Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация онкологической помощи женщинам при злокачественных новообразованиях репродуктивных органов и молочных желез (обзор литературы) 25
1.1. Частота распространения злокачественных новообразований женских репродуктивных органов и молочных желез 25
1.2. Своевременная диагностика злокачественных новообразований репродуктивных органов и молочной железы 40
1.3. Факторы риска развития злокачественных новообразований репродуктивных органов и молочных желез 44
1.4. Роль социально-экономических факторов в развитии злокачественных заболеваний 54
1.5. Роль профилактических осмотров в раннем выявлении злокачественных новообразований 59
1.6. Организационные региональные модели, улучшающие показатели оказания онкологической помощи 69
Глава 2. Организация и дизайн исследования 82
2.1. Характеристика базы исследования 82
2.2. Статус женщины в ингушском обществе 93
2.3. Экономические аспекты Республики Ингушетия 96
2.4 Материалы, методы и дизайн исследования 99
2.5. Описание методики создания диагностических прогностических коэффициентов 108
Глава 3. Эпидемиологическая ситуация по злокачественным новообразованиям женских репродуктивных органов в Республике Ингушетия, за период с 2002–2017 гг 113
3.1. Динамика и структура заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения 113
3.2 Динамика показателя заболеваемости ЗНО тела матки, шейки матки, яичника и молочных желез, у женщин старше 20 лет 118
3.3. Возрастное распределение показателя заболеваемости женщин ЗНО тела матки, шейки матки, яичников и молочных желез в РИ, СКФО, РФ за период 2002–2007гг. и 2012–2017гг. 121
3.4. Динамика структуры смертности женщин от ЗНО в Республике Ингушетия 127
Глава 4. Факторы риска развития злокачественных новообразований женских репродуктивных органов и молочных желез в Республике Ингушетия 133
4.1. Диагностические коэффициенты факторов риска развития злокачественных новообразований шейки матки, тела матки, яичников и молочных желез 133
4.2. Сравнительная ретроспективная оценка факторов риска развития злокачественных новообразований шейки матки в Республике Ингушетия и в Краснодарском крае 180
Глава 5. Анализ показателей деятельности и ресурсного обеспечения медицинских организаций онкологического профиля Республики Ингушетия 187
5.1. Материально-техническая база онкологической помощи в республике Ингушетия (1992 – 2017 гг.) 187
5.2. Оценка основных показателей онкологической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями женских репродуктивных органов и молочных желез в Республике Ингушетия 193
Глава 6. Разработка организационных форм развития онкогинекологической помощи женскому населению в Республике Ингушетия 208
6.1. Организация «Открытого приема» в обеспечении доступности для женского населения высококвалифицированной онкологической помощи и самоконтроля здоровья с помощью «Календаря Вашего здоровья» 208
6.2. Самоконтроль здоровья с помощью «Календаря Вашего здоровья» на «Открытом приеме» 213
6.3. Диагностические коэффициенты прогнозирования ЗНО шейки матки, тела матки, яичников и молочных желез и маршрутизация пациентов 215
6.4. Оценка технологии «Открытого приема», как формы диспансеризации женщин в Республике Ингушетия за 5 лет внедрения (2015 – 2019 гг.). 221
Заключение 235
Выводы 258
Практические рекомендации 262
Список литературы 264
Приложения 311
- Частота распространения злокачественных новообразований женских репродуктивных органов и молочных желез
- Организационные региональные модели, улучшающие показатели оказания онкологической помощи
- Диагностические коэффициенты факторов риска развития злокачественных новообразований шейки матки, тела матки, яичников и молочных желез
- Оценка технологии «Открытого приема», как формы диспансеризации женщин в Республике Ингушетия за 5 лет внедрения (2015 – 2019 гг.).
Частота распространения злокачественных новообразований женских репродуктивных органов и молочных желез
В группе социально-значимых заболеваний одно из первых мест занимают злокачественные новообразования (ЗНО). Эти заболевания, как указывают статистические данные, имеют высокий уровень распространенности среди населения, характеризуются значительной летальностью, также приносят большие экономические потери.
Злокачественные новообразования являются второй по распространенности причиной смертности населения России [1, 179, 219, 223].
