Научное обоснование совершенствования организации амбулаторной специализированной помощи больным с травмами и заболеваниями крупных суставов конечностей Величко Константин Евгеньевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Состояние артроскопической помощи в россии и за рубежом (обзор литературы) 18

1.1. Эпидемиология травм крупных суставов 18

1.2. Эпидемиология заболеваний крупных суставов 20

1.3. Организация амбулаторной хирургической помощи при травмах и заболеваниях крупных суставов 21

1.4. История развития артроскопии 27

1.5. Диагностическая артроскопия 30

1.6. Состояние артроскопии коленного сустава 32

1.7. Профилактика осложнений 38

1.8. Экономическая эффективность 42

1.9. Артроскопия плечевого сустава 44

ГЛАВА 2. База, материал и методы исследования 48

2.1. Этапы исследования 48

2.2. Нормативно-правовые документы, регламентирующие оказание 48

амбулаторной травматолого-ортопедической помощи взрослым.

2.3.Базы исследования 54

2.4. Материалы исследования 58

2.5. Методы исследования 59

2.5.1.Статистические 59

2.5.2. Клинические 61

2.5.3.Социологические 63

ГЛАВА 3. Травматизм и заболеваемость костно-мышечной системы и организация амбулаторной специали зированной помощи взрослым в Санкт-Петербурге 65

3.1. Тенденции динамики показателей травматизма и заболеваемости костно-мышечной системы 65

3.2. Ресурсная база травматолого-ортопедической службы 71

3.3. Общая характеристика амбулаторной хирургической помощи больным в Санкт-Петербурге .

3.4. Хирургическая работа травматологического отделения поликли ники 7 6

ГЛАВА 4. Организация амбулаторной помощи больным с патологией крупных суставов в условиях трав матологического отделения поликлиники 78

4.1. Медико-социальная характеристика пострадавших, нуждавших ся в артроскопических операциях 8 0

4.2. Характеристика предшествующего лечения 8 4

4.3. Организация лечения патологии коленного сустава в травматологическом отделении поликлиники (ТЦ) 87

4.4. Организация восстановительного лечения 92

4.5. Исходы и отдаленные результаты лечения 9 5

4.6. Временная нетрудоспособность у пострадавших с травмами крупных суставов 97

ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИЯ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ КРУПНЫХ СУСТАВОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ 100

5.1. Организация поступления больных с патологией крупных суста

вов для артроскопической диагностики и лечения в амбулаторных

условиях 100

5.2. Характер и структура артроскопических методов лечения по вреждений и заболеваний крупных суставов конечностей в амбула торных условиях 105

5.3 Организация медицинского обеспечения артроскопических вмешательств в амбулаторных условиях 108

5.4. Временная нетрудоспособность при амбулаторных артроскопи-ческих вмешательствах 11 0

5.5. Критерии оценки эффективности и качества оказания артроско 4

пических вмешательств в амбулаторных условиях 112

5.5.1 Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с использованием артроскопических методов 112

5.5.2 Мнение пациентов о качестве медицинской помощи в Спортклинике 115

5.6. Проект национального стандарта – диагностическая артроскопия крупных суставов 1 26

Заключение 129

Выводы 139

Предложения для практического использования 141

Перспективы дальнейшей разработки темы 142

Список сокращений 1 43

Список литературы

• Диагностическая артроскопия
• Материалы исследования
• Общая характеристика амбулаторной хирургической помощи больным в Санкт-Петербурге
• Организация лечения патологии коленного сустава в травматологическом отделении поликлиники (ТЦ)

Введение к работе

Актуальность темы исследования и ее связь с планами отраслевой науки. Проблема совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению является приоритетным, стратегическим направлением реформирования здравоохранения на современном этапе. Особое место в структуре первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) занимает хирургическая помощь, которая при оказании в амбулаторно-поликлинических условиях является для пациентов доступной, эффективной и экономически выгодной (Лучкевич В.С., 2001; Миняев В.А., Вишняков Н.И., 2003; Поляков И.В., 2007; Орел В.И., 2007). В настоящее время современные технологии хирургического лечения значительно расширили возможности амбулаторной хирургии. Однако при использовании ряда технологий отмечается несоответствие между применяемыми хирургами современными методиками лечения и устаревшим методологическим подходом к их организации в амбулаторных условиях.

Травмы и заболевания опорно-двигательной системы являются одной из наиболее частых причин временной нетрудоспособности и инвалидности, приводя к значительным экономическим потерям общества (Андреева Т.М. с соавт., 2009; Николаев Н.С. с соавт., 2011; Миронов С.П. с соавт.,2012; Сheca A., Chun W., 2015). Значительную долю в их структуре занимают повреждения и заболевания крупных суставов.

По данным зарубежной литературы травмы крупных суставов конечностей происходят в основном у молодых активных людей, чаще во время занятия спортом (Bollen S., 2000; Hootman J.M. et al., 2007; Zacchilli M.A., Owens B.D., 2010; Waterman B.R. et al., 2010; Roche A.J. et al., 2013). По данным B.E. Gage с соавторами (2012), в США с 1999 по 2008 г. за медицинской помощью по поводу повреждений коленного сустава обратилось 6 664 324 человек, что составляет 2,29 на 1000 населения. Частота вывихов плечевого сустава в США, по данным M.A. Zac-chilli и B.D. Owens (2010), составляет 23,9 на 100000 человеко-лет.

