Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Государственные гарантии на стоматологическую помощь (обзор литературы) 10
ГЛАВА 2. Материалы и организация исследования 24
2.1. Программа и методика исследования 24
2.2. Характеристика групп исследования 34
2.3. Характеристика баз исследования 42
ГЛАВА 3. Анализ нормативной правовой базы регулирования государственных гарантий на оказание стоматологической помощи, подготовки и непрерывного профессионального образования врачей-стоматологов в Российской Федерации 44
3.1. Анализ государственного регулирования гарантий на оказание стоматологической помощи 44
3.2. Анализ нормативной правовой базы, регулирующей подготовку и непрерывное профессиональное образование врачей-стоматологов в Российской Федерации 66
ГЛАВА 4. Оценка реализации государственных гарантий оказания стоматологической помощи 90
4.1. Осведомленность населения и информированность профессионального сообщества о Программе государственных гарантий 90
4.2. Потребление стоматологической помощи 104
4.3. Мнение населения и представителей профессионального сообщества о профилактике стоматологических заболеваний и Программе государственных гарантий 125
ГЛАВА 5. Анализ объемов и стоимости стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2013 – 2015 годах 135
Заключение 165
Список литературы
- Характеристика групп исследования
- Характеристика баз исследования
- Анализ нормативной правовой базы, регулирующей подготовку и непрерывное профессиональное образование врачей-стоматологов в Российской Федерации
- Потребление стоматологической помощи
Введение к работе
Актуальность исследования. Среди приоритетных задач здравоохранения в современных условиях одна из наиболее важных – определение и реализация государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи1 (далее – Программа государственных гарантий, Программа) – это основной механизм государственного регулирования доступности и качества медицинской помощи, обеспечивающий соблюдение равных конституционных прав граждан на медицинскую помощь за счет государственных источников финансирования (Найговзина Н.Б., Флек О.В., 2008; Кравченко Н.А., Розанов В.Б., Рагозин А.В., 2013).
Программа государственных гарантий является наивысшим выражением социальной защиты граждан (Тогунов И.А., 2002), а ясность государственных гарантий должна обеспечиваться информированностью населения о том, что ему положено бесплатно (Вишневский А.Г., Ясин Е.Г., Кузьминов Я.И. и соавт., 2006; Лохтина Л.К., 2006; Шишкин С.В., 2006, 2009; Шейман И.М., 2006, 2009), так как это влияет на удовлетворенность доступностью и качеством оказания медицинской помощи и, как следствие, на отсутствие жалоб при получении бесплатной медицинской помощи (Гришина Н.К., 2011).
Обращаясь в стоматологическую медицинскую организацию, население должно иметь полное представление о своих гарантиях, поскольку стоматологическая помощь является одним из востребованных населением профилей медицинской помощи (Стародубов В.И., Калининская А.А., Дзугаев К.Г., 2006; Бутова В.Г. и соавт., 2009; Турчиев А.Г., 2012; Kalininskaya A.A., Ildarov R.B., 2013).
Основной объем стоматологической помощи оказывается гражданам в рамках Программы государственных гарантий. Е.О. Данилов (2008) подчеркивает, что стоматологическая часть Программы государственных гарантий неопределенна и неконкретна потому, что не имеет научного обоснования. Актуальность проблемы установления нормативов объема и финансирования стоматологической помощи при формировании Программы государственных гарантий очевидна.
Реализация государственных гарантий доступности и качества
стоматологической помощи зависит от организации работы врачей-стоматологов и их квалификации. В большинстве стран стоматологическая помощь оказывается в 80 – 85% случаев врачами-стоматологами общей практики (General Dental Practitioner, General Dentist) и только в 15 – 20% - узкими специалистами (Brennan D., Spencer J., 2010; The Council of European Dentists2, 2015).
В Российской Федерации в настоящее время врачи-стоматологи имеют различное наименование специальности, квалификации и должности. При этом организация стоматологической помощи по принципу общей врачебной практики не нашла широкого распространения и внедрения (Нимаева Б.Ц., 2009; Леонтьева В.К., 2009, 2012, 2013; Малова Т.В., Шелудько Л.П., Сороко С.С. и соавт., 2012).
1 Постановление Правительства России от 28.11.2014 г. № 1273 «О Программе государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»
2 Европейских совет стоматологов,
Качество стоматологической помощи населению в значительной мере зависит от
уровня квалификации врачей-стоматологов. В формировании необходимых
компетенций ведущая роль принадлежит системе подготовки и непрерывного
профессионального образования специалиста. Ряд исследователей отмечают
несовершенство существующей системы непрерывного стоматологического
образования (Абакаров С.И., Сорокин Д.В., Аджиев К.С. и соавт., 2011; Вагнер В.Д., Сорокин Д.В., Абакарова Д.С., 2012).
