 2004; Белавина Е.А., 2006; Березина Н.А., 2008; Балабанова Ю.В., 2008; Вишнякова Н.М., 2010 и др.), однако работ, посвященных совершенствованию деятельности
рентгенологической службы стационара для детей, до настоящего времени не проводилось.
Цель исследования. Разработать и научно обосновать рекомендации по совершенствованию системы организации деятельности рентгенологической службы в педиатрических многопрофильных стационарах.
Задачи исследования.
-
Изучить организацию работы рентгенологической службы многопрофильного стационара для детей.
-
Изучить мнение врачей о значении рентгенологических исследований в клинической практике и их информативности, дать оценку степени соблюдения врачами принципов радиационной безопасности ребенка при проведении рентгенологических исследований.
-
Представить медико-социальную характеристику пациентов, прошедших рентгенологические исследования.
-
Проанализировать субъективное мнение родителей об организации проведения рентгенологических исследований и качестве работы рентгеновской службы.
-
Разработать научно-практические рекомендации по оптимизации организации рентгенологических исследований детей в условиях многопрофильного стационара.
Научная новизна исследования. Изучение организации работы рентгенологической службы многопрофильного стационара для детей позволило установить, что она имеет хорошее ресурсное обеспечение, проводит большую работу по оказанию диагностической помощи врачам, активно внедряет современные методы рентгенодиагностики с использованием цифровой рентгенографии, однако имеет неиспользованные резервы для дальнейшей оптимизации. По результатам исследования рассчитаны нормы времени на проведение РЛИ детей различных возрастов, отсутствующие в нормативных документах (Приказ МЗ РФ № 132 от 02.08.1991 г.), разработаны оптимальные условия режимов съемки при выполнении РЛИ на рентгеновских аппаратах типа КРТ «Электрон» детей отдельных возрастов.
Оценка эффективности деятельности рентгеновского отделения показала относительную дешевизну и доступность рентгенологических исследований по сравнению с другими методами лучевой диагностики. Доказана хорошая информативность проведенных исследований, в результате которых у 48,1% больных с выявленной патологией был уточнен, у 39,7% подтвержден и у 12,2% изменен диагноз. В тоже время установлено, что лечащие врачи нередко недостаточно обоснованно подходят к назначению РЛИ, а врачи-рентгенологи не отказывают в проведении необоснованных РЛИ, в связи с чем в результате более трети исследований (34,2%) не удается выявить патологию.
Медико-социальная оценка пациентов рентгеновского отделения дала возможность установить, что чаще всего в детском многопрофильном стационаре проводятся РЛИ органов грудной полости и костей конечностей у больных с болезнями органов дыхания или подозрением на них, с врожденными аномалиями развития (ВАР) и с травмами.
Показано, что большинство врачей-педиатров стационара считает РЛИ весь-ма информативными, актуальными и широко назначают их проведение в повсе-
дневной практике. В тоже время доказано, что врачи недостаточно информированы о требованиях радиационной безопасности, при назначении РЛИ не всегда учитывают их вред для здоровья ребенка, назначая исследования «на всякий случай» без учета полученной эффективной дозы облучения в результате предыдущих исследований, не всегда обоснованно дублируя исследования, выполненные на предыдущих этапах.
Установлено что родители, зная о риске облучения ребенка в результате РЛИ, понимают их важность для своевременной диагностики и назначения оптимального лечения, отмечая отдельные недостатки, высоко оценивают работу рентгенологической службы и её персонала, хотя и являются сторонниками бесплатного обследования детей, готовы оплачивать из личных средств некоторые виды лучевой диагностики.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Проведенный анализ деятельности рентгенологической службы дал возможность выявить типичные положительные и отрицательные стороны функционирующей системы рентгенологического обследования детей, проходящих лечение в условиях многопрофильного стационара. Внедрение рассчитанных в ходе настоящего исследования норм времени на проведение РЛИ для детей различных возрастов позволит оптимизировать работу рентгенологических отделений, более рационально составлять график проведения исследований, сократить время ожидания начала РЛИ. Разработанные по результатам исследования условия режимов съемки при выполнении рентгенодиагностических исследований детей различных возрастов на аппаратах типа КРТ «Электрон» позволили оптимизировать программное обеспечение рент-генодиагностических комплексов, повысить качество и диагностическую ценность изображений, снизить лучевую нагрузку на детей. Выполненная оценка медико-социальной характеристики больных может быть использована органами управления здравоохранением при планировании организации рентгенологических исследований в других многопрофильных стационарах для детей. Анонимное анкетирование врачей позволило установить отношения врачей к рентгенологическим методам исследования, доказало необходимость проведения комплекса мероприятий по повышению уровня знаний врачей стационаров по вопросам радиационной безопасности и более строгому контролю со стороны администрации за соблюдением этих мер. Анкетирование родителей дало возможность выявить степень удовлетворенности потребителей медицинских услуг полученной помощью. На основании проведенного исследования разработаны научно-практические рекомендации медико-организационного характера по совершенствованию системы организации деятельности рентгенологической службы в педиатрических многопрофильных стационарах, которые позволяют улучшить качество рентгенологического обследования, более эффективно и рационально использовать ресурсы детских стационаров, повысить степень удовлетворенности родителей полученной медицинской помощью.
