Содержание к диссертации
Введение
Глава I Заболеваемость, инвалидность и организационные формы медико социальной экспертизы и реабилитации больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (обзор литературы) 14
Глава II Программа, методика и организация комплексного медико социального, клинико-статистического и организационно реабилитационного исследования 31
Глава III Медико-социальный анализ факторов, влияющих на формирование ограничений жизнедеятельности и экспертную оценку трудоспособности больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей 41
3.1 Социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей 41
3.2 Сравнительный анализ медико-социальных показателей первичной инвалидности жителей Санкт-Петербурга и инвалидности вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей 51
3.3 Структура потребности в медико-социальной реабилитации ВПИ и инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей 57
Глава IV Прогнозирование степени утраты трудоспособности и вероятности ампутаций нижних конечностей при различных видах хирургического и консервативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей 62
4.1 Сравнительный клинико-статистичекий анализ эффективности хирургического и консервативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с оценкой отдаленных результатов 62
4.2 Анализ влияния приоритетных факторов риска на формирование инвалидности у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей 70
4.3 Разработка и внедрение модели прогнозирования инвалидности и вероятности ампутации нижних конечностей у больных, имеющих ОАСНК 79
Глава V Научное обоснование организационных мероприятий по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей 87
5.1 Оценка организационной деятельности учреждений, осуществляющих медико-социальную реабилитацию инвалидов в Санкт Петербурге 87
5.2 Анализ организационной деятельности службы занятости населения по профессиональной реабилитации инвалидов в Санкт-Петербурге 93
5.3 Критерии реабилитационного потенциала инвалидов с ОАСНК, используемые при разработке индивидуальных программ реабилитации 96
5.4 Разработка этапов, алгоритма и программ в системе комплексной реабилитации инвалидов вследствие ОАСНК 102
5.5 Обоснование системы трудоустройства инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей 104
5.6 Обоснование организационных мероприятий по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей 106
Выводы 125
Практические рекомендации 128
Перспективы дальнейшей разработки темы 130
Список литературы 132
- Программа, методика и организация комплексного медико социального, клинико-статистического и организационно реабилитационного исследования
- Сравнительный анализ медико-социальных показателей первичной инвалидности жителей Санкт-Петербурга и инвалидности вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей
- Анализ влияния приоритетных факторов риска на формирование инвалидности у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей
- Критерии реабилитационного потенциала инвалидов с ОАСНК, используемые при разработке индивидуальных программ реабилитации
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Современная социально-ориентированная политика в Российской Федерации, ратификация Россией «Конвенции о правах инвалидов» и реализация концепции «Совершенствование государственной системы медико-социальной экспертизы и реабилитации» определяют необходимость нормативного правового и организационного обеспечения деятельности организаций Министерства здравоохранения, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации для повышения качества медицинской помощи, улучшения условий жизнедеятельности и эффективности медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов [Путин В.В., 2009; Пузин С.Н., 2011, 2014; Элланский Ю.Г., 2011; Стародубов В.И., 2014; Щепин О.П., 2014; Шестаков В.П., 2015; Коробов М.В., 2015 и др.].
В последние годы наметилась устойчивая тенденция снижения числа лиц, впервые признанными инвалидами. Однако в структуре первичной инвалидности по-прежнему болезни системы кровообращения удерживают первые ранговые места, среди которых тяжелым инвалидизирующим заболеванием является атеросклероз сосудов конечностей (I 70.2; МКБ-10, 1995) [Васильченко Е.М., 2010; Зо-лоев Г.К., 2012; Беличенко В.В., 2015 и др.]. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) часто ведет к тяжелой инвалидизации пациентов, снижая возможности их жизнедеятельности и качество жизни [Пузин С.Н., 1996; Ковшарь Ю.Н., 1997; Наставшева О.Д., 2008; Лучкевич В.С., 2011; Шку-рин Ф.В., 2011; Азаров А.В., 2011; Ткаченко А.Н., 2014; Gray B.H., 2010 и др.].
В современных условиях недостаточно изучены медико-социальные и организационно-клинические особенности, влияющие на своевременность выявления, качество диагностики, лечения и медико-социальной экспертизы больных ОАСНК с анализом реабилитационного потенциала и реабилитационных возможностей [Скляренко Р.Т., 2012; Мовчан К.Н., 2013; Карасаева Л.А., 2016; Grant R. еt al., 2009].
Необходимы исследования с оценкой эффективности современных методов консервативного и хирургического лечения больных и инвалидов ОАСНК с научным обоснованием организационных мероприятий, направленных на совершенствование системы медико-социальной реабилитации. Недостаточно проводятся организационные мероприятия по возвращению инвалидов вследствие ОАСНК к адекватным формам трудовой деятельности [Свинцов А.А., 2008; Старобина Е.М., 2015; Карасаева Л.А., 2016].
