Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы эпидемиологии, лечения и профилактики туберкулёза (обзор литературы) 13
1.1. Краткая характеристика актуальности проблемы, эпидемической ситуации по туберкулезу и факторов, её определяющих 13
1.2. Влияние МЛУ-ТБ и ВИЧ +ТБ на эпидемическую ситуацию по туберкулёзу 17
1.3. Туберкулёз у лиц молодого возраста 20
1.4. Социально-экономические детерминанты туберкулеза и другие факторы, определяющие заболеваемость туберкулёзом и его течение 24
1.5. Туберкулёз и табакокурение 29
1.6. Качество жизни при туберкулезе 33
1.7. Профилактика туберкулёза и информированность о проблеме 37
1.8. Приверженность лечению пациентов с туберкулёзом 42
Глава 2. Материалы, методы и организация исследования 49
2.1. Характеристика базы исследования 49
2.2. Материалы и методы исследования 54
Глава 3. Состояние заболеваемости и смертности от туберкулёза, эффективность профилактики туберкулёза, в РФ, ЮФО, СКФО и ставропольском крае в динамике за 2005–2016 гг 64
Глава 4. Социологическое исследование уровня знаний и компетентности врачей первичной медико-санитарной сети, и информированности молодых людей в возрасте 18-25 лет в вопросах туберкулёза 87
4.1. Исследование компетентности врачей амбулаторно-поликлинических учреждений в вопросах туберкулеза 87
4.2. Оценка информированности молодежи по проблеме туберкулеза 90
Глава 5. Результаты изучения образа и качества жизни пациентов с туберкулёзом, качества и доступности противотуберкулезной помощи в Ставропольском крае 105
Глава 6. Организационные меры по совершенствованию фтизиатрической помощи населению и повышению эффективности профилактики туберкулёза с учетом региональных особенностей 132
Заключение 166
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Список сокращений 175
Список литературы 177
Приложения 229
- Туберкулёз у лиц молодого возраста
- Состояние заболеваемости и смертности от туберкулёза, эффективность профилактики туберкулёза, в РФ, ЮФО, СКФО и ставропольском крае в динамике за 2005–2016 гг
- Оценка информированности молодежи по проблеме туберкулеза
- Организационные меры по совершенствованию фтизиатрической помощи населению и повышению эффективности профилактики туберкулёза с учетом региональных особенностей
Туберкулёз у лиц молодого возраста
Существенное превышение уровня заболеваемости мужчин над таковым женщин и высокие значения показателя у лиц молодого и среднего возраста указывают на неблагоприятные тенденции в развитии туберкулезного эпидемического процесса.
В связи с этим важно рассмотреть особенности туберкулезной инфекции в возрасте от 18 до 35 лет, наиболее значимой для развития эпидемического процесса части населения. В РФ 38,9 млн. молодых граждан (по данным переписи 2010 года), что составляет 27,6% общей численности населения России. Молодые люди отличаются разнообразием и многочисленностью социальных контактов, которые потенциально могут способствовать распространению туберкулеза. Рост заболеваемости туберкулёзом молодых людей - отражение эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу– позволяет прогнозировать достаточно высокий уровень заболевания на ближайшую перспективу.