Методология и методы исследования. Исследование проводилось на базе клиники ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» и СПб ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5 имени Нила Фёдоровича Филатова». Методология работы была основана на использовании методов выкопировки, анонимного анкетирования, хронометража,
экспериментального, аналитического, а также метода системного анализа. Сведения о ресурсном обеспечении, организации и качестве работы рентгенологических служб были получены путём выкопировки данных из конъюнктурных отчетов больниц и рентгеновских отделений базовых учреждений за 2010–2014 г.г. Содержащиеся в отчетах сведения были дополнены результатами выкопировки данных из «Медицинских карт стационарного больного».
С целью определения расчетных норм времени на проведение РЛИ детей различных возрастов был проведен хронометраж продолжительности проведения отдельных составляющих РЛИ различных органов и систем. Для разработки оптимальных режимов съемки были проанализированы результаты РЛИ, выполненных на рентгенографических системах АРЦ «ОКО» и «DIRA-RC». С целью изучения особенностей взаимодействия врачей с рентгенологической службой, оценки клиницистами методов лучевой диагностики было проведено анонимное анкетирование врачей. Для субъективной оценки качества оказанных рентгеновским отделением медицинских услуг было проведено анонимное анкетирование родителей детей, прошедших РЛИ. Научный анализ полученных данных был проведен с использованием современных методов статистической обработки.
Положения, выносимые на защиту
-
Несмотря на то, что рентгенологическая служба, имея хорошее ресурсное обеспечение, проводит большую работу по оказанию диагностической помощи врачам, активно внедряет современные методы рентгенодиагностики, в действующих нормативных документах отсутствуют расчетные нормы времени на проведение РЛИ для детей отдельных возрастов, современное рентгенологическое оборудование, как правило, не имеет разработанных условий режимов съемки для детей, педиатры не всегда обоснованно подходят к назначению РЛИ, а врачи-рентгенологи не отказывают в их проведении, плановые РЛИ проводятся не всегда оперативно.
-
Врачи-педиатры, признавая информативность и актуальность рентгенологических методов исследования, плохо информированы о требованиях радиационной безопасности, не всегда оценивают вред РЛИ для здоровья ребенка, нередко необоснованно дублируют исследования, выполненные на предыдущих этапах, не учитывая полученную ранее эффективную дозу облучения.
-
Родители, положительно оценивая деятельность рентгенологического отделения, отмечают отдельные недостатки (нехватку средств для фиксации ребенка, отсутствие четкости при назначении времени обследования). Понимая важность РЛИ для своевременной диагностики и назначения оптимального лечения, они дают информированное согласие на их проведение, несмотря на риск облучения ребенка.
-
На защиту выносится комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию организации рентгенологического обследования детей в условиях многопрофильного стационара, в том числе расчетные нормы времени на проведение РЛИ для детей отдельных возрастов, оптимальные условия режимов съемки при выполнении РЛИ на рентгеновских аппаратах типа КРТ «Электрон» в педиатрии.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности
полученных в ходе исследования данных подтверждается использованием достаточной по объему и репрезентативности базы данных, сочетающей сплошное и выборочное наблюдение. Всего было проанализировано: 20 документов статистической отчетности; результаты 137440 РЛИ; 416 «Медицинских карт стационарного больного»; результаты хронометража продолжительности проведения отдельных составляющих 3530 РЛИ 34 различных органов и систем; результаты 6798 РЛИ 4363 детям, выполненных на рентгенографических системах АРЦ «ОКО» и «DIRA-RC»; 557 авторских учетных форм с анализом данных, полученных при качественном поэтапном медико-социологическом обследовании и при использовании первичной медицинской документации.
