Содержание к диссертации
Введение
РОЗДІЛ 1 Поєднана абдомінальна та черепно-мозкова травма (огляд літератури)
1.1. Характеристика травматизму в сучасних умовах
1.2. Сучасні уявлення про поєднану травму та методи оцінки її тяжкості .
1.3. Патогенез та особливості перебігу поєднаної абдомінальної та черепно-мозкової травми
1.4. Сучасні методи діагностики та лікування ушкоджень органів черевної порожнини
РОЗДІЛ 2 Матеріали та методи дослідження
2.1. Загальна характеристика клінічних спостережень .
2.2. Характеристика методів дослідження
РОЗДІЛ 3 Діагностика ушкоджень органів черевної порожнини при поєднаній абдомінальній та черепно-мозковій травмі
3.1. Оцінка діагностичних можливостей клінічних ознак ушкоджень органів черевної порожнини при поєднаній абдомінальній та черепно-мозковій травмі
3.2. Оцінка діагностичних можливостей додаткових методів дослідження ушкоджень органів черевної порожнини при поєднаній абдомінальній та черепно-мозковій травмі
3.2.1. Застосування УЗД .
3.2.2. Застосування діагностичного перитонеального лаважу .
3.2.3. Застосування спіральної комп ютерної томографії...
3.2.4. Застосування відеолапароскопії
РОЗДІЛ 4 Лікування ушкоджень органів черевної порожнини при поєднаній абдомінальній та черепно-мозковій травмі
4.1. Використання відкритих оперативних втручань
4.2. Використання відеолапароскопії
РОЗДІЛ 5 Порівняльна оцінка результатів використання різних методів хірургічного лікування ушкоджень органів черевної порожнини при поєднаній абдомінальній та черепно-мозковій травмі
5.1. Визначення оптимальних методів лікування ушкоджень органів черевної порожнини при поєднаній абдомінальній та черепно-мозковій травмі
5.2. Модифікований алгоритм надання допомоги хворим з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою та результати його впровадження
Узагальнення .
Висновки
Практичні рекомендації .
Список використаних джерел .
- Сучасні уявлення про поєднану травму та методи оцінки її тяжкості
- Характеристика методів дослідження
- Оцінка діагностичних можливостей додаткових методів дослідження ушкоджень органів черевної порожнини при поєднаній абдомінальній та черепно-мозковій травмі
- Використання відеолапароскопії
Сучасні уявлення про поєднану травму та методи оцінки її тяжкості
Внутрішньочеревна кровотеча є абсолютним показанням до хірургічного лікування. Операції з приводу гемоперитонеума становлять близько 90% від всіх операцій, проведених з приводу кровотеч будь-якої локалізації. Важливою прогностичною ознакою при цьому є обсяг крові, що вилилась у вільну порожнину [109, 123, 155, 188, 199]. Так, якщо гемоперитонеум менш ніж 2л прогноз відносно сприятливий, при наявності від 2 до 3 л крові летальність становить близько 50-60%, якщо більше 3л – летальність може сягати від 90% до 98% [109].
Таким чином, першорядне значення в наданні допомоги хворим з ПТ повинно віддаватися своєчасній діагностиці ушкоджень живота, вдосконаленню алгоритмів діагностичних і лікувальних заходів, а також раціональній хірургічній тактиці з використанням сучасних технологій.
У сучасних умовах діагностика і лікування ПТ повинна здійснюватися максимально швидко і в повному обсязі з випередженням розвитку патологічних процесів, не допускаючи їх незворотності та декомпенсації життєво-важливих функцій органів і систем [24, 86].
Поєднана абдомінальна травма з ЧМТ відноситься до непростих пошкоджень, при яких тяжкість стану пацієнта визначається не тільки сумою травм, але і характеризується взаємно впливаючими один на одного патофізіологічними процесами. За таких умов розпізнавання закритої травми живота і наявності пошкоджень ОЧП є важким завданням [25, 61, 71, 96].
Труднощі діагностики обумовлені, в першу чергу тим, що до 80,5% постраждалих надходять в стані шоку. Багато з них знаходяться в несвідомому стані, а від 21% до 28% в алкогольному або наркотичному сп янінні. Досить часто на практиці зустрічається і гіпердіагностика ушкоджень ОЧП, що за даними деяких авторів обумовлює досить високий відсоток експлоративних лапаратомій - від 18% до 53% [97, 100, 111, 137].
