Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Актуальные проблемы организации оказания медицинской помощи больным туберкулезом (Обзор литературы) 12
ГЛАВА II. Методика и характеристика баз исследования 43
2.1. Методика исследования 43
2.2. Характеристика баз исследования 48
ГЛАВА III. Принципы организации и эффективность стационарозамещающих форм лечения больных туберкулезом 54
3.1. Анализ организации и оценка эффективности лечения больных туберкулезом по режиму «дневной стационар» 57
3.2. Анализ организации и оценка эффективности лечения туберкулезных больных в кабинетах специализированной противотуберкулезной помощи и на ФАПах 66
3.3. Анализ организации и оценка эффективности лечения больных по режиму «стационар на дому» 78
3.4. Результаты сравнительного анализа стоимости лечения пациентов в условиях стационара круглосуточного пребывания и стационара на дому 92
3.5. Сравнительный анализ объемов и результатов применения стационарозамещающих технологий 95
3.6. Оценка влияния практики применения стационарозамещающих технологий лечения туберкулезных больных на изменение эпидемиологических показателей по туберкулезу 99
ГЛАВА IV. Организационные принципы и эффективность проекта «сопровождение» 104
4.1. Организация контролируемого лечения больных туберкулезом в Воронежской области 105
4.2. Основные принципы организации и эффективность проекта «Сопровождение» 116
4.3. Анализ изменений эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Воронежской области после применения стационарозамещающих технологий лечения 130
Заключение 138
Выводы 144
Практические рекомендации 147
Список литературы
- Характеристика баз исследования
- Анализ организации и оценка эффективности лечения туберкулезных больных в кабинетах специализированной противотуберкулезной помощи и на ФАПах
- Сравнительный анализ объемов и результатов применения стационарозамещающих технологий
- Основные принципы организации и эффективность проекта «Сопровождение»
Характеристика баз исследования
На стыке XX и XXI веков туберкулез приобрел особую актуальность благодаря целому комплексу проблем, обусловивших специфичность развития эпидемического процесса данного заболевания в условиях одновременного разнонаправленного воздействия социально-экономических и медико-биологических факторов, развития медицинской науки в условиях перманентного реформирования системы здравоохранения.
Конец XX века характеризовался значительным увеличением распространенности туберкулезной инфекции, как во всем мире, так и в Российской Федерации (Хоменко А.Г., 1995; Кравченко А.Ф., 2003; Краснов В.А., 2003; Ерохин В.В., 2004; Шилова М.В., 2005; Farmer, 1997). Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в России в 90-е годы XX века происходило на фоне политических и социально-экономических потрясений, активизации негативных демографических и миграционных процессов, а также кризиса системы постсоветского здравоохранения. (Скачкова Е.И., 2008). Существенное влияние на ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу оказало сокращение финансирования противотуберкулезных мероприятий, а также снижение качества организации противотуберкулезной помощи населению (Богородская Е.М., 2009).
Согласно оценке ВОЗ, Российская Федерация относится к странам с высоким бременем туберкулеза, несмотря на стабилизацию основных эпидемиологических показателей в первые годы нового столетия (Богородская Е.М., 2009; Нечаева О. Б., 2013; Шилова М.В.,2010).
Значение показателя заболеваемости туберкулезом достигло в 2012 г. наименьшего за последние десять лет значения 68,1 на 100 тысяч населения и снизилось на 20%, в сравнении с 2008 годом, когда отмечался пик показателя (85,1 на 100 000 населения). Однако, несмотря на снижение показателя заболеваемости в последние годы, он в 2,3 раза выше, чем был в 1991 году. (Нечаева О.Б., 2013; Нечаева О.Б. и соавт., 2013). При этом, как отмечают ведущие российские эксперты по вопросам организации здравоохранения, при решении проблем снижения заболеваемости необходимо учитывать социально-экономические, климато-географические и другие особенности субъектов Российской Федерации (Линденбратен, А.Л., 2004; Щепин О.П., Купеева И.А., Щепин В.О., Какорина Е.П., 2007). В 2012 году, по сравнению с 2011 годом, показатель общей распространенности туберкулеза снизился на 6,1% (с 167,9 до 157,7 случая на 100 000 населения); показатель распространенности туберкулеза с бактериовыделением снизился на 4,2% (с 69,3 до 65,1 случая на 100 000 населения), а, по сравнению с 2005 годом (86,4 случая на 100 000 населения), он уменьшился на 24,7%. Также отмечено снижение показателя общей инвалидности по причине туберкулеза с 68,2 случая на 100 000 населения в 2006 году до 43,4 случая в 2012 году (Нечаева О.Б., 2013). Показатель смертности от туберкулеза в 2012 году составил 12,5 случая на 100 тысяч населения и, по сравнению с 2005 годом (22,6 случая на 100 тысяч населения), снизился почти в два раза. Доля туберкулеза в структуре причин смертности населения России от инфекционных и паразитарных болезней сокращается: 2005 год – 82,8%; 2011 год – 60,1%; 2012 год – 56,0%. Также снижается удельный вес туберкулеза в структуре смертности населения России от всех причин: 2005 год – 1,40%; 2011 год – 1,05%; 2012 год – 0,94% (Нечаева О. Б., 2013).
