Содержание к диссертации
Введение
Медико-социальное значение и пути повышения роли беременных в улучшении качества акушерской помощи (обзор литературы) методология и методики исследования проблемы повышения готовности беременных к участию в обеспечении качества акушерской помощи
Проблемы готовности беременных к участию в обеспечении высокого качества акушерской помощи по данным сплошного наблюдения в Ивановской области (до начала эксперимента)
Проблемы готовности беременных к участию в обеспечении высокого качества акушерской помощи по данным выборочного наблюдения (до начала эксперимента)
Соответствие медико-социально-правовой информированности беременных стандарту готовности к обеспечению высокого качества акушерской помощи
Методика оценки информированности беременных, основанная на доказательности влияния ее характеристик на качество акушерской помощи
Соответствие медицинской, социальной и правовой информированности беременных стандарту готовности беременных к обеспечению высокого качества акушерской
4.3. Приоритетность направлений информирования беременных по вкладу ее характеристик в снижение информированности с установленным достоверным влиянием на качество акушерской помощи
ГЛАВА 5 Доказательство необходимости повышения информированности беременных с позиций обеспечения медицинской и социальной эффективности акушерской помощи
Медицинская эффективность акушерской помощи, оказанной беременным с разным уровнем подготовки к обеспечению ее высокого качества
Социальная эффективность акушерской помощи, оказанной беременным с разным уровнем подготовки к обеспечению ее высокого качества
ГЛАВА 6 Система медико-социально-правового информирования беременных субъекта РФ, структурно-функциональная основа, медицинская и социальная эффективность
Структурно-функциональная основа системы информи-рования беременных и организационно-методическое обеспечение ее апробации на уровне субъекта РФ
6.2. Медицинская и социальная эффективность апробации системы медико-социально-правового информирования беременных на уровне субъекта РФ (на примере Ивановской области)
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Проблемы готовности беременных к участию в обеспечении высокого качества акушерской помощи по данным сплошного наблюдения в Ивановской области (до начала эксперимента)
- Соответствие медицинской, социальной и правовой информированности беременных стандарту готовности беременных к обеспечению высокого качества акушерской
- Социальная эффективность акушерской помощи, оказанной беременным с разным уровнем подготовки к обеспечению ее высокого качества
- Медицинская и социальная эффективность апробации системы медико-социально-правового информирования беременных на уровне субъекта РФ (на примере Ивановской области)
Проблемы готовности беременных к участию в обеспечении высокого качества акушерской помощи по данным сплошного наблюдения в Ивановской области (до начала эксперимента)
В последние годы в стране активно реализуется «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года», продолжено действие государственной поддержки материнства, осуществлен дополнительный комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на улучшение ресурсного обеспечения медицинской помощи [11, 48, 72, 101, 173, 182, 223, 248], в том числе перинатальной [48, 141, 163, 173 и др.]. Внедрена технология регионализации акушерско-гинекологической помощи [176, 193, 194, 246], создана трехуровневая система перинатальной помощи [171], сеть областных и межрегиональных перинатальных центров [170, 192, 254], приняты Порядки оказания акушерско-гинекологической и неонатальной помощи [173, 223]. Совершенствовались законодательные и нормативные основы оценки качества медицинской помощи [109], информационное обеспечение акушерско-гинекологической помощи [257], внедрялись автоматизированные регистры беременных [152, 153, 156, 242]. Однако проблема качества медицинской помощи остается одной из важных в здравоохранении, причем она значима для медицинских услуг разного профиля [18, 35, 128, 174, 181 и др.], в том числе амбулаторно-поликлинических [145], стационарных [123], стоматологических [74, 133], восстановительного лечения [263], урологических [236], кардиологических [220], акушерских [51, 150] и др.
Значимость поиска путей решения проблем повышения качества акушерской помощи определяется тем, что оно направлено на сохранение репродуктивного здоровья нации [66, 146, 217, 228, 240, 253 и др.]. За счет улучшения качества акушерской помощи, рационального использования ее ресурсов возможно достижение улучшения здоровья беременных женщин и рождающихся детей, снижение материнской и перинатальной смертности [6, 46, 48, 70, 126, 139, 210, 217, 218, 244, 265, 326 и др.], что согласуется с указаниями ООН и ВОЗ о приоритетности этих задач, данными других авторов [356].