Наявна при поєднаних пошкодженнях ЧМТ часто призводить до порушення або відсутності свідомості постраждалого, що сприяє помилкам і неправильним діагностичним висновкам [19, 41, 103]. В таких умовах необхідно діяти згідно певного алгоритму (схеми) обстеження. Не заперечуючи, в деяких випадках, важливості даних фізикального обстеження (збір скарг, анамнезу, пальпація, перкусія та аускультація), першорядне місце в такому алгоритмі повинні займати інструментальні методи дослідження [4, 60, 143, 169, 212]. Діагностичний процес у постраждалих з ПТ включає клінічні, інструментальні та лабораторні методи дослідження. Серед інструментальних виділяють, так звані, методи «золотого стандарту»: ультразвукове дослідження (УЗД), спіральну комп ютерну томографію (СКТ) і відеолапароскопію (ВЛС). Методи рентгенографії не належать до цієї групи у зв язку з тривалістю їх проведення, що особливо небезпечно при нестабільній гемодинаміці у пацієнта [4, 11, 62, 116]. За даними одного з регіональних травмцентрів США виділяють фактори, які підвищують ймовірність пошкодження ОЧП: травма нижніх ребер, тривала гіпотензія, як на місці події, так і при госпіталізації до шпиталю, супутнє пошкодження таза [139].
Провідне місце в діагностиці ушкоджень не тільки ОЧП, а й ускладнень при закритій травмі грудної клітки належить УЗД. Цей метод дає уявлення про анатомічні, структурні і морфологічні порушення з боку внутрішніх органів, а також дозволяє визначити вільну рідину в порожнинах тіла людини. Швидкість використання (до 15 хвилин), неінвазивність методу, можливість проведення в умовах реанімаційного залу тільки підкреслюють його переваги [32, 89, 107, 165].
При визначенні вільної рідини фахівець отримує не тільки її кількість (починаючи від 30-50 мл), але й місце розташування, що побічно вказує на пошкодження того чи іншого органу. Також можливе проведення динамічного УЗД, через кожні 2 години. Це дає можливість стежити за зміною обсягу вільної рідини або появою обмежених змін в паренхіматозних органах. Позитивним моментом УЗД є можливість визначати пошкодження ОЧП, які в динаміці можуть призвести до масивної крововтрати – підкапсульні або інтрапаренхіматозні гематоми, ушкодження нирок і підшлункової залози [60, 81, 91, 107].
За літературними даними точність методу УЗД при діагностиці внутрішньочеревної кровотечі досягає 95,2%, специфічність – 97,8%. Ці показники різко погіршуються при використанні УЗД для діагностики пошкоджень порожнистих органів і становлять від 53,0% до 82,0% [2, 56, 79, 89, 165]. Прямі ознаки пошкодження ОЧП зустрічаються всього в 40,0 - 85,0%. За даними багатьох авторів, кількість вільної рідини має пряму залежність з величиною роз єднання вісцерального і парієтального листків очеревини [56, 75, 81]. Так, Huang M. і співавтори (2004) запропонували бальну оцінку цієї ознаки: якщо ширина розбіжності листків очеревини була 2 мм і більше присвоювався 1 бал в кожній області черевної порожнини. При сумі балів більше 2 виробляли показання до ургентної лапаротомії. Результати показали позитивний ефект ультразвукового способу діагностики гемоперитонеуму.
Специфічною ознакою при пошкодженні порожнистого органу може бути наявність пневмоперитонеуму. Поодинокі роботи відзначають, що дана ознака діагностується лише у 8,0% випадків [56, 165].
Не заперечуючи всіх позитивних якостей УЗД, твердження, що наявність вільної рідини в черевній порожнині повинно служити абсолютним показанням до хірургічного лікування не відповідає сучасним уявленням про закриту травму живота, а тяжкість, проведеної «діагностичної» операції на тлі синдрому взаємного обтяження при ПТ, нерідко тільки погіршує прогноз [30, 43, 53, 75, 148].
Оглядова рентгенографія, як метод діагностики ушкоджень ОЧП при ПТ, має низьку інформативність, що пов язано з неможливістю виконання цього дослідження стоячи або на боці, відсутністю специфічних ознак травми внутрішньочеревних органів та ін. Пневмоперитонеум при пошкодженнях ОЧП виявляється всього в 25,0 - 43,0% випадків, а діагностична ефективність методу не перевищує 80,0% [82, 104, 116].
