Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Медико-социальные аспекты оказания специализированной помощи при болезнях системы кровообращения (острый коронарный синдром) 15
1.1 Болезни системы кровообращения – ведущая причина инвалидности и смертности. Острые формы ишемической болезни сердца как медико социальная проблема общественного здоровья 15
1.2 Организационные основы оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме 20
1.2.1 Мировые этапы развития квалифицированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме 20
1.2.2 Организации медицинской помощи при острых формах ишемической болезни сердца в СССР в 60-х гг. 20 века 24
1.2.3 Развитие кардиологической помощи при остром коронарном синдроме в эпоху тромболитической терапии 26
1.2.4 Внедрение чрескожных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме в Российской Федерации 31
1.2.5 Особенности организации медицинской помощи при остром коронарном синдроме в Кемеровской области 32
1.3 Проблемы и пути совершенствования медицинской помощи при остром коронарном синдроме в Российской Федерации 35
ГЛАВА 2 Методика и характеристика базы исследования 41
2.1 Общая характеристика территории и базы исследования 41
2.2 Методика и организация исследования 47
ГЛАВА 3 Факторы, определяющие направления совершенствования специализированной помощи при остром коронарном синдроме в кемеровской области в 2003-2010 гг 59
3.1 Медико-демографические особенности здоровья населения Кемеровской области в 2003-2006 гг 59
3.2 Медико-организационные особенности кардиологической помощи в Кемеровской области в 2003-2006 гг 64
3.3 Медико-социальные факторы формирования перспективных организационных подходов при оказании медицинской помощи при остром коронарном синдроме в 2006-2010 гг 70
ГЛАВА 4 Основные направления совершенствования специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме (организационные технологии) 82
4.1 Оптимизация структуры специализированного стационара, выполняющего чрескожные коронарные вмешательства 83
4.2 Организационные технологии многоэтапного взаимодействия при остром коронарном синдроме в условиях специализированного стационара
4.2.1 Организация помощи на этапе коррекции неотложных состояний 90
4.2.2 Организация помощи на этапе интенсивного лечения 96
4.2.3 Организация помощи на этапе долечивания 99
4.3 Маршрутизация пациентов с острым коронарным синдромом и технологии информационного обмена между медицинскими организациями в г. Кемерово 102
4.4 Межтерриториальное взаимодействие медицинских организаций для обеспечения доступности чрескожных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме 106
4.5 Технологии вторичной профилактики у пациентов, перенесших острый коронарный синдром 112
4.6 Интеграция усилий учреждений здравоохранения, науки и образования в совершенствовании специализированной помощи при остром коронарном синдроме 118
ГЛАВА 5 Современные подходы к оценке эффективности внедрения перспективных организационных технологий при остром коронарном синдроме 126
5.1 Медицинская эффективность 126
5.1.1 Показатели взаимодействия стационара и служб догоспитального уровня 126
5.1.2 Показатели качества специализированной помощи
5.1.2.1 Частота расхождения диагноза 130
5.1.2.2 Частота применения реперфузионной терапии 132
5.1.2.3 Частота развития осложнений при остром коронарном синдроме в условиях стационара 138
5.1.2.4 Больничная и годичная летальность 140
5.1.3 Эффективность использования коечного фонда 147
5.1.3.1 Стационарозамещающие технологии в условиях кардиологического стационара 153
5.2 Социальная эффективность 154
5.2.1 Оценка удовлетворенности пациентов уровнем организации медицинской помощи 154
5.2.2 Смертность населения Кемеровской области от болезней системы 157
кровообращения .
Заключение 162
Выводы 171
Практические рекомендации 175
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения 177
Список сокращений 179
Список литературы
- Организационные основы оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме
- Методика и организация исследования
- Медико-организационные особенности кардиологической помощи в Кемеровской области в 2003-2006 гг
- Организационные технологии многоэтапного взаимодействия при остром коронарном синдроме в условиях специализированного стационара
Введение к работе
Актуальность исследования. В течение многих лет основной причиной смерти населения России являются болезни системы кровообращения (БСК), среди которых ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), прежде всего ее острые формы (острые коронарные синдромы) (Оганов Р.Г., 2012; Самородская И.В., 2011; Шальнова С.А., 2012). Доказательством актуальности проблемы острых форм ИБС следует считать существенный диапазон (от 5% до 40%) значений больничной летальности при инфаркте миокарда в Российской Федерации, уровень которых превышает данные зарубежных источников (Гарганеева А.А., 2010; Стародубов В.И., 2013; Эрлих А.Д., 2013; Chen Y., 2011).
Начиная с 2006 г., в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», региональных программ модернизации здравоохранения и программы, направленной на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в субъектах Российской Федерации (РФ) укрепляется материально-техническая база медицинских организаций, осуществляется подготовка кадров, вводятся в строй новые федеральные центры высоких медицинских технологий, организуются региональные сосудистые центры, ориентированные на широкое внедрение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при острых формах ИБС (Бойцов С.А., 2010; Алекян Б.Г., 2011; Чернышев В.М., 2012).