В нашей стране это особенно важно в связи со снижением числа женщин репродуктивного возраста, с сохранением ограничения деторождения, наличием большого числа женщин с осложненным течением беременности, нарушениями репродуктивного здоровья [12, 29, 30, 130, 134, 161, 237, 246], а также в связи с наличием значительного числа медико-организационных факторов риска нарушения качества медицинской помощи женщинам [48].
Имеются указания, что за счет таких медико-организационных факторов, как полноценное обследование беременных в условиях женской консультации, своевременная оценка тяжести состояния, своевременная госпитализация, внедрение семейно-ориентированной технологии ведения родов, госпитализация в стационар соответствующего уровня, может быть достигнуто улучшение результативности акушерской помощи [70, 88, 113, 121, 198, 245].
Это согласуется с высказываниями авторов о том, что материнская смертность может служить критерием оценки качества родовспоможения [280, 319, 337, 348].
В решении проблем улучшения медико-организационных аспектов качества акушерской помощи можно отметить важность регионализации помощи с обеспечением ресурсной поддержки каждого ее уровня [152, 153, 155, 185, 243], введения Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи [193, 194], стандартов и протоколов оказания медицинской помощи беременным женщинам, внедрения эффективных организационных перинатальных технологий, усовершенствования методов диагностики и лечения различной акушерской патологии [84, 115, 359 и др.]. Это согласуется с предложениями других исследователей о повышении качества медицинской помощи через внедрение базовых минимальных наборов услуг, одинаковых для всех граждан, внедрение инновационных клинических и организационных технологий [71, 266, 276, 291, 301, 302, 324, 333, 365, 366].
Можно согласиться с высказыванием Бушмелевой Т. Н. [48], что «за последние годы произошло снижение перинатальной смертности при внедрении высокоэффективных мероприятий организации лечебно-диагностического процесса, при создании перинатальных центров с оснащением их современным оборудованием, совершенствовании пренатальной диагностики, внедрении лечебных инноваций, а также регионализации перинатальной помощи», что согласуется с мнением других авторов [22, 24, 25, 118, 124, 229, 238, 246 и др.].
В проведенном исследовании по г. Москве отмечается, что в период реформирования медицинской помощи за счет внедрения трехуровневой системы здравоохранения выявлен рост доли активных и патронажных посещений в структуре посещений пациентов на дому, кратности врачебных посещений на одного жителя, числа посещений с профилактической целью, доли выявления лиц, имеющих факторы риска развития хронических заболеваний [27], что согласуется с данными других авторов [22, 70, 244].
Создание перинатальных центров обеспечило завершенность трехуровневой системы акушерской помощи и дальнейшее снижение частоты акушерской и перинатальной патологии [22, 23, 24, 30, 31,192, 215, 217].
С 2006 года в стране была начата реализация приоритетного национального проекта «Здоровье». Выполнение его обеспечило некоторое снижение материнской и перинатальной смертности и повышение рождаемости. Однако имелось сохранение высокого уровня акушерской и перинатальной патологии, что определило необходимость проведения модернизации родовспоможения [27, 28, 76, 83].
Соответствие медицинской, социальной и правовой информированности беременных стандарту готовности беременных к обеспечению высокого качества акушерской
По данным социологического опроса беременных, состоящих на диспансерном наблюдении в женских консультациях и включенных в автоматизированный мониторинг беременных субъекта РФ, выявлено, что медицинская информированность женщин была снижена по разным ее направлениям.
В частности, отмечено знание порядка оказания медицинской помощи в территории в 837,2 сл. на 1000 опрошенных. При этом высокое знание медицинских учреждений, оказывающих профилактические услуги, отмечено только в 267,3 сл. на 1000 опрошенных. В обеспечении качества медицинской помощи значимы правовые вопросы. Число беременных, имевших высокое знание прав пациента, составило 63,26 сл. на 1000 опрошенных.
Представлял интерес анализ профилактической готовности беременных как пациентов. О значении соблюдения режима дня беременные знали в 610,2 сл. на 1000 опрошенных. В то же время высокое знание профилактических умений имелось меньше, чем у половины опрошенных беременных женщин. Так, отметили знание 70–80% умений из предложенного перечня (измерение температуры тела, измерение артериального давления, определение рационального питания, рациональной физической нагрузки, соотношения массы и роста тела, факторов риска важнейших неэпидемических заболеваний) в 489,7 сл. на 1000 опрошенных, у остальных – меньше 70%. Эта ситуация совпадает с данными об отсутствии знаний у значительного числа беременных (каждая третья) о причинах необходимости постоянного самоконтроля за состоянием здоровья – 618,0 сл. на 1000 опрошенных, а также об отсутствии дома приборов для самоконтроля здоровья – 602,0 сл. на 1000 опрошенных.