Одной из особенностей заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения развитых стран как в XX, так и в XXI веке, является возрастающая частота гормонозависимых опухолей репродуктивных органов. ЗНО молочных желез (21,1%) являются ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют тела матки (7,8%), шейки матки (5,3%), яичников (4,3%). Таким образом, наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (39,2%), при этом опухоли половых органов составляют 18,2% всех злокачественных новообразований у женщин [96]. Причем показатели заболеваемости ЗНО не имеют тенденции к снижению. При анализе структуры заболеваемости женского населения России по годам наблюдается определенный рост ЗНО. Так при сравнении данных 2017 года, приведенных выше [96], выявление злокачественных новообразований органов репродуктивной системы и молочных желез в 2000 -2008 и 2009 -2014 гг. было несколько ниже [6, 62, 92, 94, 97, 226]. Этот факт, по-видимому, можно объяснить несколькими причинами. Мы попытались проанализировать некоторые противоречивые литературные данные за временной промежуток конца 90-х годов и 2000 – 2008, 2009 -2017 гг.
Повышенное внимание к онкологии обусловлено устойчивой тенденцией к росту ЗНО во всем мире. Такая динамика объясняется рядом субъективных и объективных причин: постарением населения, экологическими, экономическими и другими факторами, более точными новейшими методами диагностики [3, 5, 6, 85, 87, 109, 284].
По данным некоторых исследований в конце 2000–х годов, примерно одна четверть всех злокачественных заболеваний женщин приходится на долю ЗНО репродуктивных органов [224]. При этом распространенность ЗНО различается в зависимости от места локализации первичной опухоли: молочные железы, шейка и тело матки, яичники [3, 6, 85, 108, 284]. Результаты эпидемиологических исследований подтверждают, что в разных странах злокачественные новообразования женской репродуктивной системы стали одной из наиболее часто встречающихся форм новообразований в общей популяции [109].
По данным канцер – регистра, в 1999 г. ежегодно в мире регистрировалось более 850 тыс. случаев ЗНО данных локализаций [320, 386]. С середины ХХ века в мире предприняты огромные усилия для получения объективной информации о закономерностях распространенности злокачественных новообразований [148]. Информация о ЗНО анализируется с отсрочкой как минимум в два года, когда данные «устоятся», уточнятся диагнозы, сверятся дубли и списки умерших. Так, в монографии «Рак на пяти континентах», где представлена только заболеваемость, приводятся данные с отсрочкой до пяти лет. Интерактивная база данных GLOBOCAN обновляется раз в 4 года [179, 329, 348].
В 2012 г. в России было выявлено 525 931 новый случай злокачественных новообразований (54,2% у женщин, 45,8% у мужчин), что на 16,0% больше по сравнению с 2002 г. (453 256) [110,111]. Совокупный показатель распространенности составил 2 091,0 на 100 000 населения. "Грубый" показатель заболеваемости женского населения России в 2012 г. составил 370,4 (доверительный интервал 369,1 – 371,8), прирост за период 2002-2012 гг. – 20,9%. В то же время стандартизованный показатель заболеваемости женского населения России, составивший 208,5 (доверительный интервал 207,7 – 209,4), вырос за 10–летний период на 13,3% [111]. В 2016 году в России было диагностировано 599 348 новых случаев злокачественных новообразований (ЗНО): 273 585 у мужчин и 325763 у женщин. Совокупный показатель распространенности составил 2 399,1 на 100 000 населения [219]. "Грубый" показатель заболеваемости женского населения России в 2016 г. составил 413,9 (доверительный интервал 412,5 – 415,3), прирост за период 2006–2016 гг. – 24,2%. Стандартизованный показатель заболеваемости женского населения России составил 225,6 (доверительный интервал 224,8 – 226,5). Данный показатель за 10–летний период вырос на 14,5% [95, 219].
В 2017 г. в Российской Федерации впервые в жизни выявлено 617 177 случаев ЗНО (2008 г. – 490 734 случаев; прирост на 25,8%), в том числе 281 902 (45,7%) и 335 275 (54,3%) у пациентов мужского и женского пола соответственно [92, 96]. Прирост данного показателя по сравнению с 2016 г. составил 3% [96]. "Грубый" показатель заболеваемости женского населения России в 2017 г. составил 425,7 (доверительный интервал 424,3 – 427,1), прирост за период 2007–2017 гг. – 25,5%. Стандартизованный показатель заболеваемости женского населения России составил 229,6 (доверительный интервал 228,7 – 230,4). Данный показатель за 10–летний период вырос на 15,4%. Эпидемиологическая ситуация по ЗНО ухудшается, растет число пациентов, впервые заболевших ЗНО и состоящих на учете со ЗНО. Проведен анализ показателя по ЗНО в 2008 г. и 2017 г. соответственно: заболеваемость ЗНО (по случаям) на 100 000 населения всего населения: 2008 г. – 345,7; 2017 г. – 420,3; рост показателя за 10 лет на 21,6% [66]. Заболеваемость всеми ЗНО растет как у мужчин, так и у женщин. Заболеваемость у мужчин выросла на 8,4%, у женщин на 45%. У женщин три наиболее часто распространенные формы ЗНО, молочных желез, ободочной и прямой кишки и тела матки составляют 42,5% от всех ЗНО, при этом НО тела матки составляет 17,86 % [85].
