Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ формирования систем управления качеством медицинской помощи (КМП) (обзор литературы) 14
1.1. История развития систем управления качеством и аккредитации медицинских организаций (международный опыт) .14
1.2. Основные этапы и вопросы внедрения систем управления качеством в России .22
1.3. Современные представления о понятиях, касающихся КМП и его управления 27
Глава 2. Объект, методики, материалы и этапы исследования
2.1. Характеристика базы исследования 34
2.2. Методика, материалы и этапы исследования 36
Глава 3. Анализ основных показателей работы поликлиники в динамике за 7 лет (2008 – 2014гг.) 43
Глава 4. Система управления качеством многопрофильной городской поликлиники .66
4.1. Анализ структуры и принципов системы управления качеством базы исследования 66
4.1.1. Совет по качеству – структурный механизм управления качеством в медицинской организации и формирования заинтересованности персонала в непрерывном улучшении оказания амбулаторно-поликлинической помощи 67
4.1.2. Результаты анализа системы управления качеством поликлиники и выбор путей её совершенствования в современных условиях .71
4.2. Анализ влияния новых подходов, соответствующих требованиям стандартов серии ИСО, на эффективность и результативность функционирования системы управления качеством городской многопрофильной поликлиники
4.2.1. Документация системы управления качеством базы исследования, созданная на основе принципов менеджмента качества в соответствии с требованиями стандартов серии ИСО и ГОСТ ИСО .73
4.2.2. Процессный подход к организации оказания медицинских услуг и его значение в системе управления качеством медицинской организации .84
4.2.3. Управление человеческими ресурсами как один из основополагающих механизмов в обеспечении качества и доступности медицинской помощи .95
4.2.4. Аудиты качества – структурный механизм определения возможностей для улучшений в работе медицинской организации 106
Глава 5. Влияние исполнения принципа «ориентация на потребителя» на результаты социологических опросов пациентов и сотрудников базы исследования 110
5.1. Подходы к реализации принципа «ориентация на потребителя» 110
5.2. Сравнительный анализ удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи 115
5.3. Результаты изучения мнения сотрудников поликлиники о системе управления качеством медицинской помощи 122
5.4. Результаты самооценки системы управления качеством со стороны руководителей структурных подразделений многопрофильной городской поликлиники .123
Заключение 131
Выводы .135
Предложения для внедрения в практику .137
Список сокращений и условных обозначений 139
Список литературы
- Основные этапы и вопросы внедрения систем управления качеством в России
- Методика, материалы и этапы исследования
- Совет по качеству – структурный механизм управления качеством в медицинской организации и формирования заинтересованности персонала в непрерывном улучшении оказания амбулаторно-поликлинической помощи
- Результаты изучения мнения сотрудников поликлиники о системе управления качеством медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Увеличение доступности медицинских услуг и повышение удовлетворенности населения качеством медицинской помощи – главные цели Государственной политики Российской Федерации (РФ) в области охраны здоровья граждан. Приоритетными задачами Концепции развития здравоохранения в России до 2020 года являются переход на современную систему организации медицинской помощи и создание системы мотивации работников здравоохранения к качественному труду.
Система контроля в управлении качеством медицинской помощи (КМП), основанная на экспертной оценке оказанных медицинских услуг, является наиболее изученной. Она до сих пор используется в большинстве медицинских организаций (МО) РФ (Галанова Г.И., 1999; Короткова А.В., Сон И.М., Леонов С.А., 2008; Вялков А.И. с соавт. 2009; Линденбратен А. Л., Ковалева В.В., 2011; Кицул И.С., Пивень Д.В., 2013, 2014). «Однако принцип массового инспекционного контроля, предусматривающий выявление и наказание виновных, приводит к развитию антагонистических отношений между администрацией и персоналом» (Дьяченко В.Г., 2007; Князюк Н.Ф., 2014). В научных работах и статьях зарубежных и отечественных ученых указывается на необходимость вовлечения персонала в процесс управления качеством (Васильева М., 2009, Boudreau J.W., 2008).
С точки зрения В.И. Стародубова (2007г.), И.М. Сон с соавт. (2015г) в современных условиях МО РФ необходима система, реализующая концепцию непрерывного улучшения качества. В последние годы предпринимаются попытки некоторых МО к созданию локальных систем управления КМП на основе требований стандартов качества и имеющегося зарубежного и отечественного опыта.
Поскольку основная нагрузка по медицинскому обслуживанию населения
нашей страны приходится на МО первичной медико-санитарной помощи (ПМСП),
задача усовершенствования систем управления КМП в данном звене
здравоохранения является особенно важной (Гусева С.Л. с соавт., 2011).
