Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Международная и отечественная практика совершенствования способов оплаты стационарной медицинской помощи на современном этапе (обзор литературы) 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
Глава 3. Методические подходы к формированию стоимости клинико статистических групп неврологического профиля в добровольном медицинском страховании 63
3.1. Состав пациентов и характеристики медицинской помощи, влияющие на эффективность
Использования ресурсов стационара 63
3.2. Стоимостный анализ законченного случая оказания стационарной медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях 73
3.3. Стандартизация затрат на принципах клинико-статистических групп для установления финансовых нормативов 81
3.4. Система цен и дифференцированных тарифов на медицинские услуги при наступлении страхового случая по уровням страхового возмещения программ ДМС 103
Глава 4. Система финансового обеспечения стационара на принципах проспективной оплаты и договорного регулирования в добровольном медицинском страховании 111
4.1. Организационно-экономический механизм возмещения затрат с ориентацией на результат – пролеченного больного неврологического профиля на принципах проспективной оплаты стационарной медицинской помощи 111
4.2. Система комплексных показателей для прогнозной оценки эффективности деятельности стационара при выполнении коммерческих функций по договорам ДМС 126
4.3. Анализ «затраты-эффективность» для обоснования экономической целесообразности перехода на систему проспективной оплаты законченного случая стационарной помощи в добровольном медицинском страховании 134
Заключение 145
Выводы 164
Практические рекомендации 168
Библиографический список литературы 169
- Материалы и методы исследования
- Стоимостный анализ законченного случая оказания стационарной медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях
- Система цен и дифференцированных тарифов на медицинские услуги при наступлении страхового случая по уровням страхового возмещения программ ДМС
- Система комплексных показателей для прогнозной оценки эффективности деятельности стационара при выполнении коммерческих функций по договорам ДМС
Материалы и методы исследования
Анализ клинико-эпидемиологической ситуации, ассоциированной с сосудистыми заболеваниями головного мозга, по данным литературы свидетельствует о том, что последние являются важнейшей медико социальной проблемой современного общества, что обусловлено их распространенностью, высокой смертностью, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности [7,21,29,39,121,154,163]. ВОЗ (2004 г.) объявила мозговой инсульт глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. В соответствии с оценками ВОЗ (2006) в мире ежегодно регистрируется около 6 млн. случаев мозгового инсульта, каждый четвертый из них — с летальным исходом. Наибольшая частота инсультов отмечена в Китае, Восточной Европе и России [22,23].
В США около 550 тыс. человек ежегодно переносят инсульт, около 150 тыс. человек умирает от этого заболевания, не менее 3 млн. человек, перенесших инсульт, имеют выраженный в различной степени неврологический дефицит. В Европе в среднем частота инсульта составляет около 200 случаев на 100 тыс. населения, и более половины из них становятся инвалидами.
В ближайшие десятилетия эксперты ВОЗ предполагают дальнейшее увеличение количества мозговых инсультов. Согласно прогнозам, к 2020 г. заболеваемость инсультом возрастет на 25% (до 7,6 млн. человек в год), что обусловлено старением населения планеты и ростом распространенности в популяции факторов риска мозговых инсультов [34,100].
Прослеживается тенденция к омоложению сосудистой патологии мозга, приводящая к снижению, утрате трудоспособности или смерти лиц молодого трудоспособного возраста. За последние несколько лет 1/ 3 случаев от общего числа больных с нарушениями мозгового кровообращения составили лица в возрасте до 50 лет. В структуре острых нарушений мозгового кровообращения на долю инфарктов мозга приходится 80%, внутримозговых кровоизлияний – 15%, неопределенной этиологии – 5%. Примерно в 15% всех инфарктов мозга предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки, церебральные гипертонические кризы), подлежащие неотложной медицинской помощи [101].
В США больничная летальность от ишемического инсульта составляет 7% и 33,1% по причине геморрагического инсульта. Для сравнения в Германии эти показатели ниже и составляют 3,4% и 18,2%, соответственно [138].
Инсульт является основной причиной около 8% всех смертей в странах ОЭСР в 2009 году. В среднем по странам ОЭСР в 2009 году стандартизированный показатель летальности для ишемического инсульта составил около 5%, для геморрагического инсульта - 19%, что примерно в четыре раза выше, за счет более серьезных последствий внутримозгового кровоизлияния [164].