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на достаточное число исследований, посвященных различным аспектам инвалидности и процессу оказания лечебной, медико-социальной помощи и реабилитации больным с обли-терирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей [Пузин С.Н., 1996,
2010; Ковшарь Ю.Н., 1997; Верткина Н.В., 2007; Азаров А.В., 2011; Золоев Г.К., 2012; Резникова И.С., 2013; Жарков А.В., 2014; Скляренко Р.Т., 2016], в научной литературе еще недостаточно клинико-экспертных и медико-социальных исследований с анализом клинических, психологических и медико-организационных показателей, позволяющих прогнозировать динамику клинико-функциональных изменений и ограничений жизнедеятельности с определением риска ампутаций нижних конечностей у больных ОАСНК. Практически отсутствуют исследования с обоснованием организационных мероприятий по совершенствованию системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов на этапах установления групп инвалидности и трудоустройства.
Исследование проводилось в соответствии с основными направлениями государственной целевой программы «Доступная среда» (2011–2016 гг.) в рамках комплексного плана НИР ФГБУ ДПО СПИУВЭК Минтруда России.
Цель исследования – изучить медико-социальные и клинико-экспертные особенности, влияющие на формирование и прогнозирование тяжести инвалидности, и обосновать организационные мероприятия по совершенствованию медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Задачи исследования:
– провести медико-социальный анализ показателей и факторов риска, влияющих на формирование ограничений жизнедеятельности больных и инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей;
– оценить показатели распространенности и структуры инвалидности вследствие ОАСНК среди взрослого населения Санкт-Петербурга и выявить потребность в различных мерах социальной защиты и видах медико-социальной реабилитации;
– оценить эффективность консервативного и хирургического лечения и определить приоритетную медико-экспертную значимость клинико-функциональных и реабилитационно-восстановительных показателей у больных ОАСНК при установлении инвалидности;
– разработать и внедрить информационную программу, критерии и алгоритм прогнозирования степени утраты трудоспособности и риска ампутации нижних конечностей у больных и инвалидов с ОАСНК;
– изучить показания к трудовой деятельности и рекомендовать адекватные формы рационального трудоустройства с учетом выявленных потребностей у инвалидов с ОАСНК;
– обосновать организационные мероприятия и модель межведомственного взаимодействия на этапах медико-социальной экспертизы и реализации индивидуальных программ реабилитации/абилитации инвалидов вследствие ОАСНК.
Научная новизна исследования. На уровне субъекта Российской Федерации (Санкт-Петербург) в динамике (2007–2015 гг.) выявлены медико-социальные особенности жизнедеятельности и факторы риска, влияющие на прогрессирова-ние облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей и утраты трудоспособности. Изучен уровень инвалидности при ОАСНК среди жителей Санкт-Петербурга (4,7 на 10 тыс. взрослого населения, в том числе уровень первичной инвалидности – 1,0 и повторной – 3,7 на 10 тыс. взрослого населения) и потребность инвалидов вследствие ОАСНК в медико-социальной реабилитации. Выявлены закономерности, свидетельствующие о быстром клиническом ухудшении с проявлением ограничений жизнедеятельности у заболевших и влияющие на установление в бюро МСЭ тяжелых групп инвалидности (при повторном освидетельствовании удельный вес инвалидов II группы увеличился с 43,1% до 52,6%; доля инвалидов I группы увеличилась в 1,8 раза).
Сформированы критерии оценки и определена приоритетная медико-
экспертная значимость клинико-функциональных и реабилитационно-
восстановительных показателей, что позволило провести сравнительный анализ
качества и установить большую эффективность хирургического лечения после
операций по реваскуляризации по сравнению с консервативным (удельный вес
ампутаций 17,7 % и 44,3 % соответственно).
На основе разработанной информационной программы с использованием критериев и алгоритма (авторское свидетельство № 2008610845 РФ, 2008), рассчитаны прогностические показатели степени утраты трудоспособности и не/целесообразности ампутаций у больных ОАСНК, способствующие уменьшению числа экспертных ошибок в деятельности специалистов бюро МСЭ.
Установлена недостаточная эффективность послеоперационных лечебно-реабилитационных мероприятий (за пятилетний период значительно возросло число инвалидов I группы – 21,4%; в первый год после операции – 5,3%). Определена потребность инвалидов ОАСНК в доступных и адекватных формах трудовой деятельности (в надомных видах, с учетом создания специальных условий труда), разработан организационно-функциональный алгоритм трудоустройства. По результатам медико-социологического анализа выявлен (по сравнению с данными бюро МСЭ) значительно больший удельный вес нуждающихся в трудоустройстве (86,4% и 71,4% соответственно), психологической реабилитации (99,3% и 66,4% соответственно), системных реабилитационно-восстановительных мероприятиях, технических средствах реабилитации и др.
Установлено несовершенство нормативного регулирования, влияющего на обеспечение качества экспертно-реабилитационной диагностики и эффективности реабилитации. Выявлен в медицинских организациях неполный охват (60,3%) диспансерным наблюдением и реабилитацией, в том числе в отдаленном периоде по-
сле операций (72,6%), что приводит к преждевременному развитию ограничений жизнедеятельности. Разработаны медико-социальные и организационные мероприятия по оптимизации индивидуальных программ реабилитации /абилитации (ИПРА) инвалидов вследствие ОАСНК.
Обоснованы организационные мероприятия и модель межведомственного взаимодействия, позволяющие совершенствовать систему учета и мониторинга, координацию и преемственность в деятельности медицинских организаций, учреждений службы МСЭ, службы занятости населения, центров реабилитации и др. на этапах медико-социальной экспертизы и реализации ИПРА инвалида.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Выявленные медико-социальные особенности ограничений жизнедеятельности жителей Санкт-Петербурга, страдающих ОАСНК, возможно использовать в работе врачей для разработки персонифицированных лечебно-реабилитационных программ и специалистов учреждений МСЭ при установлении групп инвалидности.
