Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Опыт и проблемы функционирования службы лабораторной диагностики в россии и зарубежных странах 9
ГЛАВА 2. Методика и характеристика базы исследования 43
2.1. Методика и организация исследования 43
2.2. Характеристика базы исследования 53
ГЛАВА 3. Анализ деятельности централизованной клинико-диагностической лаборатории .
ГЛАВА 4. Результаты изучения мнения пациентов и медицинских работников о качестве организации деятельности централизованной клинико-диагностической лаборатории 103
ГЛАВА 5. Планирование численности медицинских работников централизованных клинико-диагностических лабораторий 120
Заключение 137
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы 146
- Методика и организация исследования
- Характеристика базы исследования
- Результаты изучения мнения пациентов и медицинских работников о качестве организации деятельности централизованной клинико-диагностической лаборатории
- Планирование численности медицинских работников централизованных клинико-диагностических лабораторий
Методика и организация исследования
Сложная макроэкономическая ситуация, сложившаяся в последние годы, - вялотекущие реформы российского здравоохранения, низкое качество и доступность медицинской помощи для граждан России, незаконные поборы в государственных и муниципальных лечебных учреждениях и бездействие власти - свидетельствует о не способности государства эффективно управлять системой здравоохранения. Недостаточная эффективность государственного управления, т.е. установления правил, норм, стандартов, тарифов и организации контроля их исполнения проявляется в самых различных секторах здравоохранения: в финансировании, ресурсном и кадровом обеспечении, организации технологических процессов т. д. (Акопян А.С., 2009; Улумбекова Г.Э., 2010).
В деятельности клинико-диагностических лабораторий неэффективное управление проявляется в неэффективном использовании материально-технических ресурсов, недостаточной квалификации медицинских кадров, низкой мотивации медицинских работников к качественному труду, низкой информатизации, слабом инновационном потенциале, неэффективной организации.
Управление деятельностью лечебно-профилактического учреждения включает постановку целей и задач, определение способов достижения целей, обучение и подготовку кадров, реализацию управленческих решений, проверку результатов их выполнения, корректировку управляющих воздействий (Лисицын Ю.П., 2009). Высшей целью управления клинической лабораторной службой является оптимизация функционирования клинико-диагностических лабораторий. Если управление есть процесс достижения цели на основе ресурсов, которые имеет система, то процесс управления, по существу, сводится к процессам сбора, передачи и обработки информации с рядом последовательных фаз замкнутого управляющего цикла, повторяющегося многократно (Берг А.И., 1966; Екимов А.К. с соавт., 2006; Венедиктов Д.Д., 2008). В данном случае первичная цель - оптимизация функционирования клинико-диагностических лабораторий – это есть заранее заданная цель, а все последующие цели каждого цикла – каждого последующего этапа совершенствования диагностической службы – являются заключительной фазой предыдущего управленческого цикла (Авдиенко И.В., 2004).
Успех на рынке сегодня зависит от умения организации организовать свою деятельность с учетом растущих требований клиентов. Возрастает роль управления – постановка цели, планирование, организация, мотивация и контроль исполнения - необходимого для того, чтобы сформулировать и достичь цели организации (Друкер П., 2009; Мескон М.Х. с соавт., 2010).Управление рассматривается как «функция организованных систем различной природы, обеспечивающая сохранение их определенной структуры, поддержание режима деятельности, реализацию их программ и цели» (Глухов В.В., 2012; Кня-зюк Н.Ф. с соавт., 2013).Уже в 90-е годы XX века учитываются такие факторы как окружающая среда, конкуренция, социальные и экономические требования и пр. Управление совершенствуется, чтобы не отстать от действительности (Гончаров В.В., 2008; Винокуров В.А., 2011).
Любая организация – это открытая система взаимодействующих и управляемых частей, работающая с определенной целью, смыслом, миссией и имеющая в своем распоряжении ресурсы: финансовые, материальные, людские, информационные, временные и свою систему управления. Управление организацией практически является процессом распределения и движения указанных видов ресурсов с заранее заданной целью по заранее разработанному стратегическому плану с непрерывным контролем результатов работ. Именно управление поддерживает в организации баланс между получением ресурсов из внешнего окружения, изготовлением продукта, передачей продукта во внешнюю среду.