Статистическая обработка материалов исследования проводилась С использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Использование специальных программ и адекватных аналитических методов обеспечили репрезентативность и достоверность результатов исследования.
Все исследования выполнены с использованием официально утвержденных методик и одобрены Локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях: II международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения РФ» (Новосибирск, 2010), IX российско-немецкой научно-практической конференции Форума им. Р.Коха и И.И.Мечникова «Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении» Материалы IX российско – немецкой науч.-практ. конф. Форума им. Коха и И.И.Мечникова (Новосибирск, 2010), I Медицинского форума Сибири (Новосибирск, 2011), Областной конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Архангельск, 2013), 9-ой международной научной практической конференции «Новината за напреднали наука» (София, 2013), III Съезде лучевых диагностов Сибирского Федерального Округа (Красноярск, 2014), Московского международного салона образования (Москва, 2016).
Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации подготовлено информационное письмо Комитета по здравоохранению Ленинградской области «О нормах времени на проведение рентгенологических исследований детскому населению при оказании первичной медико-санитарной помощи и в стационарных условиях в медицинских организациях, подведомственных комитету по здравоохранению Ленинградской области» (№ 14-1916/15-0-0 от 29.09.2015). Материалы и выводы диссертации внедрены в практическую деятельность Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области «Тверская областная детская клиническая больница»; разработанные условия режимов съемки при выполнении рентгенодиагностических исследований детей различного возраста включены в специализированное программное обеспечение аппаратов типа КРТ «Электрон» Научно-исследовательской производственной компанией «Закрытое акционерное общество «Электрон» (ЗАО «НИПК «Электрон»), используются при составлении перспективного плана развития стационарной помощи детям в условиях клиники ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России и в процессе преподавания в системе линейного и последипломного образования в ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
Личный вклад автора. В процессе обучения в заочной аспирантуре на кафедре общественного здоровья и здравоохранения автором самостоятельно выполнен анализ источников литературы по теме диссертации, разработаны программа и дизайн исследования, определены объем и состав изучаемой выборки и методы для обработки полученных результатов, осуществлен сбор материала путем непосредственного наблюдения и анкетирования, выкопировки данных из медицинской документации, проведен статистический анализ полученных результатов, подготовлены выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке данных составляет 90%, в обобщении и анализе материала – 95%.
Публикации. Основные положения и выводы диссертации опубликованы в 13 научных печатных работах, в том числе три в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 страницах текста компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, главы с программой, методологией, методикой и организацией исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 21 рисунком. Список литературы состоит из 135 отечественных и 65 иностранных источников.
Организационно-методическое обеспечение исследования
Дети требуют особенно бережного и внимательного отношения, так, как они обладают рядом особенностей, которые увеличивают воздействие на них ионизирующего излучения. При этом лучевая (рентгеновская) диагностика является основным источником медицинского облучения населения, в том числе и детей [6, 26, 68].
При проведении рентгенологических исследований (РЛИ) детского населения качество получаемой диагностической информации и безопасность проведения исследования являются главными задачами, требующими к себе повышенного внимания и не противоречащими друг другу.
Широкое внедрение специальных исследований (компьютерная томография, интервенционные исследования и др.), наряду с использованием стандартных РЛИ, сопровождается повышенными лучевыми нагрузками на организм, что приводит к увеличению радиационного воздействия на население, в том числе и детей, и требует улучшения методов радиационной безопасности (РБ) [26].
Значение воздействия радиационного фактора на население постоянно растет и, в перспективе, будет увеличиваться [43, 70]. Роль медицинского облучения велико, так как затрагивает практически каждого человека. Оно связано с постоянно увеличивающимися объемами использования методов рентгенодиагностики, появлением новых высокоинформативных, и одновременно дозообразующих, методов рентгенорадиологических исследований. Медицинское облучение характеризуется высокой мощностью дозы излучения, в несколько раз превышающей природное облучение, которое чаще направлено на ослабленный или больной организм. Кроме того медицинское облучение является неравномерным, воздействующим в основном на одни и те же органы, в том числе радиочувствительные [28].
При всех своих достоинствах рентгенодиагностика имеет крайне серьезный недостаток – ионизирующее облучение, которое оказывают вредное биологическое действие на человеческий организм. В результате чего медицинское облучение занимает одно из ведущих мест среди причин радиационного воздействия на население [28].
