Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Профилактика нарушений репродуктивного здоровья в деятельности работников со средним профессиональным образованием: состояние и проблемы (обзор литературы)
Глава 2. Программа и методы исследования 37
2.1. Характеристика баз и организационный план исследования
2.2. Характеристика этапов исследования 43
2.3. Методы исследования 49
Глава 3. Кадровое обеспечение медицинских организаций, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь в Рязанской области специалистами акушерского дела, характеристика структуры их трудовой деятельности
3.1. Характеристика кадрового состава специалистов акушерского дела в условиях современных тенденций рождаемости и репродуктивного здоровья населения
3.2. Анализ результатов фотохронометражных наблюдений и фотохронометражных замеров длительности трудовых операций специалистов акушерского дела
Глава 4. Комплексная профессиональная характеристика специалистов акушерского дела Рязанской области (по материалам социологического опроса)
4.1. Профессиональная и социально-гигиеническая характеристика специалистов акушерского дела медицинских организаций, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь
4.2. Оценка врачами акушерами-гинекологами профессионального уровня акушерок
4.3. Анализ удовлетворенности пациенток профилактической деятельностью акушерок
Глава 5. Апробация и оценка результативности модели профилактической деятельности акушерки
Заключение 120
Выводы 133
Практические рекомендации 136
Список сокращений 137
Список литературы
- Характеристика этапов исследования
- Анализ результатов фотохронометражных наблюдений и фотохронометражных замеров длительности трудовых операций специалистов акушерского дела
- Оценка врачами акушерами-гинекологами профессионального уровня акушерок
- Анализ удовлетворенности пациенток профилактической деятельностью акушерок
Характеристика этапов исследования
Оптимизация методологии нормирования труда привела к разработке новых, современных документов - приказа Минтруда России от 31.05.2013 № 235 «Об утверждении методических рекомендаций для федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда» и приказа Минтруда России от 30.09.2013 № 504 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях» [107].
Однако, задачи, стоящие перед современным здравоохранением, предполагают высокое влияние компонентов доступности и качества медицинской помощи населению. А учитывая основные цели, сформулированные во всех нормативных и законодательных документах, следует отметить повышение ответственности медицинского персонала со средним медицинским образованием в реализации этих задач [155,163,185, 196,197]. При этом детерминантой особой актуальности и срочности можно считать, озвученный выше, процесс реформирования сестринского дела [9,14, 22,24,37,198].
В то же время, отсутствие нормативных документов, регламентирующих перераспределение функций между врачебными должностями и должностями среднего медицинского персонала не способствует реальному и адекватному внедрению современных форм деятельности последней из указанных категорий специалистов. Фактическое реформирование замедляется и в связи с другими, не менее существенными в этой ситуации, компонентами. К этим компонентам относятся: несовершенство существующей системы оплаты труда; нерациональность норм нагрузки, характеризующаяся завышением относительно реальных условий профессиональной деятельности. Отсутствие интереса, как среди руководителей учреждений здравоохранения, так и среди самих специалистов со средним медицинским образованием, к разработке и внедрению новых организационных форм деятельности усугубляет положение [153,160,177, 189].
Мы уже упоминали о довольно длительном сроке действия нормативно-правовых документов, регулирующих трудовую деятельность работников учреждений здравоохранения. Постановление Минтрудсоцразвития России № 43 «О согласовании разрядов оплаты труда и тарифно-квалификационных характеристик по должностям работников здравоохранения Российской Федерации» было принято в 1997 году, так же, как и Приказ Минздрава РФ № 249 «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала». Следовательно, современные требования к деятельности работников учреждений здравоохранения не соответствуют базису, используемому в качестве нормативов по труду в сестринском деле, даже в качестве ориентиров, ввиду архаичности самих документов [9,14,29, 39,50,65, 111,154,155,158].
