Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Группы риска заражения ВИЧ/ИППП, их роль в распространении СЗЗОО. Особенности профилактики СЗЗОО в группах риска (Обзор литературы) 17
ГЛАВА 2 Материалы и методы 43
Анализ распространенности ИППП и поведения риска в ядерных группах
Анализ особенностей поведения потребителей инъекционных наркотиков по данным программ комплексной профилактики ВИЧ-инфекции 51
Анализ сексуального поведения лиц с ИППП и общей популяции 53
Скрининг на опасное и вредное потребление алкоголя 54
Статистический анализ 54
Анализ нормативной правовой базы по борьбе с ИППП в группах риска 56
Методы и модели, использовавшиеся при анализе общей и экономической эффективности профилактических программ 56
Модельная оценка заболеваемости 56
Прямая оценка заболеваемости 65
Марковская модель 66
Оценка QALY 70
Оценка DALY 71
Оценка расходов 72
Математическое моделирование распространения ВИЧ-инфекции с учетом влияния ИППП 75
ГЛАВА 3 Распространенность социально-значимых заболеваний, опасных для окружающих, в группах риска в сравнении с общей популяцией Российской Федерации 78
Распространенность ИППП и их сочетаний в группах риска 78
Распространенность вирусных гепатитов в группе риска
Распространенность ИППП в группах риска в сравнении с общей популяцией Российской Федерации 92
Распространенность ВИЧ-инфекции среди групп риска в сравнении с ситуацией в Российской Федерации 113
Оценка интенсивности заражения ВИЧ-инфекцией и ХВГС на основе данных о пораженности 115
ГЛАВА 4 Рискованное поведение в «ядерных группах» 125
Безопасное сексуальное поведение 125
Сексуальное поведение лиц с ВИЧ-инфекцией 127
Рискованное поведение ПИН, создающее угрозу передачи гемоконтактных инфекций 137
Опасное и вредное потребление алкоголя в общей популяции 142
ГЛАВА 5 Влияние поведения в ядерных группах на эпидемическую ситуацию с СЗЗОО 157
Сексуальное поведение лиц, оказывающих секс-услуги за плату, и его значение для поддержания неблагоприятной ситуации с СЗЗОО 157
Инфекции, передаваемые половым путем, и ВИЧ-инфекция в группах риска. Изучение сексуальных сетей на основе данных о частоте моно- и микст инфекций 170
Анализ взаимодействия сексуальных сетей на основании изучения частоты моно- и микст-инфекций у заключенных 176
Оценка возможности полной эрадикации ИППП в существующих сексуальных сетях 183
ГЛАВА 6 Последствия неблагоприятной эпидемической ситуации с ИППП в Российской Федерации 187
Оценка экономических потерь, связанных с инфекциями, передающимися половым путем, в Российской Федерации 187
Сексуальное поведение, венерические болезни и гетеросексуальная эпидемия ВИЧ-инфекции 198
Результаты исследования сексуального поведения 199
Результаты моделирования 203
ГЛАВА 7 Правовые механизмы регулирования ответственности за передачу венерических заболеваний 215
ГЛАВА 8 Улучшение эпидемической ситуации в отношении социально-значимых заболеваний, опасных для окружающих, воздействием на группы риска 256
Оценка размеров группы риска и оценка охвата лиц группы риска профилактическими мероприятиями 257
Использование индустриальной статистики для мониторинга профилактической активности 276
ГЛАВА 9 Доказательства эффективности программ, направленных на группы риска 299
Оценка эффективности программ комплексной профилактики ВИЧ-инфекции 299
Оценка эффективности ПКП ВИЧ-инфекции на основе прямого изучения заболеваемости 299
Оценка количества предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции и гепатитов С 314
Оценка эффективности по данным марковской модели 317
Оценка экономической эффективности программ комплексной профилактики ВИЧ-инфекции 321
ГЛАВА 10 Организационная модель профилактики социально-значимых заболеваний, опасных для окружающих 329
Заключение 349
Выводы 382