В связи с изложенным научное обоснование совершенствования Программы государственных гарантий в части оказания стоматологической помощи, включая вопросы кадрового обеспечения, представляется актуальной научной проблемой.
Цель исследования: научное обоснование совершенствования государственных гарантий оказания стоматологической помощи гражданам Российской Федерации в амбулаторных условиях.
Задачи исследования:
-
Проанализировать нормативную правовую базу регулирования государственных гарантий на оказание стоматологической помощи гражданам Российской Федерации в амбулаторных условиях.
-
Изучить нормативную правовую базу, регулирующую подготовку и непрерывное профессиональное образование врачей-стоматологов в Российской Федерации.
-
Провести сравнительный анализ планируемых и фактических объемов, а также стоимости стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.
-
Провести медико-социологическое исследование оценки реализации государственных гарантий оказания стоматологической помощи среди населения и представителей профессионального сообщества.
-
Разработать предложения по внесению изменений в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, конкретизировав государственные гарантии на стоматологическую помощь, оказываемую в амбулаторных условиях.
Научная новизна исследования. Выявлены проблемы правового
регулирования формирования и реализации государственных гарантий оказания стоматологической помощи, а также установления нормативов объема, обусловленные тем, что не учитывались особенности оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях, а именно возможность формирования законченного случая при однократном посещении. Это приводило к несбалансированности объемов и стоимости стоматологической помощи, снижающие доступность е оказания.
Выявлена разница планируемых и фактических объемов и стоимости стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, которая свидетельствует о необходимости гармонизации обязательных для исполнения документов Минздрава России, регулирующих периодичность профилактических осмотров у взрослых и детей, Методических рекомендаций, на основе которых формируются территориальные программы государственных гарантий, а также Программы государственных гарантий.
Выявлены проблемы правового регулирования подготовки и непрерывного
профессионального образования специалистов по специальности «стоматология» и
«стоматология общей практики», обоснована необходимость гармонизации между
наименованиями специальности, квалификации и должности врача
стоматологического профиля.
Практическая значимость исследования. На основании полученных данных в
целях повышения доступности стоматологической помощи в программе
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи внедрены предложения о выделении в разделе болезней органов пищеварения болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования), введении норматива объема медицинской помощи «разовые посещения в связи с заболеваниями полости рта, слюнных желез и челюстей», восстановлении правовой нормы, обеспечивающей гарантии льготного зубного протезирования отдельным категориям граждан за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов.
Введение в раздел Программы, устанавливающий средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, учетной единицы «разовые посещения в связи с заболеваниями полости рта, слюнных желез и челюстей» позволит повысить по расчетным данным эффективность использования ресурсов за счет сокращения неэффективных расходов, обусловленных снижением доли обращений в связи с заболеванием и увеличением доли посещений в связи с заболеванием.
Использование полученных в результате исследования данных о значительном расхождении рекомендуемого числа посещений в год с профилактической целью к врачу-стоматологу, предусмотренного Методическими рекомендациями Минздрава России и периодичности профилактических стоматологических осмотров у взрослых и детей, рассчитанной на основе порядков оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях, утвержденных приказами Минздрава России, являющимися обязательными для исполнения, а также показателей Программы государственных гарантий, способствует рациональному планированию и организации стоматологической помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации в амбулаторных условиях.
Разработанные и внедренные предложения по совершенствованию правового регулирования подготовки и непрерывного профессионального образования специалистов позволят исключить противоречия в нормативных правовых актах Минздрава России и Минобрнауки России, приводящие к двойственности при установлении наименования специальности «стоматология» и «стоматология общей практики» и квалификации «врач-стоматолог» и «врач-стоматолог общей практики», а также должности «врач-стоматолог».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Необходимо внесение изменений в Программу государственных гарантий
в части правовых норм, регулирующих оказание стоматологической помощи гражданам в амбулаторных условиях.
-
Необходимо гармонизировать нормативные правовые акты Минздрава России и Минобрнауки России, определяющие наименования специальности, квалификации и должности врача стоматологического профиля.
-
Целесообразно привести в соответствие объемы посещений с профилактической целью к врачу-стоматологу в рамках Программы государственных гарантий с объемами посещений с профилактической целью к врачу-стоматологу, установленных порядками оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях, с учетом их фактического объема.