В настоящее время сложилась ситуация, при которой высокая динамичность структуры медицинских организаций не сочетается с реальностью нормирования: квалификационные характеристики по многим специальностям среднего медицинского и фармацевтического персонала Российской Федерации отсутствуют. В частности, приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 165 от 7 апреля 2008 г. «О признании утративших силу некоторых приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации» отменен приказ Минздрава РФ № 249. Взамен утвержден приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 176н от 16 апреля 2008 г. «О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации. Однако в этом документе не представлено положений, регламентирующих разграничение сферы профессиональной деятельности указанной группы специалистов [37,49,57,83,87].
В связи с изложенным выше, несомненна очевидность корректировок в законодательные акты по труду именно медицинского персонала, обусловленных изменением нагрузки на специалистов, и, как, следствие изменением штатного расписания. В публикациях, посвященных исследованию указанной проблемы, отмечается и необходимость корректировок, связанных с появлением дополнительных финансовых расходов, являющихся причиной и обеспечивающих преемственность адекватной оплаты труда специалистов учреждений здравоохранения [81,99, 120,155].
По мнению В.М. Шиповой (2012), актуальность нормирования труда, как экономического компонента профессиональной деятельности, подтверждается его применением в качестве инструмента планирования, учета и анализа трудозатрат, и, соответственно, объемов затрат организации, характеризующих качество ее работы. Учредитель, а в первую очередь, работодатель, заинтересованы в увеличении объема деятельности организации, при сокращении расходов на производство услуги, то есть, прежде всего, за счет максимально рационального использования рабочего времени. А последнего, в свою очередь, можно добиться применением рационально сформированных норм, сложности и условий труда [159,160, 165,167].
В работах Г.П. Мысиковой (2001) и Т.М. Кузнецовой (2004) сестринский процесс рассматривается детально, но исключительно по отношению к деятельности медицинских сестер колопроктологического отделения Омской областной клинической больницы. Авторы исследуют общие характеристики сестринского персонала, с акцентом на способность осуществлять работу в новых условиях, предлагают новые и адаптивно корректируют уже имеющиеся должностные инструкции, необходимые в практической деятельности формы локальных учетных документов, используемые для оценки сестринского процесса.
Анализ результатов фотохронометражных наблюдений и фотохронометражных замеров длительности трудовых операций специалистов акушерского дела
Идентичная тенденция прослеживается и по физическим лицам: показатель уменьшился на 15,9% (с 94,8% до 79,7%; р 0,05). В 2015 г. из штатных должностей акушерок занято в амбулаторном звене – 87,3%, в стационаре – 91,5%. Укомплектованность физическими лицами в женских консультациях составляет 77,9%, в стационарах – 82,0%.
Можно предположить, что отмеченная выше диспропорция в соотношении «врач–акушерка», затрудняет проводимые преобразования (в условиях все еще низкой рождаемости и высокой заболеваемости женщин, в том числе – беременных).
Ситуация усугубляется тенденцией уменьшения численности младшего медицинского персонала (в Рязанской области за 2010-2014 гг. абсолютная численность младшего медицинского персонала сократилась в 2,5 раза: с 380 до 155 человек; р 0,05), функции которого вынужден брать на себя средний медицинский персонал, что не может не отражаться на профессиональной деятельности последних. Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации в 2008 году, были определены детерминанты здравоохранения, актуализация которых, помимо прочих, способствует развитию инновационно - ориентированного кадрового потенциала, с акцентом на квалификацию [10,15,31].
В контексте сказанного, обращает на себя внимание рост удельного веса специалистов акушерского дела, не имеющих квалификационной категории, который за период с 2010 по 2014 гг. увеличился на 1,5%: с 19,2% в 2010 г. до 20,7% - в 2014 г. (табл. 3.4).