Знали о значении и кратности регулярных профилактических явок к врачу только 424,4 на 1000 опрошенных беременных. Правильно отмечены характеристики здорового образа жизни только в 382,0 сл. на 1000 опрошенных.
Подтверждением низкой профилактической готовности женщин к началу беременности является также выявленное отсутствие или низкое знание причин хронизации заболеваний и причин обострения хронических заболеваний, выявленное в 689,9 сл. на 1000 опрошенных беременных, о чем свидетельствует пропуск значительного числа причин из предложенного перечня.
В отношении перинатальной профилактики выявлено, что в 569,3 сл. на 1000 опрошенных имелось знание порядка оказания акушерско-гинекологической помощи в территории. В то же время знание о регионализации помощи и распределении акушерских стационаров по риску осложнений родоразрешения отмечено только в 324,1 сл. на 1000 опрошенных. Знание порядка обучения беременных выявлено в 289,7 сл. на 1000 опрошенных. В отношении возможностей лечения беременных отмечено, что о влиянии лекарств на плод беременные знали в 379,5 сл. на 1000 опрошенных, о рациональном питании – в 379,5 сл. на 1000 опрошенных. Беременные имели знание значения дородовой госпитализации в 589,7 сл. на 1000 опрошенных.
Обращает на себя внимание тот факт, что отсутствовали не только теоретические знания у значительной части беременных, но знания о наличии у себя неблагоприятных факторов. Так, отмечено отсутствие знания беременными имеющейся у них угрожаемой акушерской и перинатальной патологии в 347,6 сл. на 1000 опрошенных, показаний для родоразрешения в акушерском стационаре высокого риска – в 83,6 сл. на 1000 беременных, имеющих эти факторы.
Представлял интерес анализ результатов ответов беременных о знании умений перинатальной профилактики. Выявлено знание о тревожных симптомах только в 242,8 сл. на 1000 опрошенных, о ранних симптомах осложнений беременности – в 116,3 сл. на 1000 опрошенных. Указали, что знали о возможности определять прибавку массы тела беременной – в 195,9 сл. на 1000 опрошенных, определять отеки беременной – в 100,0 сл. на 1000 опрошенных, двигательную активность плода – в 51,0 сл. на 1000 опрошенных, артериальное давление – в 544,4 сл. на 1000 опрошенных.
Представлял интерес анализ информированности беременных о профилактических технологиях. Знание необходимости наличия дома приборов для самоконтроля течения беременности выявлено в 304,4 сл. на 1000 опрошенных. Выявлено, что знали о значении прегравидарной подготовки в 410,2 сл. на 1000 опрошенных. Высокий процент правильных ответов (70% и более) о факторах риска акушерской патологии, включенных в представленный беременным перечень, имели только 359,0 беременных женщин на 1000 опрошенных. Высокий процент правильных ответов о факторах риска перинатальной патологии, включенных в представленный беременным перечень, имели только 344,8 беременных женщин на 1000 опрошенных. Установлено, что каждая третья беременная женщина указала на наличие знаний о значении полного выполнения рекомендаций врача акушера-гинеколога (357,1 сл. на 1000 беременных), каждая четвертая – о значении явки в ранние сроки беременности (296,0 сл. на 1000 беременных), о значении регулярных явок к акушеру-гинекологу (276,0 сл. на 1000 беременных) и возможностей перинатальной профилактики (209,0 сл. на 1000 беременных).
Высокое знание социальных и правовых мер поддержки населения выявлено в 357,6 сл. на 1000 беременных. Знали 80% из предложенного перечня методов диагностики важнейших неэпидемических заболеваний 186,0 женщин на 1000 опрошенных, остальные – в меньшем проценте. Анализ состояния правовой информированности о перинатальной профилактике показал, что знание прав беременной и семьи имелось в 342,8 сл. на 1000 опрошенных.
Медико-социальная характеристика беременных, по данным территориального автоматизированного мониторинга беременных на уровне субъекта РФ, получена на основании данных о частоте регистрации социальных, медико-биологических, поведенческих, репродуктивных характеристик.