Рассчитанные показатели структуры и динамики инвалидности при ОАСНК представляют практический интерес для организаторов здравоохранения, хирургов поликлиник и стационаров многопрофильных больниц при анализе потребности в кадрах на этапах оказания специализированной медицинской помощи.
Сравнительные результаты с оценкой эффективности лечения и реабилитации больных практически рационально использовать при выборе приоритетных методов лечения, реализации лечебно-реабилитационных программ и определении реабилитационного потенциала.
Разработанная и внедренная в практическую деятельность методика прогно
зирования инвалидности (доступна в интернете на сайте
) и вероятности ампутации у больных ОАСНК
() позволяет обосновывать выбор тактики приори
тетных методов лечения, определять уровень реабилитационного потенциала и
способствует снижению экспертных и организационных ошибок на этапах меди
ко-социальной экспертизы и реабилитации.
Теоретическое и практическое значение имеют предложенные организационные мероприятия по совершенствованию системы межведомственного взаимодействия на этапах медико-социальной экспертизы и реабилитации, которые способствуют обеспечению доступности, повышению качества лечебно-диагностической и реабилитационно-восстановительной деятельности, рациональному трудоустройству и улучшению качества жизни инвалидов с ОАСНК.
Методология и методы исследования. Комплексное исследование проводилось по специально разработанной программе с использованием методов математико-статистического анализа (корреляционного, дискриминатного и др.), медико-социального, клинико-функционального и экспертных оценок. Разработана инфор-
мационная программа прогнозирования степени утраты трудоспособности и вероятности ампутаций нижних конечностей. При обосновании организационных мероприятий с целью совершенствования медико-социальной экспертизы и системы комплексной реабилитации инвалидов вследствие ОАСНК предложена модель межведомственного взаимодействия, способствующая координации в деятельности служб различных ведомств.
Положения, выносимые на защиту:
-
Среди городских жителей с установленным диагнозом «облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей» преобладали мужчины трудоспособного возраста, со средним (общим и профессиональным) образованием, недостаточным уровнем медико-профилактической активности, с наличием сопутствующих хронических форм заболеваний, риском ампутации нижних конечностей, имеющие неблагоприятные факторы профессиональной деятельности и проживающие в условиях недостаточно организованной социальной среды.
-
В Санкт-Петербурге выявлена благоприятная динамика (2007–2015 гг.) снижения удельного веса и уровня первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения среди взрослого населения. При незначительном удельном весе (2,1%) первично признанных инвалидами вследствие ОАСНК среди инвалидов болезней системы кровообращения отмечено быстрое увеличение в динамике числа инвалидов с выраженными ограничениями жизнедеятельности, что определяет необходимость обоснования уровней реабилитационного потенциала.
-
При более благоприятных показателях клинической эффективности хирургического лечения после реваскуляризации с улучшением объективных клинико-функциональных показателей (по сравнению с консервативными методами) при оценке отдаленных результатов установлены неблагоприятные клинико-экспертные характеристики ограничений жизнедеятельности, трудового потенциала и реабилитационного прогноза у оперированных больных ОАСНК.
-
Разработанная информационная программа прогнозирования инвалидности и вероятности ампутации нижних конечностей при ОАСНК позволяет объективизировать экспертные решения при медико-социальной экспертизе и оценивать качество и эффективность реабилитационно-восстановительных мероприятий.
-
Модель межведомственного взаимодействия обеспечивает преемственность и координацию в деятельности медицинских организаций, учреждений МСЭ, органов социальной защиты, службы занятости и других ведомств, участвующих в реализации индивидуальных программ реабилитации/абилитации инвалидов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Степень достоверности и апробации результатов. Степень достоверности результатов обусловлена использованием адекватных методов комплексного кли-
нико-статистического и медико-социального исследования. Из числа впервые признанных инвалидами в Санкт-Петербурге была выделена репрезентативная группа инвалидов вследствие ОАСНК, среди которых проводился клинико-статистический анализ с выкопировкой данных из первичной экспертной документации. Комплексное экспертно-реабилитационное исследование проведено среди больных с ОАСНК (n=1120 чел.). Осуществлено медико-социологическое исследование (анкетирование) по специально разработанной программе (n=714 чел.). Репрезентативный объем, использование адекватных методов обеспечили достоверность результатов исследования, выводов и практических рекомендаций.
Основные результаты диссертационного исследования были доложены на международной конференции «Инвалидность и реабилитация» (Санкт-Петербург, 2016 г.), научно-практических конференциях с международным участием «Качество жизни и здоровье» (Санкт-Петербург, 2015, 2016 гг.), национальных конгрессах с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2015 гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и оценки эффективности индивидуальной программы реабилитации в современных условиях» (Хабаровск, 2011 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы межведомственного взаимодействия при реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида» (Санкт-Петербург, 2015 г.); ежегодных итоговых научно-практических конференциях ФКУ «Главное бюро МСЭ по г. Санкт-Петербургу» (Санкт-Петербург, 2012–2016 гг.).