Распределение специалистов акушерского дела, по квалификационным категориям и наличию сертификата специалиста за 2010-2014 гг. ( в % к итогу) Поскольку этот показатель не имеет тенденции к снижению, (а доля специалистов со второй квалификационной категорией относительно стабильна), и при убыли удельного веса лиц с первой квалификационной категорией, можно предположить, что происходит отток из службы молодых специалистов. Тем не менее, данные таблицы позволяют сделать вывод о том, что, с точки зрения перспектив развития, МО, оказывающие помощь по профилю «акушерство-гинекология» в Рязанской области, обеспечены акушерками с достаточно высоким квалификационным уровнем.
Специалисты акушерского дела, имеющие квалификационную категорию, составили в 2010 г. 80,8% от общей численности, а в 2014 г. – 79,3%. Сравнивая показатели уровня квалификации акушерок за период 2010-2014 гг., важно отметить нестабильность состава работников по этому критерию, что не может положительно влиять на эффективность их работы. Позитивные изменения структуры акушерок по квалификационным категориям, представленные уменьшением в 2014 г., по сравнению с 2013 г., доли акушерок без категории (на 12,9%), не нивелируются достаточным числом молодых специалистов, приходящих в медицинские организации, ввиду оттока работников со стажем, подтвержденным сокращением численности специалистов акушерского дела.
В то же время, установленный рост удельного веса акушерок с высшей квалификационной категорией (на 19,4%; р 0,05) можно оценить, как реальную возможность для подготовленных кадров найти себе практическое применение, соответствующее их профессиональной квалификации.
Табличные данные свидетельствуют также и о негативной тенденции, связанной с сокращением (на 1,8%) доли акушерок, имеющих сертификат специалиста за 2010-2014 гг., но уже на 2,9% по отношению к 2013 г.
С обозначенными выше проблемами связаны и достаточно высокие темпы старения кадров - сегодня в МО, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь в регионе, работает лишь 22,5% акушерок в возрасте до 30 лет (табл. 3.5).
Данные Минздрава Рязанской области Тенденцию старения кадров подтверждает высокая доля лиц в возрасте старше 50 лет – эта возрастная группа представлена каждой четвертой акушеркой в России и каждой третьей в Рязанской области (27,4% и 35,4% соответственно). Средний возраст исследуемой группы специалистов в 2014 г. достиг 41 года, что на 6 лет, или на 17,1% больше (р 0,05), чем в 2010 г. (35 лет).
Если в 2010 г. удельный вес акушерок Рязанской области в возрасте 30-49 лет приближался к 50% (49,6%), при примерно равных долях возрастных групп до 29 лет и старше 50 (22,5% и 27,9% соответственно), то в 2014 г. наблюдается трансформация возрастной структуры за счет увеличения долей работников в диапазоне 30-49 лет и 50 лет и старше (на 0,2% и 7,5% соответственно), при одновременном снижении удельного веса группы до 29 лет (на 7,4%; р 0,05). В определенной степени это может быть обусловлено уже отмеченной выше причиной недостаточной компенсации молодыми специалистами, выбывших по причине прекращения трудовой деятельности в связи с достижением пенсионного возраста, акушерок.
Старение кадров, вполне логично, сопряжено с изменениями в сторону роста общего стажа специалистов акушерского дела за последние 5 лет, за счет высокой доли акушерок старшей возрастной группы в МО, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь (рис.3.5).
Оценка врачами акушерами-гинекологами профессионального уровня акушерок
Дискуссия по поводу актуализации нормирования труда как инструмента повышения качества сестринской помощи представлена во многих публикациях, раскрывая проблему рациональной расстановки кадров и определения необходимых затрат труда на выполнение того или иного объема работы [6,140,158]. Затраты труда специалистов акушерского дела напрямую связаны с влиянием множества факторов, ведущими из которых являются: квалификация, профессиональный уровень, уровень ресурсной оснащенности медицинской организации, рациональная организация работы. Для определения количественной и качественной составляющих совместного действия данных факторов, а также взаимного их влияния, нами были проведены фотохронометражные исследования, результаты которых позволили детально охарактеризовать деятельность данной категории специалистов.