В современных рыночных условиях система управления должна обладать гибкостью, позволяющей быстро менять ассортимент, быть адекватной сложной технологии производства, учитывать конкуренцию, требования к уровню качества обслуживания потребителей, изменение структуры издержек производства и т.д.
Эффективность управления организацией есть функция двух переменных: затрат на разработку управленческих решений и содержание аппарата управления и результатов управленческой деятельности, выражающихся в изменении значений показателей, которыми оценивается состояние объекта управления (Смирнов С.В., 2005).
Клиническая лабораторная диагностика занимает ведущее место среди диагностических служб современной медицины, играет важную роль в общем диагностическом процессе и представляет собой комплексную медицинскую научную специальность, поставляющую информацию для диагностики путем исследования биоматериала гематологическими, биохимическими, цитологическими, иммунологическими, молекулярно-биологическими, бактериологическими, вирусологическими, токсикологическими методами для интегральной оценки состояния органов, физиологических систем, организма человека и его резервных возможностей. Высокий уровень диагностических мероприятий, в которых большое значение имеет клинико-лабораторная диагностика - один из наиболее важных факторов качества медицинской помощи (Шибанов А.Н., 1999).
Основная задача лабораторной службы – обеспечение клинических подразделений лечебных учреждений оперативной и достоверной информацией соответственного качества и объема. Сегодня клиническая лабораторная диагностика поставляет практическому здравоохранению около 80% объема объективной диагностической информации, необходимой для своевременного принятия правильного решения и контрольных мероприятий за эффективностью проводимого лечения, и активно развивается (Эмануэль В.Л., 1997; Меньшиков В.В., 2011).
Характеристика базы исследования
Способ доставки биоматериала из прикрепленных ЛПУ осуществляется в лабораторию в одноразовых пластиковых пробирках и контейнерах, сопровождаемых стандартными бланками - направлениями на исследования. Каждое ЛПУ доставляет образцы в медицинских сумках – термоконтейнерах для транспортировки биоматериала с соблюдением температурных и биологических требований по транспортировке. Согласно установленному внутреннему протоколу, биоматериал поступает в лабораторию не позднее двух часов с момента взятия крови (для исследований сыворотки, плазмы, цельной крови), не более четырех часов с момента взятия биоматериала на микробиологический анализ и не более 12 часов с момента взятия гистологического исследования.
Поступающий материал проходит первичную проверку и отправляется на сортировку и регистрацию.
Пробы распределяются по направлениям исследований на поток «серологические исследования», «гематологические исследования», «исследования гемостаза». Пробам и заполненному бланку-направлению присваивается уникальный штрих-код, который становиться универсальным индикатором данного биологического материала. После присвоения штрих-кода пробы отправляются в соответствующие подразделения лаборатории, а бланки-направления со штрих-кодами – в офис медицинских регистраторов для автоматического сканирования в сканерах. Задания на исследования для каждой пробы вместе с демографическими (паспортными) данными пациента, после одобрения операторов регистратуры лаборатории, поступают в лабораторную информационную систему (ЛИС) «Ilims-1C» (совместная разработка компаний ILEX и Га-лен). Поступившая в ЛИС информация автоматически перераспределяется в виде заданий и рабочих списков на анализаторы и системы распределения и подготовки проб. Рабочее задание для поступившего материала сформировано и ожидает поступления материала.
После завершения работы на анализаторах все пробирки в штативах устанавливаются на борт системы «PVS». Для проверки завершенности исследований из каждой пробы система сортирует пробирки с полностью завершенным списком исследований и повторно отсортировывает пробирки с невыполненными исследованиями в соответствующие штативы.
Данные, полученные при работе анализаторов, передаются и хранятся в лабораторной информационной системе под кодовым номером штрих-кода, присвоенного пробе.