Характеристика методів дослідження
У післяопераційному періоді нами були оцінені зміни внутрішньочеревного тиску після проведення ВЛС і традиційної лапаротомії з метою визначення впливу інтраабдомінальної гіпертензії на перебіг ЧМТ. Методика визначення полягала в наступному: пацієнтові в положенні лежачи на спині в сечовий міхур через раніше встановлений катетер Фолея вводили 80-100 мл фізіологічного розчину. Далі катетер перетискали затискачем дистальніше місця виміру і до нього, використовуючи товсту голку, приєднували систему від крапельниці. За початок відліку висоти водяного стовпа приймали верхній край лонного зчленування.
Для належної оцінки змін внутрішньочеревного тиску використовували класифікацію інтраабдомінальної гіпертензій, яка затверджена всесвітньою організацією абдомінального компартмент синдрому з останнім переглядом у 2012 році [164]. Відповідно до цієї класифікації виділять 4 ступеня підвищення ВЧТ: І ступінь – 12-15 мм.рт.ст. ІІ ступінь – 16-20 мм.рт.ст. ІІІ ступінь – 21-25 мм.рт.ст. ІV ступінь - 25 мм.рт.ст. Всі показники - клінічні та інструментальні, які були зареєстровані у пацієнтів з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою, були адаптовані для проведення математичної обробки. Репрезентативність вибіркових сукупностей при проведенні клінічних досліджень забезпечувалась як типологічними властивостями вибірок (населення, розповсюдженість захворювання, тощо), так і розрахунком необхідного обсягу спостережень за формулою [77]: де n – необхідна кількість спостережень; p – альтернативний (відносний) показник, що вивчається; q – величина, зворотна до р; s2 – дисперсія; D – максимальна похибка дослідження; t – довірчий коефіцієнт, гарантуючий, що допустима похибка не перевищить D.
З метою використання статистичних методів, які б забезпечували отримання достовірних даних при роботі з різними вибірками, перед проведенням математичної обробки по кожному параметру проводили графічний аналіз статистичного розподілу величин. Також визначали тип розподілу, використовуючи тест Яркі-Бера, згідно з яким перевірка нульової гіпотези заснована на розрахунку оцінок коефіцієнтів асиметрії та ексцесу. Нульова гіпотеза при цьому полягала в тому, що розподіл сукупності значень не суперечить нормальному закону. Коефіцієнт ексцесу визначали за формулою [52]: , (2.9) де, Sx – точкова оцінка середнього квадратичного відхилення; - емпіричний четвертий центральний момент; - вибіркове середнє арифметичне; Х – вектор вибіркових значень.
Таким чином, якщо отримане статистичне розподілення відповідало нормальному розподілу Гауса, статистична обробка включала визначення наступних величин: М - середнє арифметичне; SD - середнє квадратичне відхилення; m - стандартна похибка середнього. Використовували стандартні формули [52].
Визначення достовірності відмінностей між вибірками обох груп проводили, використовуючи Т-критерій Стьюдента [52].
Якщо, отримане в дослідженні емпіричне розподілення не відповідало нормальному закону, описова статистика включала визначення Ме - медіани, а також 25 і 75 квартиля. У таких випадках оцінку відмінностей між групами проводили, використовуючи U-критерій Манна-Уітні і однофакторний дисперсійний аналіз ANOVA [52, 77]. Формула: (2.10) де Uemp – емпіричне значення U-критерія Манна-Уітні; n1 – кількість досліджуваних в 1 групі; n2 - кількість досліджуваних у 2 групі; Tx - більша з двох рангових сум; nx - кількість досліджуваних в групі с більшою ранговою сумою. Оцінку відмінностей досліджуваних показників окремо взятої групи в динаміці оцінювали, використовуючи W- критерій Вілкоксона. Для визначення відмінностей відносних показників використовували критерій хи-квадрат Фридмана. Для оцінки сили та напрямку кореляційного зв язку між двома випадковими ознаками розраховували коефіцієнт рангової кореляції Спірмена за формулою [52]: , (2.11) де d – різниця між рангами для пари ознак X та Y; n – кількість показників змінних X та Y.
Критичний рівень достовірності нульової статистичної гіпотези (відсутність значущих відмінностей) вважали рівним 0,05. Статистичну обробку отриманих у дослідженні даних виконували на ЕОМ Intel core I5 з використанням спеціальних програм обробки даних: Microsoft Excel 2007 і ліцензійної програми StatSoft Statistica 6.1. (Серійний номер AGAR909E415822FA).