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность федеральных государственных бюджетных учреждений: «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (Москва); «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» (Санкт-Петербург); «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Новокузнецк) и федеральных казенных учреждений МСЭ: «Главное бюро МСЭ по г. Санкт-Петербургу», «Главное бюро МСЭ по Ленинградской области», «Главное бюро МСЭ по Новгородской области», «Главное бюро МСЭ по Тверской области», «Главное бюро МСЭ по Псковской области»; в деятельности Санкт-Петербургского бюджетного учреждения здравоохранения «Госпиталь для ветеранов войн» Минздрава России.
Материалы исследования представлены в учебно-методическом пособии для студентов на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России и используются на кафедре организации здравоохранения, медико-социальной экспертизы и
реабилитации ФГБУ ДПО СПИУВЭК Минтруда России в системе дополнительного профессионального образования специалистов учреждений МСЭ.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Исследование проводилось в период соискательства в ФГБУ ДПО СПИУВЭК и участия автора в педагогическом процессе (по совместительству) в качестве ассистента кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Автором разработана программа и проводилось клинико-статистическое исследование с выкопировкой данных из первичной медико-экспертной документации, осуществлялось медико-социологическое исследование (анкетирование инвалидов). Автор лично осуществил экс-пертно-реабилитационное обследование и оценил результаты динамического наблюдения (за 5 лет) 1120 больных, страдающих ОАСНК. Доля участия автора в сборе информации, анализе и представлении материала до 90,0%.
Публикации. По материалам и теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 6 статей в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК, свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008610845, монография, методическое пособие, учебно-методическое пособие.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с программой и организацией исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка использованной литературы и приложений, содержит 43 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 238 источников, из них 73 иностранных. Диссертация изложена на 168 листах машинописного текста.
Программа, методика и организация комплексного медико социального, клинико-статистического и организационно реабилитационного исследования
В государственной социальной политике Российской Федерации (РФ) в сфере охраны общественного здоровья населения приоритетными направлениями являются физическое и социальное оздоровление нации через профилактику болезней и инвалидности, реабилитацию и интеграцию инвалидов в общество [25, 45, 58, 82, 98, 110, 121, 145, 157, 165]. В современных условиях необходимы системные мероприятия по совершенствованию организационных форм профилактической деятельности, повышению качества и эффективности медицинской и реабилитационной деятельности, направленные на снижение заболеваемости и инвалидности и смертности различных групп населения[51, 81, 88, 103, 145, 152].
Общеизвестно, что одним из важнейших критериев оценки состояния здоровья нации являются показатели инвалидизации населения [3, 27, 46, 54, 75, 78, 119]. В России, как и в большинстве стран мира, инвалиды составляют до 10% от общей численности населения (около 12 млн человек). Многими исследователями отмечается «омоложение» и «утяжеление» инвалидности, удельный вес инвалидов трудоспособного возраста в общем контингенте в последние годы составляет от 35% до 45 % [2, 17, 27, 78, 114]; в структуре инвалидности превалируют инвалиды, имеющие I и II группы инвалидности [2, 7, 12, 15, 17, 32, 75, 69, 93, 104, 106, 129].
С учетом современных тенденций к увеличению неблагоприятных показателей инвалидизации среди населения молодого и трудоспособного возраста введены в действие новые законодательные, нормативные и организационные документы, определяющие новую государственную стратегию национальной безопасности Российской Федерации. Отмечено, что одной из главных угроз национальной безопасности является прогрессирующая недостаточность трудовых ресурсов [145]. По данным Росстата численность населения России к 2020 г. изменится незначительно по сравнению с 2009 г., однако численность лиц трудоспособного возраста может снизиться на 10 миллионов человек, а удельный вес населения старше трудоспособного возраста увеличится почти на 7 миллионов человек. Поэтому в стране разрабатываются организационные и правовые меры по обеспечению трудового баланса [68, 107, 121, 145]. Реализация «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» предусматривает проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, смертности населения, инвалидности и профилактику инвалидизирую-щих заболеваний и т.д. [106, 107, 145, 121, 165].
В России на протяжении последних десятилетий в структуре первичной инвалидности болезни системы кровообращения стабильно удерживают первое ранговое место, причем наряду с цереброваскулярными болезнями и ишемиче-ской болезнью сердца доминируют облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей [2, 15, 119, 120, 152]. В структуре причин смертности мужского населения трудоспособного возраста болезни системы кровообращения также занимают первое ранговое место [3, 27, 78, 91, 114, 117, 119, 125]. В нашей стране насчитывается 250 тыс. инвалидов вследствие сосудистых заболеваний артерий нижних конечностей (3,5% от общего числа инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения), а в последние годы некоторыми учеными отмечается, что удельный вес тяжелых сосудистых заболеваний нижних конечностей, ведущих к инвалидизации, имеет тенденцию к увеличению [2, 15, 17, 32, 119].