Как видно из данных, представленных на рисунке 1, современные беременные женщины характеризуются высокой частотой неблагоприятных социально-гигиенических характеристик. Отмечено выполнение репродуктивной функции в 437,0 сл. на 1000 беременных на фоне постоянного психического стресса, в том числе за счет употребления алкоголя отцом ребенка (204,0 сл. на 1000 беременных), неустойчивого семейного положения (185,2 сл. на 1000 беременных), значительного снижения материального благополучия (197,7 сл. на 1000 беременных). Отмечено, что беременность протекает в условиях пассивного курения за счет отказа отца ребенка от прекращения курения в 320,08 сл. на 1000 беременных.
Социальная эффективность акушерской помощи, оказанной беременным с разным уровнем подготовки к обеспечению ее высокого качества
Данные этой таблицы показывают, что потенциальная возможность беременных к получению перинатальных услуг высокого качества снижена за счет всех характеристик, определяющих информированность об организации оказания перинатальной профилактики в территории. При этом первое ранговое место по степени несоответствия стандарту занимают три вида информированности: информированность о необходимости приборов самоконтроля за течением беременности, информированность об уровнях акушерских стационаров и информированность о порядке обучения беременных, четвертое – информированность о порядке оказания акушерско-гинекологической помощи в территории.
Из этой же таблицы ясно, что потенциальная возможность беременных к получению перинатальных услуг высокого качества снижена за счет всех характеристик, определяющих информированность о диагностических аспектах оказания перинатальных услуг в территории.
При этом первое ранговое место по степени несоответствия стандарту занимает информированность об умении определять двигательную активность плода, второе и третье место делят информированность о ранних симптомах акушерской и перинатальной патологии и информированность об умении определять отеки, четвертое место – информированность об умении определять индекс массы тела, пятое место – информированность о тревожных симптомах, шестое и седьмое делят информированность о факторах риска акушерской патологии и информированность о факторах риска перинатальной патологии.
Эти данные показывают значительное снижение информированности беременных об умениях перинатальной профилактики и о факторах риска.
Из этой же таблицы видно, что потенциальная возможность беременных к получению перинатальных услуг высокого качества снижена за счет всех характеристик, определяющих информированность о профилактических технологиях перинатальных услуг. При этом первые ранговые места по степени несоответствия стандарту занимают: информированность о наличия у себя показаний для акушерского стационара высокого риска (1 ранг), информированность о возможностях перинатальной профилактики (2 ранг) и информированность о роли регулярных явок (3 ранг). Четвертое место по величине несоответствия стандарту занимает информированность о роли ранней явки, пятое – информированность о риске акушерской и перинатальной патологии, шестое – информированность о роли прегравидарной подготовки, седьмое – информированность о роли дородовой госпитализации и восьмое – информированность о роли полного выполнения рекомендаций врача.
Потенциальная возможность беременных к получению перинатальных услуг высокого качества снижена за счет характеристик, определяющих информированность о лечебных технологиях оказания перинатальных услуг, а именно: за счет снижения информированности о влиянии лекарств на плод и в равной мере информированности о рациональной физической активности (коэффициенты соответствия эталону – 56,6%).
Потенциальная возможность беременных к получению перинатальных услуг высокого качества снижена за счет характеристик, определяющих информированность о правовых аспектах перинатальных услуг, а именно: за счет снижения информированности о правах беременной (коэффициент соответствия стандарту – 56,6%). В таблице 7 представлены данные о комплексной оценке медицинской информированности беременных по шестой группе характеристик, определяющих информированность о социальных аспектах перинатальной профилактики. Из таблицы 7 ясно, что потенциальная возможность беременных к получению перинатальных услуг высокого качества снижена за счет всех характеристик, определяющих информированность о социальных аспектах получения перинатальных услуг.
При этом первое ранговое место по степени несоответствия стандарту занимает информированность о порядке получения социальных льгот для беременных, второе – информированность о социальных льготах для беременных.
Изложенные выше данные показывают, что по всем группам характеристик информированности беременных по вопросам профилактики в целом и по вопросам перинатальной профилактики имеется значительное отклонение от стандарта.