В Российской Федерации в 2009 году вывихи, растяжения мышц и сухожилий занимали четвертое место в структуре зарегистрированных травм, составив 10,8 на 1000 взрослого населения или 12,4% (Андреева Т.М., 2010). В Санкт-Петербурге, несмотря снижение общего показателя травматизма в последние годы, частота повреждений крупных суставов, особенно вывихов и растяжений, также имеет тенденцию к росту (Воронцова Т.Н., Лучанинов С.С., 2012; Тихилов Р.М. с соавт., 2012). Во всем мире заболевания суставов различной этиологии занимают в структуре ортопедической заболеваемости первое место и являются основной причиной нетрудоспособности у пожилых людей (Николаев Н.С. с соавт., 2011; Dhawan A. et al., 2014; Simon S.B. et al., 2016). Наиболее часто встречающейся формой суставной патологии является остеоартроз, он отмечен у 10,3– 13,9% взрослого населения (Ежов Е.Ю., 1989; Омаров М.М., 2005; Матвеев Р.П., Брагина С.И., 2011), а в возрастной группе старше 60 лет 8 из 10 человек страдают заболеванием одного или нескольких крупных суставов. Из крупных суставов чаще всего поражается коленный: гонартрозом страдают 10% всех людей старше

55 лет, причем каждый четвертый из них становится инвалидом (Jordan K.M. et al., 2003). В структуре травм коленного сустава преобладают повреждения связок – 20–42%, на сочетанные травмы и переломы надколенника приходится по 25% и 24% соответственно, мениски повреждаются в 11–52% случаев (Дейкало В.П., Болобошко К.Б., 2007; Myasaka K.C. et al., 1991; Bollen S., 2000; Majewski M. et al., 2006; Gage B.E. et al., 2012).

В последние десятилетия происходит постепенный переход от традиционных открытых способов хирургического лечения патологии суставов к малоинва-зивным щадящим технологиям, которые позволяют выполнять их в амбулаторных условиях. Предпосылками этой революции стали технический прогресс в развитии эндоскопической техники, достижения в анестезии, лечении послеоперационной боли и, конечно, повышение экономической эффективности. Немаловажное значение сыграли предпочтения пациентов, старающихся избегать госпитализации.

Нормативными документами Минздрава России ресурсная база для прове
дения артроскопических вмешательств в условиях первичной медико-санитарной
помощи предусмотрена в дневных стационарах (ДС) травматолого-

ортопедического профиля. Однако в России эти вмешательства проводятся преимущественно в больницах. Так, в 2014 году в ДС для взрослых, функционировавших в медицинских организациях Санкт-Петербурга, оказывающих амбулаторную помощь, была выделена лишь одна травматологическая койка. Исследования, посвященные организации артроскопии в амбулаторных условиях, единичны, что обусловило выбор и реализацию настоящего исследования.

Диссертационное исследование выполнено в рамках комплексного плана НИР ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по теме "Организация высококвалифицированной специализированной помощи".

Степень разработанности темы исследования. По данным С.П. Миронова (2010) 82% пациентов с травмами костно-мышечной системы и 92% – с ее заболеваниями могут лечиться в амбулаторных условиях; при этом 50–55% плановых хирургических вмешательств можно выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях (Безуглый А.В., Минаев Н.В., 2007).

При выполнении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях затраты на лечение уменьшаются в 1,5–4 раза, резко снижается процент послеоперационных и внутрибольничных инфекций, сокращаются сроки нетрудоспособности, высвобождаются больничные койки для проведения более сложных операций, обеспечивается социальный и психологический комфорт для пациентов (Воробьев В.В., Безуглый А.В., 2002; Сажин В.П. с соавт., 2007; Белевитин А.Б. с соавт., 2010; Кулинский А.Н. с соавт., 2011; Азизов Г.А. с соавт., 2012; Попов А.П. с соавт., 2013; Calder J.D., 2010; Churchill R.S. et al., 2010; Galla M., Lo-benhoffer P., 2011).

К перспективным методам диагностики и лечения травм и заболеваний крупных суставов, которые могут выполняться в амбулаторных условиях, в

первую очередь, следует отнести артроскопию. Наряду с эндопротезированием суставов артроскопию смело можно назвать одним из самых выдающихся достижений ортопедии за последние 100 лет. За рубежом артроскопические операции в амбулаторных условиях стали выполняться с середины 1980-х гг. (Kujala U.M. et al., 1986; Confalonieri N., 1989), и сейчас они стали рутинной амбулаторной операцией (de Leeuw et al., 2009; Zwiers et al., 2013; Mattila V.M., 2016). Это стало возможно благодаря достижениям в анестезии, лечении послеоперационной боли и, конечно, развитию эндоскопической техники (Reuben S.S., Sklar J., 2000; Mon-tes F.R. et al., 2008; Jacob A.K. et al., 2010; Jameson S.S. et al., 2011; Baussier M. et al., 2015; Best M.J., 2015). В США в амбулаторных условиях выполняется 99 % артроскопических процедур на коленном суставе, к 2006 г. их число составило 984607 операций (Kim S. et al., 2011).

Ряд авторов отмечают преимущества диагностической артроскопии перед неинвазивными (ультразвуковое и магнитно-резонансное) методами диагностики заболеваний суставов (Зоря В.И. с соавт., 2003; Меркулов В.Н. с соавт., 2008; Ильин Д.О., 2011; Siddiqui M.A. et al., 2013; Ward B.D., Lubowitz J.H., 2013; Chambers S. et al., 2014; Voigt J.D. et al., 2014). Артроскопические вмешательства успешно применяют при нестабильности плечевого сустава, патологии вращательной манжеты плеча (ВМП) и акромиально-ключичного сочленения, субакро-миальном импинджменте, адгезивном капсулите, синовите и ранних стадиях остеоартроза плечевого сустава (Treuting R., 2000; van der Zwaal P. et al., 2013; Iyengar J.J. et al., 2014). В 2006 г. в США в амбулаторных условиях было выполнено 257540 артроскопических операций на плечевом суставе, из которых 34% – по поводу импинджмент синдрома или периартрита, в 13% случаев показанием к операции были SLAP-повреждения (Colvin A.C. et al., 2012).