Практические рекомендации 385
Перспективы дальнейшей разработки темы 386
Список сокращений: 387
Литература
- Анализ особенностей поведения потребителей инъекционных наркотиков по данным программ комплексной профилактики ВИЧ-инфекции
- Распространенность ИППП в группах риска в сравнении с общей популяцией Российской Федерации
- Инфекции, передаваемые половым путем, и ВИЧ-инфекция в группах риска. Изучение сексуальных сетей на основе данных о частоте моно- и микст инфекций
- Оценка размеров группы риска и оценка охвата лиц группы риска профилактическими мероприятиями
Анализ особенностей поведения потребителей инъекционных наркотиков по данным программ комплексной профилактики ВИЧ-инфекции
С другой стороны, внутри сексуальной сети могут действовать нормы, которые способствуют распространению ИППП. Так, например, важным, и часто игнорируемым в исследованиях, фактором риска передачи ИППП является групповой секс. Судя по некоторым данным [209], групповой секс среди лиц, употребляющих наркотики не инъекционным путем, достаточно распространен, при этом зачастую взаимодействуют друг с другом лица инфицированные ВИЧ и ИППП и те, у кого данных заболеваний нет. В литературе были описаны ряды вспышек, связанных с групповым сексом. При этом возможна передача заразного начала и между людьми, не занимавшимися сексом друг с другом, если не меняются презервативы, сексуальные игрушки не очищаются, а также имеется частый контакт пальцев и слизистых. Кроме того, внутри определенной сети может оказаться более приемлемым то или иное поведение риска (такое, как анальный секс или употребление наркотиков). Еще в середине 90х годов 25 % проституток в России, Белоруссии и Украине потребляли наркотики, используя инъекционный путь введения [73].
Важными аспектами сексуальных партнерств, из которых состоят сети, являются скорость формирования и распада партнерств, вероятность того, что -индивиды, формирующие сексуальное партнерство, будут иметь одинаковый риск заражения данным заболеванием, например хламидиозом, (ассортатив-ность скрещивания) и степень перекреста, существующего в сексуальных отношениях (одновременность партнерств). Для поддержания инфекции внутри сексуальной сети важны четыре показателя [320]: количество сексуальных партнеров в течение жизни, продолжительность партнерств, продолжительность времени между формированием новых партнерств и количество партнеров в недавнем прошлом.
Анализ данных, полученных в Великобритании, показывает, что для распространения гонореи важнейшим является существование групп с ассортатив-ным скрещиванием и короткими промежутками между партнерствами. Распространенность является самой высокой среди тех, кто меняет партнеров очень быстро (раз в месяц) и теми, кто меняет их раз в три месяца. Моделирование показывает, что наиболее эффективным мероприятием по снижению распространенности гонореи являются вмешательства, направленные на тех, кто меняет партнеров раз в один-три месяца. Лица, имеющие много партнеров, но с большими временными промежутками между партнерствами, не оказывают влияние на распространенность гонореи. Судя по всему [190] существование гонореи поддерживается наличием небольшой группы лиц, которые имеют короткие промежутки времени между формированием новых партнерств, при этом сами партнерства имеют среднюю продолжительность.
Результаты исследований [190] показывают, что, если продолжительность заразного периода коротка, то инфекция концентрируется среди лиц, которые имеют высокий уровень сексуальной активности и большое число одновременных партнеров. Скрининговые программы должны быть дополнены вмешательствами, адресованными индивидуумам групп риска, соответственно, вмешательства должны быть направлены, в первую очередь, на группы риска.