Оцінка діагностичних можливостей додаткових методів дослідження ушкоджень органів черевної порожнини при поєднаній абдомінальній та черепно-мозковій травмі
Під час фізикального обстеження будь-яких патогномонічних симптомів, що свідчать про пошкодження конкретного органу черевної порожнини у постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою виявлено не було. Якщо враховувати наявність симптому «притуплення в пологих місцях», як фактора, що підтверджує наявність вільної рідини в черевній порожнині, чутливість останнього склала всього 45,0%. Симптом Джойса, який використовували для діагностики заочеревинної гематоми, також мав низьку діагностичну цінність при встановленні цього ускладнення, чутливість – 21,4%. Отримані під час об єктивного огляду дані, як правило, не характеризували тяжкість отриманих при травмі ушкоджень, особливо це стосувалося ускладнень, які були наслідком закритої абдомінальної травми. Так, наприклад, у 62 (83,8%) пацієнтів з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою пальпаторно живіт був м який, а у всіх 3 пацієнтів з пошкодженням порожнистих органів печінкова тупість при перкусії була збережена («-» симптом Спіжарного).
Оцінка показників гемодинаміки, таких як артеріальний тиск та частота серцевих скорочень, а також індексу шока показала, що такі ознаки внутрішньої кровотечі, як гіпотонія та тахікардія у постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою під час госпіталізації виявляли в межах від 43,2% до 64,9%, про що свідчать дані наведені у таблиці 3.4.
Примітка: - достовірність відмінностей між відповідними показниками за критерієм хі-квадрат Фрідмана, р 0, Наведені у таблиці дані свідчать про те, що зміни гемодинаміки, пов язані з наявністю внутрішньочеревної кровотечі, частіше виявляються у постраждалих з домінуючою абдомінальною травмою за умови відсутності поєднання останньої з ЧМТ. При цьому у 11 (14,9% ± 4,14) постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою на момент госпіталізації була виявлена артеріальна гіпертензія (сис. АТ 140 мм.рт.ст.), а частота серцевих скорочень у 7 (9,5% ± 3,4) хворих свідчила про наявність брадикардії (ЧСС 60/хв.). Аналогічні прояви були відсутні при обстеженні постраждалих контрольної групи.
Таким чином, клінічні прояви при поєднаній абдомінальній та черепно-мозковій травмі, як правило, «зтерті». Дана обставина обумовлена одночасним ураженням ГМ, органів черевної порожнини і заочеревинного простору, в результаті чого відбувається не тільки зміна класичних симптомів, але і розвиток нових, не характерних для ізольованої абдомінальної травми ознак, діагностика яких істотно ускладнена. Загалом, поєднану абдомінальну та черепно-мозкову травму можна характеризувати, як складний в клініко-діагностичному плані патофізіологічний і патоморфологічний процес, який вимагає комплексної оцінки як ЧМТ, так і ЗТЖ з пошкодженням ОЧП.
У процесі діагностики пошкоджень ОЧП при ЗТЖ у постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою застосовувалися різні інструментальні методи, зокрема УЗД, СКТ, лапароцентез і діагностичний перитонеальний лаваж, а також ВЛС.
Застосування УЗД. УЗД - найбільш доступний неінвазивний метод обстеження, який дозволяв виявити непрямі ознаки пошкодження ОЧП: вільну рідину в черевній порожнині і заочеревинному просторі (об ємом від 50,0 мл), наявність пошкоджень паренхіматозних органів (розриви – рис. 3.1, підкапсульні або внутрішньорганні гематоми).
В дослідженні УЗД використовували, як скринінговий метод, тому під час госпіталізації було виконано всім 74 постраждалим з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою. При необхідності (наприклад, наявність гематоми паренхіматозних органів, рис. 3.2) також застосовували проведення динамічного УЗД, при цьому не обмежували частоту та час його виконання.
Позитивним вважали результат у разі виявлення в черевній порожнині вільної рідини чи газу, порушення чіткості (розрив) або структури (гематома) паренхіматозних органів. Найбільш часто фіксували вільну рідину в черевній порожнині – 72 випадки (97,3%) (рис. 3.3).
Важливо відзначити, що метод УЗД володів максимальними показниками діагностичної інформативності при виявленні вільної рідини в черевній порожнині. Дещо гірші можливості методу УЗД при встановленні причини наявності рідини (крові) в черевній порожнині, а саме таких патологій, як пошкодження паренхіматозних органів та заочеревинна гематома (рис. 3.4). Останнє виявлялось особливо актуальним при визначенні наступної тактики хірургічного лікування постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою. Також варто відмітити, що УЗД виявилося недостатньо ефективним при встановленні пошкодження порожнистих органів, так як виявлення вільного газу в незначних кількостях було неможливим, чутливість УЗД при цій патології склала 0%.