Актуальность указанных аспектов для Российского здравоохранения и определили выбор темы настоящего исследования.
Степень разработанности темы исследования. Изучению теоретических аспектов оценки КМП с 40-х годов прошлого века и до настоящего времени посвящены работы многих зарубежных и российских ученых, таких как: Аджиев М.Е., Вялков А.И., Галанова Г.И., Короткова А.В., Линденбратен А.Л., Михайлова Н.В., Стародубов В.И., Byori X.B., Deming W. Edwards., Donabedian D., Evans J.M., McNamara P. и др.
Основные темы научных работ касаются следующих направлений: определение понятий качества и методологии его обеспечения; изучение современного состояния вопроса КМП в МО различных форм собственности, при разных нозологиях, у отдельных контингентов пациентов; исследование влияния отдельных факторов на КМП; обоснование подходов к созданию систем управления качеством.
Степень разработанности выделенных направлений в теоретическом и практическом плане различна. Большая часть научных работ посвящена оценке КМП по законченному случаю получения пациентом медицинской помощи (в целом или отдельных его составляющих) (Бараева А.Н., 2008; Карачевцева М.А. с соавт., 2012; 2012; Кицул И.С., Пивень Д.В., 2013 и др.). Решение задачи усиления контрольных и надзорных функций государства в здравоохранении, поставленной в 2004 году Правительством РФ, послужило созданию систем управления (КМП) в некоторых МО и появлению научных исследований в данном направлении (Князюк Н.Ф., 2006; Брескина Т.А., 2008; Попова Т.А., 2010 и др.). Однако, до сегодняшнего дня в РФ вопрос самого понятия «качество медицинской помощи» остатся дискутабельным и отсутствуют законодательно утвержденные требования к системам управления качеством МО.
Наиболее эффективным и получившим мировое признание средством достижения высокого качества медицинских услуг считается система менеджмента качества (СМК), соответствующая стандартам ИСО серии 9000 (ISO - International Organizational for Standardization), принципы которых ориентированы на концепцию TQM (Total Quality Management) (Эмануэль А.В. и соавт., 2012; Сон И.М. и соавт., 2015 и др.). Стандарты ИСО применяются в 150 зарубежных странах и во многих государствах приняты как национальные, в том числе и в системах здравоохранения (хотя не являются специфичными для медицинской отрасли). В России Всероссийским научно-исследовательским институтом сертификации разработан ГОСТ Р ИСО 9001:2001 (идентичный стандарту ИСО 9001-2000 «Системы менеджмента качества. Требования»). Однако в РФ отсутствуют стандарты аккредитации МО и законодательные требования по их сертификации на соответствие ГОСТ ИСО.
Немногочисленные МО РФ (в городах Новосибирск, Курган, Ханты-Мансийск, Набережные Челны, Иркутск, Москва, Самара) разработали и внедрили локальные системы управления качеством, основанные на требованиях стандартов ИСО. Среди них в основном Федеральные центры, клинические больницы и диагностические центры (Бедорева И.Ю., 2008; Муслимов М.И, 2013; Аршинова Н.А., 2014; Гройсман В.А, 2015). Недостаточно изученными остаются подходы к управлению КМП на основе требований стандартов ИСО и ГОСТ ИСО 9001 в МО первичного звена
5 здравоохранения РФ. Между тем стандарты менеджмента качества во всем мире являются обязательным этапом при проведении аккредитации МО.
Целью исследования является разработать и научно обосновать новые подходы к совершенствованию системы управления качеством многопрофильной городской поликлиники, соответствующие требованиям стандартов ИСО и ГОСТ ИСО 9001.
Задачи исследования:
-
Проанализировать основные показатели работы многопрофильной городской поликлиники в динамике за 7 лет (2008 – 2014 гг.).
-
Провести комплексный анализ системы управления качеством медицинской организации первичного звена здравоохранения и путей е совершенствования в современных условиях.
-
Оценить результативность внедрения принципов и подходов международного стандарта ИСО и ГОСТ ИСО 9001 в систему управления качеством многопрофильной городской поликлиники.
-
Провести социологические опросы пациентов и сотрудников базы исследования по вопросам удовлетворенности системой организации и качеством оказания медицинской помощи с целью оценки эффективности новых походов к управлению медицинской организацией.
Научная новизна. Научно обоснованы новые направления совершенствования системы управления качеством в медицинской организации, оказывающей помощь в амбулаторных условиях.