К социальным факторам риска туберкулеза относят, например, высокий уровень безработицы, низкий уровень образования, бедность, миграционные процессы, нахождение в исправительных учреждениях, семейное неблагополучие [Никифорова Ю.А., 2009; Нечаева О.Б., Шестаков М.Г., Скачкова Е.И., Фурсенко С.Н., 2010; Аксенова К.И., 2012; Карданова Л.Д., Инарокова А.М., Альмова Л.С., 2014]. Отмечено, что «в пенитенциарной системе среди больных, выделяющих МБТ с МЛУ и одновременно с устойчивостью к основным и резервным противотуберкулезным препаратам, превалируют лица молодого возраста 18—29 лет, у которых выявляют только хронические формы активного туберкулеза» [Кононец А.С., Сафонова С.Г., Сидорова С.В., Хорошилова Н.Е., Голубева Л.И., Мишин В.Ю., 2008; Хорошилова Н.Е, 2012; Паролина Л.Е., Докторова Н.П., Данилов А.Н., Разина А.Ю., 2014]. Первое ранговое место (более половины всех больных) по заболеваемости туберкулёзом занимают трудоспособные безработные. Среди впервые выявленных больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких доля молодых людей, не имеющих постоянной работы, достигает 50,9% [Скачкова Е.И., Кучерявая Д.А., 2008; Шилова М.В., Лебедева Л.В., 2010; Courtwright A., Turner A.N., 2010; Ерохин В.В., Алексеева Л.П., Мартынова М.В., Корнилова З.Х., 2014]. На первом месте по профессии среди больных туберкулезом, имеющих работу, находятся неквалифицированные рабочие, работники частных предприятий и служащие. Факторами, способствующими возникновению заболевания, являются частые стрессы, перегруженность работой, низкий уровень образования и дохода, отсутствие внимания к своему здоровью и невовлеченность в профилактические программы.
Наиболее незащищенными социально-экономически являются студенты, формируя особую социальную группу риска по заболеваемости туберкулезом. Обучение в медицинском вузе некоторыми авторами рассматривается как фактор риска первичного инфицирования микобактериями туберкулеза и далее – развития заболевания [Паролина Л.Е., Докторова Н.П., Данилов А.Н., Разина А.Ю., 2014]. Наиболее уязвимыми среди молодых людей являются лица, приезжающие на обучение в наши вузы из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом, более жарким климатом, особенно в первые годы обучения [Dara M, Gushulak B.D., Posey D.L., 2013; Кошечкин В.А., Иванова З.А., Ширманов В.И., Буракова М.В., 2014]. Не только меняются привычный образ жизни, питание, но и повышается интенсивность учебной нагрузки. Изменение условий среды обитания, адаптация к более суровому северному климату не могут не сказаться на иммунном состоянии организма студентов. На фоне сниженного иммунитета обостряются латентно протекающие заболевания, повышается восприимчивость к инфекционным болезням, в том числе к туберкулезной инфекции [Кошечкин В.А., Иванова З.А., Ширманов В.И., Буракова М.В., 2014]. Изучение социальных аспектов жизни пациентов молодого возраста с лекарственной устойчивостью МБТ ТБ позволило выяснить, что у них чаще, чем у других пациентов с туберкулезом, не было постоянной работы, имелись несколько факторов риска неинфекционных заболеваний, таких как табакокурение, злоупотребление алкоголем, а также серьезные осложнения туберкулеза. Авторы подчеркивают, что у данных категорий больных туберкулез коррелирует с их социальным статусом и характеризуется тяжелой клиникой и формами клинико-рентгенологических симптомов, что следует принять во внимание в ходе лечения и реабилитации [Белиловский Е.М., Якубовяк В., Борисов С.Е., 2007; Калюк А.Н., Туркина Л.А., 2007; Мишин В.Ю., 2008; Туберкулез в Российской Федерации. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, 2007; Шилова М.В., 2008]. Отмечены демографические различия в структуре больных туберкулезом: среди подростков чаще болеют женщины, у взрослых до 25 лет их доля уменьшается, и в старшей возрастной группе вероятность туберкулеза значительно возрастает у мужчин. Социальные факторы риска имеют большее значение в возникновении туберкулеза у молодых взрослых пациентов по сравнению с подростками. На это указывает преобладание неработающего населения в группе больных 18-35 лет, в то время как среди подростков основную часть составляют работающие и учащиеся. Следует учесть, что туберкулез у подростков чаще выявляется при профилактических осмотрах и обследовании по поводу контакта, в то время как у молодого взрослого населения – при обращении за медицинской помощью [Павлова М.В., Старшинова А.А., Сапожникова Н.В., Чернохаева И.В., Журавлев В.Ю., 2015]. Затраты на лечение при несвоевременном выявлении туберкулеза возрастают в 5-6 раз, а при запушенных формах специфического процесса - в 90-100 раз, что приводит к значительным материальным убыткам для государства и зачастую – к инвалидизации пациента [Байменова Д.М., 2012].