Указом Президента РФ от 7 мая 2012 года №598 определен к 2018 г. целевой показатель смертности от БСК, равный 649,4 случаев на 100 тыс. населения. Для достижения цели снижения смертности от БСК разработана Государственная программа развития здравоохранения на период до 2020 года, которая предусматривает мероприятия по повышению эффективности стационарной помощи, развитию возможности оказания высокотехнологичной медицинской помощи, системы реабилитации и профилактики в медицинских организациях субъектов РФ.
С середины 80-х гг. прошлого столетия доказан единый патогенез острых форм ИБС, в связи с чем, согласно рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2009 г.), в состояние «острый коронарный синдром» (ОКС) вошли любые подозрения на инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию. Этот факт очень важен с позиции необходимости применения общих клинико-организационных подходов в оказании помощи данной категории пациентов. Поэтому в субъектах РФ разрабатываются механизмы повышения
качества медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с учетом региональных особенностей, с ориентацией на рациональное использование имеющихся ресурсов. Неоправданное сокращение числа кардиологических коек и дефицит их оснащения, недостаточное количество центров, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, отсутствие координации в работе на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи – основные проблемы, препятствующие повышению качества и доступности специализированной помощи при БСК (Максимова Т.М., 2013; Хабриев Р.У., 2014; Щепин О.П., 2014).
Степень разработанности темы исследования. Научные принципы организации, задачи и функции всех структурных подразделений кардиологической службы в РФ разработаны в 1960-е годы Всесоюзным кардиологическим научным центром Академии медицинских наук СССР под руководством академика Е.И. Чазова. Они были положены в основу приказов Министерства Здравоохранения СССР №890 (1973 г.), №1038 (1978 г.), №8 (1989 г). Результаты исследований прошлого столетия доказали преимущества организации помощи пациентам с острыми формами ИБС в палатах интенсивной терапии инфарктных отделений многопрофильных больниц, долечивания в санаториях для реабилитации, создания специализированных бригад скорой помощи и консультативных центров с возможностью дистанционной передачи электрокардиограммы (Ганелина И.Е., 1970; Мазур Н.А., 1975; Марков К.В., 1975; Руда М.Я., 1976; Комаров Б.Д., 1981; Чазов Е.И., 1982; Янкин Ю.М., 1992; Brown K., 1963; Julian D.,1987). В последующих работах обоснованы основные направления совершенствования медицинской помощи при БСК с акцентом на преемственность на всех этапах лечебно-диагностического процесса, необходимость снижения неоправданных затрат системы здравоохранения в субъектах РФ (Емасова Г.Х., 2002; Бичурина Ю.А., 2006; Власов А.Ю., 2006; Бойнич В.Д., 2007; Лапкина Е.Е., 2007; Макаров С.А., 2006; Пенюгина Е.Н., 2008; Фарберов В.Н., 2008).
В основе современных научных исследований по проблеме оптимизации медицинской помощи при БСК лежит изучение особенностей заболеваемости, смертности населения и анализ деятельности систем здравоохранения с учетом территориальных особенностей (Болотова Е.В., 2009; Иванова Н.В., 2010; Гербекова И.Д., 2011; Самошин О.А., 2012; Карякин Н.Н., 2014; Улумбекова Г.Э., 2013; Плутницкий А.Н., 2014). Обоснована необходимость формирования региональных
информационных систем, обеспечивающих регистрацию и мониторинг клинико-
социальных факторов, коммуникационное взаимодействие всех участников процесса
оказания медицинской помощи (Афанасьева Е.Ю., 2008; Попугаев А.И., 2009; Рожков
С.А., 2012; Шувалова Н.В., 2014; Эфрос Л.А., 2014). Показана возможность
оптимизации стационарной помощи путем реструктуризации коечного фонда с
учетом реальных потребностей населения, принципа дифференциации по степени
интенсивности лечебно-диагностического процесса, совершенствования
организационных форм на этапах интенсивного лечения и долечивания в условиях
стационара (Крючков Д.В., 2013; Гусев А.О., 2014; Давыдова В.Р., 2014). В ряде
диссертационных работ предложены пути повышения доступности
высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой федеральными центрами сердечно-сосудистой хирургии (Фуфаев Е.Н., 2008; Перхов В.И., 2009; Белостоцкий А.В., 2011; Поляков К.В., 2012).
В то же время, при большом многообразии работ по проблеме снижения смертности от БСК, отсутствуют исследования, доказывающие целесообразность интеграции деятельности муниципальной и федеральной систем здравоохранения в формировании единой системы оказания специализированной помощи при остром коронарном синдроме на уровне субъекта РФ.