Интраоперационная анестезия и послеоперационное обезболивание при артроскопических операциях являются важными аспектами при амбулаторном их выполнении. Интенсивное обезболивание в раннем послеоперационном периоде необходимо для быстрой реконвалесценции после артроскопии (Jacob A.K. et al., 2010; Campo M.M. et al., 2012; Arti H., Arti S., 2013; Filipcic N.V. et al., 2013). Дискутируются препараты и способы их введения при операциях на разных суставах, а также факторы, влияющие на выбор метода обезболивания (Агавелян Э.Г. с со-авт., 2011; Mayr H.O., 2007; Kluczynski M.A. et al., 2014; Zhang L. et al., 2015).

Исследования показали, что риск возникновения осложнений после артро-скопии в целом очень низкий и составляет от 0,27 до 4,7% (Bohensky M.A. et al., 2013, 2014; Hagino T. et al., 2014; Salzler M.J. et al., 2014). Наиболее распространенными осложнениями являются тромбоз глубоких вен (ТГВ); инфекции, в том числе синовит; тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), выпот в суставе и гемартроз (Allum R., 2002; Maletis G.B. et al., 2012; Bohensky M.A. et al., 2013; Salz-ler M.J. et al., 2014; Pazzano L., 2015).

В России артроскопические вмешательства, как правило, выполняются в условиях стационара, и лишь в крупных городах в последние два десятилетия стала развиваться амбулаторная артроскопия (Григорьев С., Третьяков В.Б., 1999; Миленин О.Н. с соавт., 2000). Поскольку сама хирургическая техника артроско-

пических вмешательств в амбулаторных и стационарных условиях существенных отличий не имеет, большая часть литературы посвящена особенностям предоперационного планирования, отбора пациентов, анестезиологическому обеспечению, а также послеоперационному ведению и реабилитации пациентов (Григорьев С.Г. с соавт., 1999; Инжеватов В.В. с соавт., 2001, 2007; Жданович В.В. с со-авт., 2007: Самодай В.Г. с соавт., 2008; Попов А.П. с соавт., 2013; Черняева Г.В. с соавт., 2013).

Цель настоящего исследования заключается в обосновании комплекса мероприятий по улучшению первичной амбулаторной специализированной медицинской помощи больным с травмами и заболеваниями крупных суставов конечностей с использованием артроскопии.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать частоту травм костно-мышечной системы и заболеваний суставов у населения Санкт-Петербурга и определить тенденции их динамики, а также выявить удельный вес повреждений крупных суставов среди всех травм костно-мышечной системы.

2. Представить медико-социальную характеристику пациентов с патологией крупных суставов, лечившихся с использованием артроскопических методов.

3. Провести экспертную оценку объема, качества, сроков и исходов лечения травм крупных суставов в условиях травматологического отделения поликлиники.

4. Изучить возможности, условия и особенности организации специализированной помощи больным с патологией крупных суставов при проведении артроскопических вмешательств в амбулаторных условиях (предоперационная подготовка, анестезиологическое сопровождение, послеоперационное наблюдение, реабилитация).

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с патологией крупных суставов при амбулаторных артроскопических вмешательствах.

6. Провести социологическое изучение мнения пациентов об удовлетворенности оказанной артроскопической помощью.

7. Разработать комплексные рекомендации по совершенствованию ам
булаторной помощи больным с повреждениями и заболеваниями крупных суста
вов конечностей, разработать проект стандарта использования артроскопии для
диагностики патологии крупных суставов.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

выявлены тенденции к стабилизации частоты травм костно-мышечной системы и к росту заболеваемости артропатиями: общей заболеваемости – на 6,7 ⁰/₀₀, первичной – на 0,14 ⁰/₀₀ в год;

установлено, что в структуре патологии костно-мышечной системы удельный вес повреждений крупных суставов конечностей составляет: среди всех травм 31,6 %, среди заболеваний – 33,2 %, что определяет высокую потребность в использовании артроскопических вмешательств;

обнаружено, что среди пациентов с патологией крупных суставов, нуждавшихся в артроскопической помощи, преобладали лица в возрасте 20-29 лет, с изолированными и сочетанными повреждениями мениска; а также выявлены особенности патологии суставов у лиц разного пола и возраста;

определены возможности и условия использования артроскопических методов лечения повреждений и заболеваний крупных суставов конечностей в амбулаторных условиях медицинских организаций Санкт-Петербурга;

доказано, что при использовании в амбулаторных условиях артроскопии по сравнению с рутинными методами был значительно выше удельный вес выздоровлений и улучшения состояния в ближайшем периоде (98,6 и 68,9 % соответственно), а также отличных и хороших отдаленных результатов (95,8 и 47,8 % соответственно); не было случаев ухудшения состояния при завершении лечения и плохих отдаленных результатов, в то время как при использовании рутинных методов они составили 11,1 % и 26,1 %;

проведенное социологическое исследование (анкетирование) пациентов, которым выполнялись артроскопические вмешательства в амбулаторных условиях, показало, что более 90% респондентов были удовлетворены качеством оказанной помощи.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы состоит:

в комплексном методическом подходе к анализу ресурсной базы травматолого-ортопедической службы Санкт-Петербурга, к содержанию и объему деятельности травматологического центра поликлиники (репрезентативного для травматологических пунктов города) по оказанию лечебно-диагностической помощи пострадавшим с травмами крупных суставов,

в определении современных тенденций динамики показателей частоты травм и заболеваний крупных суставов, и подтверждении выявленных тенденций этих показателей;

в социологическом исследовании мнения пациентов об организации артроскопического вмешательства в амбулаторных условиях;

в сравнительной оценке результатов артроскопических вмешательств и рутинных методов лечения травм и заболеваний крупных суставов, основанной на оценке ближайших и отдаленных результатов лечения и удовлетворенности пациентов оказанной помощью.