Динамика роста абсолютных чисел, впервые выявленных ЗНО молочных желез следующая: 2000 год – 44840 человек, 2003 год – 46288, 2008 год – 52469 пациенток, 2013 год – 60055 человек, 2016 год – 68547 человек. Прирост показателя 2003 – 2013гг. равен 30,0 %, 2008 – 2013 гг. – 15,3%. Динамика роста абсолютных чисел, впервые выявленных ЗНО рака тела матки: 2000 год – 15047 пациенток, 2003 год –16239, 2008 год – 18789 человек, 2013 год – 22242 случая, 2016 год – 25096 пациенток. Прирост показателя 2003 год – 2013гг. равен 37,3 %, 2008 – 2013 гг. – 18,2%.
Динамика роста абсолютных чисел впервые выявленных ЗНО шейки матки: 2000 год – 12342 случаев, 2003 год –12229, 2008 год – 13807 человек, 2013 год – 15427 пациенток, 2016 год – 17212 человек. Прирост показателя 2003 год – 2013гг. равен 26,1 %, 2008 – 2013 гг. – 10,7%. [95, 97].
Несколько иная ситуация констатируется с динамикой числа впервые выявленных пациентов ЗНО яичников: 2000 год – 11742 случая, 2003 год – 11966, 2008 год – 12761 человек, 2013 год – 13262, 2016 год – 14017 случаев. Прирост показателя 2003 – 2013гг. равен 9,9 %, 2008 – 2013 гг. – 3,0 % [95. 97].
Прирост показателя с 2006 г. по 2016 г. для ЗНО молочных желез составил 22,15%, шейки матки – 28.24%, тела матки – 23.54%, яичников – 2, 98%. По статистическим данным 2016 года среднегодовой темп прироста в % составил: ЗНО молочных желез – 1,97, шейки матки – 2,14, тела матки – 2,08, яичников – 0,29 [95]. Для ЗНО молочных желез стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости на 100 000 (СВПЗ) составляет 50,85, для ЗНО тела матки СВПЗ – 17,86, для шейки матки соответственно – 15,45, для яичников – 11,07 [85].
В 2007 году во всех странах мира было зарегистрировано 10,9 млн. новых случаев рака, из них более 850 тыс. приходится на заболевания женской половой сферы [5], из этого числа выявлено 493,2 тыс. больных ЗНОШМ (5% среди всех злокачественных новообразований). В 2009 году зарегистрировано 529,4 тыс. больных ЗНО шейки матки (9% среди всех злокачественных новообразований у женщин). В 2010 году в мире было выявлено около 500 тыс. новых случаев ЗНОШМ, а 274 тыс. скончались от этого заболевания [123]. По данным Евразийского онкологического журнала за 2017 год, динамика и ранг стандартизованных показателей заболеваемости ЗНО шейки матки за период 2010–2015 гг. изменились в сторону роста числа заболевших женщин. Прирост составил 9,5%. Компоненты прироста в связи с изменением численности и возрастной структуры населения составили 5,9%. Риск заболеть ЗНО шейки матки достиг 7,7% [122].
Организационные региональные модели, улучшающие показатели оказания онкологической помощи
Во всех субъектах Российской Федерации анализируется заболеваемость ЗНО, проводятся организационно-методические мероприятия, внедряются программы по раннему выявлению злокачественных новообразований, разрабатываются и используются инновационные методы диагностики. Целенаправленно этими вопросами в регионах начали активно заниматься в рамках выполнения Государственной Программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (2012г.) [54], где предусматривались мероприятия по профилактике, ранней диагностике и оптимизации маршрутов пациентов на разных этапах оказания специализированной медицинской помощи. Взяв за основу определяющие положения этой программы, в республиках и регионах Российской Федерации разрабатывались и внедрялись собственные программы оказания медицинской помощи при онкологических заболеваниях [172, 225].