Цель настоящего исследования разработка научно обоснованных направлений совершенствования организации специализированной помощи при остром коронарном синдроме на уровне субъекта Российской Федерации (на примере Кемеровской области).
Задачи исследования:
-
Изучить и обобщить данные научных публикаций по теме исследования.
-
Разработать программу и методологию исследования.
-
Сформировать комплекс факторов совершенствования медицинской помощи при болезнях системы кровообращения (остром коронарном синдроме) в субъекте РФ.
-
Разработать пути оптимизации деятельности специализированного кардиологического центра, оказывающего помощь при остром коронарном синдроме.
-
Обосновать механизм взаимодействия медицинских организаций в системе оказания помощи при остром коронарном синдроме в субъекте РФ.
-
Разработать формы многоуровневой интеграции ресурсов здравоохранения субъекта РФ, федеральных научных и образовательных учреждений в системе оказания помощи при болезнях системы кровообращения (включая острый коронарный синдром).
-
Внедрить систему оценки эффективности специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме в субъекте РФ (Кемеровская область).
Научная новизна работы состоит в том, что впервые на уровне субъекта РФ (на примере Кемеровской области):
определен комплекс факторов (медико-демографических, медико-организационных, медико-социальных), имеющих значение для разработки основных направлений совершенствования медицинской помощи при болезнях системы кровообращения (на примере острого коронарного синдрома);
разработаны пути оптимизации деятельности специализированного кардиологического центра (кардиологический диспансер), предусматривающие междисциплинарный подход, многоэтапность помощи при остром коронарном синдроме;
разработаны механизмы взаимодействия медицинских организаций в системе оказания помощи при остром коронарном синдроме, сформированы правила маршрутизации больных в кардиологический центр, алгоритмы информационных коммуникаций;
обоснована целесообразность объединения организационных усилий; ресурсов учреждений здравоохранения, науки и образования в системе повышения качества помощи при остром коронарном синдроме;
создана система оценки эффективности управленческих технологий при оказании помощи населению при острых формах ишемической болезни сердца.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что для
системы здравоохранения субъекта РФ (Кемеровская область) разработаны и научно
обоснованы основные направления совершенствования специализированной
медицинской помощи при остром коронарном синдроме; усовершенствована и
разработана новая нормативно-правовая и методическая база, регламентирующая
механизмы многоуровневого взаимодействия медицинских организаций,
участвующих в системе оказания помощи при болезнях системы кровообращения, включая острый коронарный синдром; определены критерии оценки качества и
эффективности их деятельности.
К наиболее значимым документам, разработанным на основе результатов
научного исследования, относятся: закон Кемеровской области (КО)
«Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области» (принимается Советом народных депутатов КО, ежегодно); постановление Коллегии администрации Кемеровской области №308 от 13.07.2010 г. об утверждении региональной адресной программы «Совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Кемеровской области»; порядок направления пациентов с ОКС на высокотехнологичные виды медицинской помощи (приказ Департамента охраны здоровья населения (ДОЗН) КО №1523 от 18.11.2008 г.); перечень и порядок работы центров, приравненных к областным, расположенным на базе муниципальных медицинских организаций (приказ ДОЗН КО №1635 от 29.11.2009 г.); перечень муниципальных лечебно-профилактических учреждений, на базе которых созданы сосудистые центры (приказ ДОЗН КО №77 от 29.02.2010 г.); положение о порядке работы регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений (приказ ДОЗН КО №797 от 02.07.2010 г.); порядок направления на госпитализацию в Региональный сосудистый центр – утвержден приказом ДОЗН КО №1552 от 16.12.2010 г; порядок организации долечивания (реабилитации) работающих граждан после острого инфаркта миокарда, операций на сердце и магистральных сосудах за счет средств областного бюджета (приказ ДОЗН КО №302а от 18.03.2011 г.); приказ ДОЗН КО №1428 от 19 ноября 2010 г. об организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями; приказ ДОЗН КО №737а от 12 июля 2011 г. о внедрении стандартов специализированной медицинской помощи при ОКС по программе модернизации; порядок оказания помощи больным с сосудистыми заболеваниями в г. Кемерово (утвержден приказом управления здравоохранением г. Кемерово №1150 «Об организации работы в рамках совершенствования медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями» от 30.11.2010 г.); порядок экстренной госпитализации в г. Кемерово (приказ управления здравоохранением г. Кемерово, утверждается ежегодно).
Выявленные проблемы в организации медицинской помощи при остром
коронарном синдроме и предложения по совершенствованию деятельности
кардиологической службы учтены и использованы в работе органов управления
здравоохранением г. Кемерово и Кемеровской области; территориального фонда
обязательного медицинского страхования КО; деятельности медицинских
организаций муниципальной системы здравоохранения Кемеровской области; в процессе преподавания ординаторам, аспирантам, слушателям курса повышения квалификации Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» и кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии.