Практическая значимость исследования обусловлена тем, что были уточнены более четкие показания и противопоказания для проведения артроскопии в амбулаторных условиях.

Разработаны, обоснованы и внедрены в практику принципы организации лечебного процесса для обеспечения условий выполнения артроскопических операций в амбулаторных условиях (предоперационная подготовка, анестезиологическое сопровождение, послеоперационное наблюдение, реабилитация), разработана классификация артроскопических вмешательств по степени сложности.

Разработана и внедрена в практику деятельности клиники анкета по изучению мнения пациентов о доступности и качестве артроскопического вмешатель-

ства. Эта анкета может быть использована при организации изучения мнения потребителей медицинских услуг о качестве полученной ими помощи в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную помощь.

Обоснован и разработан проект национального стандарта технологии выполнения простой медицинской услуги - диагностической артроскопии в амбулаторных условиях, включающий ресурсы и условия выполнения медицинской услуги, характеристики технологий ее выполнения и параметры оценки и контроля качества. Он может использоваться в работе дневных стационаров поликлиник, оказывающих специализированную помощь взрослому населению при травмах и заболеваниях крупных суставов; направлен на повышение качества травматолого-ортопедической помощи и может использоваться при аккредитации этих медицинских организаций.

Таким образом, научная новизна, теоретическая и практическая значимость исследования состоят:

– в определении тенденций динамики травматизма и заболеваемости суставов конечностей, анализе ресурсной базы травматолого-ортопедической службы Санкт-Петербурга, результатах сравнительной оценки характера, объемов и результатов лечебно-диагностической помощи пострадавшим с травмами крупных суставов в условиях травматологического пункта и артроскопических вмешательств в Спортклинике; в рекомендациях по организации артроскопии в амбулаторных условиях.

– в уточненных показаниях и противопоказаниях для проведения артроско-пии в амбулаторных условиях, в разработанной классификация артроскопических вмешательств по степени сложности, в предложенном проекте стандарта проведения диагностической артроскопии в амбулаторных условиях, включающем ресурсы и условия выполнения медицинской услуги, характеристики технологий ее выполнения и параметры оценки и контроля качества.

Результаты исследования внедрены в практику работы поликлиники Санкт-Петербургского метрополитена (акт внедрения №646 от 06.09.2016), клиники ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (№261 от 20.08.2016), СПб ГБУЗ «Поликлиника № 114» (№303 от 20.08.2016) и областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Иркутская городская клиническая больница» (№ 290 от 12.09.2016), а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России при подготовке интернов, аспирантов и клинических ординаторов профильных кафедр (хирургии, травматологии и ортопедии) по вопросам организации здравоохранения.

Методология и методы исследования. В диссертационном исследовании использована методология, основанная на социально-гигиеническом, эпидемиологическом, социологическом, аналитическом методах, с последующей компьютерной обработкой и научным анализом полученных данных: а так же и на статистических методах: расчет экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин с определением достоверности и существенности различий, показателей

динамического ряда - показателей наглядности и определения тенденций динамики методом наименьших квадратов.

Исследование проведено на двух базах:

травматолого-ортопедического отделения (травматологический центр) ГБУЗ «Поликлиника № 114» (методы и результаты лечения патологии крупных суставов конечностей в медицинских организациях ГУЗ, оказывающих первичную специализированную травматолого-ортопедическую помощь) - истории болезни 4954 пациентов, 3063 операции;

медицинской организации «Спортклиника», в которой осуществляется амбулаторное лечение с использованием артроскопических вмешательств - истории болезни 371 больного, 376 операций.

С целью исследования объектов познания проведен анализ показателей травматизма и заболеваемости крупных суставов конечностей у взрослого населения Санкт-Петербурга за 9 лет (ф.№12 и ф. №57 с 2006 г. по 2014 г.). Изучена медицинская отчетная документация, содержащая сведения о деятельности и ресурсной базе амбулаторных медицинских организаций, обеспечивающих оказание травматолого-ортопедической помощи (ф. №30 за 2000-2014 гг.).

Медико-статистическая характеристика больных с патологией крупных суставов изучена по историям болезни пациентов травматологического Центра и Спортклиники. Для обоснования выбора артроскопии в качестве метода лечения в амбулаторных условиях проведена сравнительная оценка характера, сроков временной нетрудоспособности, ближайших и отдаленных результатов лечения в Травматологическом Центре и Спортклинике.

Такой подход к изложению материалов выбран для обеспечения возможности составления стандарта медицинской помощи для проведения артроскопических вмешательств в амбулаторных условиях.

Положения, выносимые автором на защиту:

7. Частота и тенденции динамики травм и заболеваний крупных суставов у взрослого населения мегаполиса определяют потребность в использовании артроскопии для диагностики и лечения патологии суставов.

8. Использованная комплексная методика оценки качества оказания арт-роскопической помощи в амбулаторных условиях, включающая изучение и анализ ближайших и отдаленных результатов лечения в сочетании с социологическим изучением мнения пациентов об организации лечебно-диагностического процесса, доказывает высокую клиническую эффективность и удовлетворенность пациентов результатами лечения.

9. Предложенная система организации амбулаторной травматолого-ортопедической помощи при травмах и заболеваниях крупных суставов базируется на разработанном в ходе исследования проекте стандарта проведения диагностической артроскопии, включающем требованиях к специалистам и вспомогательному персоналу, материальных ресурсах и условиях выполнения медицинской услуги, стоимостных характеристиках технологии ее выполнения и параметрах оценки и контроля качества.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности полученных в ходе исследования данных подтверждается использованием достаточной по объему и репрезентативности базой данных, сочетающей сплошное и выборочное наблюдение.