В Республике Башкортостан для определения приоритетных направлений в организации онкологической помощи были изучены данных о состоянии онкологической службы в сравнении с общероссийскими показателями в динамике за последние пять лет (2011-2015 гг.). В результате исследования выявлено, что количественные и качественные показатели помощи онкологическим больным в Республике Башкортостан (активная выявляемость, своевременная диагностика, морфологическая верификация диагноза, пятилетняя выживаемость, индекс накопления контингентов, распространенность злокачественных новообразований) не превышают общероссийские показатели. За пять лет отмечается положительная динамика исследуемых показателей [153].
В рамках внедрения противораковой программы Республики Башкортостан была разработана модель нового лечебно профилактического учреждения – Клиники профилактики онкологических заболеваний. Основная цель деятельности Клиники профилактики онкологических заболеваний - профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований. В задачи входило профилактическое обследование организованного и неорганизованного населения, проведение скрининговых мероприятий, выявление, учет и мониторинг людей, входящих в группы повышенного онкологического риска, ранняя диагностика злокачественных новообразований, направление выявленных пациентов в онкологический диспансер для дальнейшего дообследования и лечения. По официальным данным выявление ЗНО на I – II стадии заболевания в 2011 году в Республике Башкортостан составило 45,0% [220], в 2016 году – 50,3% [222].
Как показали исследования, злокачественные новообразования являются одной из основных причин смертности населения Республики Татарстан [247, 112]. Вторичная профилактика рака является неотъемлемой частью оказания онкологической помощи населению на уровне данного региона Российской Федерации [245]. Авторы считают, что основным вопросом организации онкологической помощи населению должна стать реальная профилактическая и скрининговая направленность деятельности здравоохранения. Важным фактором является то, что стоимость лечения пациентов, выявленных на начальных стадиях заболевания, значительно ниже стоимости лечения пациентов с запущенными стадиями. Учитывая то, что визуальные локализации рака (злокачественные новообразования молочных желез, шейки матки, кожи, прямой кишки, простаты, полости рта и щитовидной железы) в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями составляют более 30%, наиболее перспективным направлением является организация скрининга. Организация профилактических осмотров населения с целью раннего выявления злокачественных новообразований является перспективным направлением деятельности службы здравоохранения. В понятие «онкологический профилактический осмотр» были включены исследования всех визуальных локализаций (губа, рот, глотка, кожа, молочные железы, щитовидная железа, прямая кишка, шейка матки, предстательная железа). Основой системы онкологической помощи являются учреждения здравоохранения, расположенные по месту проживания пациентов. Именно там силами врачей поликлиник и фельдшеров происходит выявления подозрения на онкологическое заболевание. При необходимости пациент направляется в первичный онкологический кабинет.
Этот кабинет структурно является подразделением той же поликлиники по месту жительства пациента. Но функционально это этап первичной онкологической помощи. На первичные онкологические кабинеты (ПОК) были возложены задачи по обеспечению консультативной, диагностической помощью больным с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями, по своевременному направлению больных в онкологическое учреждение для определения тактики ведения, диспансерного наблюдения онкологических больных, мониторинга за состоянием здоровья пациентов групп риска. Одновременно с этим на каждого жителя прикрепленного района заводился разработанный бланк онкологического осмотра, который вкладывался в амбулаторную карту пациента. Тем самым факт профилактического осмотра документировался и становился доступным контролю. В бланке онкологического осмотра делалась отметка в ячейках, соответствующих вышеперечисленным локализациям злокачественных новообразований. При отсутствии подозрительных симптомов делалась отметка «N» (норма), при наличии подозрительных симптомов ставился символ «+». В последнем случае в амбулаторной карте пациента делалась подробная запись, отражающая объективное состояние. Пациент при этом направлялся на врачебный этап диагностики [243]. Кроме этого в 2010 году Министерство здравоохранения Республики Татарстан (РТ) совместно с Центром информационных технологий РТ приступили к реализации проекта по внедрению информационной системы, объединяющей учреждения здравоохранения, участвующие в оказании медицинской помощи при онкологических заболеваниях: первичные онкологические кабинеты/первичные онкологические отделения и стационарные отделения ЛПУ. Был создан онкологический кластер, что позволило применять информационные технологии в организации работы врачей-онкологов первичных онкологических кабинетов и отделений. Показано несомненное преимущество единого информационного пространства онкологической службы для ранней диагностики злокачественных новообразований [192, 246].