Стоит отметить, что в ряде субъектов РФ противотуберкулезные диспансеры имеют плохое материально-техническое оснащение, что затрудняет выполнение федеральных стандартов оказания медицинской помощи по фтизиатрии [Эйсмонт Н.В., 2007; Нечаева О.Б., 2007; Скачкова Е.И., Нечаева О.Б., 2008; Михайлова Ю.В., Скачкова Е.И., Матинян Н.С. 2009; Михайлова Ю.В., Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., 2011; Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Михайлова Л.А., 2011; Нечаева О.Б., Стерликов С.А., Сон И.М., 2011; Сон И.М., Леонов С.А., Флек В.О., 2011]. Отечественные ученые также отмечают, что региональные особенности социальных, экологических, эпидемиологических условий, наличие или отсутствие опыта работы противотуберкулезных служб являются важными аспектами при формировании социально и экономически обоснованной профилактической программы для конкретной территории [Нечаева О.Б., 2007; Михайлова Ю.В., Скачкова Е.И., Матинян Н.С. 2009; Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Михайлова Л.А., 2011; Нечаева О.Б., Стерликов С.А., Сон И.М., 2011; Михайлова Ю.В., Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., 2011].
Состояние заболеваемости и смертности от туберкулёза, эффективность профилактики туберкулёза, в РФ, ЮФО, СКФО и ставропольском крае в динамике за 2005–2016 гг
Для оценки значимости региональных особенностей Ставропольского края, в той или иной степени влияющих на эффективность противотуберкулёзных мер, проведена оценка состояния противотуберкулёзной помощи в Ставропольском крае, проанализирован ряд показателей, её характеризующих, в сравнении с количественными значениями показателей, как по России, так и соседним регионам. Для обеспечения достоверности анализируемых статистических показателей мы оперировали данными базы федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации.
По всем представленным показателям в сравнении с 2005 годом отмечается позитивная динамика. Заболеваемость туберкулёзом в России стабильно снижалась, достигнув показателя 53,3 на 100 000 населения, что на 36% ниже, чем в 2005 году. Аналогичный тренд отмечен в отношении распространённости туберкулёза, она уменьшилась на 41,9%. Наиболее значимых успехов удалось достичь в отношении смертности, которая была снижена на 65,4% (табл. 3.1).
Традиционно со времени вхождения Ставропольского края в Южный федеральный округ все показатели, его характеризующие, сравнивались с таковыми в субъектах ЮФО, а со времени вхождения в СКФО в 2008 году и с показателями в республиках СКФО. Проведённый сравнительный анализ некоторых показателей, характеризующих ситуацию по туберкулёзу в регионах Южного и Северо-Кавказского федеральных округов, показал, что самое низкое соотношение заболеваемость/смертность от туберкулёза регистрируется в Ростовской области в ЮФО (4,0) и КБР в СКФО (5,2). Показатель заболеваемость/смертность от ТБ и ТБ+ВИЧ самый низкий в ЮФО в Ростовской области (2,2), а в СКФО – в Кабардино-Балкарской республике (3,0). Низкое соотношение заболеваемость/смертность свидетельствует либо о низкой заболеваемости, либо о высокой смертности от описанных выше причин (табл. 3.2).
Наиболее высокие цифровые значения данного показателя отмечаются в ЮФО в республике Калмыкия, а в СКФО - в республиках Дагестан, Ингушетия, КЧР и Чеченской. По всей видимости, учитывая весь комплекс показателей, следует считать полученные данные по соотношению заболеваемость/смертность в Калмыкии следствием высокой заболеваемости туберкулёзом, а в республиках СКФО - следствием низкой смертности. Тем не менее, данное положение требует дальнейшего изучения. Возможно, на статистические показатели оказывает влияние низкий уровень охвата профилактическими осмотрами и чрезвычайно низкий уровень патологоанатомических заключений о причинах смерти.
С 2012 по 2016 год заболеваемость туберкулёзом снизилась во всех регионах, максимальное снижение отмечается в Ростовской области, Ставропольском и Краснодарском краях (табл. 3.3).