Для передачи ИППП в целом и, в частности, хламидийной инфекции, важным фактором риска является возраст. Это особенно характерно для развитых стран, где первые сексуальные отношения начинаются в подростковом воз - 39 -расте или в начале третьего десятилетия жизни, однако вступление в брак откладывается на более поздний период [174, 361]. Медианный возраст вступления в брак/начала сожительства для мужчин выше, чем для женщин [361]. В сравнении с лицами старшего возраста, больший процент молодых сексуально активных респондентов сообщают о наличии множественных партнеров или недавнем появлении нового партнера [240, 257, 258, 273, 308]. Моногамные отношения у них, обычно, короче [272, 343, 344], и они с большей вероятностью вступают в новое партнерство, не прерывая старого. У молодых сексуально активных лиц чаще наблюдается одновременность партнерств [240, 252]. С точки зрения возраста сексуальные партнерства имеют выраженную ассортативность, что способствует концентрации ряда ИППП, например хламидиоза, в группе подростков и молодых взрослых. Вместе с тем, мужчины обычно немного старше своих партнерш [272, 283, 308, 343, 344]. Для хламидийной инфекции дополнительным фактором риска является повышенная вероятность инфицирования девочек-подростков вследствие наличия цервикальной эктопии и отсутствия иммунитета. Тот факт, что хламидии, в противоположность ВИЧ-инфекции или вирусу простого герпеса II типа, не обладают способностью к выраженной персистенции и накоплению с возрастом, также приводит к концентрации заражений в группе подростков и молодых взрослых [283].
Изучая распространение инфекции по сексуальным путям, группа авторов [257] пришла к выводу, что наиболее эффективной профилактической стратегией, по крайней мере, в отношении инфекции C. trachomatis и N. gonorrhea является отслеживание контактов. Скрининг должен быть направлен на высоко сексуально активную ядерную группу, при этом возраст не является достаточным показателем принадлежности к такой группе и, кроме того, постоянное использование презервативов, даже частью популяции, может привести к значительному снижению частоты ИППП. Очень важным, согласно результатам другого исследования, является обследование партнеров лиц, чья инфекция была выявлена во время скрининга [258]. Для C.trachomatis до 28% всех случаев заболевания может быть выявлено таким образом. Сам скрининг молодых лиц - 40 -(15-24 года) приведет к снижению распространенность с 4,2 % до 1,4 % за 10 лет, а вот увеличение возраста скрининга до 34 лет снизит распространенность до 0,06 %. Австралийское исследование заставляет предположить, что ключевым показателем для скрининга является не пол обследованных, а их количество [308]. Включение мужчин в программы скрининга для выявления хлами-дийной инфекции может привести к более быстрому и выраженному снижению распространенности этого ИППП, но будет требовать значительно большего числа тестирований [344].
Анализ взаимосвязи между структурой сексуальных сетей и эпидемической фазой показывает, что на ранних и поздних фазах основное внимание должно быть направлено на группы высокого риска (области высокой плотности сексуальных сетей), тогда как на максимуме эпидемии небольшие изменения в популяции в целом (изменения поведения или скрининг) дают наибольший эффект [358].
Зачастую социальные сети определяют характеристики сексуальных сетей, воздействуя на особенности поведения, такие как употребление алкоголя. Опрос студенток первого курса [207] показал, что случайные половые связи среди них распространены достаточно широко, к концу первого семестра они были у 60% опрошенных. При этом связи были обычно с друзьями или знакомыми и часто происходили после употребления алкоголя (медианное значение – 3 дозы). Детальный анализ показывает, что значительное потребление алкоголя ассоциировано с меньшей частотой использования презервативов с постоянным партнером [321]. Другое исследование [182] продемонстрировало, что потребление алкоголя связано с большей частотой незащищенного вагинального полового акта с малознакомым партнером.
