Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Перспективы изучения распространенности патологических процессов и поражений по материалам вскрытия умерших 10
1.1 Современные методические подходы к изучению распространенности патологии среди населения 10
1.2 Анализ распространенности патологических процессов, приводящих к летальному исходу 17
1.3 Изучение патологической пораженности по материалам вскрытия умерших 27
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 34
ГЛАВА 3 Причины смерти и патологические процессы, приводящие к летальному исходу, у взрослого населения новосибирской области (по материалам бюро судебно медицинской экспертизы) 43
3.1 Анализ формирования потока умерших 43
3.2 Анализ результатов вскрытий умерших от основных классов болезней по отдельным возрастным группам взрослого населения 48
3.3 Характеристика распространенности патологических процессов,
приводящих к летальному исходу, среди населения в возрасте 18–69 лет 53
ГЛАВА 4 Распространенность патологических поражений и патологических процессов у взрослого населения новосибирской области (по материалам бюро судебно медицинской экспертизы) 65
4.1 Общая характеристика распространенности патологии в органах 65
4.2 Анализ распространенности отдельных патологических процессов в органах 69
4.3 Анализ распространенности патологических поражений 74
ГЛАВА 5 Социально-гигиеническая оценка распространенности патологических поражений у умерших от болезней и приоритеты медицинских технологий 95
5.1 Сравнительная оценка распространенности патологических поражений и процессов, приводящих к летальному исходу, в различных возрастных группах 95
5.2 Определение приоритетов медицинских технологий в различных возрастных группах взрослого населения 104
5.3 Аналитическая модель социально-гигиенической оценки распространенности патологических поражений у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу, у взрослого населения 112
Заключение 121
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 139
- Анализ распространенности патологических процессов, приводящих к летальному исходу
- Анализ результатов вскрытий умерших от основных классов болезней по отдельным возрастным группам взрослого населения
- Анализ распространенности отдельных патологических процессов в органах
- Аналитическая модель социально-гигиенической оценки распространенности патологических поражений у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу, у взрослого населения
Анализ распространенности патологических процессов, приводящих к летальному исходу
Реализация стратегии охраны и укрепления здоровья населения требует реорганизации системы здравоохранения, где большое значение приобретает эффективность планирования организации медицинской помощи на различных уровнях управления в соответствии с имеющимися потерями здоровья населения и распространенностью заболеваний. Важнейшей задачей медицинской науки является разработка адекватных прогнозов в формировании общественного здоровья, разработка мер профилактики с учетом выявленной патологии населения [53, 122, 291 и др.].
За последние десятилетия изменилась структура причин смерти населения. Одновременно с этим отмечается рост хронической неинфекционной патологии, что вносит свои коррективы в определение стратегии здравоохранения (А. Г. Чучалин с соавт. [47], Р. Г. Оганов [183], Т.П. Сабгайда с соавт. [222], В.И. Скворцова [231] и др.).
Вместе с тем существующие методы оценки здоровья населения не в полной мере отражают проблемы формирования общественного здоровья и перспективы развития здравоохранения, на что обращали внимание еще в 80–90-е годы прошлого столетия известные ученые: В. П. Казначеев [105], М. С. Бедный [22], И. И. Брехман [35], К. В. Судаков [242], R. Fox [321] и др.
Методические подходы к оценке здоровья населения на основе показателей заболеваемости, инвалидности, смертности свидетельствуют о потерях здоровья и не отражают всего характера распространенности патологии [15]. Смертность, ее причины в течение многих десятилетий определяли стратегию здравоохранения и перспективы развития медицинской помощи. Только в последние двадцать лет в Российской Федерации этому посвящены исследования Е. А. Тишука [249], Б. А. Войцеховича [49], А. В. Паскаля [193] и др., в регионах Сибири -А. И. Бабенко [14], В. Б. Колядо [118], Ю. А. Григорьева [65], В. Ф. Мажарова [144], С. А. Коровина [121], Е. Е. Борисова [34], Ю. В. Ерофеева [86] и др. Однако данные медико-демографических потерь не дают полного представления о характере распространенности патологии среди населения.