Низкую регистрированную заболеваемость туберкулёзов в ряде субъектов СКФО можно объяснить низкой плотностью населения в указанных регионах, низкой доступностью качественной противотуберкулёзной помощи детскому и взрослому населению, особенностями ведения хозяйства – в регионе преобладают животноводство, в том числе отгонное, и выращивание бахчевых культур, что требует постоянного нахождения вдали от постоянного места жительства. Нельзя не учитывать тот факт, что уровень доходов и жизни в целом в регионе низкий, в том числе и по причине высокого уровня безработицы и социального расслоения.
За 2011-2016 годы при общем незначительном снижении смертности в Ставропольском крае смертность от туберкулёза уменьшилась значительно - на 50,0%, что выше, чем в сумме по всем инфекционным заболеваниям (табл. 3.4).
Низкие цифры смертности от туберкулёза в национальных республиках СКФО отчасти связаны с погрешностями статистического учета причин смертности и низким числом патологоанатомических вскрытий для установления причин смерти (более чем в 7 раз ниже, чем в целом по России, а в республиках Чечня и Ингушетия не осуществляются совсем: доклад главного патологоанатома МЗ РФ, 2016).
С 2010 по 2016 год в Ставропольском крае уменьшился показатель смертности в трудоспособном возрасте на 8,8% в пересчёте на 100 000 населения соответствующего возраста. В то же время смертность в трудоспособном возрасте от туберкулёза в Ставропольском крае с 2010 по 2016 год снизилась на 45,8% (табл. 3.6).
В 2016 году территориальный показатель заболеваемости туберкулезом населения Ставропольского края, включающий в себя все зарегистрированные случаи заболевания туберкулезом, в том числе и контингенты ФСИН, составил 33,8 случая на 100 тысяч населения (в 2015 – 37,2 случая на 100 тысяч населения).
Количество впервые выявленных больных туберкулезом на территории Ставропольского края составило 949 человек, из них: 41 ребенок до 14 лет (в 2015 г. - 1042 человека, а из них: дети до 14 лет - 40). Структура заболевших туберкулезом: 93% - постоянное население края, 1,4% - БОМЖ, 4,4% - УИН, 1,2% - жители других территорий и иностранные жители. Показатель заболеваемости туберкулезом постоянного населения края в 2016 году составил 31,6 случая на 100 тысяч населения против 33,7 в 2015 году, то есть снизился на 6,2%. В то же время уровень заболеваемости туберкулезом в 2016 году повысился по сравнению с показателем 2015 года (постоянное население) в 11 территориях края (табл. 3.8.)
Самый высокий уровень заболеваемости туберкулезом на 100 тыс. населения в крае в 2016 году среди городов отмечен в г. Георгиевске – 45,8, г. Невинномысске – 44,1, среди районов: в Арзгирском – 67,5, Левокумском – 49,9, Нефтекумском – 49,4, Советском – 50,2, Степновском – 51,4, а самый низкий: в г. Кисловодске – 12,4 и г. Ессентуки – 13,3, в Изобильненском районе – 17,1 на 100 тысяч населения.
В 2016 году доля больных туберкулезом, выявленных в фазе распада, снизилась по сравнению с показателем 2015 года на 1,6% - с 39,4 % до 37,8 %. Самое высокое значение показателя - в Арзгирском – 53,3%, Ипатовском – 47,6%, Минераловодском – 57,4%, Новоселицком – 50,0%, Предгорном – 48,4%, Труновском – 45,5%, Шпаковском – 45,5% районах и г. Ессентуки – 45,5%. Самый низкий – в Красногвардейском – 14,3%, Степновском – 18,2% - районах.
Вместе с тем в ряде городов и районов Ставропольского края (г. Ессентуки, г. Кисловодск, Минераловодский район) при снижении числа больных туберкулёзом с диагнозом, установленным впервые в жизни, на 100 тыс. отмечается увеличение процента больных в числе впервые выявленных с фазой распада. Подобная диссоциация может свидетельствовать о неэффективности реализации противотуберкулёзных мер в соответствующих районах, о «выпадении» некоторых категорий граждан из процесса диспансеризации, прохождения профилактических осмотров, что приводит к росту числа запущенных случаев.