Авторами в научных публикациях утверждается, что симптомы атероскле-ротического поражения сосудов появляются у 5,0% лиц молодого возраста и увеличиваются к 50–70 годам до 10–14% [5, 9, 11, 26, 77, 80, 170, 180, 211]. Причем, мультифокальное атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов, по данным разных авторов, встречается в 30–90% случаев [26, 41, 92, 208, 212]. Течение и прогрессирование атеросклеротических заболеваний артерий нижних конечностей связано с развитием общего атеросклеротического процесса в организме [11, 80, 94, 105, 108, 126, 128, 210, 232]. Однако, как отмечают некоторые авторы, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, как нозологическая форма, существует независимо от ИБС, имеет свою собственную статистику заболеваемости, инвалидности и смертности, а поэтому заслуживает разработки отдельной стратегии исследований, направленных на оценку возможных исходов болезни [13, 15, 35, 120, 165, 173, 225, 229, 233]. Некоторые авторы сообщают, что после установления диагноза заболевания в стадии перемежающейся хромоты состояние здоровья больных прогрессивно ухудшается и ведет к смертности в течение 5 лет (до 30%), через 10 лет – до 60%, а через 15 лет этот показатель достигает 70% и более [4, 26, 43, 94, 149, 207, 210, 224, 228].
Основной причиной инвалидизации пациентов, страдающих данной патологией, является недостаточная эффективность консервативного медикаментозного лечения, наличие высокого риска потери конечности или ее сегмента, появление и развитие ограничений жизнедеятельности в самостоятельном передвижении [13, 35, 117, 214, 227, 229, 231]. Многочисленные публикации свидетельствуют, что в бюро МСЭ у лиц данного контингента ежегодно практически до 65–70% определяется инвалидность I и II групп и устанавливается ограничение способности к трудовой деятельности (ОСТД) II степени, не позволяющей трудоустраиваться таким инвалидам в обычных производственных условиях [21, 33, 73, 80, 89, 99, 100, 111, 115, 133, 144, 163]. В последнее время зафиксирован рост пациентов с необратимыми изменениями тканей конечности, требующих ампутации по жизненным показаниям [52, 137, 147, 153, 167, 171, 234]. Для прогноза результатов ампутации целесообразен учет факторов (пол, возраст, условия госпитализации (плановая, экстренная), стадия ишемии нижних конечностей, наличие сопутствующих заболеваний, сезон проведения хирургического вмешательства, злоупотребление курением, давность заболевания и др.) [23, 80]. Ампутация пораженной конечности выполняется у 25–45% больных в течение 5–8 лет от начала болезни, а у 56% пациентов выполняются высокие ампутации пораженной конечности, не подлежащие протезированию [137, 153, 174, 195, 224].
Сравнительный анализ медико-социальных показателей первичной инвалидности жителей Санкт-Петербурга и инвалидности вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей
Проводилась оценка основных показателей реабилитации с анализом качества и эффективности по таким основным критериям как потребность, доступность, своевременность клинико-диагностических исследований, медико-социальной и психологической коррекции, восстановление трудоспособности и включение инвалидов в труд и занятость.
На четвертом организационно-методическом этапе проводилось изучение организационно-нормативных документов, регулирующих деятельность учреждений, оказывающих услуги по реабилитации. Основными были такие как ФКУ «Главное бюро МСЭ по г. Санкт-Петербургу» и его филиалы, «Профессионально-реабилитационный центр» Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга, ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический Центр МСЭ, протезирования, реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта», центры социальной реабилитации в районах города, подведомственные органам социальной защиты населения, агентства занятости населения Санкт-Петербурга и др. Представлено обоснование организационных предложений по совершенствованию реабилитации инвалидов с ОАСНК.
Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась с использованием методов математико-статистического анализа (расчет средних и относительных величин, оценка достоверности, проведение корреляционного и дискри-минантного анализов и др.). При этом характеристики групп обследованных по альтернативным и балловым показателям выражали в процентах; полученные значения процентов сравнивали с использованием фи-преобразования Фишера.
Данные корреляционного анализа использовались для выявления взаимо связи между варьирующими признаками. Сила функциональной связи при коэф фициенте корреляции (r) 0,3 оценивалась как слабая, при 0,7 (r) 0,3 – уме ренная, при (r) 0,7 – сильная. Значимость коэффициента корреляции оценивали по t-критерию Стьюдента. Проведена оценка экспертной и ранговой значимости клинико-функциональных, реабилитационно-восстановительных, социально средовых и психологических показателей с определением их приоритетности в формировании инвалидности при ОАСНК. С целью классификации больных по результатам клинических и инструментальных методов исследования применен метод дискриминантного анализа с пошаговым отбором информативных признаков. Результаты дискриминантного анализа оценивались по значению лямбды Уилкса, F-критерию и уровню значимости F-критерия. Значения статистики лямбды Уилкса, лежащие около 0, свидетельствовали о хорошей дискриминации, а близкие к 1 – о плохой. Для прогнозирования значений выходного параметра в зависимости от значения факторов использовались вычисленные линейные классификационные функции: уi = в0i + в1iх1 + в2iх2 + в3iх3 + …..вкiхк, где у i – прогнозируемый параметр; i = 1, 2, … n; n – количество классификационных функций, соответствующее количеству групп прогноза; в0i, в1i, в2i ...вкi – коэффициенты модели; х1, х2, х3….хк – возможные значения факторов х1, х2, х3….хк. В соответствии с алгоритмом дискриминантного анализа, пациента следует отнести к той группе прогноза, для которой вычисленное значение классификационной функции имеет наибольшее значение.