C 2013 года в РТ в продолжение проделанной работы активно проводится диспансеризации определенных групп взрослого населении (ДОГВН), что является одним из ресурсов повышения результативности раннего выявления злокачественных новообразований. За период с 2013 по 2016 гг. охвачено в мероприятиях по диспансеризации 2 043975 граждан, выявлено ЗНО у 4232 пациентов. Предметами поиска онкологической патологии явились молочные железы, шейка матки, толстый кишечник у женщин. Исследования проводились на современном оборудовании, с использованием принятых в мировой практике скрининга новообразований технологии. Первый этап обследования включал у женщин: маммографию с регистрацией результатов по системе BIRADS, цитологическое исследование мазка шейки матки по методу Папаниколау, тест на скрытую кровь в кале иммунохимическим методом. По результатам первого этапа, были сформированы группы пациентов для уточняющей диагностики (второй этап). Авторы считают, что результативность ДОГВН по выявлению ЗНО составляет 41,2% [244]. По официальным данным выявление ЗНО на I–II стадии заболевания в 2016 году в Республике Татарстан составило 56,4% (по РФ 54,7%) [222].
При реализации скрининговых программ в Алтайском крае в 2014 г. осмотрено 290 072 человека. Всего в 2014 г. при профилактических осмотрах злокачественные новообразования активно выявлены у 2029 пациентов. Показатель выявляемости онкологических заболеваний при профосмотрах составил 20,1% (в 2013 г. - 20,3%, РФ - 17,3%) [129]. В данном регионе довольно высокие показатели ранней выявляемости ЗНО на I–II стадии заболевания: в 2011 году – 56,6%, в 2016 году данный показатель -57,8% [220, 222].
Диагностические коэффициенты факторов риска развития злокачественных новообразований шейки матки, тела матки, яичников и молочных желез
С учетом высокого удельного веса злокачественных новообразований женской репродуктивной системы и молочных желез в Республике Ингушетия проблема ранней диагностики данной патологии имеет высокую социальную значимость и актуальность.
Установление параметров риска необходимо не только для первичной профилактики ЗНО, но и для скрининга и мониторинга (в рамках вторичной профилактики). Исследования по изучению факторов риска развития ЗНО шейки матки, тела матки, яичников и молочных желез на территории Республики Ингушетия не проводились.
До настоящего времени отсутствуют общепринятые критерии по формированию групп онкологического риска, наибольшую популярность приобрел метод «случай–контроль».
Проведено когортное ретроспективное исследование, заключающееся в определении параметров, которые характеризуют возможные факторы риска, у 713 женщин с ЗНО каждой изучаемой локализации – шейки матки, тела матки, яичников и молочных желез (основная группа) и у 169 здоровых лиц (контрольная группа). Контрольная группа лиц состояла из практически здоровых женщин, проживающих в тех же условиях. Предварительно проверена репрезентативность выборки.
В таблице 4.1 представлено распределение женщин нашего исследования по возрасту, месту жительства и диагнозу: ЗНО ШМ, ТМ, яичников и молочных желез. Из числа женщин со злокачественными новообразованиями шейки матки, тела матки и яичников в городах проживало 37,7%, 37%, 38,9% соответственно, а при ЗНО молочных желез 46%, в сельской местности 62,3%, 63%, 61,1% соответственно и 54% -молочных желез.
Согласно данным, приведенным в таблице 4.2, основная национальность Республики – ингушки (коренное население), болели ЗНО репродуктивных органов и молочных желез практически в три раза чаще, чем лица в контрольной группе: 74,2%, 83,3%, 81% и 79,1% соответственно. Следует отметить, что чеченцы относятся к категории беженцев, прибывших из Чеченской Республики в связи с военно-политическими событиями, что можно объяснить высокой степенью стрессовых ситуаций (потеря близких, детей, жилища и т.д.).
Чтобы найти связь заболеваемости ЗНО шейки матки, тела матки, яичника, молочных желез и групповой принадлежностью женщин, были проанализированы некоторые дополнительные данные, в частности, группы крови. Как видно из таблицы 4.2, несколько чаще встречалась А (II) группа крови как в основной группе, так и в контрольной группе.
При анализе других параметров установлено, что в Республике Ингушетия достаточно много незамужних женщин (вследствие развода или вдовства). Особенно высока 2 достоверность связи с этим фактором при ЗНОЯ и ЗНОТМ (2 = 5,8 и 4,0 соответственно) – табл.4.3.