Комплекс предложенных к внедрению научно-обоснованных организационных технологий позволил добиться снижения одногодичной летальности при остром коронарном синдроме и, как следствие, смертности населения от БСК.
Настоящая работа является составной частью научного направления
Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-
исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний» (НИИ КПССЗ) «Изучение медико-социальных, эпидемиологических,
клинико-организационных особенностей сердечно-сосудистых заболеваний в
популяциях Сибири и разработка инновационных технологий управления
медицинской помощью» (регистрационный номер 01201281886 от 18.12.2012 г.).
Апробация материалов диссертации. Результаты исследования доложены и обсуждены на XIV ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010 г.); III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (г. Кемерово, 2010 г.); IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011 г.); региональной конференции "Вопросы оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями" (Томск, 2011 г.); региональной конференции «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми
заболеваниями» (Кемерово, 2011 г.); Всероссийской научно-практической
конференции «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» (Ярославль, 2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в ХХI веке: приоритетные направления в диагностике и профилактике. Актуальные проблемы организации здравоохранения» (Новокузнецк, 2014 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов и 10-м Съезде Российского кардиологического общества (Москва, 2015 г.); межотдельческой научной конференции ФГБНУ «Национальный институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко» (Москва, 2015 г.).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 39 работ, в том числе 16 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для публикации основных результатов исследования.
Личный вклад автора. Автором проведен аналитический обзор литературы и нормативно-правовых документов по теме исследования; разработана методика и программа исследования; организован и осуществлен сбор первичного материала исследования, самостоятельно проведена интерпретация результатов, полученных в ходе медико-организационного исследования.
Разработка собранного материала, создание электронной базы данных, описание фрагментов работы и анализ полученных результатов, научное обоснование, формулирование выводов и практических рекомендаций по материалам исследования выполнены полностью самим автором.
Под руководством и при непосредственном участии автора проведено внедрение
новых организационных форм (новой организационной структуры
специализированного кардиологического стационара и механизмов его
функционирования), обоснована эффективность их внедрения.
Автором, совместно со специалистами по программированию, разработаны и внедрены в клиническую и управленческую практику программа учета и мониторинга состояния пациентов с острым коронарным синдромом, а также программа, позволяющая активно выявлять лиц, имеющих высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на доврачебном приеме.
Автором лично дополнена существующая система показателей для оценки
качества стационарной помощи показателем одногодичной летальности, разработаны и внедрены механизмы мониторинга этих показателей.
Поэтапные результаты исследования при непосредственном участии автора были внедрены в работу ДОЗН КО и медицинских организаций, оказывающих помощь при остром коронарном синдроме.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 – «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2 и 3.
Положения, выносимые на защиту.
1. Основные медико-демографические, медико-организационные, медико-
социальные факторы, определяющие направления совершенствования медицинской
помощи при болезнях системы кровообращения (острый коронарный синдром) в
субъекте РФ (Кемеровская область).
-
Перспективные пути повышения качества работы кардиологического центра, оказывающего специализированную (в том числе высокотехнологичную) помощь при остром коронарном синдроме.
-
Управленческие формы межтерриториального взаимодействия медицинских организаций субъекта РФ и многоуровневой интеграции с научными и образовательными учреждениями здравоохранения в системе оказания помощи при болезнях системы кровообращения.
4. Современные критерии оценки эффективности деятельности системы
специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 214 страницах основного текста, включает 28 рисунков, 42 таблицы и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, внедрения результатов исследования в практику здравоохранения, списка использованной литературы, состоящей из 303 источников (206 отечественных и 97 зарубежных), 12 приложений.
Организационные основы оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме
Начиная с 2006 г. коэффициенты смертности от БСК в РФ снижаются [31, 32]. К 2013 г. уровень сердечно-сосудистой смертности достиг 698 случаев на 100 тысяч населения.
Анализ возрастной структуры смертности от БСК в период с 1991 г. по 2006 г. показывает существенное увеличение смертности в трудоспособном возрасте. При этом доля лиц трудоспособного возраста среди всех умерших составляет почти 30% [64, 65, 66, 67, 68].
В структуре причин инвалидности БСК занимают третье ранговое место и с 2003 г. лидируют среди лиц молодого возраста [78, 133]. Экономический ущерб, обусловленный временной или стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью, затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов с БСК составляет 2,8% от всего валового внутреннего продукта страны [85, 123, 174]. Основные заболевания, определяющие высокий уровень смертности населения от БСК – это ишемическая болезнь сердца, прежде всего ее острые формы (острые коронарные синдромы) [52, 127, 129].
Термин «Острый коронарный синдром» стал появляться в научных публикациях с середины 80-х гг. прошлого столетия, когда выяснилось, что патогенез различных форм острой ишемической болезни сердца (ИБС) един. Согласно национальным рекомендациям, «ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). ОКС включает в себя острый ИМ, ИМ с подъемом ST, ИМ без подъема ST, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним электрокардиографическим признакам, и НС» [69, 117].