Проанализируем также заболеваемость туберкулёзом детей в регионах РФ, ЮФО и СКФО (табл. 3.9)
Наиболее высокая заболеваемость туберкулёзом детей в возрасте 0-14 лет отмечается в Астраханской области и республике Калмыкия. В данных регионах в пересчёте на 100 000 детей соответствующего возраста она равна 58,2 и 33 соответственно. В СКФО показатели заболеваемости туберкулёзом детей 0-14 лет ниже, максимальные значения регистрируются в РСОА (26,3) и в Ингушетии (13,5). В отношении заболеваемости детей в возрасте 15-17 лет максимальные показатели в ЮФО отмечаются в Астраханской области и республике Калмыкия. Однако в СКФО «лидерами» являются РСОА и республика Ингушетия – (41,5) и (38,2) соответственно.
В целом позитивный тренд в отношении показателей по туберкулёзу в Ставропольском крае и большинстве регионов России сформировалась, в том числе за счёт усиления профилактических мер. Существенную положительную динамику в РФ демонстрирует охват профилактическими осмотрами на туберкулёз, в первую очередь, взрослых (табл. 3.10).
В период с 2011 по 2016 год он возрос на 12,2%, что можно объяснить проведением диспансеризации работающего населения. При этом стабильно высокие цифры охвата детей профилактическими осмотрами снизились. Стоит отметить, что выявляемость туберкулеза на 1000 исследований также снизилась, что может свидетельствовать о большем вовлечении в процесс диспансеризации лиц с минимальными отклонениями в здоровье и отсутствием или незначительным количеством факторов риска.
Оценка информированности молодежи по проблеме туберкулеза
Для оценки эффективности профилактики туберкулёза и информированности молодежи о данной теме было проведено дополнительное исследование, в котором приняло участие 700 студентов ставропольских вузов и ссузов. Было роздано 700 анкет, собрано 630 заполненных. Отклик составил 90%. Распределение по полу было следующим: 49%±2,0 респондента – юноши, 51%±2,0 - девушки, что в целом отражает существующий в Ставрополе половой состав молодежи. Возраст респондентов варьировал от 15 до 23 лет, максимум приходился на возраст 18 лет – 21,3%±1,6; 19 лет – 31,9%±1,8; 20 лет -18,8%±1,1, что в сумме составило 72% опрошенных.
Среди респондентов учащимися профессионально-технических училищ были - 5,7%±0,9; студентами техникумов - 35,1±1,9; студентами ВУЗов -56%±2,0 (рис. 4.5).
По отношению к религии респонденты распределились следующим образом: верующие –53,9%±2,0; скорее, верующие, чем нет – 28,7%±1,8; скорее, нет, чем да – 9,7%±1,2; атеисты – 7,7%±1,1. Таким образом, большинство респондентов были верующими людьми в их понимании. Доминирующей религией респондентов было христианство -78,5%±1,6; далее ислам – 8,6%±1,1, процент респондентов, исповедующих другую религию - менее 1%.
Большинство респондентов (68,4%±1,8) живут в полной семье; 24,1%±1,7 – в семье с одним родителем, 7,5% - иной состав. Коренных жителей Ставрополя среди опрошенных было 31,1%±1,8, иногородних - 59,7%±1,9; переехавших в Ставрополь за несколько лет до поступления в учебное заведение - 9,1%±1,1. Среди иногородних жителей других городов Ставропольского края было 26,1%±1,7; сёл Ставропольского края - 46,3%±2,0; города одной из республик Северного Кавказа -8,2%±1,2; сел одной из республик Северного Кавказа -6,1%±0,9.
Полностью доверяют официальной медицине 18,8%±1,5 респондента; скорее, доверяют, чем нет – 49,0±2,0; скорее, не доверяют – 15,6%±1,4; не доверяют совсем – 7,8%±1,1; затруднились ответить - 8,9%±1,1. Таким образом, процент респондентов, испытывающих доверие официальной медицине, был низким.