Общее число наблюдений составило 15675 единиц, в том числе таблиц статистической отчетности – 85, первичных документов (карт исследования, операций, анкет) – 15590. Статистическая обработка данных была выполнена в отделе вычислительной техники ФГБОУ ВО ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова с применением программных средств Microsoft Excel 7, Microsoft Access 7, что позволило обеспечить достоверность результатов исследования.

Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 16 октября 2013г.), на V международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения (ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России», 6 декабря 2013г.), на Х Юбилейном Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Москва , 2014 г.), на VIII Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения» (Новосибирск, 26-28 ноября 2015 г.), на заседаниях проблемной комиссии №14 «Организация и экономика здравоохранения» Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (21 ноября 2014 г., 21 октября 2016 г.).

Личный вклад автора в сбор материала и обработку данных составляет не менее 90 %. Им проведен критический анализ имеющихся публикаций по теме исследования; определены план и программа исследования, составлены карты исследования и методика их обработки, макеты аналитических таблиц; проведен анализ динамических рядов и определены тенденции динамики частоты травм и заболеваний суставов конечностей, проведено анкетирование, проверены отдаленные результаты лечения пациентов. Прооперированы автором лично 465 больных. Диссертация выполнена в период обучения в заочной аспирантуре на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России». Автор имеет сертификаты по специальностям «организация здравоохранения и общественное здоровье» и «травматология и ортопедия», что позволило ему реализовать полностью комплексную программу исследования.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, главы, посвященной характеристике баз исследования, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, предложений для внедрения в практическое здравоохранение, приложений. Список литературы содержит 320 источника, из них 77 отечественных и 243 зарубежных авторов. Работа изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 3 рисунка, 55 таблиц и 8 приложений.

Диагностическая артроскопия

В нашей стране хирургическое лечение пациентов с патологией крупных суставов как правило выполняется в стационарных условиях. В национальном проекте «Здоровье» определены основные задачи развития здравоохранения на ближайшие годы. Одними из основных являются модернизация, развитие и дальнейшее совершенствование амбулаторной медицинской службы и эффективное перераспределение финансовых ресурсов из сектора стационарной помощи в амбулаторно-поликлинический (Стародубов В.И. с соавт., 2005; Темерханова Л.И. с соавт., 2005; Флек В.О., 2006; Кулинский А.Н. с соавт., 2011). В настоящее время 50–55% плановых хирургических вмешательств, ряд сложных диагностических исследований, а также комплексное консервативное лечение больных хирургического профиля можно выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе при травмах и ортопедической патологии (Безуглый А.В., Минаев Н.В., 2007).

При выполнении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях затраты на лечение уменьшаются в 1,5–4 раза, резко снижается процент послеоперационных и внутрибольничных инфекций, сокращаются сроки нетрудоспособности, высвобождаются больничные койки в стационарах для проведения более сложных операций, обеспечивается социальный и психологический комфорт для пациентов (Воробьев В.В., Безуглый А.В., 2002; Сажин В.П. с соавт., 2007; Белевитин А.Б. с соавт., 2010; Кулинский А.Н. с соавт., 2011; Азизов Г.А. с соавт., 2012; Попов А.П. с соавт., 2013).

Однако в целом по стране пока не прослеживается ожидаемого увеличения объёмов амбулаторно-поликлинической помощи, несмотря на позитивную тенденцию к постепенному сокращению объемов стационарной медицинской помощи в расчете на одного жителя, сохраняется затратный механизм предоставления дорогостоящих услуг круглосуточного стационара и недостаточное использование ресурсосберегающих технологий на уровне АПУ (Оплата медицинской по 22 мощи …, 2008; Тегза В.Ю. с соавт., 2009). Широкому внедрению в практику амбулаторной хирургии мешают отсутствие нормативных документов, регламентирующих работу амбулаторных хирургов, и низкие тарифы по ОМС на амбулаторные хирургические процедуры (Раннев И.Б. с соавт., 2005; Низамов Ф.Х., 2007; Кулинский А.Н. с соавт., 2011).

По данным С.П. Миронова (2010), 82% пациентов с травмами опорно-двигательной системы и 92% с ее патологией могут лечиться в амбулаторных условиях. В последние годы наблюдается рост числа травматолого-ортопедических отделений (кабинетов), однако в них оказывается преимущественно травматологическая помощь. Количество оперативных вмешательств, проводимых в травматологических пунктах Санкт-Петербурга, имеет отчетливую тенденцию к увеличению: с 2009 по 2011 г. оно выросло на 37,5%, при этом процент послеоперационных осложнений снизился на 0,2%, (Воронцова Т.Н., Луча-нинов С.С., 2012). Однако амбулаторная специализированная помощь взрослым пациентам с патологией ОДС не выделена: они получают лечение у хирургов, терапевтов, неврологов и врачей других специальностей (Миронов С.П. с соавт., 2010).

Амбулаторная медицинская помощь в России стала развиваться в XIX веке. В 1858 году в Санкт-Петербурге при Шереметьевской больнице была открыта амбулатория для пациентов, которым оказывалась медицинская, в том числе и хирургическая помощь. В 1878 году при Голицинской больнице был организован амбулаторный прием больных терапевтом, хирургом и гинекологом. В Москве с 1886 по 1915 г. было открыто 14 самостоятельных амбулаторий, в каждой из которых прием вели терапевты, хирурги и гинекологи, а в некоторых – также неврологи и ЛОР-врачи (Щепин В.О., Дьячкова А.С., 2012). К 1913 г. в России действовало уже 5700 врачебных и фельдшерских амбулаторий, три четверти персонала которых составляли средние медицинские работники (Алекперова Т.В., Кириенко А.И., 2001).