В РФ отмечается рост смертности от ИМ на протяжении периода с 1995 г. по 2007 г., составляя 55,9 и 66,4 тыс. человек соответственно. Коэффициенты смертности от ИМ, по данным Росстата, возросли с 38,0 в 1995 г. до 42,4 на 100000 населения в 2008 г., в том числе 15,9 – в трудоспособном возрасте. Согласно отчетам учреждений системы Министерства здравоохранения и социального развития (МЗ) РФ, больничная летальность среди пациентов с ИМ в 2006 г. составила в среднем 15,5% с максимальным показателем в СевероЗападном федеральном округе (17,3%) и минимальным – в Приволжском (13,4%).
Уровень больничной летальности при ИМ в РФ значительно превышает уровни данного показателя в развитых зарубежных странах. Так, внутригоспитальная летальность при ОКС с подъемом сегмента ST в регистре РЕКОРД составила 16,7% [199], в «Регистре острого инфаркта миокарда» 18,6% – 16,8% [198]. Для сравнения, в США и в Европе летальность составила, по данным регистров GRACE – 8,0%, CRUSADE и ENACT – 6,0%, EHS ACS-I – 7,0%; EHS ACS-II – 4,5% [150]. Исследование, проведенное в Китае в период 19992005 гг., продемонстрировало уровень больничной смертности при ИМ с подъемом сегмента ST равным 8,0% [287]. Больничная летальность, по данным Национального регистра MINAP в когорте 34 722 пациентов с ИМ с подъемом ST, составила 10,6% [272].
Обращает на себя внимание низкий удельный вес фатального ИМ в структуре смертности населения РФ. Так, по данным Российского многоцентрового эпидемиологического исследования РЕЗОНАНС в 20072008 гг. доля ИМ в качестве причины сердечно-сосудистой смертности составила 5%, а на долю всех в совокупности форм острой ИБС пришлось 12% случаев [112]. В Великобритании удельный вес ОКС в структуре смертности от БСК составляет 29%, в Германии – 20% [150]. Низкий удельный вес ИМ в смертности от ИБС обусловлен, по мнению отечественных исследователей, неточной морфологической диагностикой ИМ, ошибками при формулировании посмертного клинического диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти [2, 73, 144, 151]. Авторы констатируют факты несовершенства статистических методов, используемых для оценки причин и структуры смертности, не обеспечивающих корректной информацией для сопоставления между странами и принятия управленческих решений [30, 37, 152]. Для более полного представления о ситуации с ОКС в стране необходимо рассматривать в сопоставлении смертность, летальность от ОКС с заболеваемостью и смертностью от ИБС, а также данные специально организованных эпидемиологических исследований и регистровых форм наблюдения [197, 204, 205].
За последнее десятилетие появилось большое количество российских и зарубежных публикаций, посвященных факторам летальности и смертности при ОКС. Это распространенность классических и «острых» факторов риска, таких как возраст, пол, первичность или повторность инфаркта миокарда, наличие осложнений, и, прежде всего, кардиогенного шока [91, 129, 210, 227, 289]. Исход ОКС определяется возможностью применения медикаментозных препаратов с доказанной эффективностью: ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента, аспирина, статинов [40, 221, 236, 237, 254, 290, 296]; и, особенно, реперфузионной терапии [6, 56, 107, 111, 187]. Вторичная профилактика после ИМ имеет неоспоримые доказательства своей роли в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, при этом поиск новых факторов риска неблагоприятного исхода активно продолжается. Исследователи находят взаимосвязь между больничной летальностью и смертностью при БСК и коморбидной соматической патологией, употреблением алкоголя и наркотиков, незнанием пациентами основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и отказом от их коррекции [153, 161, 175, 192, 220]. Отечественные исследователи в группу риска развития ИМ относят пациентов после хирургических вмешательств (сосудистая, абдоминальная хирургия, урология), в период выполнения лечебных (лучевая, химиотерапия) и диагностических манипуляций [121]. Ряд исследователей изучают заболеваемость и смертность при ИМ в зависимости от природных факторов [15, 61, 103, 178].
Методика и организация исследования
В г. Новокузнецк амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается в городском кардиологическом диспансере, организованном в структуре многопрофильной больницы и в кардиологических кабинетах медицинских организаций муниципального здравоохранения. Госпитализация пациентов осуществляется по территориальному принципу в кардиологические отделения муниципальных больниц (два отделения кардиологии - в городской клинической больнице №1, по одному - в городских клинических больницах №2 и №29).
В г. Кемерово стационарная кардиологическая помощь организована в двух кардиологических отделениях многопрофильных муниципальных медицинских организаций - городских клинических больницах №2, №11 и в ККД.
Амбулаторное наблюдение жителей г. Кемерово осуществляет кардиологическая поликлиника ККД.