С целью выявления резерва времени и обоснования предложений по расширению сферы профилактической деятельности акушерок женской консультации и организации преемственности профилактической работы, фотохронометраж, помимо ГБУ РО «Шиловская центральная районная больница», проводился в медицинских организациях всех трех уровней оказания акушерско-гинекологической помощи. В исследование были включены 2 акушерки родильного зала и 2 акушерки женской консультации каждого из указанных учреждений.
На рисунке 3.6 проиллюстрированы результаты проведенного фотохронометража деятельности специалистов акушерского дела женской консультации и родильного зала Шиловского МРЦ (МО первого уровня).
Из рисунка видно, что на основную деятельность акушерки женской консультации и родильного зала затрачивают равную долю рабочего времени (около 20%). Наибольшую часть основного вида деятельности акушерки родильного отделения затрачивают на прием и осмотр женщин (22,57%), на работу в родильном зале и операционной (18,35%), на работу в предродовой (18,20%). Акушерки женской консультации наибольшую часть основного времени тратят на осмотр пациенток (28,25%) и на фармацевтический контроль (18,33%).
По времени затраты акушерки женской консультации на выполнение профилактической работы с пациентами в структуре основной деятельности (индивидуальное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний, контрацепции, грудному вскармливанию) минимальны - 10,5%, а по некоторым составляющим вообще отсутствуют (участие в работе школ пациентов, групповое профилактическое консультирование). Акушерка родильного зала совсем не занимается профилактической работой с пациентами.
На вспомогательную деятельность, которая часто не требует даже наличия медицинского образования, акушерки родильного зала затрачивают практически в 1,5 раза больше рабочего времени, чем акушерки женской консультации (32,54% и 21,20% соответственно): уборка и организация рабочего места – 6,96%, переходы - 14%, получение результатов из лаборатории и диагностических кабинетов - 11%.
Основную долю трудозатрат на вспомогательную деятельность акушерок амбулаторного приема составляют: подготовка рабочего места-5,6%; переходы – 8,15%; регулирование потока пациентов - 2,01%. На работу с документами акушерки в женской консультации затрачивают в 3 раза больше рабочего времени (54,68%), чем в родильном отделении (17,30%), что связано с большим числом учетных документов (оформление направлений на госпитализацию - 17,7%, заполнение различных журнальных форм – 6,07%, получение информированного согласия от пациента – 1,0%, просмотр результатов лабораторных анализов – 2,0%, работа с медицинской документацией - 3,0%), а также низким информационно-технологическим обеспечением работы. В женской консультации МРЦ электронный документооборот не применяется.
В структуре трудозатрат на работу с документацией у акушерки родильного зала 9,84% приходится на заполнение различных журнальных форм (просмотр карт анализов - 5,9%; 26,4% времени - на электронный документооборот, 9,3% оформление обменной карты).
Анализ удовлетворенности пациенток профилактической деятельностью акушерок
Констатация проблем кадрового обеспечения МО, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь населению Рязанской области, представленных в предыдущих главах, позволяет ассоциировать их с определенными компонентами, определяющими суть этих проблем. К таким компонентам мы считаем целесообразным отнести убыль численности специалистов акушерского дела, малоэффективное использование труда имеющихся специалистов, на фоне увеличения рождаемости в регионе, роста частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также неблагоприятной ситуации по абортам.