В последние пятьдесят лет в нашей стране все большую значимость как показатель общественного здоровья стали приобретать показатели заболеваемости, регистрируемой при обращении населения за медицинской помощью. Показатели общей, первичной, госпитализированной заболеваемости, лиц, состоящих на диспансерном учете, и т. п. прочно вошли в статистическую отчетность и информационные базы статистических отделов ЛПУ, медицинских информационно-аналитических центров. Достаточно и научных исследований, в частности, по оценке региональных особенностей заболеваемости населения [64, 73, 87, 90, 184, 236, 250, 275 и др.].
Несмотря на длительный опыт использования показателей заболеваемости, по мнению Т. М. Максимовой с соавторами [148], необходимы новые подходы к использованию данных обширных материалов. К тому же, как считают многие специалисты в области общественного здоровья и здравоохранения [20, 120, 131, 138, 286, 288 и др.], существующий учет заболеваемости не отражает всего комплекса распространенности патологии среди населения, что связано с доступностью медицинской помощи и уровнем обращаемости населения в ЛПУ. Расширить статистику учета заболеваемости населения позволяют материалы медицинских осмотров и обследований различных групп и контингентов населения. Однако регистрация патологии населения этими методами также не отражает всей глубины распространенности патологии, т.к. охватывает только отдельные коллективы людей (как правило, организованные), что не позволяет судить о состоянии здоровья всего населения [20]. Дополняют сведения о потерях здоровья населения показатели инвалидизации. Их учет дает возможность оценить характер стойкой утраты трудоспособности, выполнения определенных социальных функций в человеческом обществе и отражает востребованность медико-социальной помощи. Использованию этого критерия по оценке общественного здоровья посвящено много работ, в частности, исследования М. П. Банковской [19], В. В. Захаренкова [92], Л. М. Малининой [149], С. Н. Пузина с соавт. [208], П. А. Ускова [254] и др.
В последние годы стали проводиться исследования по комплексной оценке использования показателей общественного здоровья для определения перспектив развития здравоохранения, в частности, А. И. Бабенко [14], О. В. Пушкарева [210], С. И. Трибунского [252] и др.
Для проведения сравнительного анализа весь комплекс заболеваний классифицируется в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). В 2001 г. ВОЗ для регистрации стойких нарушений здоровья и ограничения жизнедеятельности в связи с функциональными расстройствами, структурными изменениями отдельных органов и систем приняла Международную классификацию функциональных ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Эта классификация учитывает не только нозологические формы заболевания, но и тяжесть его последствий, условия и факторы, влияющие на развитие патологии и эффективность мер по устранению ограничений жизнедеятельности. МКФ используется не только в области общественного здоровья, профилактической медицине, гигиене, медико-социальной помощи, но и при страховании, социальной защите, трудоустройстве, образовании, в социальной политике, законодательстве [156, 157, 179, 201, 268, 334].
Анализ результатов вскрытий умерших от основных классов болезней по отдельным возрастным группам взрослого населения
В Новосибирской области численность жителей в среднем составляет 2662,6 тыс. человек. 82,5 % населения области приходится на лиц в возрасте 18 лет и старше - взрослое население. Количество умерших в среднем за трехлетний период составило 36367 ± 667 человек в год. Из них 98,8 % - лица в возрасте 18 лет и старше. Показатель общей смертности населения Новосибирской области за рассматриваемый период находился на уровне 13,5–14,1 . Основными причинами смерти жителей области являются болезни системы кровообращения, на которые приходится 54,3 % умерших от всех причин. 16,5 % населения умирает от новообразований, 10,3 % - от действия внешних причин (несчастные случаи, травмы и отравления), 3,8 % - от болезней органов пищеварения, 3,3 % - от болезней органов дыхания, 2,6 % - от инфекционных и паразитарных заболеваний, что в целом составляет 90,8 %. Остальные 9,2 % приходится на прочие классы болезней.
