Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности работы скорой медицинской помощи в современных условиях (обзор литературы) 16
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
Глава 3. Современное состояние системы оказания скорой медицинской помощи в российской федерации: анализ работы за 2010-2015 гг., основные тенденции, проблемы и перспективы развития 66
3.1 Анализ основных структурных показателей системы оказания скорой медицинской помощи в Российской Федерации 67
3.2 Анализ основных медицинских (объемных) показателей работы медицинских организаций скорой медицинской помощи в Российской Федерации 98
3.3 Анализ показателей оперативности работы бригад скорой медицинской помощи в Российской Федерации 121
3.4 Анализ кадрового потенциала системы оказания скорой медицинской помощи Российской Федерации 137
ГЛАВА 4. Анализ особенностей работы медицинских организаций скорой медицинской помощи российской федерации в новых финансово-экономических условиях (омс) (по данным социологического исследования) 147
Глава 5. Способы оплаты скорой медицинской помощи и уровень финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в субъектах российской федерации 163
5.1 Уровень финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в субъектах Российской Федерации 163
5.2 Способ оплаты как инструмент повышения эффективности работы медицинских организаций скорой медицинской помощи 169
5.3 Взаимосвязь способов оплаты скорой медицинской помощи в субъектах Российской Федерации с уровнем их финансового обеспечения в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи 175
ГЛАВА 6. Анализ динамики основных показателей работы медицинских организаций скорой медицинской помощи в субъектах Российской Федерации, использующих различные способы оплаты 184
6.1 Анализ динамики структурных показатели работы медицинских организаций скорой медицинской помощи в медицинских организациях с различными способами оплаты СМП185
6.2 Анализ динамики медицинских (объемных) показатели работы бригад скорой медицинской помощи в медицинских организациях с различными способами оплаты 195
6.3 Анализ динамики показателей оперативности работы бригад скорой медицинской помощи в медицинских организациях с различными способами оплаты 210
6.4 Анализ динамики кадровых показателей медицинских организаций скорой медицинской помощи с различными способами оплаты 220
ГЛАВА 7. Доступность и качество скорой медицинской помощи 233
7.1 Изучение мнения пациентов о доступности и качестве скорой медицинской помощи233
7.2 Оценка показателей доступности и качества скорой медицинской помощи специалистами - экспертами скорой медицинской помощи 244
7.3 Критерии доступности и качества скорой медицинской помощи в субъектах Российской Федерации с разным уровнем финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, использующих различные способы оплаты скорой медицинской помощи 258
7.4 Показатели качества медицинской помощи в медицинских организациях скорой медицинской помощи 266
7.5 О создании системы менеджмента качества в медицинских организациях скорой медицинской помощи 276
ГЛАВА 8. Стандартизация и тарификация услуг медицинских организаций скорой медицинской помощи 298
8.1 Нормативная правовая база стандартизации медицинских услуг 298
8.2 Тарифы на проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи в субъектах Российской Федерации 303
8.3 Механизмы совершенствования системы оказания скорой медицинской помощи в
Российской Федерации 308
Заключение 321
Выводы 337
Практические рекомендации 343
Основные обозначения и сокращения 346
Список литературы 348
- Материалы и методы исследования
- Анализ основных медицинских (объемных) показателей работы медицинских организаций скорой медицинской помощи в Российской Федерации
- Способ оплаты как инструмент повышения эффективности работы медицинских организаций скорой медицинской помощи
- Критерии доступности и качества скорой медицинской помощи в субъектах Российской Федерации с разным уровнем финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, использующих различные способы оплаты скорой медицинской помощи
Материалы и методы исследования
Современный этап развития отечественного здравоохранения, основанный на принципах медико-экономической эффективности, характеризуется повышением требований к качеству и срокам оказания скорой медицинской помощи, внедрением высокотехнологичных методов диагностики и лечения, сокращением сроков начала этиопатогенетического лечения и требует пересмотра функционирования системы оказания скорой медицинской помощи [34-36, 121, 282, 373, 391]. Работа в условиях чрезвычайных ситуаций во взаимодействии с оперативными службами делают ее звеном единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций.