Почти 100% всей медицинской лучевой нагрузки на население приходится на рентгенодиагностику, что составляет почти треть полной дозы облучения населения [47, 57, 77, 104, 184, 189]. В России официальный вклад медицинской лучевой диагностики, совместно с влиянием сопутствующих факторов, составляет около 1,0 мЗв/год на каждого жителя (так называемая «малая доза»). Хотя, по мнению некоторых авторов, он значительно выше, так как в нашей стране на каждого человека приходится более одного рентгенологического исследования. Данный показатель является одним из самых высоких в мире не только для взрослого, но и для детского населения [77, 79, 105, 111, 161, 183, 189, 196].
Данное состояние обусловлено тем, что в России кроме высокого процента необоснованных исследований, значительную часть лучевой нагрузки население получает при профилактических обследованиях (флюорографические пленочные исследования легких по выявлению туберкулеза). Данное обследование давно не проводится в развитых странах. Большинство же необоснованных исследований не несут необходимой диагностической информации и приводят к неоправданному облучению пациентов и персонала. Эта проблема имеется и в более технологически развитых странах, однако в гораздо меньшей степени [102]. Рентгенодиагностические исследования чаще всего проводятся с целью установления или уточнения диагноза, а также контроля излечения больного. К сожалению нередко дозы облучения оказываются безосновательно завышенными, что приводит к преобладанию вреда над пользой при проведении подобных исследований. Зачастую снизить дозу облучения, не теряя диагностической ценности и информативности, позволяет совершенствование аппаратуры службы лучевой диагностики. В развитых странах такой техникой оснащены все рентгеновские отделения без исключения, однако в России ее явно недостаточно [70].
По мнению мирового научного сообщества, самыми большими резервами оправданного снижения индивидуальных, коллективных и популяцион-ных доз располагает именно рентгенология [147]. По данным ООН, уменьшение только на 10% дозы лучевой диагностической нагрузки сравнимо с устранением всех прочих искусственных источников лучевого влияния на население, включая атомную энергетику [189, 190]. Для большинства административных территорий Российской Федерации этот потенциал значительно выше [6]. В нашей стране возможно снижение дозы медицинского облучения населения примерно в 2 раза, что позволит достичь уровня, который имеется у большинства экономически развитых стран (0,5 мЗв/год). Такое снижение медицинского облучения для России означало бы ежегодное уменьшение коллективной дозы на десятки тысяч чел.-Зв, что можно сравнить с предотвращением нескольких тысяч раковых заболеваний.
Исходя из этого, перед Россией стоит задача уменьшения дозы медицинского облучения, что позволит обеспечить радиационную безопасность пациентов и всего населения, что имеет громадное медицинское и социальное значение [28, 102, 105, 147].
Организация проведения рентгенологических исследований детей
Настоящее исследование проводилось на базе Детской клинической больницы ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России и Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 5 имени Нила Фёдоровича Филатова» (СПб ГБУЗ «ДГКБ №5 им. Н.Ф. Филатова»).
Детская клиническая больница ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России является ведущим многопрофильным федеральным медицинским учреждением, оказывающим хирургическую и терапевтическую высокотехнологичную и специализированную медицинскую помощь детям. В состав клиники входят: консультативно-диагностический центр (КДЦ), перинатальный центр и более двадцати профильных стационарных отделений на 815 коек.
Рентгеновское отделение ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России ведет свою историю с 1905 года, когда в городской детской больнице «В память Священного коронования Их Императорских Величеств», на базе которой был организован Ленинградский научно-практический институт охраны материнства и младенчества (1925), в дальнейшем Научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества (1928) с течением времени преобразованный в ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, существовал примитивный индукторный рентгеновский аппарат. В 1916 году на нем был произведен 981 снимок при наличии в больнице 553 коек. С 1924 года этим же аппаратом обследовались и поликлинические больные по 20-30 человек ежегодно. В указанный период рентгеновский кабинет находился в не отапливаемом помещении, не имел защитных приспособлений, стеклянных пластинок для снимков было крайне мало, индукторный аппарат часто выходил из строя.
В 1925 году в помещении туберкулезной клиники открылся еще один рентгеновский кабинет. На базе рентгеновского отделения широко проводилась научная работа, закладывался фундамент многих разделов детской рентгенологии. За 10 лет рентгеновское отделение и кафедра рентгенологии, организованная в 1928 году, выпустили 45 научных работ и две монографии.