Доверие официальной медицине также зависит от пола респондента. Так, полностью доверяющих ей, среди юношей было 21,4%±1,1; а среди девушек -лишь 16,2 %±1,1. В то же время полностью не доверяющих больше среди юношей - 11,0±2,0; а среди девушек 4,7%±2,0. Другим существенным фактором, определяющим отношение к официальной медицине, является место проживания. Например, коренные жители Ставрополя доверяют ей в 25,9%±2,2, а «пришлые» -только в 12,3%±1,2 случая (Хи–квадрат Пирсона - 27,358). Вероятно, это связано с большей доступностью медицинской помощи местным жителям.
Большинство респондентов считает важным придерживаться здорового образа жизни – 37,8%±2,0; желательным – 39,4%±1,9; неважным – 3,2%±0,7. В реальности придерживаются здорового образа жизни полностью 37,8%±1,9; скорее, придерживаются, чем нет – 46,6%±2,0; не придерживаются – 4,5%±0,8.
Выявлена зависимость между ценностью для респондентов придерживаться здорового образа жизни и образовательным учреждением, в котором они обучаются. Положительно на данный вопрос ответили 40,0%±1,4 учащегося профессионально технических училищ, 54,8%±0,5 студента техникумов и 61,1%±0,9 студента высших учебных заведений (Хи–квадрат Пирсона - 13,353). Стоит отметить, что процент респондентов, придерживающихся или желающих придерживаться ЗОЖ, достаточно высок.
Другим определяющим фактором является отношение к религии. Так необходимым придерживаться здорового образа жизни считают 68,3±2,7 верующих респондента; 51,4%±1,0 респондента, которые относят себя, скорее, к верующим, чем нет; а среди атеистов этот показатель равен 25,0±2,9 (Хи–квадрат Пирсона - 71,321).
Не менее значимым фактором при ответе на данный вопрос является пол респондентов. Необходимым придерживаться здорового образа жизни (ЗОЖ) считают 41,7%±1,1 юноши и 34,2%±1,1 девушки (Хи–квадрат Пирсона -71,321).
На отношение к здоровому образу жизни влияет состав семьи. Респонденты, живущие в семье с одним родителем, менее склонны придерживаться ЗОЖ -32,9%±1,0, чем живущие в полной семье – 39,8%±0,7 (Хи–квадрат Пирсона -13,644).
О том, что они нуждаются в информации о здоровом образе жизни, сообщили 30,8%±1,8; однако 69,2%±1,8 студента ответили, что они не нуждаются в такой информации. Процент респондентов, считающих, что они нуждаются в информации о ЗОЖ, снижается в сравнении с данными, полученными нами в ранее проведённых исследованиях. Это может свидетельствовать о большей доступности молодым людям в сети Интернет такой информации, что не гарантирует её качества. Желание получать информацию о ЗОЖ зависит от типа учебного заведения. Если студенты профессионально-технических училищ выразили такое желание в 36,1%±0,6 случая, то студенты вузов - в 26,5%±1,5 (Хи–квадрат Пирсона - 7,941). Верующие респонденты больше нуждаются в информации о здоровом образе жизни, чем атеисты (33,9%±0,9 и 17,6±1,7) соответственно (Хи–квадрат Пирсона -12,375).
В качестве наиболее желаемых источников информации о здоровом образе жизни респонденты назвали специалистов – 41,3%±1,9; Интернет – 38,6%±1,9. Причем верующие респонденты чаще желают получать ее от специалистов, чем атеисты (43,9%±0,9 и 33,3±1,7) соответственно. (Хи–квадрат Пирсона -8,858).
Жители республик Северного Кавказа традиционно предпочитают получать информацию от родственников, это стало ясно из ответов 19,4%±1,3 респондента, проживающих в городе одной из республик Северного Кавказа, а в селе этот показатель равен 26,7%±2,3, в то время как респонденты из городов Ставропольского края аналогичным образом ответили лишь в 6,7%±1,6 случая (Хи–квадрат Пирсона - 11,610). Данный факт требует более широкого вовлечения членов семей жителей национальных республик в процесс профилактики.