В 2007 г. утверждена Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, которая нацелена на стабилизацию и рост численности населения, повышение общего коэффициента рождаемости в 1,5 раза и увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 75 лет. Достижение таких показателей невозможно без эффективных государственных мер по совершенствованию системы оказания скорой медицинской помощи в Российской Федерации (РФ). Особая роль данного сектора отечественного здравоохранения обусловлена тем, что за медицинской помощью по поводу неотложных состояний ежегодно обращается каждый 3-й житель страны, каждый 10-й – госпитализируется по экстренным показаниям, более 60% объема стационарной помощи оказывается в неотложном порядке, более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализации больных и пострадавших, неотложные патологические состояния, травмы и отравления занимают первое место среди причин смерти у лиц трудоспособного возраста [9, 34-36, 39, 40, 46, 68, 326, 330]. Система оказания скорой медицинской помощи в России существует более 100 лет [56]. Сегодня она имеет большой ресурсный потенциал, выполняет от 45 до 50 миллионов выездов в год, оказывая медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме. Вместе с тем, сложившаяся система ее организации все еще не обеспечивает необходимой эффективности работы [36, 38, 74, 95, 220, 410, 417].
Негативные тенденции медико-демографической ситуации в стране, рост числа и тяжести техногенных аварий и катастроф со значительными медико-санитарными потерями, усложнение внутри- и внешнеполитической обстановки в связи с ростом терроризма выдвигают дополнительные задачи по совершенствованию организации скорой медицинской помощи в Российской Федерации.
Среди основных проблем современного этапа развития следует отметить отсутствие единой системы мониторинга и управления системой СМП в стране на разных уровнях ее оказания, приводящее к ослаблению координации и контроля ее деятельности. Оказание своевременной медицинской помощи в муниципальных районах и на границах субъектов РФ происходит не по принципу наиболее близко расположенной бригады, а на основе территориальной принадлежности, что затрудняет возможность координировать работу с соседними районами обслуживания, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций. Характерной является высокая доля непрофильной нагрузки: по-прежнему бригады СМП выполняют несвойственные им функции, подменяя амбулаторно-поликлинические учреждения по обслуживанию хронических больных на дому и осуществляя амбулаторные приемы пациентов, плановую транспортировку больных, доставку препаратов крови и консультантов, дежурства на мероприятиях, что отвлекает их от оперативной работы. Отсутствие единых технологических требований, учитывающих этапы ее оказания, преемственность, объемы и характер услуг, а также действенных индикаторов доступности и качества не способствуют конкретизации государственных гарантий этого вида помощи, определению адекватного финансирования медицинских организаций СМП. Неэффективная система организации оказания СМП на госпитальном этапе препятствуют рациональному использованию коечного фонда стационаров. Одна из острых проблем - дефицит кадров в системе скорой медицинской помощи, который ведет к работе в условиях неукомплектованных бригад, незакрытых нарядов смены, не способствует оперативности и качеству оказания СМП. Тенденцией развития догоспитального звена становится постепенное замещение объемов врачебной помощи фельдшерской. При этом неэффективно используется потенциал врачебных и специализированных бригад на вызовах и при транспортировке пациентов, где медицинская помощь предоставляется в объеме доврачебной помощи. Нецелевое (непрофильное) и неэффективное применение специализированных бригад ведет к нерациональному использованию материальных и кадровых ресурсов, дисквалификации медицинского персонала [39, 77, 222, 260].