Методология исследования основана на возможности использования результатов выявленной патологии среди населения (патологических процессов и патологических поражений) для формирования стратегии здравоохранения и определении востребованности медицинских технологий. В данной работе распространенность патологических процессов, приводящих к летальному исходу, и патологических поражений у взрослого населения оценивалась на основе результатов патоморфологических исследований в БСМЭ органов и тканей умерших.
Объектом исследования являлась система социально-гигиенического оценивания распространенности патологии среди населения. Предмет исследования: распространенность патологических поражений органов у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу. Единицами наблюдения являлись протоколы вскрытия в БСМЭ умерших в возрасте 18–69 лет. Методы исследования: статистический, аналитический, социально-гигиенический, моделирования и графопостроения. В качестве базы исследования было определено ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (БСМЭ).
В Новосибирском областном бюро судебно-медицинской экспертизы и его подразделениях производится до 12,0 тыс. вскрытий в год, что составляет 32,3 % от общего количества умершего населения. При этом 57,9 % вскрытий осуществляется непосредственно в областном БСМЭ, где используются современные методы исследования трупного материала, в частности, патоморфологические методы, среди которых наиболее верифицированными являются гистологические. Удельный вес исследования трупов этими методами в БСМЭ составляет 94,5 %. При этом 56,2 % всех гистологических исследований осуществляется в областном БСМЭ, где имеется современное диагностическое оборудование и работают специалисты высокой квалификации.
В процессе исследования использовался ряд понятий и определений. Патологический процесс - последовательность реакций, закономерно возникающих в организме при воздействии патологического фактора, вызывающего нарушение нормального течения жизненных процессов и защитно-приспособительных реакций (в частности, воспаление, гипертрофия, дистрофия, атеросклероз и др.).
Патологическая пораженность - морфологические и функциональные отклонения, отражающие патологическое состояние организма человека с конкретизацией патологического процесса в соответствующем органе. Медицинская технология – комплекс диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических и других мероприятий, направленных на охрану и укрепление здоровья населения, снижение заболеваемости и смертности, реализуемых системой здравоохранения, медицинскими службами и организациями. Социально-гигиеническая оценка распространенности патологических поражений и патологических процессов, приводящих к летальному исходу у взрослого населения. Включала в себя ряд этапов (Таблица 1).
На первом этапе по данным Новосибирского областного статистического управления (отчетная форма С51) о количестве умерших за период 2009–2011 гг. по возрасту и причинам смерти была определена среднегодовая численность умерших, а по данным Новосибирского областного БСМЭ - количество вскрытий. Всего были проанализированы данные о 35840 умерших в возрасте 18 лет и старше, подвергавшихся вскрытию в БСМЭ. Рассчитывалась структура умерших по отдельным возрастным группам взрослого населения: 18–24 года, 25–29, 30–34 и т.д. по пятилетним возрастным интервалам до группы 90 лет и старше. Аналогично была представлена возрастная структура вскрытий умерших в БСМЭ. Сопоставление численности умерших и количества вскрытий в отдельных возрастах позволило рассчитать показатель удельного веса вскрытий.
Далее была рассмотрена повозрастная структура вскрытий умерших от заболеваний и воздействия внешних причин (травмы и отравления). Это дало возможность отделить совокупность умерших, где основной причиной, приводящей к летальному исходу, была болезнь, от совокупности умерших от травм и отравлений. Сопоставление структуры умерших от отдельных причин ненасильственной смерти (болезней) со структурой вскрытия их в БСМЭ позволило рассчитать удельный вес вскрытий при основных классах болезней: инфекционные и паразитарные болезни (шифр по МКБ-10: А00–В99), новообразования (C00–D40), болезни системы кровообращения (I00–I99), органов пищеварения (К00–К93), прочие (E, F, G, L, M, N, O, R).