В период Великой Отечественной войны, несмотря на обстрелы и тяжелейшие бытовые условия, в бомбоубежище проводились общегородские курсы для врачей педиатров по рентгенодиагностике детского туберкулеза, продолжалась научная работа. С 1949 года проводилась постепенная смена аппаратуры. На базе клинической больницы разрабатывались вопросы детской травматологии, исследования желудочно-кишечного тракта, томографии у детей, кимографии у детей раннего возраста, кардиографии при инфекционных заболеваниях у детей, вопросы патологии новорожденных. В 1953 году стали широко применяться такие методики, как бронхография и томография.
1 марта 1973 года в составе рентгеновского отделения была открыта радиоизотопная лаборатория, единственная в городе по применению методов радионуклидного исследования в педиатрии. В рентгеновских кабинетах клиники ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России постоянно повышают свою квалификацию врачи из всех регионов России.
СПб ГБУЗ «ДГКБ № 5 им. Н.Ф.Филатова» ведет свою историю с 1835 года. Именно тогда была открыта вторая по величине в Европе «Императорская Николаевская Детская больница», предназначенная для малолетних детей из неимущих слоев, подверженных инфекционным и детским болезням. С 1918 года клиника носит имя прославленного русского педиатра Нила Федоровича Филатова. В октябре 1996 произошло слияние двух больниц: детской больницы № 21-й и детской инфекционной больницы № 18 им. Н.Ф.Филатова в результате чего была образована СПб ГБУЗ «ДГКБ №5 им. Н.Ф. Филатова».
На сегодняшний день СПб ГБУЗ ДГБ№5 им. Н.Ф. Филатова – это многопрофильное высокоспециализированное, высокотехнологическое лечебное, учебное и научное учреждение Санкт-Петербурга, оснащенное современным оборудованием, мощностью 565 коек, в структуру которого входят 17 специализированных лечебных отделений, в том числе отделение лучевой диагностики. В больнице работают 190 врачей и 340 средних медработников. Стационар выполняет функцию детской городской больницы скорой медицинской помощи. За последние годы в больнице ежегодно проходит лечение более 60 тысяч детей.
Основной базой исследования явились 9 рентгеновских кабинетов, входящих в состав рентгеновских отделений клиники ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России (5 кабинетов) и СПб ГБУЗ «ДГКБ №5 им. Н.Ф.Филатова» (4 кабинета). Оба рентгеновских отделения обладают высшей квалификационной категорией и лицензией на эксплуатацию источников ионизирующего излучения. Ежегодно в Управлении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Санкт-Петербургу рентгеновскими отделениями оформляется радиационно-гигиеническое заключение удостоверяющее, что работы с источниками ионизирующего излучения соответствуют государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам (СП 2.6.1.758-99 «Нормы радиационной безопасности» (НРБ-99), СП 2.6.1.799-99 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности» (ОСПОРБ-99), Санитарные правила и нормативы СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований» и т.д.).
Отношение врачей к рентгенологическим методам исследования
За пять лет изучаемого периода рентгеновским отделением ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России было обследовано 77456 пациентов и проведено 137442 рентгенологических исследований (таблица 3.9), в рентгеновском отделении СПб ГБУЗ «ДГКБ №5 им. Н.Ф.Филатова» соответственно 127526 и 156327.
Ежегодно рентгеновское отделение клиники ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России проводит в среднем 27488 рентгенологических исследований или 0,3±0,06 исследований на одного пользованного больного. За прошедшие пять лет число обследованных возросло на 3,7%, а число рентгенологических исследований на 9,0%. Среди рентгенологических исследований в 99,6% случаев применяется рентгенография и лишь в 0,4% случаев рентгеноскопия.
Большинство отделений с учетом нозологической структуры больных считали целесообразным применение рентгенографии (таблица 3.10) И лишь некоторые отделения в обследовании больных в ряде случаев использовали другие методики, в частности рентгеноскопию. Чаще всего рентгеноскопические исследования использовали отделения хирургического профиля и IV педиатрическое отделение.
Из всех рентгенологических исследований 10,4% проводились с применением искусственного контрастирования. Из исследований, проведенных всем пациентам с контрастированием, почти каждое третье (28,2%) было проведено детям в возрасте до 3 лет, в том числе 12,9% пациентам первого года жизни.