Материально-техническое обеспечение медицинских организаций СМП не в полной мере соответствует современным требованиям по уровню информатизации и автоматизации процессов ее оказания, что имеет негативные последствия для оперативности и скоординированности действий бригад, качества обработки статистических данных, аналитической и организационно-методической работы. Состояние автопарка СМП продолжает оставаться большой проблемой. В ряде регионов страны потребность в обновлении и приобретении недостающего автотранспорта достигает 80-90%. Медицинское оборудование автомобилей СМП требует модернизации и централизованного контроля закупок. Ослабление научно-методического сопровождения медицинских организаций СМП и недостаточный уровень контроля качества медицинской помощи также требуют пристального внимания [40, 78, 79, 226].
Все вышесказанное делает крайне необходимым, своевременным, актуальным комплексное решение проблем системы оказания СМП для повышения ее доступности и качества, выравнивания условий предоставления в регионах страны, обеспечения эффективного использования ресурсов. В стране идет реформа здравоохранения, она имеет системный характер, проводится поэтапно. Ведущие направления деятельности системы здравоохранения были определены еще приоритетным национальным проектом «Здоровье». Коллегия Минздравсоцразвития России от 05.03.2010 г. «О состоянии и перспективах совершенствования скорой медицинской помощи в Российской Федерации» утвердила Программу развития скорой медицинской помощи в России (период до 2020 года), которая предполагает поэтапное реформирование системы оказания скорой медицинской помощи. Указанная цель достигается при соблюдении принципов формирования единой региональной политики сохранения здоровья населения и повышения ответственности за ее осуществление, сохранения основ государственной системы здравоохранения, соблюдения конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, реализации стратегического планирования и обеспечения устойчивого развития отрасли здравоохранения, создании системы сохранения и укрепления здоровья [68, 78, 100, 132, 352].
Анализ основных медицинских (объемных) показателей работы медицинских организаций скорой медицинской помощи в Российской Федерации
Одним из серьезных пробелов в системе управления медицинскими организациями является отставание и несостоятельность менеджмента в области качества, отсутствие профессионалов по менеджменту качества, отсутствие необходимой нормативной и методической основы для практической работы в этом направлении [179, 387]. Очевидно, что важнейшим фактором повышения качества и доступности медицинской помощи является повышение управленческой грамотности руководителей и использование современных концепций, технологий и принципов менеджмента в медицинских организациях [27, 107, 181, 182, 429, 432, 435, 436]. Недостаточная профессиональная подготовка руководителей здравоохранения зачастую затрудняет внедрение систем менеджмента качества. Не вызывает сомнений тот факт, что основные проблемы обеспечения высокого качества производимых услуг заложены не в действиях исполнителей, а в построении системы управления производством медицинских услуг, в обоснованности принятия управленческих решений и структурно-функциональной идеологии управленческого аппарата ЛПУ [135]. С начала XXI века в экономически развитых странах мира наблюдается постепенный переход от менеджмента качества, утвердившегося в предыдущем периоде развития, к обеспечению качества менеджмента при постоянной и непосредственной лидирующей роли высшего руководства производственной системой [479, 481, 485, 499, 502, 503]. Такой подход к качеству существенно отличается от прежнего, когда его обеспечение считалось сферой деятельности специалистов в области качества [135]. Поэтому так важно для продвижения новых управленческих технологий принятие руководителем и персоналом философии качества [180]. Современные системы управления качеством медицинской помощи в развитых странах предусматривают наличие национальной политики по качеству [454, 476-478, 482, 491].
Для решения этих вопросов инновационный путь развития является безальтернативным [342, 388, 400]. В здравоохранении под инновациями следует понимать целенаправленные преобразования в отрасли, в том числе, в ее организационной структуре и экономическом механизме, направленные на повышение эффективности использования ресурсов и качества оказания медицинской помощи, а также наибольшее удовлетворение потребности населения в услугах здравоохранения [187]. Следовательно, в основе инновационного подхода к управлению ресурсами здравоохранения (и скорой медицинской помощи, в частности) лежат системные преобразования, сочетающие формирование инновационной инфраструктуры, инновационного финансово-экономического механизма, а также учетно-аналитическое, нормативное правовое, методическое и информационное обеспечение, позволяющие, с одной стороны, повысить качество и доступность медицинской помощи, а, с другой стороны, повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения [187, 344]. Таким образом, речь идет о формировании инновационного менеджмента, который представляет собой совокупность принципов, методов и форм управления инновационным процессом, инновационной деятельностью, занятыми этой деятельностью организационными структурами и их персоналом [489, 490]. Инновационный менеджмент придает инновационной деятельности целенаправленность, обеспечивает ее результативность и экономическую эффективность [155, 156, 187].