Благодаря установленной в КДЛ системе автоматизации, объединяющей 25 автоматических аналитических и пред – аналитических комплексов. ЦКДЛ ДКЦ №1 осуществляет исследования по 327 наименованиям рутинных лабораторных тестов. Как было указано выше, в КДЛ функционирует лабораторная информационная система - «ЛИС», которая позволяет осуществлять прямое соединение и обмен информацией между любыми клиническими анализаторами и операционной системой компьютера, соответствовать самым строгим существующим международным и российским требованиям по контролю качества выполняемых исследований. Ввод системы позволил выполнять с экрана главного меню более 97% рутинных операций. В марте 2006г. внедрена автоматизированная станция пробоподготовки.
В ЦКДЛ установлена лабораторная автоматизированная система ClinilogV2.0, с несколькими управляющими основными компьютерами отделов (биохимии и иммунохимии) и с лабораторной информационной системы. Система включает модуль пробоподготовки и транспортную систему, подключенную к электролитным, биохимическим и иммунохимическим анализаторам.
В лаборатории работают три биохимических анализатора производства Японии и США, 2 прибора для электрофореза белковых фракций производства Франции.
Иммунохимический отдел оборудован электрохемилюминисцентным анализаторами производства Япония и Швейцарии. Гематологическое подразделение оснащено современными гематологическими анализаторами. Автоматизированное исследование мочи проводится на анализаторах, произведенных в Японии, США, Испании. В подразделении гемостаза выполняются все виды исследований, связанных с оценкой состояния свертывающей системы крови: АЧТВ, ПТИ, фибриноген, фибриназа, АВР, РКФМ, МНО, волчаночный антикоагулянт.
Изосерологические исследования (определение групп крови, резус фактора, других эритроцитарных антигенов) проводятся с использованием геле-вых технологий на автоматическом анализаторе BioRad и с использованием ручных методик. В ПЦР лаборатории установлен амплификатор ДГ 322 (ДНК-Технология), что позволяет выполнять исследования на урогенитальные инфекции (14 наименований).
От установки образца биологического материала в автоматизированную систему до получения результата биохимического, гематологического, коагу-алогического, общеклинического анализа, группы крови, биохимического исследования мочи проходит 2-15 минут, а иммунохимические и ПЦР-диагностика исследования выполняются за 12-60 минут.
В бактериологической лаборатории выполняются анализы по 81 направлению, необходимые для постановки и уточнения диагноза инфекционного заболевания, способствуя правильному выбору специфического лечения. Отдел оснащен автоматизированными бактериологическими анализаторами ге-мокультур БАКТЕК (анализаторы автоматические и полуавтоматические для гемокультур) и двумя бактериологическими анализаторами для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам.
Результаты изучения мнения пациентов и медицинских работников о качестве организации деятельности централизованной клинико-диагностической лаборатории
Таким образом, проведенный анализ показал, что процесс подготовки к централизации лабораторных услуг в рамках данного учреждения проходил в условиях эффективного использования парка аналитического оборудования, поскольку поддерживался необходимый баланс между темпами роста производства лабораторных услуг и развитием производственных мощностей, то есть закупка оборудования проводилась в основном обосновано, с учетом имевшейся потребности, но с небольшим опережением.
Осуществление реорганизации лаборатории ДКЦ №1 и централизации лабораторных исследований, отразилось на основных показателях деятельности: текущей (реальной) производительности лаборатории, ее оперативной эффективности, количестве пациентов, протестированных в лаборатории, количестве оказанных лабораторным подразделением услуг. Эти параметры продемонстрировали существенный рост при сохранении или незначительном увеличении значений максимальной производительной мощности и оперативной производительности реорганизованной лаборатории.
Внедрение в ДКЦ №1 системы сквозного контроля направления на исследование и проведения самого исследования, способствовало налаживанию преемственности между подразделениями, отслеживания процесса выполнения исследований и обоснованности интерпретации полученных данных, увеличению экономичности использования реагентов и расходных материалов за счет унификации и оптимизации методов исследования.