Раннее замужество (до 18 лет) характерно для женщин с ЗНО изучаемых локализаций, в т.ч. шейки матки (36,3%), тела матки (64,8%), яичников (35%), молочных желез (35,6%). В контрольной группе до 17,7% по всем локализациям репродуктивных органов женщин (табл.4.3).
Согласно данным, приведенным в таблице 4.4, для женщин определенную роль играет и такой фактор, как образование: чаще – от 61,4% до 93,8% женщин имели среднее образование. Кроме того, для женщин основной группы характерно превалирование домохозяек, что в 2-3 раза выше, чем в контрольной группе (2 – до 40,9).
Проведена оценка особенностей менструального цикла женщин (табл.4.5).
Возраст начала менструации в 12–14 лет при злокачественных новообразованиях ШМ установлены у 87,7% (2=3,3); ТМ – у 100% (2=16,2) пациенток; МЖ – у 97,8% (2=35,2). При злокачественных новообразованиях яичников начало менструации в основной группе женщин отмечено в возрасте 9–11 лет у 39,2% (2=47,3). Нерегулярный тип менструации при ЗНОШМ констатирован в 50,7% (2=24,4) наблюдений (в группе контроля у 15,7%). При ЗНОТМ он был таковым у 66,1% женщин (2=41,2) (в группе контроля у 15,7%). В то время как для женщин со злокачественными новообразованиями яичников характерен нерегулярный тип, что отмечено в 51,5% (2=24,6) наблюдениях (в группе контроля у 15,7%). При ЗНОМЖ в основной группе нарушение менструального цикла наблюдалось в два раза чаще, чем в группе контроля (31,3% против 15,7% соответственно, (2=8,6) (табл.4.5).
Продолжительность менструации более 6 дней отмечалась при всех локализациях ЗНО, что особенно было выражено при ЗНОТМ (более чем в два раза выше, чем в контрольной группе – 55,4% и 15,5% соответственно, 2=27,6). Обильный характер менструации отмечается при всех локализациях ЗНО, особенно – при ЗНОТМ: 55,2% против 17,3% в группе контроля 2=25,0 соответственно (табл.4.5).
Нарушение менструального цикла, как фактора риска, изучено при всех локализациях. При злокачественных новообразованиях яичников и молочных желез характерным явились дисфункциональные кровотечения в перименопаузе (45,0% и 43,3%, соответственно, 2=12,0) и наличие кровянистых выделений в период менопаузы (в 54,2% наблюдений – 2=31,9).
У женщин с ЗНОТМ и ЗНОЯ проявляются все виды нарушений менструального цикла при высокой значимости 2, при ЗНОМЖ менструальный цикл протекает с ювенильными кровотечениями и дисфункциональными кровотечениями в перименопаузе (2=27,7 и 2=23,5 соответственно). При ЗНО шейки матки были отмечены дисфункциональные кровотечения в перименопаузальном периоде (в 25,0% наблюдений, 2= 12,0 (табл.4.5) и сукровичные кровотечения в периоде менопаузы (в 54,2% наблюдениях, 2= 31,9).
В таблице 4.6 представлены данные об особенностях гормонального фона (по развитию вторичных половых признаков). Так, развитие молочных желез у женщин с ЗНОШМ и с ЗНОТМ происходило в основном в 11–12 лет (80,9% – 2=31,7) и (58,1% – 2=2,3 соответственно), причем при ЗНОШМ этот показатель установлен в 1,6 раза чаще, чем у женщин контрольной группы. У женщин с ЗНОЯ развитие молочных желез в возрасте до 11 лет (2,3%, 2=0,4), в 11–12 лет (47,7%, 2=0,1), при ЗНОМЖ молочных желез начинали развиваться в возрасте до 11 лет, что в 10 раз чаще, чем в группе контроля (10,6%, 2=8,5), а начало развития в 11–12 лет установлено в 71,5% наблюдений (в группе контроля 49,5%), 2=16,7, что также выше в 1,4 раза, чем в контрольной группе.
Из табл. 4.6 видно, что развитие волос на лобке начиналось чаще всего в возрасте до 11–12 лет при всех локализациях, рост волос в подмышечной области - также с 11–12 лет, особенно при ЗНОЯ – с высокой вероятностью 85% (2=32,2). Начало отложения жировой ткани в области бедер и брюшной стенки в 10–12 лет отметили при всех локализациях злокачественного процесса. Это в три раза чаще, чем в группе контроля, со значением (50,6%, 30,2%, 15,4% и 33,7%, 2=32,3, 8,6 и 16,1 соответственно).