Усовершенствована существующая в медицинской организации система управления качеством в соответствии с требованиями стандартов ИСО и ГОСТ ИСО 9001 на основании комплексного анализа, включающего исследование влияния кадрового менеджмента организации на приверженность персонала стратегии обеспечения и постоянного улучшения качества оказания медицинских услуг.
Предложены новые формы контроля эффективности обучения сотрудников медицинской организации.
Дана сравнительная оценка процессного и системного подходов в управлении медицинской организацией, что позволило выстроить систему горизонтального управления на уровне заведующих структурными подразделениями.
Представлен механизм внутренних аудитов качества, способствующих не только выявлению дефектов или потенциальных ошибок в работе персонала, но и своевременному их устранению, предупреждению повторения в дальнейшем.
Обосновано внедрение в городской поликлинике новой технологии работы – экспериментального участка общеврачебной практики (ЭУ ОВП).
Проведена оценка системы управления качеством МО со стороны руководителей структурных подразделений.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что на
основе анализа международного и отечественного опыта в условиях
многопрофильной городской поликлиники разработана, внедрена и эффективно функционирует система управления качеством амбулаторной медицинской помощи, основанная на принципах TQM с использованием подходов, соответствующих требованиям стандартов ИСО и ГОСТ ИСО 9001. Неспецифичные для отрасли здравоохранения стандарты ИСО применены в МО ПМСП для усовершенствования технологических процессов предоставления медицинских услуг и организации эффективного документооборота. Новые подходы к управлению КМП в исследуемой поликлинике могут быть использованы для разработки теоретических и практических рекомендаций по созданию систем менеджмента качества в МО первичного звена здравоохранения РФ, а инструкции, маршруты и алгоритмы применимы в практическом здравоохранении.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Анализ динамики основных показателей деятельности городской поликлиники и степени достижения целевых индикаторов «дорожной карты» как базовый критерий качества медицинской помощи.
-
Система управления качеством медицинской организации, основанная на принципе дифференцированной оплаты труда сотрудников по конечному результату их работы с использованием элементов открытого управления для повышения доступности и качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению.
-
Подходы к совершенствованию системы управления качеством медицинской организации первичного звена здравоохранения, соответствующие требованиям стандартов ИСО и ГОСТ ИСО.
-
Механизм обратной связи с потребителями – как основа для принятия управленческих решений руководством поликлиники, целью которых является реализация современной концепции развития здравоохранения в Российской Федерации, направленная на повышение удовлетворенности пациентов и сотрудников.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработаны программа и
план исследования, анкеты для оценки эффективности обучения персонала,
проведены аналитической обзор литературы и нормативных актов,
регламентирующих вопросы организации систем управления КМП в России и других странах, а также – самооценка СМК СГП 6 в соответствии со стандартом ГОСТ Р ИСО 10014-2008. Автором проанализированы: карты социологического
7 опроса 3950 пациентов и 1400 сотрудников; показатели эффективности работы МО; система управления качеством базы исследования. Автор самостоятельно проводила сбор первичного материала, его статистическую обработку и анализ. Доля участия автора в сборе информации – 95%, в обработке данных, обобщении и анализе материалов – 98%.
Внедрение результатов работы. Алгоритм организации лечения в стационаре на дому и маршрут пациента Городского центра медицинской реабилитации (ГЦМР), разработанные на основе процессного подхода к оказанию медицинских услуг, были внедрены в практическую деятельность базы исследования, что позволило усовершенствовать взаимодействие различных подразделений и преемственность в ведении пациентов. Анкеты для оценки эффективности обучения персонала используются руководством поликлиники для управления знаниями в медицинской организации и разработки механизмов для улучшения качества медицинской помощи.
Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов и руководителей МО на кафедре Общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета и кафедры НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ».
Модель организации работы территориального участка общеврачебной практики базы исследования, основанная на принципах постоянного повышения доступности и КМП за счет увеличения роли среднего медицинского персонала оформлена в виде методических рекомендаций, которые утверждены Коллегий здравоохранения Самарской области. Принципы и структура системы управления КМП СГП 6 определены в качестве основы Положения о «Консультационно-методическом центре сестринского дела» Самарской области.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных
данных и результатов диссертационного исследования подтверждена достаточным
количеством единиц наблюдения, применением современных методов исследования
(включая социологические опросы пациентов и сотрудников МО) и статистической
обработки для сбора, анализа и интерпретации данных, которые получены в ходе
настоящей работы. Анализ данных генеральной совокупности всех пациентов
исследуемой МО (данные отчетных форм о деятельности поликлиники) за 7 лет
обеспечивает статистическую достоверность полученных результатов и выводов о
результативности работы поликлиники. При проведении выборочного исследования
для обеспечения достоверности объем выборок рассчитывался по соответствующим
формулам. Научные положения, выводы и рекомендации подкреплены
8 достоверными фактами из практической деятельности исследуемой МО, которые представлены в виде таблиц, рисунков, графиков, схем.