Распространенность ИППП в группах риска в сравнении с общей популяцией Российской Федерации
Вместе с тем, описанный выше подход предполагает, что участники программы не инфицированы, что в реальности далеко не так. Можно оценить вероятность заразить партнера при совместном использовании инъекционного оборудования. Для этого необходимо оценить количество совместных инъекций в определенный промежуток времени. Оно будет связано с общим числом инъекций (п) и процентом случаев, когда шприц использовался совместно (s). Из числа таких, опасных для передачи инфекции, инъекций необходимо удалить случаи, когда инъекционное оборудование стерилизовалось, путем умножения числа случаев с совместным использованием на коэффициент нестерильности (d). Произведение этих трех показателей дает число нестерильных инъекций в единицу времени, аналогичное показателю ns, обсуждавшемуся выше. Число нестерильных инъекций должно быть увеличено на количество партнеров (d). Вероятность заразить партнера зависит от количества партнеров, которые не имеют ВИЧ. Предполагая отсутствие серосортировки, эта величина будет зависеть от распространенности ВИЧ-инфекции в популяции, точнее равняться 1 -hivprev Соответственно, вероятность заражения партнеров составит: p2=P ns d {\-hivprev) Для оценки заболеваемости с использованием этого метода необходимо оценить общее количество выданных шприцев за определенный срок времени и распространенность ВИЧ-инфекции, а затем воспользоваться приведенными выше формулами.
Необходимо отметить, что приведенные выше формулы позволяют оценить заболеваемость и по суммарным данным. Очевидно, что число лиц, кото - 59 -рым угрожает заражение, равно 1 -hivprev, тогда как число лиц, которые создают угрозу заражения, равно hivprev. Соответственно, если анализировать заболеваемость со стороны заражаемых, она составит pi (l-hivprev), а если смотреть со стороны заражающих, то P2 hivprev. Однако, поскольку единственное различие между pi и р2 заключается в том, что в одном случае в формуле используется распространенность, а во втором - единица минус распространенность, общая оценка заболеваемости будет определяться одной формулой: ps=P ns d hivprev (1 - hivprev)
Именно вариант этой формулы достаточно часто используют для оценки эффективности проектов комплексной профилактики ВИЧ-инфекции.
Оценка заболеваемости по данным о длительности употребления наркотиков и распространенности ВИЧ-инфекции Оценка заболеваемости (интенсивности заражения ВИЧ-инфекцией и ХВГС) проводилась по данным о распространенности этих заболеваний в группах, образованных разной продолжительностью употребления наркотиков. Данные о длительности употребления были взяты из ответов на вопросы и перекодированы в месяцы на основании срединной точки интервала, указанного в ответе на вопрос. Анализ интенсивности заражения по данным о серопрева-лентности является важным направлением исследований в современной статистической эпидемиологии [227], хотя он базируется на классических моделях передачи заразных заболеваний [9]. Было использовано несколько подходов к моделированию интенсивности заражения. На первом этапе была использована простейшая «каталитическая модель», в рамках которой интенсивность заражения признается не зависящей от стажа введения наркотиков. Эта модель была сравнена с рядом других моделей, описанных в главе 6 работы Hens и соавт. [227]. Результаты оценивались визуально, насколько модельные оценки распространенности инфекции в группах совпадают с истинными. Было установлено, что все более сложные модели не позволяют улучшить предсказательную силу модели, однако и «каталитическая модель» недостаточно хорошо оценивает интенсивность заражения и, соответственно, распространенность ВИЧ - 60 -инфекции и ХВГС у лиц с небольшим стажем употребления наркотиков. По этой причине для дальнейшего анализа были использованы модели Farrington [204] и модель локально-постоянной (piecewise constant) интенсивности заражения [227]. Модель Farrington предполагает, что интенсивность заражения зависит от стажа употребления наркотиков (вначале линейно нарастает, затем экспоненциально снижается) и при этом существует специальный параметр – гамма, к которому стремится интенсивность заражения по мере увеличения стажа введения наркотиков. Такая модель хорошо описывается ситуацию с резкими изменениями интенсивности заражения на начальном этапе карьеры потребителя и стабилизации на определенном уровне на более поздних этапах. Модель локально-постоянной интенсивности заражения делит группу на подгруппы с разным стажем употребления и оценивает в каждой из них интенсивность заражения как постоянную величину. Данная методика не делает никаких предположений относительно формы зависимости интенсивности заражения от стажа, однако может зависеть от того, какие интервалы выбираются для анализа. Модель кусочно-постоянной интенсивности заражения была использована для данных, полученных от лиц, не обращавшихся в профилактические программы, а модель Farrington – для всех данных.