Оценка технологии «Открытого приема», как формы диспансеризации женщин в Республике Ингушетия за 5 лет внедрения (2015 – 2019 гг.).
Начиная с 2015 года технология «Открытого приема», была внедрена в Республике Ингушетия как форма диспансеризации женщин, приказы о внедрении (см. приложение №7 и №8). За исследуемый период с 2015 по 2019 годы на «Открытый прием» обратилось 1174 женщины в возрасте от 20 до 70 лет.
Из представленных данных (табл.6.5 и рис.6.2) мы видим, как менялось распределение пациенток разных возрастных категорий в зависимости от года обращения. Наименьшее количество женщин обратилось в возрасте моложе 20 лет. Начиная с 21-летнего возраста, обращаемость женщин возрастает не только с возрастом, но и по годам наблюдения. Наиболее выраженное увеличение абсолютного показателя обратившихся женщин наблюдается в возрастной группе старше 50 лет, что с нашей точки зрения, является позитивным фактором, т.к. развитие ЗНО репродуктивных органов (особенно ЗНОМЖ) наблюдается у женщин именно этой группы.
Таким образом, можно увидеть тенденцию к резкому увеличению количества пациенток в 2019 году в возрастных категориях: 21-30 лет и с 40-55 лет.
В таблице 6.6 представлено количество пациенток из города и села, обратившихся на «Открытый прием» в период с 2015-2019гг. На основании данных можно сделать вывод, что количество пациенток из села и города пропорционально – из села пациентки обращаются чаще, так же во все года, кроме 2018г.
Из таблицы 6.7 видна закономерность увеличения пациентов к 2019 г. с рядом заболеваний: полиповидная гиперплазия эндометрия; полипы цервикального канала; кисты, кистомы яичников; несостоятельность мышц тазового дня, цистоцеле, ректоцеле; ЗНО. Так же имеется тенденция к снижению количества пациенток с другими заболеваниями, такими как: метроэндометрит, аднексит, аденомиоз. В остальных группах количество пациентов колебалось от одного года к другому, что не дает возможности выявить тенденцию к росту или убыванию количества пациентов с тем или иным заболеванием.
На рис.6.4 мы видим долю различных фоновых и предраковых заболеваний у женщин, обратившихся на «Открытый прием» в первый год после официального внедрения в систему регионального здравоохранения. В 2015 г. полиповидная гиперплазия эндометрия и полипы эндометрия суммарно являются самыми распространенными заболеваниями этой группы пациентов и составляют 31% и 28% соответственно, в сумме 59%, они относятся к фоновым заболеваниям.
На рис.6.5 мы видим, долевое распределение фоновых и предраковых заболеваний у женщин, обратившихся на «Открытый прием» в 2019 году, который для нашего исследования и анализа результатов является последним. По данным наблюдения в 2019 г. (по сравнению с 2015 г.) изменилась структура заболеваемости в РИ, полипы эндометрия встречаются реже - (28%, 23% соответственно), миома матки (9%, 7%), метроэндометриты (4%, 3%); в то время как полиповидная гиперплазия эндометрия (31%, 33%), ЗНО (4%, 5%); кисты, кистомы яичников (8%, 10%), несостоятельность мышц тазового дня, цистоцеле, ректоцеле (6%, 8%), полип цервикального канала (4%, 6%), бесплодие первичное или вторичное (1%, 2%).
Суммарно за время внедрения «Открытого приема», как формы диспансеризации женщин в РИ с 2015 г. к нам обратилось 1174 женщины, у которых были выявлены фоновые и предраковые заболевания репродуктивных органов и молочных желез, структура которых представлена на рис.6.6
Анализируя вышесказанное можно сделать вывод, что выросло количество обращений на «Открытый прием» женщин в возрастных категориях 21-30 лет и 40-55 лет, которые являются резервуаром фоновых и злокачественных новообразований по всем локализациям, особенно молочных желез и тела матки. Сохраняется тенденция более частого обращения жительниц села на «Открытый прием», которые реже могут получить специализированную помощь по месту проживания. Увеличилось количество женщин, направленных на малоинвазивную эндоскопическую диагностику (гистероскопия, РДВ), которые являются носителями фоновых и предраковых заболеваний. 50 женщин обратившихся на «Открытый прием» за период 2015-2019гг., у которых подтверждены ЗНО различных локализаций, составили 4,3% от общего количества принятых пациенток.