Для количественной оценки информативности построенных прогнозных моделей рассчитывалась их точность, чувствительность и специфичность. Для этого определялось число случаев истинно-отрицательных (неблагоприятный прогноз соответствовал неблагоприятному исходу), истинно-положительных (благоприятный прогноз соответствовал благоприятному исходу), ложноотрица-тельных (неблагоприятный прогноз сочетался с благоприятным исходом) и лож-ноположительных (благоприятный прогноз соответствовал неблагоприятному исходу заболевания) ответов.
Была разработана компьютерная программа (скрипт) для прогнозирования степени утраты трудоспособности и вероятности ампутации нижних конечностей (Авторское свидетельство № 2008610843, 2008 г.), которая позволила рассчитать классификационные функции для 3-х групп инвалидности и определить критерии уровней (низкого, среднего, высокого) реабилитационного потенциала). Общая характеристика построенной прогнозной модели: Wilks Lambda: 0,23, approx. F (22,22) = 108,48, р 0,0001. Рассчитанная точность прогнозирования степени утраты трудоспособности у больных с ОАСНК составила 86,2 %. Классификационная функция для I группы инвалидности: Fинв. І = Age (возраст) 0,8244 + Tiagest (тяжесть заб.) 4,3167 + SrPeredv (ОЖД в передв.) 6,4865 + DavnZab (давность заб.) 0,2562 + UrPor (уровень поражения) 1,2073 + Raspr (распростр. сос. проц.) 9,7601 + Zalobi (жалобы) 4,4635 + Stepen (степень ХАН) 11,7200 + Sopout (способ передв.) 0,3354 + Osloznen (ослож. сос. проц.) 1,8275 + BTI (ЛПИ) 26,5587 + Inv0 (инвалидность) 1,5946 - 80,3761;
Классификационная функция для II группы инвалидности: Fинв. п = Age (возраст) 0,7317 + Tiagest 4,3445 + SrPeredv 9,1951 + DavnZab 0,3108 + UrPor 1,4261 + Raspr 9,3845 + Zalobi 3,8628 + Stepen 12,6676 + Sopout 0,3924 + Osloznen 1,1475 + BTI 29,1317 + Inv0 1,5706 -83,9765;
Классификационная функция для III группы инвалидности: Fинв. ш = Age (возраст) 0,6576 + Tiagest 4,5572 + SrPeredv 9,8593 + DavnZab 0,3528 + UrPor 1,4524 + Raspr 9,3274 + Zalobi 3,6061 + Stepen 14,9634 + Sopout 0,3919 + Osloznen 1,0229 + BTI 39,4229 + Inv0 1,8627 -99,4005. Алгоритм разработанной информационной программы указан на веб-сайте http://drforyou.ru/prognoz01.php (Приложение 2).
Анализ влияния приоритетных факторов риска на формирование инвалидности у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей
За наблюдаемый период выявлена устойчивая тенденция снижения распространенности тяжелых групп инвалидности среди трудоспособного населения, II группы почти в 2 раза: с 30,1 до 14,4 и III группы в 1,5 раза: с 25,7 до 17,2 на 10 тыс. населения.
Анализ интенсивных показателей, характеризующих распределение ранговых мест с учетом классов болезней, позволил установить, что первое ранговое место среди взрослого населения и в трудоспособном его секторе, занимали болез 54 ни системы кровообращения (средний показатель которых в 2007–2009 гг. составлял 116,1 среди взрослого и 21,4 среди трудоспособного населения).
Сравнительный анализ распространенности ведущих инвалидизирующих болезней в соответствии с ранговыми местами в период с 2013 по 2015 гг. установил, что ранговых перемещений не произошло, по-прежнему, первое ранговое место как среди взрослого населения, так и в трудоспособном его секторе, занимали болезни кровообращения, средний уровень которых составлял 22,6 и 12,4 (соответственно). При этом отмечена отчетливая положительная динамика, связанная с уменьшением распространенности данного вида патологии среди взрослого населения в 5 раз, трудоспособного населения – в 1,7 раза.
Следует отметить, что в ФГУ «Главное бюро МСЭ по г. Санкт-Петербургу» выделить достоверную и полную отчетно-статистическую информацию относительно инвалидов, страдающих ОАСНК, из общего массива инвалидов вследствие болезней кровообращения (используя электронную информационную автоматическую систему «ЭВИАС») стало возможным только с 01.01.2015 г. При этом установлено, что за 2015 г. в Санкт-Петербурге было признано инвалидами вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей всего 2112 чел.
Рассчитанный удельный вес первичной инвалидности при облитерирую-щем атеросклерозе сосудов нижних конечностей среди болезней системы кровообращения составил 2,1%, а уровень его распространенности в Санкт-Петербурге составляет 4,7 на 10 тыс. взрослого населения (в том числе, уровень первичной инвалидности – 1,0, повторной – 3,7 на 10 тыс. взрослого населения.).
Из общего числа инвалидов вследствие ОАСНК удельный вес впервые признанных инвалидами (ВПИ) составлял 22,0%, а доля повторно признанных инвалидами (ППИ) составляла 78,0% (таблица 16).
Установлено, что в структуре ВПИ примерно одинаковую долю составляли инвалиды II (43,1%) и III (43,6%) групп, при этом в структуре ППИ лидировали инвалиды II группы (52,6%), а также наблюдалось значительное увеличение удельного веса инвалидов I группы (до 23,9%), доля которых практически сравнялась (и даже чуть превышала) долю инвалидов III группы (23,5%).