В России в настоящее время продолжается неуклонный рост числа больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (Щелканова А.И., 2003; Зимина В.Н. и соавт., 2014). Так, в 2012 году у каждого десятого, впервые выявленного и вставшего на учет больного туберкулезом (10,7%), выявлена сочетанная патология, на конец года – 9,0% больных туберкулезом имели ВИЧ-инфекцию (Нечаева О.Б. и соавт., 2013).
Угрожающей проблемой фтизиатрии становится множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. (Васильева И.А., 2002; Данилова Е.А., 2005; Васильева И.А. и соавт., 2011). В 2012 году отмечен ее дальнейший рост среди контингентов, состоящих на учете на окончание года на 4,2% (с 23,6 до 24,6 случая на 100 000 населения) или с 34,2% до 37,5% среди больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих МБТ (Нечаева О.Б., 2013).
Показатели эффективности лечения больных туберкулезом в РФ недостаточно высоки. Так, эффективность лечения наиболее эпидемически опасных впервые выявленных больных туберкулезом (с бактериовыделением по методу простой микроскопии), зарегистрированных в 2011 году, составила лишь 52,3% (Нечаева О.Б., 2013). Еще ниже оказались показатели эффективности лечения больных с рецидивом заболевания - 37,0% и другими случаями повторного лечения – 32,7%.
В 2012 году, по истечении 12 месяцев лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, полости распада закрылись в 61,5% случаев (в 2006 году – 45,5%; в 2011 году – 61,3%), абациллировано 70,1% больных (2009 год – 65,4%; 2011 год – 69,5%).
Результаты лечения больных с рецидивами улучшаются, но меньшими темпами: по истечении 12 месяцев лечения, полости распада закрылись в 2012 году в 41,7% случаев, а в 2006 году лишь в 25,5% случаев. Существенно выросли показатели абациллирования среди контингентов больных, выделявших МБТ: если в 2006 году он равнялся 33,7%, то в 2012 году составил 42,5%. Особенно радует показатель абациллирования при МЛУ: 2006 год – 8,5%; 2011 год – 18,1%; 2012 год – 19,8% (Нечаева О.Б., 2013).
Анализ организации и оценка эффективности лечения туберкулезных больных в кабинетах специализированной противотуберкулезной помощи и на ФАПах
Орловская область расположена в Центральном федеральном округе. Численность населения в 2013 г. составляла около780 тыс. человек, доля городского населения - 66,31 %. Площадь территории составляет 224,7 тыс. км2. Плотность населения - 31,23 чел./км2. Протяженность территории с севера на юг более 150 км, с запада на восток - свыше 200 км.
В состав Орловской области входят 24 муниципальных района. Областным центром является крупнейший город области - Орёл, всего насчитывается 7 городов и 14 посёлков городского типа. Основная часть занимаемой площади приходится на сельскохозяйственные угодья (2085,7 тыс. га), из которых 1662,7 тыс. га (79,7 %) составляет пашня. Валовой региональный продукт - 89733,5 млн. руб., ВРП на душу населения - 110141,7 руб. Специализированную противотуберкулезную помощь населению оказывает бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Областной противотуберкулезный диспансер», далее – БУЗ ОПТД, который является единственным учреждением в области, оказывающим противотуберкулезную помощь.