Анализ распространенности отдельных патологических процессов в органах
Можно констатировать, что вскрытия умерших от болезней системы кровообращения имеют значение во всех возрастных группах. Болезни органов дыхания и пищеварения также значимы во всех возрастах кроме умерших моложе 30 лет. При новообразованиях можно учитывать результаты вскрытий в возрасте 45 лет и старше, а при инфекционных и паразитарных болезнях – 30–59 лет. Объем вскрытий (соответственно и удельный вес) при прочих заболеваниях не имеет существенного значения для оценивания распространенности патологических поражений. Обращает на себя внимание значительная доля вскрытий умерших в возрасте 70 лет и старше (38,6 %). Эта категория умерших пережила уровень средней продолжительности ожидаемой жизни (СПОЖ = 70 лет) и к данному возрасту имеет широкий спектр патологических изменений, которые сложно отделить при патоморфологических исследованиях от процессов старения организма.
К тому же для контингента населения старше 70 лет прогнозирование дальнейшего развития патологических поражений в социально-гигиеническом аспекте нецелесообразно. Поэтому данный контингент умерших был исключен из дальнейшего анализа распространенности патологических поражений по материалам вскрытий в БСМЭ. Сопоставление удельного веса вскрытий умерших от основных классов болезней в возрастных группах от 18 до 70 лет показало, что на болезни системы кровообращения приходится 73,6 % всех вскрытий, болезни органов дыхания – 6,6 %, пищеварения – 6,5 %, инфекционные и паразитарные болезни 6,0 %, новообразования – 6,0 %, прочие заболевания –1,3 %.
Важным методическим элементом при изучении распространенности патологических поражений по материалам вскрытий умерших в БСМЭ является то, что патологическая картина у умерших от инфекционных и паразитарных болезней (выраженное влияние этиологического фактора), а также от новообразований (опухолевые образования, метастазы) может иметь свои специфические патоморфологические особенности, и это требует отдельных исследований.
Таким образом, для изучения распространенности патологических процессов среди населения, приведших к летальному исходу, когда смерть считается преждевременной, целесообразно анализировать результаты вскрытия умерших от болезней системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения в возрасте от 18 до 70 лет, на которые приходится 86,7 % вскрытий в данном возрастном периоде.
Изучение распространенности патологических процессов, приведших к летальному исходу, среди взрослого населения Новосибирской области проводилось по результатам вскрытия умерших от болезней системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения в возрасте от 18 до 70 лет. В исследуемую совокупность включены результаты вскрытия 5679 умерших, в том числе 4175 мужчин и 1504 женщин. При этом 84,9 % были умершими от болезней системы кровообращения, 7,6 % – от болезней органов дыхания и 7,5 % – от болезней органов пищеварения.
Анализ распространенности патологических процессов, приводящих к летальному исходу от болезней системы кровообращения, осуществлялся по пяти основным группам патологии: атеросклеротические поражения сердца, острая ишемия сердца, инфаркт миокарда, кардиомиопатия (дилятационная и гипертрофическая), кровоизлияние и инфаркт мозга, а также прочие поражения сердца и сосудов, поражение клапанов сердца, аневризма аорты (сосудов и т. п.).
При болезнях органов дыхания летальными были воспалительные процессы в легких (пневмония) и прочие заболевания (астматический синдром, гнойное поражение легких (абсцесс), эмфизема, обструкция легких и др.).
Среди заболеваний органов пищеварения были выделены фиброз и цирроз печени, жировая дегенерация печени, воспалительные процессы в поджелудочной железе (панкреатит), язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, а также прочая патология желудочно-кишечного тракта.