Застосування СКТ. З 74 постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою спіральну комп ютерну томографію ОЧП виконували в 22 (29,7%) випадках. Обмеженість використання СКТ черева у постраждалих з поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою при госпіталізації була обумовлена їх тяжким станом, нестабільною гемодинамікою і неможливістю перебування останніх у ізольованому приміщенні тривалий час. Тому, СКТ виконували пацієнтам тільки за умови стабільної гемодинаміки, у випадках, коли попередній діагностичний процес не дозволяв визначитися з подальшою тактикою хірургічного лікування. Чутливість СКТ при виявленні ускладнень з боку черевної порожнини і заочеревинного простору при поєднаній абдомінальній та черепно-мозковій травмі склала - 90,5%, а специфічність і точність відповідно - 100% і 91,3%. Необхідно відзначити, що застосування СКТ живота у 4 пацієнтів дозволило виявити пошкодження ОЧП при відсутності будь-яких клінічних проявів. Деякі зміни, виявлені при СКТ живота з боку ОЧП і заочеревинного простору показані на рис. 3.5 – 3.7.
Використання відеолапароскопії
Основним завданням першого етапу надання допомоги була постановка попереднього діагнозу з виявленням домінуючого пошкодження, визначенням тяжкості травми, тяжкості стану пацієнта, а також наявності ознак триваючої внутрішньочеревної кровотечі (ВЧК) і ступеня крововтрати. У 100% досліджуваних пацієнтів під час госпіталізації домінуючою визначалася абдомінальна травма.
Після завершення першого етапу, відповідно до алгоритму, всіх пацієнтів ділили на 2 потоки. Перший - пацієнти з наявністю ознак ВЧК, яким було необхідне проведення ургентного хірургічного лікування і другий - пацієнти, які потребували додаткового обстеження: проведення динамічного УЗД, лапароцентеза, СКТ, діагностичної ВЛС з метою виключення або підтвердження ознак пошкодження ОЧП.
Якщо при проведенні УЗД ОЧП виявляли незначну кількість ВР в черевній порожнині у вигляді тонких поодиноких анехогених смуг по фланках або між петлями кишківника, наявність гематом селезінки або печінки, підозру на вільний газ, - пацієнтам проводили додаткове обстеження: СКТ та УЗД ОЧП в динаміці. Отримані наступні дані: збільшення інтрапаренхіматозних гематом селезінки і печінки встановлено у 3-х (3,9%) і 2-х (2,6%) випадках відповідно; двухмоментний розрив селезінки в 2-х випадках (2,6%); пошкодження тонкої кишки – в 2-х випадках (2,6%). Наводимо приклад своєчасної діагностики завдяки постійному динамічному спостереженню:
Хворий Я., 22 років, № медичної карти 6069, доставлений 14.09.2011г. о 1 годині 00 хвилин через 90 хвилин після отримання хуліганської травми (побиття). При надходженні скарги на біль в лівій половині грудної клітки, верхніх відділах живота. Загальний стан тяжкий, свідомість ясна (ШКГ-15 балів). АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС - 100 за хв. Місцево: верхні відділи живота щадяться в акті дихання, помірно виражений дефанс, позитивний симптом Щьоткіна-Блюмберга, перкуторно притуплення по лівому фланку. Лабораторно: Ht - 0,37; Hb - 131 г / л; Ер - 3,8 x 1012/ л. Діагноз при надходженні: Поєднана травма. ЗЧМТ. СГМ. ЗТЖ. Внутрішньочеревна кровотеча? Забій грудної клітки зліва. 14.09.2011 о 2 годині 20 хв. виконана ВЛС: в черевній порожнині до 700 мл крові, по вісцеральній поверхні селезінки лінійний розрив 4х0,3х0,2 см., проведена коагуляція розриву, санація, дренування черевної порожнини.
При динамічному УЗД на 5-у добу післяопераційного періоду виявлено збільшення гематоми селезінки, в результаті чого 19.09.2011г. о 12 годині 40 хв. вироблені показання для проведення ВЛС. Інтраопераційно: у черевній порожнині до 200 мл крові. Джерела активної кровотечі не виявлено. візуалізується підкапсульна гематома селезінки, яка поширюється на всю діафрагмальну поверхню. Лапаротомія. Спленектомія, санація дренування черевної порожнини.