В состав БУЗ «ОПТД» входит стационар на 255 коек, диспансерное отделение для взрослых и диспансерное отделение для детей. При диспансерном отделении для взрослых имеется дневной стационар на 110 пациенто/мест. При детском отделении стационара развернут дневной стационар для детей на 15 коек. Также в 24 районах области фтизиатрическая служба кабинетами специализированной противотуберкулезной помощи, входящими в состав ЦРБ. БУЗ «ОПТД» имеет 2 лечебных корпуса. В первый корпус госпитализируются больные, выделяющие микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии. В первом корпусе развернуты следующие отделения: - отделение для больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью № 1- 45 коек; - отделение терапии туберкулеза легких № 2 – 50 коек; - отделение терапии туберкулеза легких № 6 – 50 коек; - палаты интенсивной терапии и гнойно-септических инфекций; - бактериологическая лаборатория; - рентгенологическое отделение. Во второй корпус госпитализируются пациенты, имеющие отрицательный результат микроскопии мокроты. Во втором корпусе расположены следующие отделения: - дифференциально-диагностическое отделение – 45 коек; - отделение для больных костно-суставным туберкулезом – 20 коек; - туберкулезное легочно-хирургическое отделение – 25 коек; - детское отделение терапии туберкулеза легких – 20 коек; - детский дневной стационар - 15 коек; - отделение анестезиологии-реанимации; - отделение инструментальной диагностики; - рентгенофлюорографическое отделение. - клинико-диагностическая лаборатория. В отдельном крыле расположено диспансерное отделение для взрослых и дневной стационар для взрослых на 110 пациенто-мест. При дневном стационаре для взрослых организовано лечение на дому для 30 пациентов, имеется специально выделенная машина и медицинская сестра для развоза противотуберкулезных препаратов (ПТП) на дом для пациентов, которые не могут ходить самостоятельно в ОПТД. В БУЗ «ОПТД» работает 51 врач-специалист, из них 22 врача-фтизиатра. Из общего числа врачей, 26 человек имеют высшую квалификационную категорию, 3 врача имеют первую категорию, 5 врачей имеют вторую категорию квалификации. Все врачи имеют сертификат специалиста, 10 человек имеют сертификаты по двум и более специальностям.
В диспансере работают 163 человека на должности среднего медицинского персонала, из них 139 – медицинские сестры разных специальностей. Из общего числа среднего медицинского персонала высшую квалификационную категорию имеют 87 человек, первую – категорию имеет 31 человек, вторую категорию – 14 человек. Сертификат специалиста имеется у 97% общей численности среднего медицинского персонала.
Бактериологическая лаборатория БУЗ ОПТД оснащена новым современным оборудованием. Введены в эксплуатацию быстрые методы лабораторной диагностики, такие как автоматизированная система BACTECMIGIT 960 и анализатор GeneXpert.
В 2012 году, в рамках мероприятий национального приоритетного проекта «Здоровье», для совершенствования медицинской помощи больным туберкулезом было закуплено современное оборудование на сумму 32 млн. руб. В частности, было приобретено: компьютерный томограф, аппарат рентгенологический на 3 рабочих места, автоматический биохимический анализатор, наркозно-дыхательный аппарат, стационарный цветной цифровой УЗ-сканер высокого класса и др.
С целью предупреждения внутрибольничного заражения туберкулезом сотрудников и пациентов, в стационаре БУЗ ОПТД внедрены все меры инфекционного контроля: административные, инженерно-технические, индивидуальная защита органов дыхания.
Сравнительный анализ объемов и результатов применения стационарозамещающих технологий
В кабинетах специализированной противотуберкулезной помощи имеется месячный запас ПТП основного ряда. При необходимости лечения больных препаратами резервного ряда, а также с целью пополнения запаса ПТП основного ряда, медсестра кабинета подписывает требование у главного врача своей ЦРБ на получение лекарственных средств и получает препараты в аптеке БУЗ «ОПТД».
В каждом кабинете специализированной противотуберкулезной помощи ведется журнал учета ПТП, в котором отражается все движение препаратов с момента получения в аптеке БУЗ «ОПТД» до выдачи их пациенту с подписью последнего.