Внедрение результатов исследования в практику.
Материалы диссертационного исследования учтены при подготовке:
-
Постановления Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 г. № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»;
-
Постановления Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2016 г. № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»;
-
Изменений в приказ Минобрнауки России от 12 сентября 2013 г. № 1061 «Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования».
Материалы исследования включены в программу обучения студентов, ординаторов, аспирантов по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение», а также слушателей циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» при проведении лекционных и практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Достоверность результатов диссертационного исследования достигнута
применением адекватных цели и задачам методов сбора материала, репрезентативным количеством единиц наблюдения, использованием современных инструментов для статистической обработки и интерпретации полученных данных. Фактические данные, представленные в работе, в том числе графически и в сводных таблицах, удостоверяют научные положения, выводы и рекомендации.
Основные положения и результаты исследования были представлены, доложены и обсуждены на XXXVI Итоговой научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 21 апреля 2014 г.), XXXVII Итоговой научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 8 апреля 2015 г.), Международном форуме университетской науки (Москва, 22 мая 2015 г.), XIII Всероссийском стоматологическом форуме: стоматологическое образование, наука, практика (Москва, 8 февраля 2016 г.), XXXVIII Итоговой научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 5 апреля 2016 г.), Всероссийской научно-практической телеконференции: актуальные вопросы детской стоматологии (Москва, 30 мая 2016 г.).
Личный вклад соискателя в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, анализ нормативной правовой базы, определены цель и задачи исследования, разработана программа исследования, разработаны 3 анкеты для опроса респондентов. Доля участия автора в проведении опроса респондентов, выкопировке данных, математико-статистической обработке материала составляет 97%. Анализ полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, из них 4 в изданиях, входящих в Перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК. Наукометрический индекс цитирования Хирша равен 1.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания используемых материалов и методов, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 235 источников, в том числе 39 иностранных, и 6 приложений. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 78 таблицами. Диссертация выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (зав. кафедрой – заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Н.Б. Найговзина).
Характеристика групп исследования
Федеральным законом от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ (ред. от 20.04.2007 г.) «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» определена структура Программы, которая должна определять виды и нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок формирования тарифов на медицинскую помощь, а также может определять условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи [79].
В Федеральном законе от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» норма об утверждении Программы государственных гарантий закреплена ч. 4 ст. 80. С 2012 года Программа государственных гарантий разрабатывается и принимается на трехлетний период.
Вклад государства в реализацию Программы государственных гарантий составляет ежегодно более 85% всех средств расходуемых на здравоохранение [56]. Вместе с тем система здравоохранения пока еще не обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество [81].
Доступность медицинской помощи относится к основным принципам охраны здоровья современного общества [10, 142, 160, 198]. Уровень доступности и качества медицинской помощи в значительной мере определяется на этапе оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи [32, 219].
В многочисленных работах [9,13, 14, 58, 179, 154, 156, 180, 187, 165, 186] приводится невысокий общий уровень удовлетворенности пациентов амбулаторно-поликлинической помощью, который варьируется в пределах 15,8 – 38,8%. По мнению Козака В.С. (2004), Строгоновой О.Б. (2014), статистические данные о количестве посещений и обеспеченности ресурсами не дают полной картины деятельности системы здравоохранения по оказанию медицинской помощи, поскольку доступность медицинской помощи необходимо оценивать не дедуктивным путем, а индуктивным, от частного к общему, т.е. исследование доступности медицинской помощи должно начинаться с изучения мнения пациента [53, 175].
Во многих публикациях подчеркивается первостепенная важность удовлетворенности пациентов доступностью медицинской помощи [25, 26, 27, 28, 70, 159, 160, 175, 182]. Исследованием Светличной Т. Г. (2010 – 2011) и др. установлена тесная взаимосвязь удовлетворенности населения медицинской помощью, оказанной в амбулаторных условиях, с организацией работы первичного звена здравоохранения, квалификацией медицинского персонала, а также с содержательностью и доступностью для понимания сообщаемой медицинской информации [158, 159, 160].
По данным Всероссийского социологического исследования, проведенного в 2008 году, по изучению мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи и его информированности по вопросам реализации прав на охрану здоровья в Российской Федерации, наиболее низкими являются показатели, характеризующие уровень информированности населения, которые составляли 28,89 балла в среднем по России из условно возможных 45,0, при уровне доступности равном 32,82 балла и уровне удовлетворенности – 32,03 балла. Исследование проводилось в 7 федеральных округах, 83 субъектах России и в нем приняли участие 39 141 человек [163].