В РФ заболеваемость ЦВБ по данным обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения оценивается как 450 человек на 100 тыс. населения в год. Это превышает средний показатель в европейских странах (200 на 100 тыс. населения). При этом показатели заболеваемости у взрослых повысились с 5776,3 на 100 тыс. населения (2005 г.) до 6058,9 на 100 тыс. населения (2010 г.) [10].
Объективный показатель ситуации в РФ – уровень смертности, обусловленный мозговым инсультом. Смертность от сосудистых заболеваний мозга в РФ занимает в структуре общей смертности второе место (20%), уступая смертности от кардиоваскулярных заболеваний (28%). Среднегодовой показатель смертности от мозгового инсульта оценивается как 313 на 100 тыс. населения, Показатели смертности в 2005 г. составили около 325 на 100 тыс. населения, в 2010 г. – 262,3 на 1000 тыс. населения, соответственно [10].
Смертность на 100 тыс. населения по причине ЦВБ распределилась следующим образом: 45,2% – ишемический инсульт, 28,9% – внутримозговые кровоизлияния, 2,9% – субарахноидальные гематомы, 14,3% – инсульт неуточненный. При этом смертность при геморрагическом инсульте в возрастных группах до 65 лет достоверно превышает таковую при ишемическом инсульте, противоположная тенденция наблюдается в возрастных группах после 60 лет [88].
Больничная летальность в острой стадии всех видов инсульта (28-дневная летальность) составляет примерно 22%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года, в течение года умирают примерно половину больных, т.е. каждый второй заболевший. Регистрируется высокий уровень повторных инсультов – 30%. Наблюдается относительно низкий уровень госпитализации – от 40 до 50% [101].
Инсульт занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности взрослого населения (32 на 100 тыс. населения). Только 10– 20% возвращаются к труду, из них около 8% сохраняют свою профессиональную пригодность, 25% нуждаются в посторонней помощи. К концу года после перенесенного инсульта у 25–30% больных развивается деменция, причем с возрастом она имеет тенденцию к увеличению. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и является огромным финансовым бременем для системы здравоохранения [88]. Социально-экономическое значение мозгового инсульта обусловлено и тем, что он является причиной стремительного роста расходов на стационарную помощь.
Стоимостный анализ законченного случая оказания стационарной медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях
Основу научных и методологических положений реализации организационно-экономического механизма возмещения затрат на «конечный результат» - законченный случай лечения больного, составляют совокупность принципов, методов, алгоритмов, классификаций, критериев и др.
В качестве принципов выбора, внедрения и организации оплаты стационарной медицинской помощи в рамках договорных отношений между МО и СМО предлагаются следующие положения: 1) (Цель) - возмещение затрат на «конечный результат»-пролеченного больного на основе КСГ. 2) (Механизм) - определение стоимости с полным включением затрат и определение стандартных (нормативных) затрат. 3) (Результат) - управленческие решения по контролю за общими расходами и оценки качества медицинских услуг.
Методологический аспект реализации организационно-экономического механизма возмещения затрат на пролеченного больного - это способы достижения целей, построения и обоснования управленческих решений по формированию стоимости КСГ и регулированию цен.
К ним нами отнесены были следующие: способы анализа затрат при формировании цен на основе групп заболеваний, в том числе цен КПГ / КСГ и расчета фактической полной себестоимости медицинских услуг, отнесенных на законченный случай лечения больного ; подходы к определению норм затрат на одного пролеченного больного; типизация больных по КПГ/КСГ с целью установления технологических и расходных нормативов; управленческие решения по контролю за рациональным использованием ресурсов. При этом разработка управленческого решения по оценке экономической эффективности деятельности является ведущей проблемой системы финансового менеджмента каждого из участников рынка. Для решения этой задачи нами использованы такие виды экономического анализа, как: стоимостный анализ и экономический анализ «Затраты-эффективность».
Система договорных и финансовых отношений участников ДМС представляет собой прикладной аспект модели возмещения затрат при наступлении страхового случая, с ориентацией на законченный случай лечения больного и представлена перечнем прикладных подсистем.