С момента поступления в учебное заведение 65%±1,9 респондента посещали врача. Девушки склонны к более частому посещению врачей -78,8%±2,9 из них посещали докторов за истекший год, в то время как среди юношей – только 51,8%±3,0 (Хи–квадрат Пирсона - 49,886). Верующие респонденты также чаще посещают врачей – 68,6%±0,7, в то время как среди атеистов на приеме у доктора были - 47,9%±1,6 (Хи–квадрат Пирсона - 10,379).
Более трети опрошенных - 38,0%±1,9 - отметили, что на приёме у доктора им не задавали вопросов о табакокурении, питании, физической активности, либо делали это очень редко - 36,1%±1,9 (рис. 4.6).
Организационные меры по совершенствованию фтизиатрической помощи населению и повышению эффективности профилактики туберкулёза с учетом региональных особенностей
Для разработки организационных мер по совершенствованию противотуберкулёзной помощи населению и повышению эффективности его профилактики в Ставропольском крае был проведен сравнительный анализ заболеваемости, инвалидности и смертности от туберкулёза, объема и эффективности профилактических мер в РФ и Ставропольском крае, удовлетворенности пациентов качеством и доступностью соответствующего вида медицинской помощи, а также уровня знаний врачей первичной сети здравоохранения, молодых людей города Ставрополя и пациентов с туберкулёзом. В результате анализа удалось определить «болевые точки» в оказании населению региона противотуберкулёзной помощи. В частности, можно выделить следующие основные проблемы, решение которых необходимо для совершенствования профилактики туберкулеза и оказания фтизиатрической помощи населению края:
1) Эпидемиологические проблемы, вызванные отсутствием эффективных механизмов контроля, профилактики и лечения туберкулёза у некоторых уязвимых категорий граждан.
2) Низкий уровень грамотности населения в вопросах здоровья, в том числе по причине слабой подготовки врачей первичной сети по вопросам профилактики и лечения туберкулёза.
3) Поздняя обращаемость за фтизиатрической помощью и низкая приверженность пациентов с туберкулёзом лечению.
4) Низкий уровень качества жизни пациентов с туберкулёзом.
5) Высокая распространённость табакокурения как фактора риска в отношении заболевания туберкулёзом.
Рассмотрим основные проблемы и аналитическим путем сформулируем возможные причины их возникновения.
1) Эпидемиологические проблемы, вызванные отсутствием эффективных механизмов контроля, профилактики и лечения туберкулёза у некоторых уязвимых категорий граждан.
Рост заболеваемости туберкулёзом может быть вызван несколькими причинами:
Значительным числом лиц БОМЖ, не излеченных от туберкулёза и мигрирующих по различным территориям. Процент лиц БОМЖ вырос с 2,2% в 2011 до 2,3% в 2015 году. Возросла также внутренняя и внешняя миграция в регионе.
Ростом числа лиц с множественной лекарственной устойчивостью. Их количество выросло с 2005 по 2015 год на 292%, что, по данным литературы, связано с ошибками в лечении пациентов и их низкой приверженностью лечению.
Ростом числа лиц с ВИЧ, что сопровождается увеличением заболеваемости туберкулёзом. Показатель заболеваемости туберкулезом при сочетании с ВИЧ-инфекцией среди постоянного населения России вырос с 4,4 в 2009 г. до 8,2 в 2015 г. на 100 000 населения. Особенностью Ставропольского края в последние годы является резкий рост числа ВИЧ-инфицированных, значительно превышающий темпы роста в РФ, после длительного периода стабильно низких показателей пораженности ВИЧ.
Разница в эпидемиологических показателях заболеваемости и эффективности профилактики и лечения туберкулёза внутри Ставропольского края может быть вызвана организационными различиями в деятельности фтизиатрической службы районов края, особенностями оказания противотуберкулёзной помощи в зависимости от районов проживания пациентов (кадровые проблемы, обеспеченность и доступность диагностической и лечебной помощи и др.).