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции с международным участием «Здоровье здоровых» (г. Самара, 2011г.); XVII всероссийской научно-практической конференции «Интеграция в лабораторной медицине» (г. Москва, 2012г.); II международной конференции «Эффективное управление медицинской организацией – 2014» (г. Москва, 2014г.); X международной научно-практической конференции "Прикладные научные разработки" (г. Прага, 2014г.); XII международной конференции «Современные концепции научных исследований» (г. Москва, 2015г.); на семинарах в ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района» по обмену опытом организации СМК для представителей Бурятии (2014г.) и Пензы (2015г.) и на семинаре по организации работы экспериментального участка общеврачебной практики для представителей поликлиник г. Самары и Самарской области (2015г.); на коллегиях министерства здравоохранения Самарской области в 2014-2015гг. по вопросам повышения КМП.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение, пунктам 1, 3 и 6.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 – в изданиях, включенных в перечень ВАК при Министерстве образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений для внедрения в практику, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста (из них основного текста – 151 страница), иллюстрирована 31 таблицей, 27 диаграммами и рисунками. Список литературы включает 121 отечественных и 28 иностранных источников.
Основные этапы и вопросы внедрения систем управления качеством в России
В истории развития систем качества можно выделить пять этапов. Первый (начальный) этап - этап системного подхода, когда появилась система управления Ф. Тейлора (1905 г). Она установила требования к качеству изделий (деталей) в виде определенных шаблонов, настроенных на верхнюю и нижнюю границы допусков. Для обеспечения успешного функционирования данной системы управления были введены первые специалисты в области качества – инспекторы (в России – технические контролеры). Мотивация была основана на штрафах за дефекты и брак, и даже предусматривала увольнение. Основу концепции обеспечения качества на этом этапе можно сформулировать следующим образом: потребитель должен получать только те изделия, которые соответствуют стандартам.
Второй этап развития относится к 20-м годам ХХ века и рассматривается как попытка снизить затраты на обеспечение качества. Работы Уолтера Эндрю Шухарта (W. Edwards Deming, 1967) являются основными в этот период. Согласно У. Шухарту, все несоответствия, выявляемые в ходе технологического процесса, обусловлены особыми и общими причинами, которые должны выявляться с помощью контрольной карты и устраняться (контрольные карты Шухарта). Таким образом, основной целью статистического управления процессами становится приведение их в стабильное состояние путем исключения особых причин, а затем уменьшения несоответствий, вызванных общими причинами.
Одним из замечательных достижений управления качеством на данном этапе стало создание аудиторской службы по качеству, которая в отличие от отделов технического контроля занималась не выбраковкой продукции, а путем контроля небольших выборок из партий изделий проверяла работоспособность системы обеспечения качества на производстве.
Третий этап связан с выдвижением в 50-е годы ХХ века концепции всеобщего контроля качества – TQC (Total Quality Control). Ее автором был американский ученый Арманд В. Фейгенбаум. Под Всеобщим контролем качества (TQC) он понимал такую систему, которая позволяла решать проблему качества продукции и ее цены в зависимости от выгоды потребителей, производителей и дистрибьюторов (Конарева Л.А., 2012). Фейгенбаум первым осознал, что обеспечение качества – это системный процесс, который в целях создания потребительской ценности продукции и услуг требует стратегического подхода к управлению качеством в рамках всей организации. A. Фейгенбаум является основателем системного подхода к управлению качеством.
Созданная A. Фейгенбаумом система всеобщего контроля качества была внедрена в практику работы японских предприятий Уильямом Эдвардсом Демингом (E. Deming, 1900-1993). Признавая существование отклонений, необходимость их отслеживания, Э. Деминг выдвинул идею об отмене оценки заданий и результатов выполнения работы. Он полагал, что такая оценка создает атмосферу страха, способствует ориентации на краткосрочные задачи, игнорируя долгосрочные цели, и мешает коллективной работе. Им были предложены 14 принципов совершенствования качества.