При получении больными лечения на амбулаторном этапе в кабинете специализированной противотуберкулезной помощи им предоставляется социальная поддержка в виде выдачи продуктовых и гигиенических наборов, а также оплаты проезда. Доставка продуктовых и гигиенических наборов в районы области и выдача их пациентам осуществляется силами медицинских работников кабинетов специализированной противотуберкулезной помощи. Наборы находятся на балансе БУЗ «ОПТД» и передачи на баланс в ЦРБ районов не происходит. При желании больного, он может самостоятельно забрать наборы в БУЗ «ОПТД». В случае выдачи набора медицинскому работнику подпись берется с этого медицинского работника, а в районе заводится вторая карта социальной поддержки, в которой пациент подтверждает получение им наборов своей подписью. Выдача наборов в районы осуществляется после соблюдения пациентом предписанных доз и передается больному в короткое время.
В случае лечения больных по 4 режиму при выписке их на амбулаторный этап в кабинет специализированной противотуберкулезной помощи проводится перевод на однократный прием ПТП. В единичных случаях при организационной возможности препараты могут приниматься двукратно.
Врач-фтизиатр кабинета специализированной противотуберкулезной помощи осуществляет мониторинг побочных эффектов при жалобах пациента, клиническом осмотре, получении результатов лабораторных исследований. При нахождении пациента на амбулаторном лечении в районе вся информация о побочных реакциях врачом-фтизиатром (медицинской сестрой) кабинета специализированной противотуберкулезной помощи передается в ОПТД ответственному сотруднику, который заполняет Карту учета побочных реакций. При возникновении устранимых побочных реакций, не требующих снижения дозы, временной или полной отмены ПТП, врач-фтизиатр (медсестра) принимает решение о необходимости проведения дополнительного обследования в условиях ЦРБ, назначает симптоматическую терапию, консультируется с ответственным сотрудником ОПТД. В случае появления тяжелых, неустранимых побочных реакций, требующих какой-либо коррекции химиотерапии, пациент направляется в ОПТД для обследования и лечения в условиях стационара. Препараты для купирования побочных реакций при лечении пациентов в районах области приобретаются больными самостоятельно.
Ежегодно в районах области силами фтизиатров БУЗ «ОПТД» проводятся конференции с участием врачей-фтизиатров и медсестер кабинетов специализированной противотуберкулезной помощи, а также фельдшеров ФАПов, на которых рассматриваются вопросы эпидемиологической ситуации по туберкулезу в районе, раннего выявления туберкулеза, диагностики туберкулеза, контролируемой химиотерапии больных, привлечения пациентов к лечению и др.
На ФАПах оказывается доврачебная медико-санитарная помощь больным туберкулезом. ФАПы являются структурными подразделениями центральных районных больниц Орловской области. Штатная численность ФАПа установлена приказом главного врача ЦРБ района и утверждена в Департаменте здравоохранения и социального развития Орловской области. Оснащение ФАПов является задачей ЦРБ района.
При выписке больного из стационара ОПТД по месту жительства в село (деревню) ему организуется проведение контролируемой химиотерапии на ФАПе. Фельдшер получает препараты для лечения пациента в кабинете специализированной противотуберкулезной помощи района. Контроль над приемом препаратов осуществляет фельдшер при ежедневном посещении больным ФАПа, либо при посещении фельдшером больного по месту жительства. Прием препаратов однократный. Выдача на руки больным лекарственных средств не осуществляется. Для прохождения контрольного обследования фельдшер направляет пациента в кабинет специализированной противотуберкулезной помощи ЦРБ. В случае лечения больных по 4 режиму на ФАПе выявлением побочных реакций занимается фельдшер, непосредственно контролирующий прием химиопрепаратов. При возникновении нежелательных побочных эффектов больной направляется в кабинет специализированной противотуберкулезной помощи ЦРБ для дообследования и принятия мер по устранению побочных реакций. На ФАПе ведется тетрадь учета принятых препаратов, в котором пациент расписывается за каждый прием ПТП. При получении больными лечения на амбулаторном этапе в кабинете специализированной противотуберкулезной помощи им предоставляется социальная поддержка в виде выдачи продуктовых и гигиенических наборов, а также оплаты проезда.