Анализ основных патологических процессов в сердечно-сосудистой системе, приведших к летальному исходу среди умерших от болезней системы кровообращения (Таблица 8), показал, что в 65,4 % случаев смерть была констатирована в результате атеросклеротических процессов в сердце. 12,2 % летальных исходов связано с наличием острого или перенесенного инфаркта миокарда, 10,2 % – кардиомиопатии, 6,2 % – кровоизлияния в мозг и инфаркт мозга, 3,4 % – острая ишемия и внезапная остановка сердца, 2,6 % – прочие поражения сердечно-сосудистой системы.
Рассмотрение распространенности патологических процессов в сердечнососудистой системе, приведших к летальному исходу, в половом аспекте показало определенные различия. Так, если у мужчин (помимо атеросклеротических поражений сердца, составляющих 65,4 % всех летальных исходов) можно выделить распространенность инфарктов миокарда – 14,0 %, то у женщин (помимо атеросклеротических поражений сердца – 65,2 %) обращает на себя внимание относительно высокий удельный вес кардиомиопатий – 12,6 % и, в определенной степени, кровоизлияния в мозг – 8,0 %, а инфарктов миокарда всего 7,2 %. При этом различие значимости данных патологических процессов подтверждено статистически (таблица 8), что предопределяет необходимость дифференцированного рассмотрения значимости отдельных патологических поражений сердечно-сосудистой системы в возрастном аспекте для мужчин и женщин.
Аналитическая модель социально-гигиенической оценки распространенности патологических поражений у умерших от болезней и патологических процессов, приводящих к летальному исходу, у взрослого населения
Важно отметить, что до 30-летнего возраста уровень распространенности данной патологии у женщин превышает таковую у мужчин на 75,5 %, соответственно 15,8 ± 4,83 и 9,0 ± 2,34 %, но статистически это различие не подтверждается (t = 1,27, p 0,05). В 30–39-летних возрастах уровень распространенности практически одинаков, составляя у мужчин 27,6 ± 2,80 % и у женщин 25,0 ± 0,33 % (t = 0,43, p 0,05). В дальнейшем с нарастанием возраста показатель пораженности воспалением легких снижается в возрасте 50–69 лет, у мужчин составляя 17,3 ± 1,05 %, а у женщин - 10,0 ± 1,39 %, что имеет статистически значимое подтверждение (у мужчин - t = 3,43, p 0,05; у женщин – t = 2,72, p 0,05), как и различие между мужчинами и женщинами в старшей возрастной группе (t = 4,20, p 0,05).
Можно констатировать, что гнойно-фибринозное воспаление легких выявляется у 1/6 части умерших в возрасте 18–69 лет с наибольшим уровнем распространенности в 30–49 лет и более высокими показателями пораженности у женщин до 30-летнего возраста, а у мужчин после 50 лет.
Распространенность белковой дистрофии почек в целом находится на уровне 13,2 ± 0,97 %. Фиксируется эта патология у умершего взрослого населения, начиная с 20-24-летнего возраста. До 30 лет показатель пораженности составляет 8,0 ± 1,89 %. В 30–39 лет он повышается до 13,1 ± 2,31 %, а к 40–49 годам - до 16,5 ± 1,54 %. После 50-летнего возраста уровень распространенности белковой дистрофии почек снижается до 12,7 ± 0,79 %. Существенной разницы в распространенности данного патологического процесса между мужчинами и женщинами не установлено как в целом (13,7 ± 1,29 % и 13,0 ± 0,72 %, t = 0,47; p 0,05), так и по отдельным возрастным группам - t = 0,11–0,92; p 0,05 (Таблица 36).