Таким образом, анализ современных условий развития системы оказания скорой медицинской помощи в Российской Федерации позволяет не только обозначить проблемы материально-технического, финансово экономического и организационного характера, но и подчеркнуть процесс нормативного правового обновления, который направлен на совершенствование ее работы – повышение доступности и качества оказания медицинской помощи, эффективности работы в целом. Это одно из приоритетных направлений в реализуемой сегодня государственной политике. Аварии, катастрофы, стихийные бедствия и социальные потрясения настоящего времени, сопровождавшиеся значительными человеческими жертвами, заставляют пересмотреть многие, ставшие традиционными, подходы и к организации, и к оказанию экстренной медицинской помощи. Анализ доступной литературы показал, что в настоящий момент ведется поиск концепций, методологий, направлений инновационного развития, основанных на мировом опыте. В современных условиях необходимо пересмотреть подходы к методам управления системой оказания СМП, взять курс на оптимизацию использования ресурсов, информатизацию и автоматизацию, внедрение системы контроля качества скорой медицинской помощи. Необходим поиск механизмов совершенствования скорой медицинской помощи в новых экономических условиях.
Способ оплаты как инструмент повышения эффективности работы медицинских организаций скорой медицинской помощи
Согласно стандартной методике АТЭ КМП, в исследовании использована классификация ненадлежащего качества медицинской помощи по тяжести негативных следствий дефектов медицинской помощи: I класс -случаи с дефектами, затруднившими оценку процесса оказания помощи и/или планирование потребности в ресурсах здравоохранения (условно надлежащее КМП); II класс - случаи с дефектами, которые привели к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения; III класс - случаи с дефектами, вследствие которых повышен / не снижен риск ухудшения / не улучшения состояния пациента, развития новых заболеваний (возможное развитие); IV класс - случаи с дефектами, которые привели к ухудшению / не улучшению состояния пациента, развитию новых заболеваний (реальное развитие); V класс - случаи с дефектами, оказавшими негативное влияние на состояние пациентов, вследствие которых повышен / не снижен риск негативных социальных последствий (преждевременная смерть, инвалидность, возможное развитие); VI класс - случаи с дефектами, которые привели к негативным социальным последствиям (преждевременная смерть, инвалидность, реальное развитие). изучение вопросов стандартизации и тарификации услуг СМП, анализ эффективности их применения. Исследование проводилось в соответствии с данными отраслевой и федеральной статистической отчетности за 2010-2015 гг. (формы № 40 и № 30), территориальных программ государственных гарантий в субъектах РФ. Анализу п одвергнуты все субъекты РФ, имеющие утвержденные тарифы на услуги скорой медицинской помощи. Особое внимание уделено специализированным тарифам на проведение тромболитической терапии и медицинской эвакуации. разработку медико-экономических стандартов (МЭС) оказания скорой медицинской помощи в целях их внедрения в практику работы медицинских организаций СМП. Разработка МЭС по оказанию СМП в Санкт 60 Петербурге была построена на основе Распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 04.05.2009 № 265-р «Об утверждении Порядка разработки медико-экономических стандартов Санкт Петербурга», Распоряжения Комитета по здравоохранению от 30.01.2009 № 40 р «Об утверждении методических рекомендаций «Технология разработки медико-экономических стандартов Санкт-Петербурга», а также соответствовала решению Медицинского Совета Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга 2013 г. [315, 316]. Разработка МЭС догоспитального этапа оказания СМП (67 МЭС) осуществлена в соответствии с действующим законодательством на основе федеральных стандартов скорой медицинской помощи (2012-2013 гг.), приказа Минздравсоцразвития России от 01.12.2005 № 752 «Об оснащении санитарного автотранспорта» [302], от 11.06.2010 № 445н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи» [305], от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» [308], с учетом мнения ведущих специалистов Российской Федерации, а также Санкт-Петербурга (Распоряжений Комитета по здравоохранению от 11.11.2011 № 599-р «Об утверждении перечня оснащения выездных бригад скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга медицинским оборудованием, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» [319]; от 03.08.2009 № 481-р «Алгоритмы действий врача Службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга») [96, 304].