В то время как Э. Деминг основное внимание сосредоточил на улучшении качества применительно в первую очередь к процессам и системам, Джозеф М. Джуран (Juran, Joseph M., 1904-2008) выделил необходимость для каждого менеджера индивидуальной деятельности, приводящей к повышению качества. Дж. Джуран первым обосновал переход от контроля качества к управлению качеством. Им разработана знаменитая «спираль качества» (спираль Джурана) пространственная модель, установившая основные стадии непрерывно развивающихся работ по управлению качеством. Эта модель послужила прообразом многих моделей, появившихся позже. Дж. Джуран является автором концепции AQI (Annual Quality Improvement) - концепции ежегодного улучшения качества. Улучшение качества, считает Джуран, — это превышение уже достигнутых результатов работы в области качества.
В философии менеджмента непрерывное улучшение подразумевает, что на смену политике стабильности приходит политика изменений. Главное внимание в концепции AQI сосредоточивается на стратегических решениях, более высокой конкурентоспособности и долгосрочных результатах.
Джуран является сторонником подхода, который предусматривает вовлеченность персонала в процедуры, обеспечивающие высокое качество.
Можно сказать, что именно на этом этапе сложился менеджмент качества в его современном понимании. Применение новых идей управления позволило одновременно повышать качество при одновременном снижении затрат на производство.
Четвертый этап развития системы качества начался с 80-х годов XX века, с момента перехода от тотального контроля качеством (TQC) к всеобщему управлению качеством (Total Quality Management). Если TQC — это управление качеством с целью выполнения установленных требований, то TQМ — еще и управление целями и самими требованиями. В TQМ включается также и обеспечение качества (система мер, вызывающая у потребителя уверенность в качестве продукции и услуг).
Основной философией современной концепции всеобщего управления качеством (ТQМ) является принцип – улучшению нет предела. В системе ТQМ используются соответствующие целям методы управления качеством. Одной из важнейших особенностей системы является использование коллективных форм и методов поиска, анализа и решения проблем, постоянное участие в улучшении качества всего коллектива. В TQM существенно возрастает роль человека и обучения персонала. Для успешной работы организаций по системе TQM в 1987 г. Международная Организация по Стандартизации (International Organization for Standardization) разработала стандарты ИСО серии 9000. Стандарты изложены в форме требований (ИСО 9001 - 9003) и общих рекомендаций (ИСО 9000 и 9004). В стандартах отсутствует описание методов, с помощью которых изложенные требования и рекомендации могут быть реализованы. Разработчики стандартов полагаются на инициативу и творчество конкретных исполнителей, которые в своих специфических условиях применят требования стандартов.
Стандарты серии ИСО положили начало процедурам разработки, внедрения и сертификации систем качества. В результате этого возникло самостоятельное направление менеджмента – менеджмент качества. Менеджмент качества – деятельность руководства организации, направленная на создание таких условий, которые необходимы и достаточны для производства качественного изделия или оказания качественной услуги.
По мнению многих авторитетов в области качества (Бокенова Г.К.; Вялков А.И., Галанова Г.И., Князюк Н.В., Михайлова Н.В., Стародубов В.И, Byori X.B. и др.), разработка стандартов стала выдающимся научным успехом. Он заключается в том, что его создателям удалось решить практически неразрешимую задачу: найти приемлемый для всего мирового сообщества подход к оценке систем качества и созданию гарантии качества для потребителей.
Пятый этап развития системы качества начался в 90-е годы ХХ века, когда усилилось влияние общества на организации, а организации стали все больше учитывать интересы общества. Это привело к появлению стандартов ИСО 14000, устанавливающих требования к системам менеджмента качества с точки зрения защиты окружающей среды и безопасности продукции.
В 2000 г. Международная организация по стандартизации пересмотрела стандарты ИСО серии 9000 версии 1994 г. В результате комплект документов, состоявший в прошлом более чем из 20 стандартов, содержит теперь четыре базовых стандарта:
Методика, материалы и этапы исследования
Предметом исследования является система управления качеством медицинской помощи Самарской городской поликлиники № 6 (СГП 6) (структурные и функциональные элементы СМК, совокупность процессов и процедур, технологий лечебно-диагностического процесса, ресурсные и статистические показатели деятельности СГП 6).
Работа проводилось в несколько этапов: составление программы научного исследования на основе изучения литературы, статистических сведений по теме исследования; сбор, обработка, обобщение и анализ полученных данных; оформление результатов исследования.