В настоящее время рентгенологическое отделение ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России проводит большую часть исследований с использованием циф 48 ровой рентгенографии, причем в течение последних лет удельный вес рентгенологических исследований с использованием цифровой рентгенографии постоянно возрастает (рисунок 3.4). СПб ГБУЗ «ДГКБ №5 им. Н.Ф.Филатова» (таблица 3.9) проводит ежегодно в среднем 25505 рентгенологических исследований или 0,4±0,05 исследований на одного пользованного больного, что несколько больше, чем в клинике ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
При этом за прошедшие пять лет в СПб ГБУЗ «ДГКБ №5 им. Н.Ф.Филатова», как и в клинике ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, число обследованных и число рентгенологических исследований возросло - число обследованных на 32,2%, число рентгенологических исследований на 12,9%.
Рентгенологическое исследование часто не ограничивается одной рентгенограммой. В клинике ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России среднее за пять лет число рентгенологических исследований составляло 1,8 на одного обследованного больного, в СПб ГБУЗ «ДГКБ №5 им. Н.Ф.Филатова» значительно меньше – 1,2. Причем в течение пяти лет изучаемого периода эти цифры принципиально не менялись (ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России: 2010 г. – 1,7; 2014 г. – 1,8; СПб ГБУЗ «ДГКБ №5 им. Н.Ф.Филатова»: 2010 г. – 1,3; 2014 г. – 1,3)
При этом наибольшее количество рентгенограмм требовалось при обследова 49 нии таких зон как: пищевод и желудок (4,7±0,23); кишечник (3,8±0,35); шейный отдел позвоночника (2,7±0,28); мочевыделительная система (2,3±0,15).
Анализ распределения рентгенологических исследований, проведенных в клинике ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России в зависимости от анатомических зон (таблица 3.11) показал, что наибольшее число исследований приходилось на органы грудной полости (обзорный снимок) – 31,6% и кости конечностей – 31,3%. Далее, но со значительно меньшим удельным весом шли исследования позвоночника (11,5%), мочевыделительной системы (8,4%) и черепа (5,3%).
Структура рентгенологических исследований в зависимости от анатоми ческих зон в СПб ГБУЗ «ДГКБ №5 им. Н.Ф.Филатова» несколько отличается – первое место занимают рентгенологические исследования костей конечностей (30,9%), второе – черепа (28,2%), далее идут органы грудной полости (15,3%) и позвоночник (11,5%). Эти различия в основном связаны с нозологической структурой поступающих больных. Так, в СПб ГБУЗ «ДГКБ №5 им. Н.Ф.Филатова», которая выполняет функцию детской городской больницы скорой медицинской помощи, поступает значительно больше больных с травмами, обследование которых требует проведения рентгенологических исследо 50 ваний костей конечностей и костей черепа. В результате проведенных рентгенологических исследований патология выявляется в среднем лишь у 65,8% пациентов, причем положительная динамика показателя весьма незначительна (рисунок 3.5).
Удельный вес патологии выявленной у детей первых трех лет жизни в структуре патологии выявленной среди всех пациентов составил более чем пятую часть (22,5%). При проведении обследования детей первых трех лет жизни доля выявленной патологии составила 72,2%, детей в возрасте от 0 до 1 года – 75,9%, в возрасте от 1 до 3 лет – 68,7% (рисунок 3.6).
Рисунок 3.6 - Удельный вес патологии выявленной при рентгенологических обследованиях детей первых трех лет жизни (в %) Наибольшая доля патологии была выявлена при проведении исследований по направлениям хирургических отделений (в среднем 85,5%) и отделения анестезиологии и реанимации, реже всего у пациентов соматических педиатрических отделений – в среднем у 58,1% обследованных.
Полученные данные указывают на то, что лечащие врачи не всегда обоснованно подходят к назначению рентгенологических исследований, назначая их «на всякий случай», не всегда консультируются по этому поводу с врачами-специалистами, а врачи-рентгенологи не используют свое право на отказ в проведении необоснованных РЛИ.
Структура результатов РЛИ (в % к итогу) В результате проведенного рентгенологического обследования у 48,1% больных с выявленной патологией диагноз был уточнен, у 39,7% подтвержден и у 12,2% изменен (рисунок 3.7).