Разработанные медико-экономические стандарты соответствуют техническим параметрам, предъявляемым к подобным документам: выполнены в программе «Эксперт-МЭС», которая призвана интегрировать их в электронную базу данных МЭС Санкт-Петербурга, представлены в Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга в программе «Эксперт-МЭС» (в электронном виде); в формате MS Excel (в электронном виде); в формате Word (электронный и бумажный вариант). Сумма удельных единиц трудозатрат соответствует объективно затрачиваемому времени на выполнение соответствующих процедур. Медико-экономические стандарты являются приемлемыми для ценообразования. подготовку информационной, методической и нормативной документации по материалам исследования.
Репрезентативность выборки проведенных исследований обеспечена использованием сплошного метода при сборе и обработке данных структурных, объемных, оперативных, кадровых показателей в регионах РФ (формы № 40 № 30), а так же целевых и фактических показателей критериев доступности и качества медицинской помощи (ТПГГ); генеральной совокупности руководителей организаций и органов управления системы оказания СМП (членов профильной комиссии Минздрава России по специальности «скорая медицинская помощь») при проведении социологического исследования; случайной выборкой карт СМП при проведении экспертизы КМП.
Характеристика базы исследования. Работа выполнена по плану кафедры скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» на базе ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе». Работа включает анализ состояния системы оказания СМП всех субъектов РФ (в 2010-2014 гг. их насчитывалось 83) - базы исследования. Ее детальный анализ представлен в 3 главе. При этом особая роль отведена системе оказания скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.
Структура системы оказания СМП Санкт-Петербурга представлена в таблице 2.6. Уникальные условия работы в Санкт-Петербурге обусловили существование различных организаций и подразделений СМП в масштабах одного города, они оказывают скорую медицинскую помощь 5-миллионному городу. Наряду с Городской станцией СМП (ГССМП) организованы станции СМП пригородных районов (муниципального подчинения), а также отделения СМП в структуре амбулаторно-поликлинических учреждений (районное звено СМП). Преобразование отделений неотложной медицинской помощи поликлиник в отделения СМП поликлиник в 90-е годы явилось важным фактором повышения доступности СМП для жителей города: позволило приблизить оказание экстренной медицинской помощи к пациенту, сократить сроки ее ожидания, обеспечить на догоспитальном этапе преемственность ведения пациентов как с острыми, так и с хроническими заболеваниями. И те, и другие оказывают скорую медицинскую помощь и в экстренной, и в неотложной форме.