Резюме по главе. В 2006 году проведен организационный эксперимент внедрения технологии «Открытого приема» на базе Ингушской Республиканской Клинической больницы (ИРКБ) г. Назрань. Данный оригинальный подход методологически связан с совершенствованием профилактических мероприятий. Он способствует решению вопросов по формированию групп повышенного риска (по тому или иному биологическому признаку), по предупреждению несвоевременной явки к специалистам (при слабой посещаемости профилактических осмотров), по коррекции низкого процента охвата медицинскими мероприятиями неорганизованного населения. В результате минимизируются имеющиеся трудности и препятствия на пути к высококвалифицированному специалисту и обеспечивается возможность оказания квалифицированной помощи женскому населению (в период становления официальной онкогинекологической помощи в Республике).
«Открытый прием» женского населения был организован в третью субботу каждого месяца в ИРКБ. Прием вели два врача–онкогинеколога и врач–маммолог. Специально обученной медицинской сестрой посетителям выдавалась «Карта прогностических диагностических коэффициентов», разработанные на основе ретроспективного исследования для всех локализаций ЗНО репродуктивных органов и молочных желез (Приложение 2,3,4,5), которые далее передавались врачу.
С целью лучшей организации «Открытого приема» был проведен комплекс мероприятий, а именно даны объявления по городу, в ИРКБ, РП и других медицинских организациях. В результате основным источником информации в 45% явились объявления в прессе, в 25% информация поступала от родственников, в 30% – от соседей, знакомых и сотрудников.
В течение 2006 г. на «Открытый прием» обратилось 332 женщины. Из них 184 (55,4%) проживали в городе, а 148 (44,6%) – в сельской местности. Чаще обращались женщины в возрасте 30–39 лет (146 человек или 44%). В возрасте 20–29 лет было 105 пациенток (32%), 40–49 лет - 81 женщина (24%).
В результате обследования из 332 женщин в группу онкологического риска были включены 200 человек (60,2%). Основным критерием формирования групп онкологического риска, кроме осмотра гинеколога, явились таблицы диагностических коэффициентов по ЗНО шейки матки, тела матки, яичников, молочных желез. Все женщины, имеющие жалобы на гинекологические заболевания, направлялись на УЗИ, цитологическое исследование. При жалобах или при выявлении патологии молочных желез направляли на маммографию. Исследования проводили в ИРКБ, РП и РОД в г. Назрань.
Из женщин, обратившихся на «Открытый прием», у 17 (5,1%) были выявлены злокачественные новообразования, у 63 (19%) – доброкачественные. У 120 женщин (361%) были выявлены воспалительные заболевания. Патологии не выявлено у 132 человек (39,8%). В исследуемых группах женщин преобладали доброкачественные новообразования и воспалительные заболевания органов малого таза (у 183 женщин (55,1%) из 332 человек). Злокачественные новообразования диагностированы у 17 женщин (5,1%), в том числе у 6 с диагнозом ЗНО тела матки, у 4 – шейки матки, у 3 – яичников и у 4 женщин – ЗНО молочной железы (табл.6.2). При окончательном установлении стадии процесса у этих женщин констатировано, что из 6 человек, с ЗНОТМ, I–II стадии были у 4, III–IV стадии – у двух. Среди 4 пациенток с диагностированным ЗНОШМ, I– II стадия установлена у двух человек, III–IV стадия также у двух женщин.
При ЗНОЯ (три женщины) I стадия установлена у одной больной, III–IV стадии выявлены у двух пациенток. При ЗНОМЖ (4 женщины) I–II стадию имели двое, так же, как и III-IV стадию. Таким образом, выявлено 8 случаев запущенных случаев ЗНО. Начальные стадии диагностированы у 9 пациенток. Из 63 (19%) женщин с выявленным доброкачественным новообразованием у 27 диагностированы новообразования яичников (кисты, кистомы, фибромы), из которых в 21 наблюдении были ретенционные образования. Доброкачественные опухоли тела матки диагностированы у 27 женщин, из которых у 21 выявлена миома матки, у 6 женщин – эндометриоз и полипы эндометрия. У трех женщин выявлены полипы цервикального канала и еще у трех – эктопии шейки матки. Фиброаденомы молочной железы диагностированы также у трех женщин.