Наиболее важными из подсистем управления являются следующие: система персонифицированного учета больных выбывших из стационара неврологического профиля (время доставки в стационар, частота осложнений, исходы, сроки лечения и др.); система управленческого учета и анализа затрат (определение объема и схема распределения затрат, единица и ставки расчета тарифа, коэффициенты затратоемкости, уровней курации, и управления и др.); система контроля производственно-хозяйственной деятельности больницы (документооборот, планирование медицинских и экономических показателей работы, оценки выполнения и контроль эффективности).
В процессе исследования нами изучена учетно-отчетная документация СМО: правила страхования, медико-технологическое описание программы страхования, положение о контроле качества и санкциях при невыполнении обязательств, тарифное соглашение, схемы оплаты медицинских услуг застрахованным и др.
К системе документооборота МО отнесены формы первичной статистической и финансовой документации: «Сведения о деятельности стационара» (ф.№14), «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (ф.№30), «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению» (ф.№62), статьи расходов, годовые отчеты больницы, статистические талоны, реестры, счета-фактуры и др.
Для учета объема и стоимости стационарной медицинской помощи неврологического профиля нами разработана карта оперативного учета на выбывшего больного из стационара (Приложение 1).
В учетной карте на каждого выбывшего больного неврологического профиля регистрировали паспортные данные, данные заключительного диагноза и способов его кодирования, данные счетов фактуры.
По заключительному диагнозу (форма № 14) определяли структуру госпитализированной патологии неврологического профиля больницы.
Рассчитывали дифференцированные коэффициенты потребления стационарной медицинской помощи больным неврологического профиля. С этой целью на 1 пролеченного больного рассчитывали показатели: количество медицинских услуг, трудозатраты, средние затраты на медицинские услуги.
Использование метода управленческого учета и анализа затрат позволило нам разработать методическое обеспечение для системы проспективной оплаты согласованного объема стационарной медицинской помощи по профилю «неврология», условия оплаты по факту пролеченных больных, требования к ценообразованию по договорам ДМС.
Система цен и дифференцированных тарифов на медицинские услуги при наступлении страхового случая по уровням страхового возмещения программ ДМС
Из таблицы 3.17., следует, что норматив стоимости законченного случая лечения больного неврологического профиля равен 113,3 тыс. руб. Норматив стоимости лечения больного с преходящими нарушениями мозгового кровообращения составляет 55,7 тыс. руб., больного с мозговым инсультом – 149,6 тыс. руб., больного споследствиями мозгового инсульта – 153,0 тыс. руб., соответственно. Для дифференцированных тарифов оплаты по системе КСГ тарифным соглашением определен 10% коридор допустимых отклонений.
Таким образом, с применением вышеописанных процедур стандартизации затрат нами сформированы система КСГ больных ЦВБ однородных по клинической картине, по уровню потребления ресурсов и степени сложности курации больных.
Отбор КСГ больных ЦВБ по признакам группировки (на 1 законченный случай лечения) представлен на таблице 3.18. Таблица 3.18. Отбор КСГ больных с цереброваскулярными заболеваниями по признакам группировки (на 1 пролеченного больного). КСГ Средние затратынаслучай,руб. Средняя длительность лечения, дни Предельнодопустимаядлительностьлечения, дни Допустимыйпоказательрезультатов,(летальностьв %) Допустимыйпоказатель адекватности помощи, в %
Преходящие расстройства мозгового кровообращения (I67, I66) 86 625 11,6±4,7 21,0 0 9,5 Мозговой инсульт (I61, I63) 133 465 17,4±8,4 35,0 19,5 10,0 Последствия мозгового инсульта (I69) 119 673 60,2± 14,2 115,0 10,5 10,5 КПГ 113 254 29,7±9,1 56,0 14,0 10,0 Как видно из таблицы 3.18., к основным классификационным признакам больных с ЦВБ, относимые на КСГ и КПГ, отнесены: средние затраты на случай с учетом поправочных коэффициентов, предельно допустимые уровни в длительности лечения, доля отрицательных результатов и доля неадекватности оказания медицинской помощи.
Отличительными особенностями алгоритма является пошаговое решение задач установления технологических и расходных нормативов затрат на пролеченного больного по профилю КСГ, используемых в качестве контрольного механизма. Решающие правила построения системы КСГ больных ЦВБ включают стандартные операции и процедуры: определение единицы измерения объема стационарной помощи (пролеченный больной по КСГ); типизация больных по принадлежности к клинической и экономической группировке; тарификация по ресурсопотреблению и стоимости медицинских услуг; отбор профилей КСГ больных ЦВБ по признакам группировки.