2) Низкий уровень грамотности населения в вопросах здоровья, в том числе по причине слабой подготовки врачей первичной сети по вопросам профилактики и лечения туберкулёза. По результатам, полученным при проведении социологического исследования, он обусловлен недостаточной активностью медицинских работников в отношении формирования грамотности населения в вопросах здоровья, низкой компетенцией в вопросах коммуникации, недостаточной грамотностью подготовки врачей первичной сети по вопросам профилактики и лечения туберкулёза, дефицитом медицинских кадров.
3) Поздняя обращаемость за фтизиатрической помощью и низкая приверженность пациентов с туберкулёзом лечению обусловлены низким уровнем санитарной культуры в целом, недостаточным уровнем доверия официальной медицине, медико-социальными и социально-экономическими факторами, в том числе необходимостью сохранить работу и доход, побочными эффектами от терапии, недооценкой тяжести заболевания, некоторой стигматизацией заболевания.
4) Низкий уровень качества жизни пациентов с туберкулёзом вызван в ряде случаев принадлежностью к социально уязвимым и маргинальным группам населения, низким уровнем социальной поддержки и невозможностью работать, а также недостаточной работой некоммерческих организаций, занимающихся вопросами профилактики туберкулёза и поддержки фтизиатрических пациентов.
5) Высокая распространённость табакокурения как фактора риска в отношении заболевания туберкулёзом
Известно, что процент курящих в РФ довольно высок (39,1% по данным Всемирного опроса 2009 года), а среди некоторых контингентов (лица БОМЖ, заключённые, наркоманы) он экстремально высокий. В нашем исследовании из числа пациентов с туберкулёзом курильщиками на момент анкетирования были 53,9%, что выше, чем в среднем в популяции. В нашем исследовании часть пациентов с туберкулёзом отказалась от табакокурения, но большинство продолжает курить даже в период пребывания в стационаре.
Учитывая вышеизложенное, нами был разработан комплекс мер по совершенствованию мер трехэтапной профилактической помощи пациентам с туберкулёзом на уровне региона с учётом его специфики (рис. 6.1).
В нашем исследовании при проведении организационных экспериментов ключевым принципом их разработки и реализации являлся их межсекторальный характер, то есть привлечение для разработки и реализации каждого мероприятия всех заинтересованных участников (стейкхолдеров): представителей законодательной и исполнительной властей, НКО, медицинской общественности, церкви, волонтёров. Особенностью нашего региона также являлось и реализация на протяжении 14 лет в 2-х крупнейших городах региона, в Ставрополе и Невинномысске, международного проекта ВОЗ «Здоровые города», отличительной особенностью которого является межсекторальный принцип работы и улучшение здоровья жителей путем воздействия на социально-экономические детерминанты здоровья.
Первый этап включает:
- мониторинг, анализ и управление туберкулёзом в регионе. Анализ заболеваемости с учетом географического фактора даёт основание для сравнительного анализа причин дифференциации между районами по заболеваемости туберкулёзом;
- изучение и анализ комплекса факторов риска, способствующих поддержанию высокого уровня заболеваемости туберкулёзом.
С этой целью необходим мониторинг распространенности следующих факторов риска: табакокурения, рискованного сексуального поведения, злоупотребления алкоголем, высокого миграционного потенциала и социальной уязвимости (лица БОМЖ, мигранты, бывшие заключенные и др.). Следует создать регистр лиц, имеющих 2 и более факторов риска, например, биологический и социальный, с целью динамического наблюдения за данным контингентом.
Далее планируются краткие обучающие курсы для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений в объёме 9 часов по профилактике туберкулёза для медицинских работников и по 3 часа - для педагогов и волонтёров из числа студенческой молодёжи.
Обученные медики, педагоги и волонтёры становятся ключевым звеном в проведении санитарной профилактики, формируя у населения осознанную необходимость своевременного прохождения скрининговых процедур и мер санитарно-гигиенического характера, снижающих риск заболевания туберкулёзом.