По нашему мнению, устранение дисбаланса в распределении специалистов акушерского дела на этапах оказания акушерско гинекологической помощи предполагает рационализацию разделения задач и обязанностей между имеющимися специалистами. В рамках детерминант потребности формирования модели профилактической деятельности акушерки, мы учитывали параметры, характерные для региона в целом: - выраженное снижение числа специалистов акушерского дела за 2010-2015 гг. (темп средней убыли за 10 лет = 15,4%) и сокращение обеспеченности акушерками населения области (на 17,5% за этот же период); - неэффективную структуру занятости специалистов акушерского дела в Рязанской области (в 2015 г. соотношение врач-акушерка составляло 1:1,39, при относительной убыли на 20,6% за 5 лет); - низкую интеграцию специалистов акушерского дела в профилактическую работу с населением (по данным фотохронометража 2,1% -10,08 мин. за рабочую смену - в МРЦ; 2,91% - 14 мин. - в городском родильном доме №2; 4,06% - 19,5 мин. - в перинатальном центре), подтвержденную результатами социологического опроса (непродуктивной свою профилактическую работу считают 54,1% специалистов акушерского дела); - возможность более результативного использования квалифицированных кадров (рост удельного веса акушерок с высшей квалификационной категорией за пять лет составил 19,4%; 97,3% акушерок отметили необходимость обоснованного подхода в использовании специалистов, связанного с расширением их сферы деятельности в области профилактики; от 52,6% до 69,7% врачей считают акушерок способными самостоятельно заниматься санитарно-просветительной работой с прикрепленным населением).
Результаты проведенного фотохронометражного исследования показали, что выполняемые акушерками трудовые операции в женских консультациях недостаточны в части профилактической работы, в то же время реалии нормирования труда снижают эффективность использования кадров. Фотохронометражное исследование трудовой деятельности акушерки позволило выявить зависимость времени, затрачиваемого на профилактическую работу с пациентами, от уровня медицинской организации. При том, что, по нашим оценкам, акушерки перинатального центра и городского родильного дома затрачивают на профилактические мероприятия с пациентами чрезвычайно мало времени (от 4,06% до 2,91% рабочего времени), у акушерок МРЦ, времени, затрачиваемого на профилактику, еще меньше - 2,1%.
Однако результаты анкетирования пациенток свидетельствуют об их недостаточной информированности в вопросах профилактики возможных осложнений беременности и родов. Данные опроса специалистов акушерского дела, позволили прийти к заключению, что именно акушерки, работающие в районах области, больше других отмечают недостаточность знаний в вопросах современных возможностей профилактики.
Выбор, в качестве экспериментальной базы, Шиловского МРЦ обусловлен рядом причин. Во-первых, усиление профилактической направленности в работе, на наш взгляд, первостепенно именно на этом уровне оказания акушерско-гинекологической помощи, поскольку именно в районах области на протяжении длительного периода времени сохраняется высокий уровень заболеваний, представляющих угрозу репродуктивному здоровью.
Во-вторых, данная медицинская организация в 2014 году стала участником пилотного проекта Министерства здравоохранения Российской Федерации по изучению структуры трудовой деятельности специалистов акушерского дела с использованием фотохронометражного исследования.
В-третьих, тот факт, что Шиловский МРЦ является межрайонным центром с высокой репутацией и хорошо развитой материально-технической базой, на наш взгляд, позволит без привлечения средств, изменения штатного расписания, в пределах нормативной численности населения на участке, сформировать стратегию развития МО по активизации профилактической работы акушерки, на основе дифференцированного расширения ее функций, в условиях кабинета репродуктивного здоровья женской консультации.
Решение проблемы профилактики нарушений репродуктивного здоровья населения, требует интегративного подхода, учитывающего многоуровневость и этапность оказания акушерско-гинекологической помощи. В этом контексте мы и рассматриваем роль профилактики.
Акцент на первый уровень оказания акушерско-гинекологической помощи обусловлен как низкими показателями репродуктивного здоровья, так и отдаленностью поселений от МРЦ и выраженным кадровым дисбалансом, что снижает доступность медицинской помощи и может оказать негативное влияние на ее качество. Особенно актуальна эта проблема в сельской местности, где более низкие показатели репродуктивного здоровья, отдаленность поселений от ЦРБ и выраженный кадровый дисбаланс снижают доступность и могут оказать негативное влияние на качество медицинской помощи.