Оценка родителями организации и качества работы рентгеновской службы
Изучение организации работы рентгенологических служб клиники ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России и СПб ГБУЗ «ДГКБ № 5 им. Н.Ф.Филатова», основанное на анализе годовых отчетов стационаров и рентгеновских отделений ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России и СПб ГБУЗ «ДГКБ № 5 им. Н.Ф.Филатова» за 2010-2014 гг., результатах 137442 РЛИ, проведенных в клинике ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России и 156327 в СПб ГБУЗ «ДГКБ № 5 им. Н.Ф.Филатова», изучении 416 «Медицинских карт стационарного больного», хронометраже продолжительности проведения отдельных составляющих 3530 РЛИ проведенных в клинике ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России и 1259 в СПб ГБУЗ «ДГКБ № 5 им. Н.Ф.Филатова», 34 различных органов и систем, результатах 6798 РЛИ 4363 детям, выполненных на рентгенографических системах АРЦ «ОКО» и «DI-RA-RC», показало, что оба рентгеновских отделения имеют 100% укомплектованность квалифицированными кадрами, хорошее ресурсное обеспечение и проводят в среднем 0,3±0,06 - 0,4±0,05 РЛИ на одного пользованного больного, среди которых 99,6% составляет рентгенография. Несмотря на постоянную модернизацию рентгеновского оборудования, которым оснащены рентгеновские отделения, требуется его совершенствование для целей педиатрии. РЛИ детей, включает ряд операций, продолжительность которых зависит от возраста ребенка, однако в ныне действующих нормативных документах отсутствуют нормы времени на проведение РЛИ детей различных возрастных групп. Ежегодно в обеих клиниках, как число обследованных, так и число РЛИ возрастает. В государственном ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России чаще всего исследуются органы грудной полости и кости конечностей, в СПб ГБУЗ «ДГКБ № 5 им. Н.Ф.Филатова» - кости конечностей и череп. Удельный вес РЛИ с использованием цифровой рентгенографии постоянно растет и в настоящее время составляет 97,3%. Проведенные РЛИ показали достаточную эффективность и позволили в 48,1% случаев уточнить, в 39,7% случаев подтвердить и у 12,2% пациентов с выявленной патологией изменить диагноз. По сравнению с другими более современными методами лучевой диагностики (РКТ, МРТ) рентгенологические методы исследования кратно дешевле и проводятся более оперативно, однако лечащие врачи не всегда обоснованно подходят к их назначению, а врачи-рентгенологи не используют свое право на отказ в проведении необоснованных исследований, в связи с чем у 34,2% обследованных не удается выявить патологию.
Проведенное анонимное анкетирование 120 врачей ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России и 21 врача в СПб ГБУЗ «ДГКБ № 5 им. Н.Ф.Филатова», работающих в клинических отделениях, позволило установить, что большинство педиатров считают методы лучевой диагностики весьма информативными, широко назначают их в процессе комплексной диагностики, чаще всего для уточнения диагноза и не противопоставляют старые способы исследования новым. В тоже время большая часть педиатров не в полной мере информированы о требованиях радиационной безопасности, о вреде РЛИ для здоровья ребенка, как правило, не учитывают полученную эффективную дозу облучения ребенка в результате предыдущих исследований, часто вынуждены дублировать исследования, выполненные на предыдущих этапах из-за отсутствия сведений о них.
Изучение медико-социальной характеристики пациентов, прошедших рентгенологические исследования, основанной на анализе 416 «Медицинских карт стационарного больного» и анонимном анкетировании родителей 416 пациента рентгеновского отделения показало, что среди детей, проходивших РЛИ, преобладали девочки и пациенты в возрасте 7-14 лет. Чаще всего на рентгенологическое исследование направлялись больные из приемного отделения, проходящие или поступающие на стационарное лечение с болезнями органов дыхания или подозрением на них, с врожденными аномалиями развития и деформациями, а также с травмами.
Анонимное анкетирование 416 родителей детей, прошедших РЛИ, показало, что родители понимают, что РЛИ, несмотря на риск облучения, позволяют своевременно и более грамотно подойти к лечению ребенка, высоко оценивают как человеческие качества сотрудников рентгеновского отделения, так и деятельность отделения в целом, в тоже время почти четверть респондентов указывают на имеющиеся недостатки. Большинство полагают, что все рентгенологические исследования для детей должны быть бесплатными, в тоже время многие при необходимости готовы частично оплачивать некоторые методы обследования.
Проведенный системный анализ результатов исследования позволил разработать научно-практические рекомендации по оптимизации организации рентгенологических исследований детей в условиях многопрофильного стационара.