Стационарная кардиохирургическая помощь в Кемеровской области оказывается в г. Кемерово, в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ КПССЗ.
Реабилитация больных с патологией системы кровообращения осуществляется в санатории ОАО «Прокопьевский» и в загородном отделении ККД, расположенном в 20 километрах от г. Кемерово (санаторий «Меркурий»).
Центром кардиологической службы Кемеровской области стал Кузбасский кардиологический центр. В организационном плане данный кардиологический центр представляет собой объединение учреждений здравоохранения (муниципального и федерального уровней), науки и образования: муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» (ККД), федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (НИИ КПССЗ), кафедра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии. НИИ КПССЗ создан в 2008 г. на базе научно-производственной лаборатории реконструктивной хирургии сердца и сосудов Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Институт объединяет 18 научных лабораторий и клинику на 65 коек, выполняющую кардиохирургические вмешательства на сердце и сосудах.
Кафедра создана в 1999 г., занимается подготовкой студентов, врачей-кардиологов. Клинической базой кафедры является ККД.
Базовое учреждение Кузбасского кардиологического центра, основное профильное медицинское учреждение, представляющее кардиологическую службу Кемеровской области - муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер».
ККД был основан в 1990 году. Его возглавил доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, один из пионеров кардиохирургии Кемеровской области, Леонид Семенович Барбараш.
Организационная структура ККД представлена: территориальной поликлиникой для жителей Рудничного района г. Кемерово мощностью на 960 посещений в смену; консультативной кардиологической поликлиникой, объединившей в своем составе все кардиологические приемы г. Кемерово (18); стационаром на 371 койку; диагностическими службами.
Кардиологическая поликлиника ККД является центральным звеном единой амбулаторно-поликлинической кардиологической службы г. Кемерово. Служба объединяет всех кардиологов территориальных поликлиник города в штате ККД. При этом рабочие места кардиологов сохраняются в территориальных поликлиниках, что не нарушает доступность первичной кардиологической помощи для населения. Таким образом, в г. Кемерово реализован трёхуровневый подход при оказании кардиологической помощи на амбулаторном уровне: первый уровень – терапевтический приём в территориальной поликлинике или в общей врачебной практике всего прикрепленного населения; второй уровень – кардиолог кардиологического кабинета территориальной поликлиники;
третий уровень – районный кардиолог кардиологической поликлиники. Должности районных кардиологов введены как сверхнормативные в штат ККД в соответствии с числом административных районов г. Кемерово.
Коечный фонд ККД представлен двумя отделениями острой коронарной патологии с блоками интенсивной терапии (по 48 коек); двумя отделениями неотложной кардиологии (по 52 койки); отделением неврологии (46 коек) и нейрохирургии (20 коек) для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения; отделением детской кардиологии (25 коек); отделением реанимации и интенсивной терапии (18 коек), отделением кардиологии и реабилитации для пациентов, перенесших острый коронарный синдром и острое нарушение мозгового кровообращения (кардиологический санаторий «Меркурий», который расположен в загородной зоне, в 20 километрах от г. Кемерово и имеет в своем составе 80 коек).
Медико-организационные особенности кардиологической помощи в Кемеровской области в 2003-2006 гг
В тоже время, средние значения показателя смертности от ИБС в Кемеровской области значимо ниже, чем в РФ (р=0,002). Динамика смертности от БСК и ИБС в Кемеровской области в целом соответствует общероссийской: отмечается снижение этого показателя к 2006 г.
Темпы снижения уровня безвозвратных потерь населения от болезней системы кровообращения в г. Кемерово, г. Новокузнецк, Кемеровской области и Российской Федерации сопоставимы. При этом, динамика снижения смертности от ИБС в Кемерово и Новокузнецке, Кемеровской области существенно опережают темпы убыли этого показателя в РФ (в 1,7 в 3,5 раза соответственно) (табл. 8).
Схожая динамика по смертности от БСК и ИБС наблюдается и среди населения трудоспособного возраста РФ, КО, Кемерове и Новокузнецке (табл. 9). Таблица 8. Динамика смертности населения Кемеровской области при болезнях системы кровообращения в 20032006 гг. (на 100 тыс. населения) -13,7 Наименьшие значения показателей смертности от БСК и ИБС у лиц трудоспособного возраста отмечаются в г. Кемерово. Темпы снижения смертности от ИБС в г. Кемерово за исследуемый период выше, чем в г. Новокузнецк в 1,4 раза, выше, чем в Кемеровской области в 3,6 раза и выше, чем в Российской Федерации в 2,8 раза. Таким образом, медико-демографическая ситуация в Кемеровской области в 20032006 гг. характеризовалась высоким уровнем заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая острый и повторный инфаркт миокарда. При этом наблюдались более высокие, по сравнению с Российской Федерацией, показатели смертности от болезней системы кровообращения и более низкие показатели смертности от ишемической болезни сердца.