В Санкт-Петербурге, по данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения, удовлетворенность населения медицинской помощью не превышала 30-40% [69]. В период с 2006 по 2012 год в Санкт-Петербурге обращаемость с жалобами в ФОМС на ограничения доступности медицинской помощи существенно возросла в 2,1 раза, обращаемость в СМО по этому вопросу также оставалась стабильно высокой (в 2012 году – 86,6 на 100 тыс. застрахованных). Ведущее место среди таких жалоб занимали ограничения доступности медицинской помощи, обусловленные причинами организационного характера – неудовлетворительная организация работы ЛПУ, отказы в медицинской помощи, ограничения реализации права выбора ЛПУ (51,2% в структуре жалоб в ФОМС и 74,4% в структуре жалоб в СМО в 2012 году) – и экономического характера – несоблюдение гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи (7,9% в структуре жалоб в ФОМС и 11,8% в структуре жалоб в СМО в 2012 году) [175].
Строгонова О.Б. (2014) в своей работе указывает на необходимость донесения до населения полной, наглядной, доступной и достоверной информации об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления медицинской помощи для обеспечения информационной доступности медицинской помощи в системе ОМС. Моделью деятельности СМО в этом направлении является изготовление и распространение актуальных информационно-разъяснительных материалов для граждан, контроль их размещения в ЛПУ, работа с обращениями граждан, в том числе в рамках организованных страховщиком служб поддержки застрахованных, выставок и семинаров с участием представителей мультипликативных групп, создание информационных Интернет-ресурсов, представление сведений в средствах массовой информации [175].
По данным, полученным в ходе социологического исследования Гришиной Н.К. (2011), проведенного в различных субъектах Российской Федерации в 2005 – 2008 гг., отмечается, что особое внимание заслуживает проблема недостаточной осведомлнности опрошенных о системах страхования работающих граждан на территории в Российской Федерации (ОМС и ДМС – в среднем 41,5% и 54,6% соответственно). От 5,0% до 18,5% опрошенных в разные годы и на различных территориях не знали, что такое ОМС. Недостаточность информации – одна из причин, препятствующих развитию обязательного и добровольного медицинского страхования в Российской Федерации [26].
Характеристика баз исследования
Среди приоритетных задач здравоохранения в современных условиях одно из наиболее важных мест занимает определение и реализация государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
Нами проведен анализ нормативной правовой базы, регулирующей вопросы формирования и реализации государственных гарантий оказания медицинской помощи гражданам в Российской Федерации, в том числе оказания стоматологической медицинской помощи, за период с 1998 года по 2015 год, а также регулирования первичной медико-санитарной помощи, поскольку стоматологическая медицинская помощь в основном входит в этот вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь.
Особое внимание уделено анализу нормативов объемов стоматологической медицинской помощи и финансовых затрат на ее оказание в 2013 - 2015 годах.
Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статьей 4 определены основные принципы охраны здоровья, одним из которых является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий [178].
Ежегодно Правительство Российской Федерации утверждает Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на очередной финансовый год и на плановый период. Программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказания медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ закреплены виды медицинской помощи, определены условия оказания медицинской помощи – вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре и стационарно – и формы е оказания – экстренная, неотложная и плановая.
В рамках Программы государственных гарантий бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная; специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь, и паллиативная медицинская помощь. Статьей 33 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ закреплено понятие первичной медико-санитарная помощи, включающей в себя первичную доврачебную медико-санитарную, первичную врачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами), и первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-специалистами [178]. К категории врачи-специалисты относятся врачи-стоматологи, имеющие различные специальности в соответствии c номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское образование [85].
Программы государственных гарантий формируются с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики [178].
Гарантии доступности и качества медицинской помощи в Российской Федерации обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Минздравом России) и являются обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.
Организация оказания первичной медико-санитарной помощи регулируется Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» [150]. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в соответствии с установленными порядками оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Анализ нормативной правовой базы, регулирующей подготовку и непрерывное профессиональное образование врачей-стоматологов в Российской Федерации
Кроме того, приказом Минздрава России от 13.11.2012 г. № 910н (ред. от 03.08.2015 г.) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» [125] установлено, что на должность «врача-стоматолога» назначается специалист по специальностям «стоматология детская», «ортодонтия», «стоматология хирургическая», «стоматология общей практики».