Зарубежная амбулаторная хирургическая помощь имеет свою историю. В начале XX века англичанин J.H. Nicoll (1909), проанализировав исходы почти 10 000 операций, выполненных в амбулаторных условиях, подверг сомнению необходимость длительного постельного режима в послеоперационном периоде. Он также подсчитал, что операция в амбулаторных условиях обходится в 10 раз дешевле, чем в стационаре. В то же время он обратил внимание на важность правильного отбора больных для амбулаторных операций. Первый автономный центр амбулаторной хирургии в США открыл в 1916 году R. Waters. Другой американец – D.T. Leithauser в 1940-1960-е годы опубликовал целый ряд работ о преимуществах и экономической эффективности ранней активизации пациентов после хирургического лечения (Leithauser D.T., 1946; Leithauser D.J., Saraf L., 1953; Leithauser D.J., Gregory L., 1964). В 60-х годах прошлого века в Европе и в США начинают открываться первые амбулаторные хирургические центры. Впервые термин «one day surgery», который широко используется и в наши дни, применили в 1964 г. R. Lawrie с соавторами. В 1974 г. W.A. Reed с соавторами сообщили об открытии автономного амбулаторного хирургического центра в Аризоне (США).

В США оплата лечения в ЦАХ происходит за счет средств Medicare или Medicade, по индивидульному медицинскому страховому полису или за наличные деньги (Азизов Г.А. с соавт., 2012). В 1982 г. Medicare опубликовала список хирургических процедур, подлежащих 100% возмещению, при условии их выполнения в амбулаторных хирургических центрах (Medicare program …, 1982). В 1990 г. в Брюсселе состоялся I Европейский конгресс по амбулаторной хирургии (First European Congress on Ambulatory Surgery, Brussels. 1991), а в сентябре 1993 г. в Лондоне была создана Международная ассоциация амбулаторной хирургии (International Association for Ambulatory Surgery), руководителем которой был избран президент бельгийской ассоциации амбулаторной хирургии Claude de Lathouwer.

Материалы исследования

Поскольку сведения о травмах суставов конечностей в официальной отчетности отсутствуют, для определения потребности в артроскопической помощи в соответствии с показаниями к ее применению нами проведен детальный анализ причин обращений по поводу травм. Этот фрагмент исследования реализован на базе травматологического центра (ТЦ) СПБ ГБУЗ «Городская поликлиника №114» Приморского района. Центр травматологии и реабилитации был организован по распоряжению Председателя Комитета по здравоохранению при Администрации Санкт-Петербурга как самостоятельное лечебное учреждение в 1996 г.

В Центре травматологии и реабилитации оказываются все виды экстренной и неотложной специализированной травматологической медицинской помощи взрослым и детям круглосуточно, включая выходные и праздничные дни; плановая медицинская помощь оказывается по рабочим дням с 08.00 до 20.00.

Для оказания круглосуточной, экстренной и неотложной травматологической помощи в ТЦ имеется все необходимое оборудование, инструментарий, перевязочный материал, гипсовые бинты, лекарственные и прививочные препараты, шины для проведения различных видов иммобилизации, оборудование для оказания неотложных мероприятиях при угрожающих жизни состояниях, рентгеновская пленка. Имеется передвижной рентгеновский аппарат для проведения рентгенологических исследований в операционных, аппарат ультразвуковой диагностики «АЛЬПИОНИК».

Для оказания экстренных и неотложных мероприятий в центре имеются: - портативный аппарат искусственной вентиляции легких; - портативный кардиограф; - дефибриллятор с возможностью проведения электрокардиограммы; - электроотсасыватель жидкости; - наборы трахеотомических трубок; - ларингоскопы; - внутривенные катетеры.

Операционные оснащены 5 современными операционными столами, достаточным количеством хирургического инструментария, двумя электрическими дрелями для проведения малых операций по остеосинтезу, имеются 3 осцилогра-фических пилы для разрезания полиуритановых иммобилизаций, наборы инструментария для снятия всех видов гипсовых повязок.

Созданы все условия для неукоснительного соблюдения требований правил асептики и антисептики при работе в операционных блоках и перевязочных кабинетах.

Сотрудники центра осуществляет полный комплекс первичной медико-санитарной помощи по оказанию экстренной и неотложной специализированной травматологической помощи населению Приморского района и всем обратившимся пациентам, вне зависимости места их регистрации, наличия или отсутствия документов, удостоверяющих личность, полиса ОМС.

При наличии медицинского полиса ОМС, пациенты, проживающие в других районах города и подавшие заявление на выбор Центра как лечебного учреждения, продолжают свое лечение в ТЦ до полного выздоровления. В 2014 году выразили желание продолжить лечение в ТЦ 4385 пациентов.

Пациенты, освидетельствованные в бюро МСЭ с установленной группой инвалидности или процентами утраты профессиональной трудоспособности, а также пациенты с последствиями тяжелых травм, продолжают находиться под диспансерным наблюдением у врачей травматологов-ортопедов ТЦ.

Центр имеет Лицензию № 78-01-005852 от 08 июня 2015 г. на осуществление следующих видов медицинской деятельности: Центр финансируется из средств ОМС – по результатам выставленных счетов за врачебные посещения. Экстренная, неотложная и плановая специализированная медицинская помощь оказывается всем обратившимся пациентам на бесплатной основе.

Качество медицинской помощи, оказываемой специалистами ТЦ, определяется с помощью автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ).

Все рабочие места сотрудников Центра оснащены компьютерами, которые объединены в единую информационную систему (ЕИС) с использованием программы WEB «Поликлиника».

В поликлинике развернуты подразделения, позволяющие осуществлять диагностику, лечение и последующее восстановительное лечение больных с повреждениями и последствиями травм суставов.

В среднем за год в ТЦ выполняются около 150000 посещений, из них около 50000 – первичными больными, среди которых более 30 % – с травмами суставов. Оперативная активность составляет 8-10 % от числа первичных больных, из них более четверти операций проводятся на суставах.