Процесс реформирования кардиологической службы, продиктованный медико-демографическими проблемами и низкой эффективностью действующей системы медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях в 90-х гг. предыдущего столетия, был завершен к 2003 г.
Основные объемы специализированной медицинской помощи в Кемеровской области оказывались в г. Кемерово и г. Новокузнецк (табл. 10). Показатель обеспеченности населения городов Кемерово и Новокузнецка врачами-кардиологами и кардиологическими койками был выше, чем общий показатель по Кемеровской области. Эти города имели самый высокий уровень обеспеченности врачами-кардиологами на территории всей Кемеровской области, а по числу кардиологических коек на 10 тысяч населения эти города занимали третье и пятое ранговые места соответственно (табл. 11). Таблица 10.
Структура кардиологической службы Кемеровской области (2003-2006 гг.) Вид кардиологической помощи Территория Кемерово Новокузнецк КО Амбулаторно-поликлиническая (число штатных должностей кардиологов) 25 24 86 Стационарная кардиологическая (число среднегодовых коек) 199 229 815 Стационарная кардиохирургическая (число среднегодовых коек) ЗО - ЗО Санаторная (число среднегодовых коек) 60 - 105
Таблица 11. Обеспеченность населения различных территорий Кемеровской области врачами-кардиологами и кардиологическими койками на 10000 населения (20032006 гг.) Территория Обеспеченность врачами-кардиологами Обеспеченность кардиологическими койкам М+SD Занимаемое место М+SD Занимаемое место Кемерово 1,61±0,13 1 4,37±0,37 3 Новокузнецк 0,95±0,07 2 4,12±0,051 5 Белово 0,87±0,04 3 4,03±0,43 6 Юрга 0,80±0,07 4 4,17±0,00 4 Междуреченск 0,75±0,01 5 4,43±0,78 2 Прокопьевск 0,70±0,01 6 2,41±0,23 9 Мыски 0,67±0,00 7 0 Калтан 0,42±0,13 8 0 Киселевск 0,41±0,27 9 2,77±0,00 8 Анжеро-Судженск 0,36±0,09 10 3,94±0,31 7 Мариинск 0,37±0,06 11 0 Осинники 0,15±0,02 12,5 6,13±0,77 1 Таштагол 0,15±0,04 12,5 0 Березовский 0,14±0,06 14 0 КО 0,80±0,47 3,04±0,11 66 Основные показатели деятельности кардиологической службы Кемерово и Новокузнецка представлены в таблице 12. В г. Кемерово увеличение распространенности сердечно-сосудистой патологии за изучаемый период обусловило увеличение объемов оказания как амбулаторно-поликлинической, так и стационарной кардиологической помощи. Число посещений к кардиологам на 1 жителя за четыре года возросло на 6,25%, что стало возможным благодаря увеличению штатных и занятых должностей врачей-кардиологов. Число кардиологических коек возросло со 199 до 241 койки, показатель обеспеченности населения кардиологическими койками возрос на 21,84%. В г. Новокузнецк обеспеченность населения врачами-кардиологами ниже, чем в г. Кемерово. Это закономерно сочетается со снижением числа посещений к кардиологам в поликлиниках, при этом в динамике этот показатель снизился более чем на 30%. Обеспеченность взрослого населения г. Новокузнецк кардиологическими койками и темпы прироста этого показателя также ниже, чем в г. Кемерово. Обращает на себя внимание высокий уровень нагрузки на кардиологический коечный фонд, как в г. Кемерово, так и в г. Новокузнецк: среднегодовая занятость койки превышает установленный норматив (340 дней).
Уровень больничной летальности, отражающий качество стационарной помощи, в Кемерове ниже, чем в Новокузнецке более, чем в два раза.
При анализе структуры летальности в кардиологических отделениях стационаров Новокузнецка и Кемерово было установлено, что более чем в 65% случаев наступления смерти причиной является ИМ (рис. 3).
Организационные технологии многоэтапного взаимодействия при остром коронарном синдроме в условиях специализированного стационара
Реорганизация стационара ККД, проводимая с 2006 г., не предусматривалась существующими нормативами, но была принципиально необходимой. Активное внедрение чрескожных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме, рост числа пациентов, доставляемых в стационар с кардиогенным шоком, необходимость обеспечения пациентов современными методами интенсивного контроля и интенсивной терапии при возникновении осложнений послужили основанием для создания отделения реанимации и интенсивной терапии (2006 г.). Необходимость регулирования нагрузки на коечный фонд кардиологического стационара, а также ускорения диагностики ОКС для сокращения времени выполнения первичных ЧКВ обосновало необходимость организации самостоятельного приемного отделения (2007 г.).
Формирование новой структуры специализированного центра для пациентов с ОКС завершилось в 2010 г. открытием рентгенохирургической операционной, перепрофилированием одного из кардиологических отделений в отделение острой коронарной патологии для жителей Кемеровской области и организацией БИТ в структуре отделений острой коронарной патологии.