Вместе с тем согласно приказу Минздрава России от 08.10.2015 г. № 707н [118], условием принятия на должность «врача-стоматолога» соответствует подготовка только по одной специальности «стоматология общей практики». Одновременно, приказом Минобрнауки России от 12.09.2013 г. № 1061 (ред. от 25.03.2015 г.) [124] закреплено положение, обязывающее после освоения программ подготовки в ординатуре по специальности «стоматология общей практики» присваивать квалификацию «врач-стоматолог». То есть, для претендента на занятие должности «врач-стоматолог» обязательным условием становится подготовка по программам ординатуры, иначе говоря, программа ординатуры приобретает обязательный характер.
Таким образом, для подготовки специалиста с квалификацией «врач-стоматолог» требуется дополнительная подготовка по сравнению с подготовкой специалиста с квалификацией «врач-стоматолог общей практики».
Приказом Минздрава России от 13.11.2012 г. № 910н (ред. от 03.08.2015 г.) [125] установлено, что должность «врача-стоматолога детского» в штатном расписании может быть при необходимости заменена на должность «врача-стоматолога общей практики», что свидетельствует о более низкой квалификации «врача-стоматолога». Важно отметить, что в соответствии с номенклатурой должностей должность «врач-стоматолог общей практики» отсутствует [122], а также отсутствует соответствующий профессиональный стандарт (ПС), кроме того должность «врач-стоматолог общей практики» нормативно не закреплена квалификационными характеристиками, и до сих пор не существует единого мнения исследователей по данному вопросу.
Доказательством этого остается отсутствие врачей общей практики в штатном расписании медицинских организаций при оказании стоматологической помощи в амбулаторных условиях. Прим пациентов в таких случаях осуществляется дифференцированно по специальностям.
Для повышения доступности государственных гарантий на получение стоматологической помощи гражданам Российской Федерации целесообразно определить роль врача-стоматолога в системе оказания медицинской помощи, а также преемственность его деятельности с узкими специалистами в рамках стоматологического профиля, работающими в медицинских организациях, оказывающих стоматологическую помощь в амбулаторных условиях.
Это подтверждается данными медико-социологического опроса врачей-стоматологов изложенного в главе 4 настоящего исследования. Анализ изучения мнения врачей-стоматологов позволил установить, большая часть врачей-стоматологов использует навыки в своей работе за рамками своей основой специальности, 88,2% респондентов считают, что любой врач-стоматолог независимо от стоматологической специальности должен быть компетентным в рамках стоматологического профиля. Следует отметить, что более половины врачей-стоматологов (54,3%) благоприятно оценивают возможность оказания помощи пациенту за рамками своей основной специальности, считая, что им хватило бы знаний и умений выполнять необходимый объем стоматологических манипуляций.
Таким образом, анализ нормативной правовой базы в области подготовки и непрерывного профессионального образования врачей-стоматологов в Российской Федерации выявил проблемы правового регулирования в части определения специальности «стоматология» и «стоматологии общей практики», квалификации «врач-стоматолог» и «врач-стоматолог общей практики», должности «врач-стоматолог» и «врач-стоматолог общей практики», в частности противоречия в нормативных правовых актов Минздрава России [118, 85, 122, 125, 149] и Минобрнауки России [124] (Таблица 29).
На наш взгляд, в наименовании специальности «стоматология» и «стоматология общей практики» и квалификации «врач-стоматолог» и «врач-стоматолог общей практики» образовались так называемые «песочные часы», когда фактическая подготовка осуществляется по программам специалитета по специальности «стоматология» с присвоением квалификации «врач-стоматолог общей практики», а в программах ординатуры по специальности «стоматология общей практики» с присвоением квалификации «врач-стоматолог». При этом в номенклатуре отсутствует должность «врач-стоматолог общей практики», а также отсутствует соответствующий профессиональный стандарт.
Вместе с тем, мы полагаем, что врач-стоматолог общей практики – это скорее принцип организации работы, а не квалификация или должность. В логике развития стоматологической службы целесообразно, на наш взгляд, вернуться к наименованию базовой специальности «стоматология» и квалификации «врач стоматолог» при этом осуществлять подготовку специалиста по расширенной программе с формированием компетенций по специальностям «стоматология терапевтическая», «стоматология хирургическая», «стоматология ортопедическая», «стоматология детская», создав условия для реализации его компетенций.
Потребление стоматологической помощи
В настоящем исследовании удалось установить, что профессиональное сообщество в целом благоприятно оценивает возможность развития института врача-стоматолога общей практики.