Разработаны стандартные операции и процедуры определения нормативных затрат на «конечный результат» - законченный случай стационарного лечения больных с ЦВБ в условиях ДМС на основе: типизации больных по клинико -статистическим группам, представляющей классификацию больных по признаку клинической однородности и экономической равноценности потребляемых ресурсов; нормирования потребления ресурсов и стоимости медицинской помощи; определения стоимости по полным текущим затратам.
Разработаны правила формирования клинико-статистических групп, представляющий собой набор процедур стандартизации затрат, для установления нормативов, применимых к оценке объема помощи и затрат на результат - законченный случай лечения больных неврологического профиля с учетом степени тяжести и уровня оказания медицинской помощи.
Определение стандартных (нормативных) затрат реализовано на основе определения дифференцированных коэффициентов потребления ресурсов и весовых коэффициентов стоимости стационарной помощи по полным текущим затратам в группах больных ЦВБ.
Таким образом в рамках сформированной системы КСГ больных ЦВБ установлены определенные требования к качественным и количественным показателям объема помощи и затрат, дифференцированных по составу случаев пролеченных больных, с установлением границ допустимых отклонений показателей: средние затраты с учетом поправочных коэффициентов, средняя длительность лечения, летальность, процент неадекватной медицинской помощи.
Клинико-статистические группы рекомендуются к использованию в качестве механизма нормативного возмещения затрат и финансирования стационарной медицинской помощи, оказываемой больным ЦВБ в условиях ДМС.
Система цен и дифференцированных тарифов на медицинские услуги при наступлении страхового случая по уровням страхового возмещения программ ДМС Оценка объема страхового риска выполнена на основе принципов определения КСГ и ранжирования по уровню стоимости пролеченного больного ЦВБ при наступлении страхового случая.
Страховой риск в ДМС ассоциируется с ожидаемыми расходами на оплату объема медицинских услуг, а также с понятием ущерба от применения медицинской технологии, неэффективности лечения и неблагоприятного исхода лечения.
При этом оценка объема страхового риска увязана со страховой программой ДМС, определяющей виды услуг, объем медицинской помощи и фиксированные суммы оплаты, а также условия их изменений.
Предполагаемые объемы медицинских услуг и затрат рассматриваются нами как ожидаемые при наступлении страхового случая, при реализации которых предполагается окупить все затраты на заданном уровне цен. Это ключевой момент при проведении оценки будущих затрат и включении их в договор на пролеченного больного с учетом специфики и состава случая.
Разделение на страховые риски обусловлено условиями договора в связи с уровнями возмещения затрат на страховые программы ДМС в зависимости от тяжести и исходов лечения.
Для оценки степени тяжести и исходов лечения больных в связи со стоимостью оказания медицинской помощи нами исследованы факторы, влияющие на стоимость. Корреляционные зависимости между факторами, влияющие на стоимость законченного случая лечения приведены в таблице 3.19.
Система комплексных показателей для прогнозной оценки эффективности деятельности стационара при выполнении коммерческих функций по договорам ДМС
В работе продемонстрировано, что результатом согласования объемов стационарной помощи является плановый бюджет МО, который складывается из бюджетов отдельных подразделений, как сумма произведений объемов помощи (количества законченных случаев лечения) на тарифы по каждой КСГ.
Имеется в виду, что согласовывается объем заказываемой СМО стационарной медицинской помощи, общий (глобальный) размер финансирования данного объема помощи и правила, по которым изменяется размер финансирования при невыполнении или перевыполнении заказанного объема.
Показано, что глобальный бюджет сочетает в себе предсказуемость затрат, снижение необоснованных госпитализаций и длительности лечения с одновременным повышением эффективности использования ресурсов и наличием экономической мотивации.
Глобальный бюджет рассчитывается как прогнозный бюджет формирования и распределения финансовых ресурсов учреждения на основе предельного объема услуг по дифференцированным ставкам тарифов КСГ
На практике глобальный бюджет означает, что проспективный способ оплаты сочетается с гонорарным методом путем определения границ плана и оплаты за пределами границ - "коридора риска" по объемным показателям с полным или частичным тарифом.