Благодаря используемым в ДКЦ №1 информационным технологиям, существует возможность постоянного, многоуровневого отслеживания эффективности централизации клинико-диагностических исследований. Критериями оценки эффективности централизации лабораторных исследований являются соотношение клинических параметров лабораторных исследований, параметров автоматизации исследований, а также экономические параметры выполнения исследований.
В целом, представленные в данном разделе исследования материалы и проведенный анализ позволяют сформулировать несколько основных положений: - на базе диагностического центра №1 ЮЗАО г. Москвы проведена реорганизация лаборатории и создано эффективное, высокопроизводительное подразделение, способное реализовать максимально полный спектр лабораторных исследований в кратчайшие сроки; - в результате реорганизации произошла оптимизация деятельности кли-нико-диагностической лаборатории, о чем свидетельствуют позитивные изменения целого ряда предложенных нами показателей: максимальной расчетной мощности лаборатории, текущей производительности лаборатории, оперативной производительности лаборатории, количества пациентов, протестированных в лаборатории и др.; - внедренная система мониторинга основных показателей деятельности ЦКДЛ позволяет провести объективную оценку текущего статуса лабораторного производства и реализовать необходимые управленческие решения, направленные на оптимизацию ее деятельности. 103
Происходящие социально-экономические преобразования в стране способствуют изменению структуры спроса на медицинские услуги и медицинские товары: растет спрос на информационные ресурсы, профилактические процедуры и различные медицинские услуги. В то же время сегодня потребитель может получить достаточную информацию о сформировавшемся рынке медицинских услуг, что обусловливает рост его требований к их качеству и эффективности. Это не только усиливает конкуренцию среди медицинских организаций, но и меняет условия их функционирования. В частности, в результате появления «рынка покупателя» медицинские организации в целях поддержания конкурентоспособности вынуждены прибегать к маркетинговым исследованиям, «паблик рилейшнз», различным акциям продвижения своих услуг.
Учитывая, что обеспечение качественной лабораторной диагностикой является одним из важных разделов деятельности клинико-диагностических центров и необходимым условием для осуществления всего лечебно-диагностического процесса.
С помощью социологического метода нами было проведено изучение мнения пациентов и медицинского персонала по различным вопросам, посвященным качеству организации деятельности централизованной лаборатории, функционирующей на базе ДКЦ №1 г. Москвы.
Как было указано в предыдущих главах, на базе данной лаборатории уже более 10 лет используются современные технологии управления качеством лабораторных исследований, автоматизации процесса проведения исследований, более рациональные методы контроля и управления ресурсами лаборатории, отрабатываются современные подходы, способствующие увеличению производительности лаборатории, оптимизации расходов при проведении исследований, и в целом, - повышению эффективности ее деятельности.
В соответствии с методикой исследования с помощью социологического метода нами было проведено изучение мнения пациентов и медицинского персонала по различным вопросам качества организации деятельности централизованной лаборатории, функционирующей на базе ДКЦ № 1.
Планирование численности медицинских работников централизованных клинико-диагностических лабораторий
Ведущую роль здесь также играет аналитическая часть работы, но постаналитический раздел работы является более весомой составляющей, чем в деятельности врача.
Число должностей для обеспечения работы анализатора рассчитывается по формуле 2. При таких расчетах важно определить возможность использования величины коэффициента k, указанного в приказе Минздрава РФ от25.12.1997 № 380. В этом документе отмечено, что расчетные нормы включают: - для специалистов с высшим образованием: затраты времени на непосредственное проведение исследований, приготовление реактивов ex tempore, расчет результатов и запись их в рабочий журнал: - для специалистов со средним медицинским образованием (медицинских технологов, медицинских лабораторных техников, лаборантов): затраты времени на непосредственное проведение исследований, приготовление реактивов ex tempore, расчет результатов и запись их в рабочий журнал, журнал регистрации и бланки анализов.