В штатном расписании ТЦ имеется 28 должностей травматологов-ортопедов, укомплектованность – 92 %, физических лиц – 23; из них 3 кандидата медицинских наук, 12 врачей имеют высшую аттестационную категорию, 5 – первую.

ТЦ является учебной базой ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет» МЗ РФ и Санкт-Петербургское ГБОУ среднего профессионального образования "Медицинский техникум №9".

Общая характеристика амбулаторной хирургической помощи больным в Санкт-Петербурге

Проведенный анализ 4954 обращений в ТЦ за специализированной травматологической помощью показал, что повреждения крупных суставов конечностей составляют значительную долю в структуре обращаемости – 31,6±0,7% (у взрослых – 31,2±0,5 %, у детей – 32,2±0,6 %; у мужчин – 28,7±0,5 %, у женщин – 34,8±0,6 %). Среди этих 31,6 % преобладали повреждения голеностопного сустава – 12,1±0,2% (преимущественно это повреждения связок – 12,0±0,25 % и у 22 больных (0,1 %) было повреждено ахиллово сухожилие). У каждого девятого обратившегося (10,9±0,2 %) отмечено повреждение области коленного сустава (в том числе ушиб коленного сустава – 8,1 %, повреждения мениска – 1,4 %, коллатеральных связок – 1,2 % и передней крестообразной связки – 0,2 %). На долю повреждений плечевого сустава пришлось 4,4±0,16 %, при этом преобладали ушибы – 3,56 %, 0,8 % составили вывихи и у 6 человек (0,04 %) было повреждение ротаторной манжеты. 2,4±0,1 % составили обращения по поводу травм локтевого сустава, в том числе в 2,1 % случаев это были вывихи, а в 0,3 % – повреждения связок. Наконец, 1,8±0,1 % составили ушибы тазобедренного сустава (Величко К.Е., 2014).

Среди повреждений крупных суставов конечностей травмы голеностопного сустава составили 38,3±0,7 %, коленного – 34,6±0,7 %, плечевого – 13,9±0,5 %, локтевого – 7,4±0,4 , тазобедренного – 5,8±0,3 (таблица 4.1.). У взрослых выше удельный вес травм плечевого (t=15) и коленного (t=4,8) суставов, у детей – локтевого сустава (t=16,8). У мужчин выше доля травм плечевого сустава (t=2,8), у женщин – голеностопного (t=3,9).

По характеру повреждений преобладали повреждения связок (43,4±0,7 %) и ушибы (42,7±0,7 %); остальные травмы регистрировались значительно реже: вывихи в 8,9±0,4 % случаев, повреждения менисков коленного сустава – 4,4±0,3 %, повреждения околосуставных тканей – у 0,6±0,1 % пострадавших (таблица 4.1., рисунок 2).

Анализ хирургической работы травматологического отделения поликлиники (травматологического центра) показал, что операции на суставах в 2013 году составили 28 % от общего числа оперативных вмешательств, в том числе на крупных суставах (вправление вывихов плечевой кости и костей предплечья) – 14,8 % (глава 3 таблица 3.4.1.).

В соответствии с целью и задачами исследования мы углубленно изучили организацию специализированной помощи больным с повреждениями, при которых были показаны артроскопические вмешательства. Артроскопические вмешательства в амбулаторных условиях по данным большинства авторов осуществляются на коленном суставе (КС), поэтому мы углубленно исследовали именно эту категорию больных. Ежегодно в ТЦ обращаются 100-110 пациентов с травмой КС. Всего изучены истории болезни 101 пострадавшего.

Проведенный анализ 101 историй болезни показал, что среди пострадавших преобладали женщины, однако статистически различия в гендерном составе не существенны (t=1). Пациенты наиболее трудоспособного возраста от 20 до 59 лет составили 98 %, лиц старше 60 лет не было (таблица 4.1.1). Таблица 4.1.1Распределение больных по полу и возрасту

Проведенный анализ показал, что среди пострадавших с травмой коленного сустава, обратившихся в ТЦ, как у мужчин, так и у женщин, преобладали пациенты с изолированным повреждением мениска – 43,7 % (таблица 4.1.2.). Таблица 4.1.2 Распределение больных разного пола по диагнозам

Нами выявлены некоторые различия в характере повреждений у мужчин и женщин. Только у женщин зарегистрированы такие травмы как повреждение капсуло-связочного аппарата КС, вывих надколенника, импрессионный перелом, повреждение большеберцовой коллатеральной связки и мениска; только мужчины обратились по поводу контрактуры сустава (таблица 4.1.2).

Вместе с тем, некоторые травмы зарегистрированы в единичных случаях: вывих надколенника – 1, импрессионный перелом – 1, контрактура – 1, поэтому при последующей обработке данных они не учитывались.

Анализ возрастной структуры больных с повреждениями суставов позволил установить, что среди них преобладали лица в возрасте 20-29 лет. Они составили 60,0 % пострадавших с повреждением передней крестообразной связки, половину – при ушибах коленного сустава и свыше 40,0 % при повреждениях большеберцо-вой коллатеральной связки (таблица 4.1.3.).

Анализ особенностей патологии суставов в зависимости от возраста пострадавших выявил статистически значимое преобладание лишь повреждений мениска у лиц в возрасте 40-49 лет (таблица 4.1.4.). В остальных возрастных группах характер травм у пострадавших отличался не существенно (при сравнении минимальных и максимальных показателей t не превышало значение 1,1). Таблица 4.1.4 Распределение больных разного возраста по характеру травм

В определенной мере социальная характеристика пострадавших определяется видом травматизма, при котором произошло травмоопасное происшествие. Большинство (41,6 %) травм были уличными (при пешеходном движении), третья часть (35,6 %) – бытовыми (в квартирах, на лестницах, во дворах), почти каждая пятая травма суставов (18,8 %) получены при занятиях спортом и лишь 2,0 % связаны с производством (таблица 4.1.5.). Ушибы коленного сустава возникали главным образом при уличной травме, внутрисуставные повреждения – при бытовых и спортивных травмах.