Распространенность ХВГС и ВИЧ-инфекции в зависимости от стажа потребления наркотиков также анализировалась в рамках коррелированной модели «хрупкости» [228], которая предполагает, что у каждого человека есть индивидуальный риск заражения («хрупкость»), который моделируется как дополнительная случайная переменная. В рамках этой модели интенсивность заражения делится на компонент, являющийся общим для обоих заболеваний (k0) и компонент, который является специфичным для каждой инфекции (k1 и k2, соответственно). Расчет базового репродуктивного числа проводился в соответствии с подходами, описанными в работе Farrington и соавт. [205], а также Whitaker и Farrington [363]. Он основывался на интегрировании полученных оценок интенсивности заражения на протяжении жизни потребителя (которая была принята равной 35 годам, однако поздние периоды не оказывали сильного -влияния на оценку). Кроме того, анализ был дополнен оценкой базового репродуктивного числа по распространенности ВИЧ-инфекции и ХВГС среди лиц с наибольшим стажем употребления внутривенных наркотиков, т.н. «финальной пораженности» [224].
Инфекции, передаваемые половым путем, и ВИЧ-инфекция в группах риска. Изучение сексуальных сетей на основе данных о частоте моно- и микст инфекций
Сравнение этих цифр показывает, что количество лиц, которые переносили различные ИППП, кроме трихомоноза (частота заболеваемости которым была стабильной) увеличилось, что идет в разрез с популяционными данными, показывающими постоянное снижение случаев ИППП10 (Федеральная служба статистики, 2007). Рост был достоверным для хламидиоза (р 0.001), сифилиса (р=0,018), гонореи (р=0,012), но не трихомоноза (р=0,805). В период 2011-2013 годов, значимого улучшения ситуации с ИППП в группах риска также не наблюдалось [18].
В группе женщин, которые отрицали занятие секс-работой, не наблюдалось статистически достоверного прироста частоты перенесенного сифилиса, которая составила 5,7% в 2006 году и 8,2% в 2008 году (р=0,193), при этом распространенность сифилиса в анамнезе была достаточно высока. Среди мужчин
На самом деле государственная статистика обычно предоставляет данные о случаях, выявленных впервые в жизни, соответственно для получения сравнимой картины необходимо располагать кумулятивными данными, которые по возрастам не доступны. -распространенность сифилиса в анамнезе была еще большей (8,2% в 2006 году и 10,8% в 2008 году) и с явной тенденцией к росту (р=0,025).
Среди женщин, отрицавших занятие коммерческой секс-работой и отрицавших наличие случайных связей, распространенность гонореи в анамнезе была высокой и увеличивалась между двумя опросами. В 2006 году она составила 6,8%, а в 2008 – уже 11,1% (р=0,040). Еще большей она была среди мужчин – 20,5% в 2006 году и 27,2% в 2008 году (р 0,001).
Аналогичным образом выросла распространенность хламидиоза в анамнезе – с 5,7% в 2006 году у женщин, не занимавшихся коммерческой секс-работой, до 10,0% в 2008 году (р=0,028), и с 3,9% у мужчин в 2006 году до 5,9% в 2008 (р=0,021).
Среди женщин, отрицавших обмен секса на деньги, товары и наркотики, резко выросло число тех, кто перенес трихомоноз: с 7,1% в 2006 году до 14,1% в 2008 (р=0,002). В то же время, среди мужчин количество тех, кто перенес трихомоноз, значительно не изменилось, составив 7,9% в 2006 году и 8,5% в 2008 (р=0,562).
Таким образом, среди мужчин и женщин, занимавшихся коммерческой секс-работой, наблюдался рост распространенности случаев перенесенного сифилиса, гонореи и хламидиоза, что совпадало с ситуацией среди мужчин, отрицавших занятие коммерческим сексом, тогда как среди женщин, незанимав-шихся коммерческой секс-работой, наблюдался рост количества перенесенных случаев гонореи, хламидиоза и трихомоноза.