Основные принципы организации и эффективность проекта «Сопровождение»
Для повышения эффективности лечения больных туберкулезом в Воронежской области были поставлены следующие задачи: - обеспечить строгий инфекционный контроль в стационарах и на амбулаторном этапе; - реализовать проведение адекватной химиотерапии; - организовать контролируемое лечение. Для решения поставленных задач в Воронежской области с 2010 года начато осуществление проекта «АВРАЛ», обеспечивающего оптимизацию стационарного этапа лечения больных туберкулезом. Основными задачами проекта являются: активное выявление больных МЛУ-ТБ; разделение потоков пациентов для уменьшения риска контакта с лекарственно-устойчивыми штаммами (внутрибольничная передача); адекватное лечение препаратами второго ряда реализация проекта «Сопровождение», разработанного для обеспечения строгого соблюдения туберкулезными больными амбулаторного этапа лечения.
От указанных проектов ожидали следующие результаты: повышение эффективности лечения (уменьшение числа случаев неэффективного лечения и случаев смерти, уменьшение численности больных, прервавших курс лечения); уменьшение сроков лечения; снижение финансовых затрат. Организация контролируемого лечения на стационарном этапе являлась строго обязательным компонентом и была обеспечена функциональными обязанностями медицинского персонала.
Обеспечить контролируемое амбулаторное лечение при действующих в настоящее время принципах работы противотуберкулезной службы значительно сложнее. Связано это с рядом объективных причин, в том числе с тем, что, в зависимости от режима лечения, больному туберкулезом в течение одного курса химиотерапии приходится принимать комбинацию из 4-х и более противотуберкулезных препаратов до 540 раз (до 540 дней). При этом противотуберкулезные диспансеры, как правило, не располагаются в шаговой доступности для больного, что создает трудности для посещения лечебного учреждения, а пациенты с низким социально-экономическим статусом даже не всегда могут оплатить проездные билеты. Проблемная доступность противотуберкулезных диспансеров для пациентов с низким социальным уровнем, наличие у пациентов вредных привычек, а также невыраженная клиническая симптоматика туберкулеза или плохая переносимость химиопрепаратов часто приводят к преждевременному прекращению лечения.
Амбулаторное контролируемое лечение в районах Воронежской области в период с 2010 по 2013 годы обеспечивали: в районных центрах – фтизиатрическая служба, в селах – общая лечебная сеть; в г. Воронеже -дневной стационар, патронаж участковых медсестер на дому, процедурный кабинет диспансерного отделения противотуберкулезного диспансера, стационар на дому (программа «Патронаж на колесах», с 01.09.12), общая лечебная сеть (с 01.01.13), и с 2011 года - проект «Сопровождение».
Важным компонентом повышения мотивации и, как следствие, эффективности лечения явилась социальная поддержка больных туберкулезом. Так, для повышения их приверженности к лечению, в 2013 г., за счет средств областного бюджета, были закуплены социальные пайки в виде продуктовых наборов на сумму 1,2 млн. руб. При этом на одного больного было израсходовано 2715 руб. Продуктовые наборы получили 442 человека, из которых 417 пациентов (94,3%) были излечены или продолжали курс лечения с положительным эффектом.
На основании полученных результатов лечения было заключено двухстороннее Соглашение с социальной службой об оказании мер социальной поддержки больным туберкулезом.
Больные, получавшие лечение по режиму дневного стационара, были обеспечены горячим питанием. Помимо социальной поддержки больных, их обеспечивали проездными билетами на общественный транспорт для проезда к месту лечения, либо компенсировали стоимость проезда. Также в ряде случаев было организовано контролируемое лечение в учреждениях общей лечебной сети, расположенных в районах проживания или работы больных, под контролем участковых медсестер фтизиатрической службы.
Все перечисленные мероприятия с различной степенью эффективности применяются во многих противотуберкулезных диспансерах, однако, помимо используемых методов организации лечения туберкулезных больных, в Воронежской области была внедрена новая форма лечения - организация контролируемого лечения в месте фактического нахождения пациента в рамках проекта «Сопровождение».
Для обеспечения контролируемого лечения туберкулеза крайне важным является оперативное управление инфекцией. В связи с этим противотуберкулезной службой Воронежской области была разработана и внедрена информационная система централизованного контроля над всеми этапами выявления и наблюдения за больными, которая обеспечивает: - регистрацию больных туберкулезом; - внедрение программы «Пациент» (автоматизированная система учета пациентов – электронная история болезни, рисунок 17); - мониторинг контролируемого лечения.