Критерии доступности и качества скорой медицинской помощи в субъектах Российской Федерации с разным уровнем финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, использующих различные способы оплаты скорой медицинской помощи
В вопросах автоматизации системы оказания СМП в РФ еще немало проблем. Система ОМС накладывает на медицинские организации СМП дополнительные функции: они должны обеспечивать сбор информации, необходимой для идентификации пациента и определения его страховой принадлежности, формирования реестра счетов для оплаты услуг СМП, осуществлять обмен данными с ТФ ОМС. Решение вопросов финансирования подразделений СМП в системе ОМС не может быть успешно решено без создания в медицинских организациях СМП современных многофункциональных автоматизированных информационных систем диспетчеризации СМП, отвечающих современным требованиям и обеспечивающим: эффективное управление бригадами СМП в целях повышения оперативности и качества работы СМП с возможностью позиционирования автомобилей СМП на местности в системе ГЛОНАСС; обеспечение полноценного сбора и статистической обработки данных для анализа деятельности медицинских организаций СМП с возможностью формирования установленных отчетных статистических форм; - интеграцию разрабатываемых автоматизированных информационных систем диспетчеризации СМП в единый информационный комплекс на региональном и федеральном уровнях с возможностью организации обработки данных в соответствии с утвержденным регламентом; - возможность интеграции разрабатываемых автоматизированных информационных систем диспетчеризации с внешними информационными системами в рамках межведомственного взаимодействия (в порядке создания единых номеров оперативных служб 112, 103 и др.); - возможность работы с утвержденными стандартами, протоколами, общепринятыми сборниками справочной информации.
В ряде регионов страны уже имеется многолетний успешный опыт применения различных систем автоматизированной диспетчеризации СМП: ПК «АДИС», «МИСС Скорая помощь» («МИСС-03»), АСУ «Скорая помощь» (г. Казань), «АСОВ 03» (Санкт-Петербург), «НАИС-03» (г. Новосибирск) и др. Установка таких программных комплексов - дорогое, но крайне необходимое мероприятие. Их использование в системе ОМС позволяет решать многие проблемы информатизации и автоматизации системы оказания СМП в новых экономических условиях [251, 252, 337, 349, 350].
В целях повышения качества и доступности медицинской помощи в Планах деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации создание единой информационной системы для скорой медицинской помощи в стране [282, 197]. Система призвана обеспечить информационно-технологическую поддержку функционирования организаций и подразделений СМП, медицины катастроф и других медицинских организаций субъекта РФ при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи, а также предоставлять современные инструменты контроля и мониторинга объектов автоматизации. Создание системы основано на комплексном использовании современных средств информатики, вычислительной техники, навигационных полей ГЛОНАСС, средств связи, обеспечивающих передачу данных от контролируемых транспортных средств, сбор и накопление навигационных данных о движении транспортных средств, обмен оперативными данными между элементами и структурными компонентами системы. Это должно обеспечить повышение эффективности управления всеми учреждениями субъекта РФ, вовлеченными в процесс оказания экстренной и неотложной медицинской помощи; повышение эффективности управления силами и средствами (бригадами) служб СМП и медицины катастроф; повышение качества медицинского обслуживания населения, удовлетворение потребности населения в части оказания СМП; сокращение времени приема вызова диспетчерами СМП; сокращение времени прибытия оперативных служб (МЧС, МВД, ГИБДД, пожарной, спасательной служб, других заинтересованных ведомств) к месту вызова, повышение эффективности их деятельности за счет оперативного получения достоверной информации о происшествиях; повышение готовности медицинских организаций субъекта РФ к оказанию медицинской помощи при экстренной госпитализации и ЧС, обеспечение преемственности догоспитального и госпитального этапа; повышение обоснованности и качества управленческих решений за счет своевременного получения объективной и полной информации.
Реализация этих планов должна обеспечить качественно новый уровень развития системы оказания СМП в Российской Федерации. Современный этап развития системы СМП характеризуется совершенствованием ее оказания в экстренной и неотложной форме, в том числе, развитием госпитального этапа оказания скорой медицинской помощи. Этот процесс регламентирован в новом Порядке оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденном приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н [13, 30, 33, 42, 43, 44, 238]. Высокий уровень госпитализации сопровождается значительным увеличением интенсивности работы стационаров, работой сверх нормативного уровня загрузки. Приемные отделения учреждений также испытывают перегрузку и, порой, не справляются с нарастающим входящим потоком больных и пострадавших. В условиях дефицита коечного фонда и ограниченных финансовых ресурсов это создает реальную угрозу доступности, оперативности и качеству оказания медицинской помощи.