Лица группы риска очень часто переносили ИППП и часто страдали несколькими различными ИППП (детально это будет обсуждаться позднее). -Анализ был дополнен изучением ответов на вопросы о распространенности симптомов ИППП (правда, не специфичных) – запаха, зуда и выделений из половых органов11 и эрозивно-язвенных поражений гениталий12.
Запах, зуд или выделения из половых органов встречались достаточно часто в группе риска, в особенности у женщин, занимавшихся коммерческой секс-работой. Как видно из табл. 3.2, почти каждая четвертая женщина, занимавшаяся коммерческой секс-работой, отмечала у себя запах, зуд или выделения из половых органов. При этом значительных различий между обследованиями 2006 и 2008 годов не было, наблюдалось некоторое снижение в 2011 году и снова рост в 2013.
У женщин, которые отрицательно ответили на вопрос об обмене секса на деньги или наркотики, частота положительного ответа на вопрос о наличии запаха, зуда или выделений из половых органов была значительно ниже – около Более характерны для бактериального вагиноза (не являющегося ИППП), гонореи, хламидиоза, трихомоноза, и ряда других инфекций -13% (т.е. почти в два раза ниже, ОШ=2,18, 95%ДИ=1,57-3,07) в 2006-2008 годах, с еще большим снижением в 2011-2013 гг.
Мужчин, занимавшихся коммерческой секс-работой, в данной выборке было мало, поэтому отдельно анализировать эту группу не имело смысла. Среди мужчин, которые не продавали секс, возможные признаки ИППП в виде запаха, зуда или выделений из половых органов встречались в 2-5% случаев. Учитывая, что распространенность ИППП в этой группе составляла от 30 до 40%, ничего удивительного в этих значениях нет, однако (наблюдающаяся и у женщин) меньшая частота симптомов в сравнении с количеством известных пациентам диагнозов ИППП показывает, что достаточно часто эти заболевания протекают бессимптомно и незаметно для пациентов.
С другой стороны, процент лиц, которые считали, что у них не было ИППП, но, тем не менее, они отмечали появление запаха, зуда и выделений из гениталий составил при опросе 2008 года 1,1% мужчин и 7,9% женщин из числа тех, кто не занимался коммерческой секс-работой. Среди тех, кто указал на занятие секс-работой, не было мужчин, которые бы считали, что у них не было ИППП, но были зуд, запах или выделения. Среди женщин 12,4% (49 человек), ответивших отрицательно на вопрос о наличии в прошлом ИППП, указали на наличие зуда, запаха или выделений из гениталий.
При опросе 2006 года соответствующие значения составили 2,9% мужчин (26 человек), не занимавшихся коммерческой секс-работой, и считавших, что у них ИППП не было и 9,4% женщин (30 человек). Среди мужчин, занимавшихся секс-работой и считавших, что они не переносили ИППП, запах, зуд и выделения из половых органов отметили 6,9% (2 человека), а среди женщин – 16,4% (82 человека).
Другой возможный симптом ИППП – эрозивно-язвенные поражения на гениталиях, был отмечен значительно меньшим процентом опрошенных, однако он, являясь более специфичным, тем не менее, встречался у значительного процента лиц. Так, среди женщин, занимавшихся коммерческой секс-работой, эрозивно-язвенные поражения гениталий отмечали 2-7% (табл. 3.3). При этом следует учитывать, что среди женщин, сообщивших о занятии коммерческой секс-работой, 15,1% в 2006 и 19,3% в 2008 году сообщили о том, что они переносили сифилис.
Сравнение этих данных с 5-7% женщин, которые отмечали на половых органах эрозивно-язвенные поражения, позволяет предположить, что только единицы обнаруживают у себя признаки сифилиса на первичной стадии и, скорее всего, заболевание выявляется на более поздних стадиях. При этом не стоит забывать, что эрозивно-язвеные поражения гениталий могут встречаться и при других заболеваниях.