Единицей наблюдения, в зависимости от направления исследования, являлись: сотрудники СГП 6, пациенты, случаи экспертизы качества медицинской помощи, карты социологических опросов пациентов и сотрудников поликлиники.
На первом этапе была разработана программа исследования, проанализированы: состояние вопроса управления качеством в здравоохранении зарубежных стран и Российской Федерации, существующие современные тенденции создания систем управления качеством и рекомендации по их внедрению. Материалами исследования на данном этапе являлись труды отечественных и зарубежных ученых в области организации, экономики и управления качеством в здравоохранении; законодательные и нормативные акты федерального и регионального уровней РФ; литературные данные оценки опыта организации систем управления качеством на основе международных стандартов (РФ и других стран).
На втором этапе объектом исследования были основные показатели деятельности СГП 6. Изучались демографические процессы на территории обслуживания МО, состояние здоровья прикрепленного населения, использован сплошной метод исследования. Анализ проводился за 2008-2014 годы, сравнивались показатели до и после получения сертификата соответствия системы управления качеством международному стандарту ИСО.
В качестве информационной базы использованы: действующие отчетные формы Федерального статистического наблюдения за 2008-2014гг. по Российской Федерации, Самарской области, г. Самара, Городской поликлинике №6 (таблица 2.2.1), при этом фактически была проанализирована генеральная совокупность (данные обо всех пациентах, получивших амбулаторную помощь в поликлинике за указанный период);
На третьем этапе проанализирована система управления качеством СГП 6, представлены результаты внедрения принципов и подходов менеджмента качества в соответствии с требованиями стандартов ИСО 9001:2008 и ГОСТ ИСО 9001:2011. Проведена комплексная оценка процесса управления человеческими ресурсами на основе изучения динамики показателей, характеризующих эффективность кадровой политики поликлиники. В том числе проанализированы результаты эксперимента по внедрению новых подходов к организации работы участка общеврачебной практики в СГП 6. Ключевым элементом общей методологии исследования явилась оценка эффективности функционирования конкретной медицинской организации (СГП 6) с применением принципов менеджмента качества. Использован системный анализ изучения объекта: его целей, функций, организации и эффективности использования ресурсов (прежде всего человеческих), анализа подходов и принципов управления, разработки мероприятий по улучшению качества медицинской помощи на основе достижений науки, метода структурно-функционального моделирования и прогнозирования. С целью реализации принципов менеджмента качества в поликлинике была проведена значительная работа, включающая создание документации СМК и разъяснительная работа с персоналом. Все конкретные технологии и их результаты представлены в соответствующих главах.
На данном этапе исследования были использованы: учетные и отчетные формы системы менеджмента качества СГП 6 за 2009-2014гг. (таблица 2.2.2), в том числе данные экспертного анализа амбулаторных карт пациентов по разным разделам работы, историй болезни дневного стационара и карт медицинской реабилитации ГЦМР;
На четвертом этапе была использована информационная база, накопленная и рассмотренная на предыдущих этапах исследования, позволившая оценить эффективность применения новых подходов в управлении качеством медицинской помощи базы исследования. Проанализированы результаты социологических опросов пациентов поликлиники (3950 анкет пациентов за 2009 – 2014 годы) по вопросам удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи и сотрудников МО (1400 анкет персонала СГП 6) для оценки их отношения к системе управления качеством.
Анкетирование пациентов проводилось ежегодно методом систематической вероятностной выборки при перерегистрации гражданами полиса ОМС и при обращении в отделение медицинской профилактики, с 2014 года – на сайте поликлиники. Анкетирование сотрудников проводилось ежегодно (в нем участвовало не менее 53% персонала).
Кроме этого, с целью определения уровня зрелости системы управления качеством медицинской организации (с учетом современного воззрения на менеджмент качества) была проведена самооценка действующей СМК СГП 6 в соответствии с методическими рекомендациями ГОСТ Р ИСО 10014-2008.
Совет по качеству – структурный механизм управления качеством в медицинской организации и формирования заинтересованности персонала в непрерывном улучшении оказания амбулаторно-поликлинической помощи
Анализ достижения целевых индикаторов качества. Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 598 определены целевые индикаторы смертности населения от болезней системы кровообращения, новообразований (в том числе от злокачественных) и туберкулеза. Во исполнение данного указа распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 2599-р утвержден План мероприятий "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения" (далее – «Дорожная карта»). В ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района» также разработана «Дорожная карта», нацеленная на повышение качества медицинской помощи и достижение целевых показателей деятельности МО.