Данное обстоятельство обосновывало необходимость разработки эффективных индивидуальных программ реабилитации/абилитации (ИПРА) с целью профилактики утяжеления инвалидизации при ОАСНК.
Поскольку наличие ОЖД и степень их выраженности являются основными показаниями, обосновывающими назначение и проведение мероприятий медико-социальной реабилитации, был проведен клинико-статистический анализ по материалам реабилитационно-экспертной диагностики ФКУ «Главное бюро МСЭ по г. Санкт-Петербургу» (таблица 17). В процессе исследования выявлено, что среди инвалидов с ОАСНК лидировали ОЖД в самостоятельном передвижении (95,0%) и трудовой деятельности (94,1%), на третьем месте диагностирована ОЖД в самообслуживании (84,0%), удельный вес остальных категорий ОЖД оказался невысоким.
Таким образом, сравнительный анализ медико-социальных и клинико-экспертных характеристик первичной инвалидности жителей Санкт-Петербурга за период 2007–2015 гг. показал, что основными закономерностями первичной инвалидности в Санкт-Петербурге среди взрослого населения явились устойчивые тенденции снижения распространенности ВПИ среди взрослого населения в более чем 3 раза, а среди трудоспособного населения практически в 2 раза.
Сравнительный анализ динамики распространенности различных групп инвалидности выявил устойчивую тенденцию снижения II группы – почти в 2 раза и III группы. Отмечено увеличение удельного веса инвалидов трудоспособного возраста в составе ВПИ среди взрослого населения (в 1,7 раза).
Отмечена положительная динамика показателей, характеризующих снижение распространенности инвалидности вследствие болезней системы кровообращения: среди взрослого населения в 5 раз, среди трудоспособного населения в 1,7 раза. На фоне установленных положительных тенденций в динамике инвалидности по уровню распространенности ВПИ как среди взрослого, так и трудоспособного населения Санкт-Петербурга, динамики снижения тяжелых групп инвалидности (особенно II группы), инвалиды вследствие ОАСНК представляли собой неблагоприятный в медико-социальном отношении контингент, характеризующийся прогрессированием тяжести инвалидизации (в структуре ВПИ примерно одинаковую долю составляли инвалиды II и III групп, а в структуре ППИ лидировали инвалиды II и I групп). Установленная выраженная степень ограничений жизнедеятельности в самостоятельном передвижении, трудовой деятельности и самообслуживании у инвалидов с ОАСНК определяет необходимость разработки эффективных мероприятий комплексной медико-социальной реабилитации. 3.3 Структура потребности в медико-социальной реабилитации ВПИ и инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей
С целью сравнительной оценки потребности в мероприятиях медико социальной реабилитации среди жителей Санкт-Петербурга, впервые признанных инвалидами, и инвалидов вследствие ОАСНК представлен анализ индивидуальных программ реабилитации (ИПР) за 2013–2015 гг. в том числе, ИПР инвалидов вследствие ОАСНК за 2015 г., выполненных на базе ФКУ «Главное бюро МСЭ по г. Санкт-Петербургу». Установлено, что наиболее высокими потребностями инвалидов ВПИ и инвалидов с ОАСНК по медицинскому направлению оказались потребности в мерах реабилитационно-восстановительного лечения – 99,8% и 99,7% (соответственно). Потребность в санаторно-курортном лечении также была высокой, но ниже, чем в реабилитационно-восстановительном лечении, при этом, в санаторно-курортном лечении больше нуждались инвалиды с ОАСНК – 73,6 %, по сравнению с ВПИ – 67,8%, в профессиональной реабилитации инвалиды с ОАСНК нуждались в 71,4 %, по сравнению с ВПИ – 78,2% (таблица 18).
Критерии реабилитационного потенциала инвалидов с ОАСНК, используемые при разработке индивидуальных программ реабилитации
Анализ современной системы реабилитации инвалидов в Санкт-Петербурге свидетельствует, что 20 лет назад (распоряжением Губернатора от 14.08.1997 № 867-р) создан Координационный совет по делам инвалидов при Губернаторе Санкт-Петербурга и районные координационные советы по делам инвалидов, которые обеспечивают организационно-координационную и нормативную деятельность по медико-социальной реабилитации инвалидов в таких основных направлениях, как повышение эффективности медицинской, социальной и профессиональной реабилитации и трудоустройства инвалидов; создание безбарьерной среды и доступности социальных, жилых, общественных и производственных учреждений и объектов; обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и др.