Таким образом, в ходе анализа результатов анонимных опросов удалось установить, что большая часть (32,5%) опрошенного населения обращаются к врачам-стоматологам не чаще 1 раза в год. Большинство (77,2%) респондентов ожидают приема врача-стоматолога не более 30 минут, считая при этом стоматологическую помощь доступной (69,4%). Доступная стоматологическая помощь для опрошенного населения – это помощь, которую можно получить бесплатно (29,9%), и без очередей (24,8%). Удовлетворенность качеством оказываемой стоматологической помощи весьма высока (84,0%), при этом 60,1% респондентов считает, что платное стоматологическое лечение более качественное, чем бесплатное.
Направления, по которым, по мнению респондентов, необходимы улучшения в сфере оказания стоматологической помощи – слишком высокая стоимость стоматологической помощи и большие очереди к врачу-стоматологу. Для получения стоматологической помощи согласно проведенному опросу большая часть (46,1%) опрошенного населения выбирает врача-стоматолога, расспрашивая своих знакомых или обращается к врачу-стоматологу по направлению из регистратуры (смотрового кабинета) – 28,1%. Выбор респондентами врачей-специалистов стоматологического профиля показывает, что 44,0% респондентов чаще всего посещают врача-стоматолога-терапевта, 32,5% врача-стоматолога.
Полученные данные свидетельствуют о различиях во взглядах Руководителей относительно функциональных обязанностей врача-стоматолога терапевта и врача-стоматолога общей практики. Так, равное (35,9%) количество Руководителей считают, что данные специалисты должны выполнять одинаковые функциональные обязанности в зависимости от формы организации работы и что у данных специалистов функциональные обязанности различны. При этом 84,0% Руководителей считают, что врач-стоматолог общей практики является специалистом широкого профиля.
Изучение мнения врачей-стоматологов позволило установить, что большая часть врачей-стоматологов использует навыки в своей работе за рамками своей основной специальности, а 88,2% респондентов считают, что любой врач-стоматолог независимо от стоматологической специальности, должен быть компетентным в рамках стоматологического профиля. Следует отметить, что более половины врачей-стоматологов (54,3%) благоприятно оценивают возможность оказания помощи пациенту за рамками своей основной специальности, считая, что им хватило бы знаний и умений выполнять стоматологические манипуляции за рамками своей основной специальности.
Особенно стоит подчеркнуть, что большая доля (79,7%) опрошенного населения положительно оценивает возможность лечения у врача-стоматолога, владеющего всеми навыками оказания необходимой стоматологической помощи, а 86,3% считают удобным лечиться у него всей семьей.
Анализ мнения врачей-стоматологов и Руководителей о наиболее рациональной форме организации стоматологической помощи в амбулаторных условиях выявил, что более половины (61,0%) Руководителей не имеют в штате должность «врач-стоматолог», которая согласно нормативным правовым актам соответствует специальности «стоматология общей практики». При этом 93,7%
Руководителей знают о наличии данной специальности, из них нецелесообразным ее наличие считают только 8,6%. Из числа опрошенных врачей-стоматологов 9,4% считают наличие данной специальности нецелесообразным.
Полученные данные свидетельствуют об аналогичном мнении как врачей-стоматологов, так и Руководителей в вопросе профессиональных компетенций, необходимых врачу-стоматологу общей практики. Врачи-стоматологи и Руководители считают компетенции по терапевтической, хирургической стоматологии, а также по профилактике стоматологических заболеваний наиболее важными в работе врача-стоматолога широкого профиля.
В целом мнение представителей обеих группу схоже в вопросе формы собственности медицинской организации, в которой должен выполнять свою работу врач-стоматолог общей практики. 45,8% опрошенных врачей стоматологов считают, что данный специалист может работать как в государственной (муниципальной), так и в частной медицинской организации, а также быть частнопрактикующим врачом-стоматологом. Это не имеет принципиального значения. Данную точку зрения разделяют 39,8% руководителей медицинских организаций. Руководители считают, что специалист широкого профиля должен работать преимущественно в сельской местности и в городах с населением до 250 тысяч человек.
Врачи-стоматологи и Руководители считают, что наличие специалиста владеющего компетенциями врача-стоматолога общей практики в системе оказания стоматологической помощи обеспечит доступность стоматологической помощи (1 место), будет экономически выгодно для государства (2 место) и будет способствовать реализации приоритета профилактики в сфере охраны здоровья граждан (3 место). Обе группы респондентов благоприятно оценивают возможность оказания врачом-стоматологом общей практики стоматологической помощи населению младше 18 лет.