Смертность населения трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения, на 100 тыс. чел 99,8 130,0 130,0 Удельный вес числа пациентов со злокачественными новообразованиями, выявленными на ранних стадиях, в % 63,5 не менее 58% не менее 58% Смертность населения от новообразований, на 100 тыс. чел. прикрепленного населения 188,8 205,2 205,2 199,4
Смертность населения от туберкулеза, на 100 тыс. чел 5,9 14,5 14,5 13,1 Необходимо отметить, что фактический показатель смертности СГП 6 ниже целевого значения Самарской области и РФ: от болезней системы кровообращения - по всему населению на 13,7%, в трудоспособном возрасте на 23,2%; от новообразований – на 5,3% в сравнении с показателем Самарской области и на 8% в сравнении с целевым показателем РФ. Сравнение показателя смертности населения от туберкулеза оказалось некорректным в связи со статистическим законом малых чисел.
Заболеваемость прикрепленного населения СГП 6. За период наблюдения (2008-2014гг.) общая заболеваемость населения, проживающего на территории обслуживания СГП 6, выросла на 22%, а первичная - снизилась на 13,7% (рисунок 3.2).
Рост общей заболеваемости с одной стороны - негативное явление, которое представляет картину ухудшения состояния здоровья населения; с другой стороны - свидетельствует о повышении в последние годы эффективности работы по выявлению заболеваний у граждан, в том числе в рамках программ дополнительной диспансеризации работающего населения и с 2013 года -всеобщей диспансеризации населения. В этом случае регистрируются диагнозы, ранее установленные, о которых граждане знали, но не наблюдались в поликлинике. Снижение первичной заболеваемости объясняется активной профилактической работой, которой в поликлинике уделяется огромное внимание (выявление факторов риска развития заболеваний и обучение пациентов в школах здоровья).
Динамика основных показателей деятельности СГП 6, представленная в таблице 3.4, позволяет говорить о существенном увеличении (на 66,5% с 2008 года по 2014 год) количества посещений, выполненных с профилактической целью. Этому способствовали проведение всеобщей диспансеризации населения и регулярного наблюдения лиц с хроническими заболеваниями, состоящими на диспансерном учете у врачей поликлиники.
Значительный рост заболеваемости прикрепленного населения злокачественными новообразованиями (на 36,2% за 7 лет) объясняется улучшением выявляемости опухолей на ранних стадиях и доступностью методов обследований, в том числе в условиях поликлиники. Показатель «запущенности» (доля больных злокачественными новообразованиями, выявленными на поздних стадиях заболевания) по всем локализациям злокачественных новообразований в СГП 6 имеет значительную тенденцию к снижению (за 7 лет с 16,5 до 9,7% от впервые выявленных больных онкопатологией всех локализаций, на 41,2%), в то время как средний показатель «запущенности» по городу Самара в 2014 году составил 16,5%. Процент выявленных на ранних стадиях онкозаболеваний в СГП 6 увеличился с 2008 года по 2014 год на 17,4% и уменьшилась на 25,1% доля больных злокачественными заболеваниями, умершими в течение первого года после выявления заболевания («одногодичная летальность»). Показатель запущенности по наружным локализациям злокачественных новообразований также снизился с 19,0 до 13,3%, а процент выявленных на ранних стадиях опухолей увеличился с 76,2% в 2008 году до 83,6% в 2014 году. Смертность от онкопатологии обслуживаемого СГП 6 населения за исследуемый период снизилась на 15,3% (с 217,7 до 188,8 на 100000 населения). Активному выявлению опухолей, особенно наружных локализаций, в МО уделяется особое внимание. За каждый активно выявленный медработником случай рака на ранней стадии администрация поликлиники в рамках Совета по качеству выплачивает стимулирующую надбавку дополнительно к основным критериям оценки специалиста.
Показатель заболеваемости туберкулезом территориального населения снизился за 7 лет на 14,2% (с 102,1 до 87,6 на 100тыс. населения). Смертность от туберкулеза населения, прикрепленного к СГП 6, колеблется от 0 в 2010 году до 5,9 на 100 тыс. человек в 2014 году. Статистически недостоверно ввиду закона малых величин.
Плановой диспансеризацией в 2014 году, также как и в 2013 году было охвачено более 23% прикрепленного населения СГП 6.
В рамках всеобщей диспансеризации населения было осмотрено в 2013 году 9049 человек, в 2014 году – 10273 человек, что составило более 100% от плана. Удельный вес выявленной патологии составил 23,5% в 2013 году и 27,9% в 2014 году.