Лечебно-диагностический блок ККД, принимающий участие в оказании специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме на госпитальном уровне, представлен следующими отделениями и кабинетами: приемное отделение; отделение реанимации и интенсивной терапии; отделение острой коронарной патологии №1 (для жителей г. Кемерово); отделение острой коронарной патологии №2 (для жителей Кемеровской области); рентгенохирургическая операционная; параклинические отделения и кабинеты ККД.
Отделение реанимации и интенсивной терапии ККД рассчитано на 18 коек. Они оборудованы консолями с возможностью централизованной подачи кислорода, вакуумными аспираторами. Соответственно числу коек имеются аппараты искусственной вентиляции легких с возможностью использования современных режимов вспомогательной вентиляции, мониторинга аэродинамических параметров. Многофункциональные мониторы гемодинамики и дыхания составляют единую систему и снабжены центральной мониторной станцией. Отделение укомплектовано двумя мобильными аппаратами для проведения рентгенологического обследования, ультразвуковым сканером экспертного класса, что позволяет в любую минуту провести расширенное обследование пациента. Отделение реанимации оснащено шприцевыми дозаторами лекарственных средств, из расчета четыре на одну койку, аппаратом для внутриаортальной баллонной контрпульсации, аппаратурой для временной электрокардиостимуляции и экстракорпоральной коррекции гомеостаза.
В составе отделения организована противошоковая палата для пациентов, поступающих с нарушением витальных функций, проявлениями острой сердечнососудистой недостаточности и угрожающими жизни нарушениями сердечного ритма. Противошоковая палата территориально обособлена, максимально приближена к подъезду бригад скорой медицинской помощи с целью ускорения начала интенсивной терапии при наличии осложнений.
Штат отделения реанимации и интенсивной терапии укомплектован врачами-реаниматологами, прошедшими специализацию по кардиологии (клиническую ординатуру), а также врачами-кардиологами со специализацией по анестезиологии-реаниматологии.
Приемное отделение располагается на первом этаже ККД, оборудовано специальным подъездом для машин скорой помощи. В составе отделения сформированы: санитарный пропускник, смотровые кабинеты (3), кабинет плановой госпитализации, палаты наблюдения (3), процедурные кабинеты (для оказания экстренной помощи и для пациентов дневного стационара), инфекционный бокс, кабинет врача, вспомогательные помещения. На территории отделения размещен лечебно-диагностический блок, который включает: экспресс-лабораторию (в составе клинико-диагностической лаборатории ККД); кабинеты ультразвуковой и функциональной диагностики (в составе отделения функциональных и ультразвуковых методов диагностики ККД); кабинет мультиспиральной компьютерной томографии (в составе отделения лучевой диагностики ККД); противошоковую палату (в составе отделения реанимации и интенсивной терапии ККД); рентгеноперационную для экстренных ЧКВ (в составе рентгенохирургической службы); дневной стационар (в составе приемного отделения).
Все диагностические и лечебные службы расположены в непосредственной близости друг к другу, соединены широкими коридорами, работают в круглосуточном режиме. Данное структурное взаимодействие приемного отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии, рентгеноперационной, параклинических служб позволяет в максимально короткие сроки сочетать диагностику ОКС, проведение полного объема интенсивной терапии, подготовку пациента и выполнение ЧКВ.
Для пациентов кардиологического профиля, не требующих госпитализации в круглосуточный стационар, на базе приемного отделения в 2009 году создан дневной стационар. В состав дневного стационара входят 2 палаты наблюдения (для мужчин и для женщин), кабинет врача, процедурный кабинет. В своей работе дневной стационар использует материально-техническую базу и кадровый состав приемного отделения. При этом сведено к минимуму пересечение госпитальных пациентов и пациентов дневного стационара.
Штат приемного отделения укомплектован врачами, имеющими подготовку по специальностям «терапия», «кардиология», «скорая и неотложная медицинская помощь». Врачи прошли специальную подготовку по ведению пациентов с ОКС. Работа врачебного, сестринского и младшего персонала отделения построена по круглосуточному принципу. Численность дежурной бригады регламентируется нагрузкой на персонал и соответствует хронологическим особенностям госпитализации: прием пациентов, направленных в стационар, осуществляют три врача в дневное время и два врача-кардиолога в остальные часы суток.
Рентгенохирургическая операционная оснащена дефибриллятором, мониторами гемодинамики, аппаратами для искусственной вентиляции легких, электрокардиостимуляции и определения активированного времени свертывания крови. В необходимом для выполнения ЧКВ объеме поддерживается запас расходных материалов: интродъюсеров, баллонных катетеров, коронарных проводников, коронарных стентов, тромбэкстракторов, электродов для временной кардиостимуляции, наборов для пункции и катетеризации полости перикарда.