Именно эти виды работ и были включены в основную деятельность при проведении и обработке материалов представленного в данном научном исследовании хронометража. Следовательно, использование коэффициента затрат на основную деятельность, равную 0,75 для врача и 0,80 для среднего медицинского работника, является правомерным.
Для расчета численности должностей по формуле 2 необходимо предварительно определить годовой бюджет рабочего времени должности. Расчеты по формуле 3 показывают, что годовой бюджет рабочего времени должности врача клинической лабораторной диагностики и должности среднего медицинского работника при 39-часовой рабочей неделе, 28-дневном рабочем отпуске (в числе календарных дней) и 6-и предпраздничных дней (в 2014 г.) составляет 1764,6 час. (39:5247-6-39х4) или 105876 мин. (60х1764.6).
Расчеты численности должностей медицинских работников, проведенные по формуле 2, на основании материалов хронометражных наблюдений, показывают, что для обслуживания одного биохимического анализатора необходимо 0,004 должности врачей [355.5: (105876х0,75)] и 0,013должностей среднего медицинского работника[1110,5:(105876х0,80)]. Соотношение между врачебными и средними медицинскими работниками составляет 3,25. Как известно, по разным типам медицинских организаций нормативная численность должностей средних медицинских работников по-разному соотносится с нормативом численности врачей клинической лабораторной диагностики.
Так, в городской поликлинике должность врача клинической лабораторной диагностики устанавливается из расчета на 25 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, и дополнительно 0,25 должности при наличии ал-лергологического кабинета, должность лаборанта – на 8 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, и 1,35 должности на 10,0 тыс. человек взрослого населения [22]. Следовательно, в поликлинике, обслуживающей 30,0 тыс. взрослого населения, может быть установлено 29 должностей врачей амбулаторного приема и 1,25 должности врача клинической лабораторной диагностики (29:25=1,16. округленно 1,25). Нормативное число лаборантов составит 7,5 должностей (29:8+1.25х3 =7,375, округленно 7,5). Следовательно, соотношение между должностями средних медицинских работников и должностями врачей в клинико-диагностической лаборатории составит 6,0 (7,5:1,25).
В городской больнице должность врача клинической лабораторной диагностики устанавливается из расчета на 200коек и дополнительно при наличии гематологических, нефрологических, колопроктологических коек; должность лаборанта - из расчета 1 должность на 60 коек и дополнительно при наличии гематологических, нефрологических, колопроктологических, кардиологических и нейрохирургических коек[23]. Следовательно, например, в больнице на 300 коек можно установить 1,5 должности врача клинической лабораторной диагностики (300:200) и 5,0 должностей лаборантов (300:60). Расчеты проведены в общем виде без учета дополнительного числа должностей на указанные специализированные койки, так как для таких расчетов необходимо знать структуру коечного фонда медицинской организации. В данном случае соотношение между должностями средних медицинских работников и должностями врачей в клинико-диагностической лаборатории составит 3.3 (5,0:1.5).
Таким образом, в ходе исследования показано, что штатные нормативы по труду медицинских работников лабораторий, утвержденные свыше 20 лет назад, не соответствуют современной оснащенности этих подразделений. Нормативы по труду, рекомендуемые в современных нормативно-правовых документах, в связи с массой ошибочных положений, неприемлемы для практики здравоохранения. Необходимо создание новой нормативно-правовой базы по труду. Наиболее актуальным вопросом планирования численности медицинских работников является установление норм времени на проведение лабораторных исследований на современной аппаратуре.
Представленная нормативно-исследовательская работа на примере установления норм времени на исследования на биохимическом анализаторе и расчеты численности должностей для обслуживания соответствующей аппаратуры будет, на наш взгляд, инициировать проведение и других аналогичных работ по другим видам лабораторных исследований. Разработка норм времени на лабораторные исследования, проводимые на современной аппаратуре, может в определенной мере изменить соотношение между врачебными и средними медицинскими работниками лаборатории.
В приказы о порядках оказания медицинской помощи в качестве неотложных мер по совершенствованию планирования численности должностей необходимо внести соответствующие изменения в формулировки по нормированию труда медицинских работников лаборатории.