28.09.2014г. (14 ліжко-днів) потерпілий виписаний у відносно задовільному стані. Діагноз при виписці: Поєднана травма. Закрита ЧМТ. СГМ. Закрита травма живота. Розрив селезінки, підкапсульна гематома селезінки. Внутрішньочеревна кровотеча. Забій грудної клітки зліва.
Таким чином, постійний динамічний контроль дозволив своєчасно діагностувати прогресивно зростаючу гематому селезінки і тим самим уникнути виникнення 2-х моментного розриву селезінки, що в значній мірі сприяло задовільному результату лікування.
Для оцінки можливостей використання ВЛС у постраждалих з абдомінальної травмою з різним об ємом гемоперитонеума проведений аналіз кількості вільної рідини в черевній порожнині, виявленої інтаропераційно, у постраждалих І групи. Таким чином, були сформовані Іc підгрупа (n = 24) - пацієнти, у яких наслідки закритої абдомінальної травми усунені з використанням ендовідеохірургічних технологій і Іd підгрупа (n = 7) - пацієнти, яким була проведена ВЛС з конверсією. Отримані наступні дані: у постраждалих Іс підгрупи кількість вільної рідини в черевній порожнині становила 326,0 ± 56,1 мл (M ± m), Іd підгрупи – 1033,3 ± 444,2 мл (M ± m), p 0,05. Враховуючи статистично достовірне за дисперсійнім аналізом ANOVA розходження показників кількості ВР в черевній порожнині у пацієнтів основної групи з конверсією і без (р=0,0132), проведення лапароскопії при кількості ВР більше 1000 мл вважали недоцільним. Таким чином, вибір на користь ВЛС у пацієнтів з ПТ був за умови наявності вільної рідини в черевній порожнині не більше 1000 мл.
Також, під час порівняння тривалості хірургічного втручання постраждалих Іс підгрупи – 90,0 ± 11,4 хв (M±m) з відповідним показником у хворих ІІ групи – 95,11 ± 6,02 хв, статистично достовірної відмінності між показниками за Т-критерієм Стьюдента не отримано (р 0,05). Це свідчить про те, що ВЛС, яка передує подальшій лапаротомії не подовжувала час операції.
У пацієнтів Іс підгрупи (n=7), яким була проведена ВЛС з конверсією, післяопераційні ускладнення спостерігали у 1 (14,3%) випадку, летальність - 14,3%. З орієнтацією на відповідні показники у хворих ІІ групи (p 0,05), можна зробити висновок, що ВЛС, що передувала конверсії, значущого впливу на результати лікування не чинила.
Якщо під час проведення комплексу діагностичних заходів виявляли непрямі ознаки розриву діафрагми, використовували ВЛС із застосуванням абдоміноліфтінга. Пошкодження діафрагми були встановлені в 3 випадках. Надалі цим постраждалим проводили лапаротомію і ушивання розривів П-подібними швами. Ліквідацію пошкоджень тонкої кишки так само виконували тільки з лапаротомного доступу.
При наявності у постраждалого в структурі поєднаної абдомінальної та ЧМТ закритої травми грудної клітки з наявністю ускладнень перед проведенням ВЛС за показаннями проводили дренування плевральної порожнини.
За результатами проведення ВЛС (виявлена патологія і особливість оперованої зони) нами визначалася подальша хірургічна тактика, яка мала кілька варіантів: санація та дренування черевної порожнини, динамічна ВЛС, ендохірургічне втручання або відкрита операція.
Проведення СКТ головного мозку з уточненням характеру анатомічного пошкодження ЦНС проводили тільки після усунення внутрішньочеревних ушкоджень чи відсутності останніх на етапі діагностики.
Модифікований алгоритм використовували при наданні допомоги 34 постраждалим (група А) з поєднаною абдомінальною та ЧМТ починаючи з серпня 2012 року. За для проведення оцінки ефективності використання запропонованого алгоритму вирішили порівняти результати лікування хворих групи А з результатами лікування інших 40 постраждалих (група В). Однією з основних умов успішного надання допомоги постраждалим з ПТ за запропонованим алгоритмом, була можливість комплексно здійснювати діагностичні та лікувальні заходи в умовах єдиного структурного підрозділу лікарні. Формування алгоритму, що передбачало чітку і визначену послідовність дій, дозволило скоротити тривалість діагностики абдомінальної травми з 2,94 ± 0,54 годин – група В, до 1,26 ± 0,62 годин – група А (р 0,05), завдяки чому хірургічний етап лікування був більш своєчасним.