Результаты изучения мнения сотрудников поликлиники о системе управления качеством медицинской помощи
Организационная структура Совета по качеству СГП 6 представлена в приложении №3. Она представляет собой два уровня медико-экономической экспертизы. На первом уровне – в подразделениях под руководством заведующего отделением различными специалистами (заместителем главного врача по медицинской части и экспертизе временной нетрудоспособности (ЭВН), заведующей отделением профилактики, врачами: инфекционистом, эпидемиологом, менеджерами и специалистами информационно-программного обеспечения) проводится предварительная оценка деятельности персонала за предшествующий месяц с оформлением протокола. Оценка работы медицинского персонала производится по так называемому «бригадному принципу», т.е. используются конечные результаты работы территориального участка в целом - врача общей практики (ВОП) и медсестер общей практики (МОП) (балльная система оценки). Приоритетной задачей административного аппарата поликлиники при этом является создание условий и технологий для работы персонала по принципу «сотрудничество в команде».
Советом по качеству второго уровня (Совет поликлиники) руководит заместитель главного врача по медицинской части. Членами его являются заместитель главного врача по экономическим вопросам, заместители главного врача по ЭВН и организационно-методической работе, заместитель главного врача по хозяйственным вопросам, а также заведующие и старшие медсестры всех структурных подразделений поликлиники. Функции Совета поликлиники: - подведение итогов работы каждого структурного подразделения и МО в целом; - решение спорных вопросов по оценке работы отдельных сотрудников; - контроль исполнения управленческих решений, принятых по результатам предыдущего анализа; - выявление проблем, возникающих при взаимодействии структурных подразделений при оказании медицинских услуг с установлением их причин; - формирование плана мероприятий, цель внедрения которых - повышение качества оказания медицинской помощи. Базовые оценочные критерии (приложение №4) охватывают основные виды деятельности медицинского персонала, которые могут повлиять на конечные результаты функционирования поликлиники. Среди них: экспертная оценка ведения пациента; активность профилактической работы; анализ госпитализации в круглосуточные стационары и др. Для оценки работы сотрудников МО кроме заведующих отделениями и заместителей главного врача, которые проводят экспертизу медицинской деятельности по первичной медицинской документации, привлечены руководители вспомогательных подразделений. Так, медицинские статистики и специалисты по информационно-техническому обеспечению предоставляют для анализа статистические формы отчетов по различным разделам работы персонала (количество посещений, выполненных медработниками с профилактической целью, в том числе с целью диспансеризации; число направленных граждан в смотровые кабинеты и школы терапевтического обучения пациентов и др.); клинический фармаколог выставляет экспертную оценку врачам по обоснованности назначения медикаментозной терапии; инфекционно-эпидемиологическая служба оценивает соблюдение алгоритмов действий персонала в очагах инфекций; специалисты финансово-экономической службы производят расчеты экономической эффективности работы поликлиники и др. Оценка выставляется индивидуально каждому работнику путем суммирования начисленных баллов по определенным критериям за вычетом штрафных очков при наличии установленных нарушений в работе.
Поскольку базовым звеном поликлиники являются отделения врачей общей практики, то и реализация проекта по дифференцированной оплате труда (Совет по качеству) началась с этих отделений. Врачам пришлось научиться считать и анализировать затраты (при назначении обследования пациентам и выборе вида лечения), т.к. они понимали, что от этого зависит их заработная плата. Важным аспектом оценки труда в рамках СК является информированность каждого члена коллектива о технологии подведения итогов работы и дополнительном вознаграждении за качество.
Для создания прозрачной и справедливой системы дифференцированной оплаты труда ("демократизации" процедуры) в поликлинике были предприняты следующие действия: - усовершенствован персонифицированный компьютерный учет нагрузок и затрат по каждому территориальному участку ВОП; - рассчитан и введен «коэффициент сложности» территориального участка в зависимости от его протяженности и удаленности от поликлиники, половозрастного состава населения, количества инвалидов и других льготных категорий граждан и др. На этот поправочный коэффициент умножались баллы, набранные врачом или медсестрой; - разработаны и внедрены протоколы Совета по качеству, которые понятны для сотрудников и доступны для их ознакомления. При появлении новых задач перед МО руководством поликлиники включались дополнительные критерии оценки или пересматривалась значимость ранее утвержденных критериев. Благодаря успешному внедрению Совета по качеству в отделениях врачей общей практики руководством СГП 6 в 2004 году было принято решение о поэтапном переводе остальных подразделений поликлиники на стимулирующую форму оплату труда (рисунок 4.1.1).