При этом бюджет МО рассчитывается не на ресурсы, а на конечные результаты деятельности, выраженные в объемах и структуре предоставляемых услуг на законченный случай лечения больного по группе нозологий (КСГ). Под законченным случаем понимается соответствие достигнутого результата действующим нормативам КСГ. Они устанавливают требования к процессу оказания помощи по каждому случаю и к результату лечения, выполнение которых дает основание говорить о законченности случая лечения.
В этом случае объем финансовых средств, предоставленных стационару, не зависит от ее коечного фонда и других ресурсных показателей. МО не берет на себя никаких обязательств по предоставлению мощностей. Согласованный объем помощи выполняется на основе ее собственного плана, с привлечением тех ресурсов, которые для этого необходимы.
При этом фактические объемы помощи могут отличаться от плановых объемов, в том числе и в силу низкого качества планирования. Поэтому в договоре обычно устанавливаются так называемые «коридоры риска», то есть допустимые отклонения фактических объемов от плановых объемов. В этих пределах оплачивается согласованный объем помощи - как в случае превышения плановых объемов, так и при их недовыполнении. За пределами допустимых отклонений больница «наказывается» как за недовыполнение, так и за перевыполнение планового объема.
В работе показано, что реальные схемы оплаты могут различаться по согласованию сторон. Объединяет эти схемы то, что они устанавливают систему разделения рисков между СМО и МО. Какая-то часть рисков переносится на МО. Если МО не устанавливает «фильтры» для выявления необоснованных госпитализаций и не кооперируются с амбулаторным звеном для поиска более рациональных маршрутов пациентов, то часть сверхплановой помощи придется оказывать с потерями для себя. Разумеется, часть рисков, связанных с непредвиденными обстоятельствами, должна быть выведена из этой схемы.
Метод оплаты на основе плановых объемов помощи создает условия для сохранения в МО экономии, возникающей от оптимизации структуры случаев лечения, например при снижении длительности пребывания больного в стационаре без потери качества лечения. При этом оплачивается согласованное число случаев стационарного лечения независимо от уровня оказания стационарной медицинской помощи.
Переход от оплаты фактических к оплате плановых объемов помощи базируется на уже накопленной медико-экономической информации. Сохраняется система счетов за выполненные работы. Без них невозможен учет фактически выполненных объмов работ для контроля выполнения стационаром своих обязательств.
Формирование бюджета больницы - это метод согласования экономических интересов страховщика и поставщика медицинских услуг.
В ходе согласования можно ожидать, что МО будет добиваться включения в договор максимально большого объема случаев с их финансовым обеспечением. Кроме того, МО будет стремиться перенести на страховщика все финансовые риски, связанные со сверхплановыми объемами стационарной помощи. Напротив, СМО постарается минимизировать свои обязательства, как по плановым, так и по сверхплановым объемам, максимально увязав их с финансовыми ресурсами.
В исследовании показано, что при этом при внедрении нового механизма оплаты на законченный случай по нормативу КСГ кардинально меняются роли действующих субъектов рынка ДМС. Каждый из субъектов ДМС нуждается в наиболее полном обосновании организационно-экономического механизма, заложенного в страховой модели возмещения затрат на результат, позволяющего оптимально решать все проблемы финансирования и оплаты стационарной помощи.
Так, в МО появляются потребности в активном исследовании рынка медицинских услуг и возможностей учреждения, в формировании страховых программ, обосновании дифференцированных тарифов на стационарную помощь с учетом специфики и состава случаев, регулярного уточнения классификаций больных и ставок оплаты.
В то время как, у СМО обнаруживаются потребности в согласовании и утверждении страховых программ, и формировании страхового платежа и лимита стоимости, условий его изменения.
В целом, направленность и масштаб структурных изменений, затрагивающих поставщиков услуг, определяются процессами: децентрализации финансирования, активного закупочного процесса, стимулируемого рынком, внедрением новых механизмов оплаты, поэтапного совершенствования организационно-экономических отношений между субъектами ДМС. При этом ключевыми факторами преобразования организационной структуры МО становятся: хозяйственная самостоятельность, финансовая ответственность, полнота финансовых рисков, подотчетность по коммерческим договорам. Определяющими факторами подверженности МО воздействию рынка являются: масштаб финансовых рисков, принятый механизм оплаты по договорам, степень финансовой ответственности, статус претендента на остаток как ключевой стимул к экономии затрат, поддержка качества и нормативы финансовых затрат.