Организация лечения патологии коленного сустава в травматологическом отделении поликлиники (ТЦ)

В соответствии с положениями Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года, утвержденной указом Президента Российской Федерации от 12.05.2009 №537, положениями 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» среди задач, стоящих перед здравоохранением, ведущими являются обеспечение качества и доступности медицинской помощи.

В современной системе контроля качества медицинской помощи особая роль отводится социологическим опросам пациентов медицинских организаций.

Для получения информации об удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи в Спортклинике проведен опрос методом анкетирования. По специально разработанной анкете опрошены 100 пациентов.

Группа респондентов сформирована репрезентативная общему контингенту лечившихся больных по полу, возрасту и характеру патологии (таблица 5.5.2.1.).

Среди респондентов, как и в целом среди лечившихся, преобладали мужчины; они составили 2/3 (66,0 %) опрошенных (таблица 5.5.2.1.).

Среди современных проблем, влияющих на уровень потребления медико-социальных услуг, в первую очередь необходимо назвать постарение населения и увеличение в структуре населения доли лиц старше трудоспособного возраста. Среди респондентов доля лиц в возрасте старше 60 лет составила 4,0 %. Во всех случаях парных сравнений различия в удельном весе пациентов разного пола и возраста были статистически незначимы (t 2,5 0,01 p 0,05), кроме возрастной группы 21-30 лет.

Среди респондентов рабочие составили 35,0±4,8 %, служащие – 26,0±4,4 %, пенсионеры – 4,0±1,9 %, домохозяйки и временно не работающие – 12,0±3,2 %, прочие (учащиеся, студенты, военнослужащие и др.) – 23,0±4,2 %. Высшее образование имели 70,0±4,6 %, незаконченное высшее – 12,0±3,2 %, среднее специальное – 11,0±3,1 %, учились в школе – 7,0±2,5 %.

Таким образом, анализ биосоциальных факторов свидетельствует о том, что по возрастному составу, уровню образования, занятости в различных сферах народного хозяйства респонденты могли осознанно ответить на поставленные вопросы.

Большинство респондентов (68,0 %), как и среди всех лечившихся, составили пострадавшие с повреждениями передних крестообразных связок и менисков, каждый пятый – с травмами или заболеваниями суставного хряща (20,0 %), пациенты с травмами и заболеваниями, встретившимися в 1-3 случаях, объединены в группу «прочие» (таблица 5.5.2.1.). Различия в структуре заболеваний обратившихся и опрошенных статистически несущественны.

Таким образом, состав респондентов по полу, возрасту и характеру имевшейся патологии был репрезентативен по отношению к общему числу лечившихся амбулаторно с использованием артроскопических вмешательств.

Большинство пациентов обратились в клинику по совету знакомых (53,0±5,0 %) или узнали в Интернете (26,0±4,4 %). Самостоятельно пришли 12,0±3,2 %. Направлены врачами лишь 5,0±2,2 %. 73,0±4,4 % респондентов – жители Санкт-Петербурга, 12,0±3,2 % проживали в Ленинградской области, 10,0±3,0 % – в других регионах Российской Федерации, а 5,0±2,2 % – в других регионах. До поступления на лечение больные были обследованы: 55±5,0 % выполнено МРТ, 6,0±2,4 % – рентгенография, 3,0±1,7 % – КТ или УЗИ, а 37,0±4,8 % – несколько исследований.

Качество оказанной медицинской помощи характеризуется, прежде всего, удовлетворенностью пациентов проведенным лечением. Полностью удовлетворены оказанной медицинской помощью 90,0 % респондентов, частично - 10,0 %; не удовлетворенных пациентов не было (таблица 5.5.2.2.).

В целом профессиональные и человеческие качества врачей и медицинских сестер пациенты оценили достаточно высоко: лечащих врачей только как «отличное», врачей-анестезиологов и среднего медицинского персонала как «отличное и хорошее» (99,0 % случаев). Несколько ниже оценена работа реабилитологов: 6 человек оценили их работу на «удовлетворительно», т.к. считают, что возникновение на этапе восстановительного лечения осложнений (отек, боль и др.) связано с недостатками в назначении реабилитационных процедур.

Для оценки удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью важным моментом является организация работы различных служб, в том числе и администратора. Она оценена как «отличная» 93 % респондентов и как «хорошая» - 7,0 % опрошенных. Статистических различий в оценках мужчин и женщин не отмечено.

Наконец, нас интересовало мнение пациентов о стоимости оказанных услуг. Только 1/4 часть лечившихся считает стоимость оказанных услуг завышенной, а полагают, что цена соответствует объему и качеству проведенного лечения.

Статистических различий в оценках мужчин и женщин по всем описанным позициям не отмечено (во всех случаях парных сравнений t 2).

Структура оценок удовлетворенности оказанной медицинской помощью и отношением персонала Спортклиники в определенной степени определяется возрастным составом респондентов (таблица 5.5.2.3.).

Наиболее строго оценивали качество медицинской помощи пациенты в возрастных группах от 41 до 60 лет, именно среди них было наибольшее число больных, не вполне удовлетворенных проведенным лечением. Респондентов, считавших, что стоимость лечения завышена, было больше среди 31-50летних. В различных возрастных группах различались оценки отношения медицинского персонала и администратора. Вместе с тем, необходимо отметить, что эти различия были статистически не существенны: во всех случаях парных сравнений t 2 (приложение Е).