Организационную структуру реабилитационной службы в Санкт-Петербурге составляют реабилитационные учреждения, подведомственные органам здравоохранения и социальной защиты, учреждения профессионального образования, службы занятости, культуры, физкультуры и спорта. В настоящее время в 18-ти районах Санкт-Петербурга созданы центры комплексной реабилитации, центры социальной реабилитации, центры социального обслуживания для инвалидов, стационарные учреждения с реабилитационными отделениями и т.д. Установлено, что в Санкт-Петербурге треть реабилитационных учреждений (28,7%) не укомплектованы подразделениями трудовой реабилитации, обеспечивающими подготовку инвалидов к труду и занятости (в том числе инвалидов вследствие ОАСНК). В городе функционирует специализированная система профессионального образования инвалидов, представленная профессиональным реабилитационным лицеем (ПРЛ), профессиональным реабилитационным центром (ПРЦ), а также отделами профессионального обучения в службе занятости населения. Проведенное исследование выявило, что в ПРЦ в год могут получать профессии более 300 инвалидов всех групп и нозологий трудоспособного возраста по многим специальностям с учетом клинико-функциональных состояний, медицинских показаний/противопоказаний, профессиональных навыков и мотивированности к трудовой деятельности. Проведенный анализ свидетельствует о доступности и наличии возможностей для обеспечения профессиональной деятельности инвалидов вследствие ОАСНК. Организованная в ПРЦ реабилитационная служба сопровождения позволяет широко использовать социально-реабилитационные программы для трудоустройства (психотренинги и индивидуальные занятия с психологами для выработки мотивации к трудовой деятельности, поиску и организации оптимальных форм и условий трудовой деятельности, в том числе, при утрате нижних конечностей у инвалидов с ОАСНК). Эффективность деятельности реабилитационной службы ПРЦ обуславливается результатами трудоустройства (более 76,1% инвалидов находят рабочие места для трудоустройства). Выявленным недостатком в деятельности образовательных учреждений по профессиональной реабилитации инвалидов (ПРЛ и ПРЦ) является отсутствие подразделения дневного пребывания, где инвалиды в течение учебного процесса могли бы отдыхать, принимать лекарства, заниматься адаптивной и лечебной физкультурой.
Анализ организационно-реабилитационной деятельности научно-практического Центра МСЭ, протезирования и реабилитации инвалидов (НЦЭПР) им. Г.А. Альбрехта, в том числе, отделения социальной и профессиональной реабилитации показал, что на отделении решались такие задачи, как осуществление реабилитационной диагностики, проведение профориентации, трудотерапии, осуществление курсовой профессиональной подготовки для освоения новых профессий, в том числе пригодных для освоения инвалидами с ОАСНК (обувщик по ремонту обуви, пользователь персонального компьютера и др.). В НЦЭПРе по разработанным методикам также проводятся социокультурные и физкультурно-оздоровительные мероприятия по программам адаптивной физической культуры (АФК). В течение наблюдаемого периода 137 инвалидам с ОАСНК были проведены мероприятия комплексной реабилитации в НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта.
Изучение деятельности городских реабилитационных учреждений в Санкт-Петербурге свидетельствует, что несмотря на принятие Федерального закона № 419-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам социальной защиты инвалидов в связи с ратификацией Конвенции «О правах инвалидов» (от 01.12. 2014 г.), системы межведомственной взаимной деятельности городских учреждений по оказанию инвалидам реабилитационной помощи до настоящего времени в Санкт-Петербурге не создано. Безбарьерная среда для инвалидов (в части приспособления жилых помещений и доступности социальной и производственной инфраструктуры) организована недостаточно (у 41,3% пациентов с ОАСНК отмечены неблагоприятные социально-средовые условия с проживанием в квартирах на 3 и выше этажах в домах без лифтов). Работа, организованная Комитетом по социальной политике (КСП) Санкт-Петербурга в соответствии с Административным регламентом, утвержденным распоряжением КСП от 15.07.2011 № 192-р (в ред. от 12.08.2015 г.), по созданию доступной среды в городе не закончена. Для обеспечения доступности и комфортности среды обитания инвалидам с ОАСНК необходимо поэтапное выполнение архитектурно-планировочных работ на городском и муниципальном уровнях.
Поскольку вопросы возвращения к трудовой деятельности инвалидов с ОАСНК (как критерий эффективности комплексной реабилитации) имеют решающее значение, изучена организационная деятельность службы занятости населения по профессиональной реабилитации и трудоустройству инвалидов в Санкт 90
Петербурге. На основе реализации закона «О квотировании рабочих мест для трудоустройства инвалидов в Санкт-Петербурге» (от 27.05.2003 г. № 280-25) в городе установлена квота (2,5 %) для организаций, численность которых составляет более 100 человек. Анализ показал, что в системе трудоустройства инвалидов приоритетными направлениями в службе занятости являются такие, как квотирование рабочих мест для трудоустройства; создание и модернизация рабочих мест для инвалидов; организация временного трудоустройства инвалидов (в том числе в рамках Региональной программы антикризисных мероприятий); осуществление профессионального обучения/переобучения приоритетным на рынке труда специальностям; предоставление услуг по профессиональной ориентации, психологической поддержке и социальной адаптации. Одним из механизмов, облегчающих трудоустройство инвалидов, является организация ярмарок вакансий рабочих мест для инвалидов (2 раза в год).
Установлено, что в последние 2–3 года в рамках контроля за квотированием рабочих мест для инвалидов Комитет по труду и занятости осуществляет проверки организаций по соблюдению законодательства. Согласно приказу Мин-здравсоцразвития России «Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции контроля за приемом на работу инвалидов в пределах установленной квоты» (от 01.11.2011 г. № 1314н) и на основании статей 5.42 и 19.7 «Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях» на виновных в нарушении трудоустройства инвалидов накладываются административные штрафы. Выявленным недостатком в системе трудоустройства инвалидов в городе является незначительная доля вакансий в общегородском банке для инвалидов (около 2%), насчитывающем больше 70 тысяч вакансий.