Другим видом патологического поражения почек является склерозирование, уровень распространенности которого составляет 5,4 ± 0,42 %. У мужчин данный вид патологии выявляется после 30 лет, а у женщин после 45 лет. В целом по возрасту отмечаются незначительные колебания показателя пораженности от 4,6 ± 0,87 в 40–49 лет до 6,9 ± 0,90 в 60–69 лет. Важно отметить, что, несмотря на отсутствие склерозирования почек у женщин моложе 45 лет, в более старших возрастных группах уровень распространенности этой патологии у них выше, чем у мужчин, соответственно: в 40–49 лет - 6,0 ± 2,13 и 4,2 ± 0,94 % (t = 0,77; p 0,05), в 50–59 лет - 10,3 ± 2,05 и 5,3 ± 0,81 % (t = 2,26; p 0,05), в 60–69 лет - 7,9 ± 1,71 и 6,4 ± 1,05 % (t = 0,75; p 0,05), что предопределило в целом статистически значимое различие распространенности склероза почек между женщинами и мужчинами, соответственно 6,9 ± 0,95 и 4,8 ± 0,46 % (t = 2,00; p 0,05).
Воспалительные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке были выявлены в 6,8 ± 0,47 % случаев вскрытия умерших в возрасте 18–69 лет. Для мужчин начальным возрастом фиксирования этого поражения было 22 года, для женщин 29 лет. Возрастная динамика выявления данного патологического процесса такова, что до 30 лет уровень распространенности составил 2,2 ± 1,02 %. К 40 годам показатель пораженности увеличился в 2,8 раза до 6,1 ± 1,34 % (t = 2,35; p 0,05), а к 50-летнему возрасту до 10,8 ± 1,29 %, что имело статистически значимое подтверждение (t = 5,24; p 0,05 и t = 2,55; p 0,05). После 50-летнего возраста распространенность воспалительных поражений желудка и 12-перстной кишки снижается до 7,6 ± 0,85 % в 50–59 лет (t = 2,07; p 0,05) и до 4,4 ± 0,73 % в 60– 69 лет, что также статистически значимо (t = 3,48; p 0,05 и t = 2,86; p 0,05).
Аналогичная возрастная динамика распространенности патологии прослеживается отдельно для мужчин и женщин (Таблица 37), но существенной разницы в половом аспекте не установлено (t = 0,08–1,00; p 0,05).
Можно заключить, что воспалительные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке при патоморфологических исследованиях в БСМЭ у умерших начинают фиксироваться после 20-летнего возраста с нарастанием распространенности к пятидесяти годам, после чего их выявляемость снижается.
Определенную значимость имеет распространенность воспалительных процессов в поджелудочной железе, уровень выявляемости которой составляет 7,1 ± 0,48 %. У мужчин этот патологический процесс фиксируется с 20–24 лет, а у женщин после 30 лет. Показатель распространенности данного патологического поражения до сорокалетнего возраста находится на уровне 5,1 ± 0,96 %. В старших возрастных группах от 40 до 60 лет распространенность воспалительных процессов в поджелудочной железе возрастает до 8,1-8,2 ± 1,14 %, что выше, чем в более молодом возрасте (t = 2,08; p 0,05). После шестидесятилетнего возраста уровень пораженности снижается до 5,0 ± 0,78 % (t = 2,26; p 0,05). В половом аспекте повозрастного различия не отмечено, кроме возраста 18–29 лет, где только у мужчин зафиксировано наличие воспалительных процессов в поджелудочной железе. Можно констатировать, что характер распространенности рассматриваемого патологического процесса начинает формироваться к тридцати годам с наибольшей величиной пораженности в 40–59 лет и последующим снижением его уровня.
Таким образом, основными патологическими поражениями, выявляемыми при вскрытии умерших от рассматриваемых классов болезней, являются атеросклероз, гипертрофия и липоматоз сердца; склерозирование сосудов головного мозга, жировая дистрофия, воспалительные поражения и цирроз печени; воспалительные поражения легких, белковая дистрофия и склерозирование почек; воспалительные поражения поджелудочной железы, язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.
По материалам данной главы опубликованы статьи: «Распространенность патологических поражений у взрослого населения по материалам вскрытия умерших в БСМЭ» [212], «Распространенность патологических поражений и патологических процессов у взрослого населения Новосибирской области (по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы)» [211] и монография «Патологическая пораженность населения и востребованность медицинских технологий (по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы)» [194].