Медицинская и социальная эффективность апробации системы медико-социально-правового информирования беременных на уровне субъекта РФ (на примере Ивановской области)
Алгоритм взаимодействия организационных структур системы медико-социально-правового информирования популяции беременных осуществляется по трем этапам, а именно: 1 этап – взаимодействие при взятии беременной женщины на диспансерный учет, 2 этап – взаимодействие при наблюдении женщины во время беременности, 3 этап – взаимодействие при завершении беременности. На первом этапе беременная заполняет вкладыши к Диспансерной книжке беременной о собственных характеристиках, об информированности по перинатальной профилактике, врач акушер-гинеколог проводит оценку информационного потенциала беременной женщины, а также медико-биологического, культурного и поведенческого потенциалов и вносит данные в медицинский блок данного информационного носителя, выдает его женщине на руки. При отказе от выполнения рекомендации о госпитализации для родоразрешения в акушерский стационар 3-го уровня женщина направляется к психологу. Всем женщинам предлагается пройти Школу беременных 1-го триместра для обучения профилактическим умениям. На втором этапе беременная знакомится с информацией, представленной во вкладышах в выданной ей Диспансерной книжке беременной государственными и общественными организациями. Проводимая постоянная актуализация (ежеквартально) внесенных в книжку данных позволяет женщинам получать дополнительную информацию из книжек, выданных другим беременным в более поздний период времени. При посещении Школы беременных 3-го триместра для психофизиоподготовки перед родами повторно проводится оценка информационного потенциала, других неинформационных потенциалов (медико-биологического, поведенческого, культурного), дополнительное информирование о роли соблюдения рекомендаций по регионализации перинатальной помощи. На третьем этапе выполнения алгоритма взаимодействия организационных структур предложенной системы медико-социально-правового информирования популяции беременных каждая беременная заполняет вкладыш «Удовлетворенность оказанными перинатальными услугами», который передается из родильного дома в Департамент здравоохранения области, а оттуда – в Центр мониторинга удовлетворенности, который создается в областном Перинатальном центре. Результаты обработки полученных данных передаются в Рабочую группу при Департаменте здравоохранения и во все взаимодействующие организационные структуры, используются для расчета среднепопуляционного показателя – удовлетворенность перинатальными услугами популяции беременных. На этом же этапе заполняется вкладыш «Информированность беременной о перинатальной профилактике» (заполняется женщиной) с тест-картой оценки ее информационного потенциала (заполняется лечащим врачом или специалистом Центра мониторинга), который также передается в Центр мониторинга и используется для расчета среднепопуляционного показателя – информационный потенциал популяции беременных.
Экспертный блок системы представлен экспертами качества медицинской помощи беременным женщнам, которыми являются заведующие женскими консультациями и эксперты территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций. Обязательная экспертиза каждого случая оказания медицинской помощи беременным проводится в сроки до 12 недель беременности, в 20 недель, 30 недель, 36 недель (высокая степень риска) и после родов, а также может проводиться в любой индивидуальный срок. Выявленные дефекты вносятся в экспертную базу автоматизированной программы мониторинга беременных и выпечатываются в автоматическом режиме с расчетом частоты ( в сл. на 1000 беременных) и структуры дефектов (в %).
Управляющий блок системы представлен рабочей группой, созданной приказом Департамента здравоохранения, которая включала в своем составе главных специалистов системы материнства и детства, главных врачей учреждений родовспоможения, представителей других отраслей и общественных организаций.
Задачами рабочей группы являлись: 1) организация получения информации о динамике информационного потенциала популяции беременных и эффективности влияния его изменения на другие характеристики популяции, зависимые, как выявлено в исследовании, от состояния этого потенциала, а именно: информация об удовлетворенности беременных перинатальными услугами, о динамике таких «неинформационных» потенциалов популяции беременных, как медико-биологический, поведенческий и культурный, и о динамике качества перинатальной профилактики; 2) анализ полученной информациии и принятие управляющих решений по внесению дополнений в систему и контроль их выполнения в эксперименте. Для осуществления этой работы используются «Информационный», «Методический», «Функциональный» и «Экспертный» блоки системы.
Использование разработанного территориального мониторинга удовлетворенности беременных оказанной акушерской помощью обеспечило получение информации для определения социальной эффективности апробации системы на уровне субъекта РФ. Для оценки медицинской эффективности использованы данные разработанных территориальных мониторингов приверженности беременных перинатальной профилактике и информированности беременных, также данные функционирующей автоматизированной программы «Мониторинг здоровья и качества медицинского обеспечения беременных и женщин, завершивших беременность» о частоте поведенческих и медико-биологических характеристик беременных, имеющих достоверное влияние на качество перинатальных услуг, а также дефектов качества перинатальной профилактики. Для расчета показателя перинатальной смертности использованы статистические данные.
Проведен сопоставительный анализ этих показателей за 2007 год (начало эксперимента), 2010 год (три года эксперимента) и за 2014 год (окончание эксперимента).
В таблице 19 представлены данные о частоте характеристик информированности беременных по вопросам общей профилактики на уровне территории, у которых в исследовании установлено достоверное влияние на качество перинатальных услуг.