Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации и Дальневосточном федеральном округе 13
1.2. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в очагах туберкулезной инфекции 21
1.3. Применение дезинфицирующих средств в профилактике туберкулеза 27
Глава II. Организация, материалы и методы исследования 35
Глава III. Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) и меры по повышению эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезнойинфекции... 49
3.1. Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) 49
3.2. Заболеваемость туберкулезом в медицинских организациях Республики Саха (Якутия) 62
3.3. Сравнительная характеристика заболеваемости туберкулезом работников медицинских организаций разного профиля 66
3.4. Пути повышения эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции 72
Глава IV. Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий на уровне фельдшерско-акушерских пунктов 77
4.1. Организация деятельности фельдшерско-акушерских пунктов в Республике Саха (Якутия) 77
4.2 Характеристика контингента больных туберкулезом в ФАП Республики Саха (Якутия) 83
4.3. Оценка эффективности комплексных контролируемых противотуберкулезных мероприятий в условиях фельдшерско-акушерского пункта 94
4.4. Разработка алгоритма организации фельдшером противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции в сельской местности 1. 02
Заключение 133
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы
- Применение дезинфицирующих средств в профилактике туберкулеза
- Заболеваемость туберкулезом в медицинских организациях Республики Саха (Якутия)
- Пути повышения эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции
- Оценка эффективности комплексных контролируемых противотуберкулезных мероприятий в условиях фельдшерско-акушерского пункта
Введение к работе
Актуальность исследования. По оценке ВОЗ Россия входит в состав 22 государств мира с высоким бременем туберкулеза, показатель заболеваемости которым за период 2002-2013гг. составил 79,3на 100 000 населения, в то время как среднеевропейский показатель — 35,0 на 100 000 населения (Савилов Е.Д. и соавт., 2015).
Туберкулез, во все времена и во всех странах считавшийся показателем социально-экономического неблагополучия, к 90-м годам начал приобретать в России характер национальной проблемы (Шилова М.В., 2001). Начало XXI века характеризуется стабилизацией эпидемической ситуации по туберкулезу (Скач-кова Е.И. и соавт., 2009). Одновременно увеличивается число пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом и в сочетании с ВИЧ-инфекцией (Мишин В.Ю., 2006;Нечаева О.Б., 2012, 2015), в последние годы намечается тенденция к росту заболеваемости и смертности среди женщин в возрасте от 25 до 35 лет (Нечаева О.Б. и соавт., 2009), что свидетельствует о сохраняющейся неблагоприятной эпидемической ситуации в стране. Среди пациентов с туберкулезом частота встречаемости социальной дезадаптации в 3,4 раза чаще, чем среди лиц, не болеющих туберкулезом (Нечаева О.Б. и соавт., 2010), что затрудняет лечение и диспансерное наблюдение за ними.
В последние десятилетия в России сохраняется напряженной ситуация по профессиональной заболеваемости работников медицинских организаций. По имеющимся данным, только в течение 11 лет с 1993 по 2003 годы ее уровень вырос в 2,4 раза (Сацук А.В., 2010), что требует незамедлительных мер по повышению эффективности борьбы с внутрибольничным распространением туберкулезной инфекции (Ковалева Е.П., Семина Н.А., 2005; Сон И.М. и соавт., 2006; Корна-чев А.С., 2007). Аналогичная ситуация прослеживается в отношении заболеваемости туберкулезом лиц в очагах туберкулезной инфекции (Шилова М.В., 2011).
В условиях сохранения неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу и микобактериозам повышается роль комплексного подхода к проведению неспецифических противоэпидемических мероприятий в медицин-
ских организациях и в очагах инфекции, важнейшим элементом которых является обеззараживание различных объектов, осуществляемых с использованием различных дезинфицирующих средств (Федорова Л.С., 1998, 2006). Хорошо известно, что дезинфекционные мероприятия, даже при правильном выполнении рекомендаций по применению дезинфицирующих средств, достигают необходимого эффекта лишь в том случае, когда вирулентный штамм возбудителя не имеет устойчивости к используемому для обработки туберкулоцидному препарату (Покровский В.И., 1998).
Имеются единичные работы (О.Б.Нечаева, 2002; Е.И. Скачкова, О.Б. Нечаева, 2006) о роли среднего медицинского персонала в организации противотуберкулезных мероприятий. В общепринятой практике фельдшеру отводится роль помощника врача. Вместе с тем, в системе первичного здравоохранения в сельской местности, фельдшер выполняет самостоятельные задачи, в том числе по проведению противотуберкулезных и противоэпидемических мероприятий при туберкулезной инфекции. В условиях малонаселенности, значительного удаления от центральных районных больниц и отсутствии круглогодичного транспортно-дорожного сообщения, возрастает роль фельдшера, как самостоятельного звена в системе противотуберкулезной службы сельской местности. Однако отсутствие методик реализации, регламентирующих работу фельдшера на уровне фельдшерско-акушерского пункта (ФАП), усложняет их проведение.
Существует необходимость в разработке для фельдшеров единого алгоритма противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на снижение инфицированности и заболеваемости туберкулезом сельского населения, проживающего на обслуживаемых ФАП административных территориях.
Цель исследования: совершенствование организации адресных противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий, проводимых фельдшером в очагах туберкулезной инфекции в сельской местности.
Задачи исследования:
-
Оценить эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) за период 2007-2014 гг., в том числе среди сельского населения.
-
Провести сравнительную оценку заболеваемости туберкулезом работников медицинских организаций как модели туберкулеза в организованных группах населения в зависимости от эффективности проведения противотуберкулезных и противоэпидемических мероприятий в очаге.
-
Оценить эффективность действия применяемых дезинфектантов на популяцию вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза, циркулирующих в Республике Саха (Якутия).
-
Установить роль фельдшера в организации противотуберкулезных мероприятий в Республике Саха (Якутия). Провести комплекс контролируемых противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий в условиях фельдшерско-акушерского пункта и оценить их эффективность.
-
Разработать алгоритм работы фельдшера по выявлению и профилактике туберкулеза в сельской местности.
Научная новизна исследования. Доказана ведущая роль фельдшера как самостоятельной единицы в организации противотуберкулезных мероприятий в Республике Саха (Якутия).Оценена эффективность комплексных контролируемых противотуберкулезных мероприятий в условиях фельдшерско-акушерского пункта. Впервые определена эффективность действия дезинфектантов на вирулентные штаммы микобактерий туберкулеза, циркулирующих в Республике Саха (Якутия). Проведена сравнительная оценка заболеваемости туберкулезом работников медицинских организаций разного профиля как модели туберкулеза в организованных группах населения. Определена зависимость заболеваемости туберкулезом работников медицинских организаций от эффективности проведения в очагах противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий. Доказана необходимость определения чувствительности микобак-терий, циркулирующих на территории региона, к дезинфектантам до их использования в очагах туберкулеза. Впервые разработан алгоритм реализации норма-
тивно-правовых актов по организации выявления и профилактики туберкулеза в условиях фельдшерско-акушерского пункта.
Научно-практическая значимость. Показаны возможности проведения фельдшером эффективных адресных комплексных противотуберкулезных мероприятий в сельской местности. Установлены причины низкой эффективности дезинфекционных мероприятий в противотуберкулезных медицинских организациях. Предложен алгоритм реализации фельдшером адресных противотуберкулезных мероприятий по выявлению и профилактике туберкулеза в условиях фельдшерско-акушерского пункта.
Личный вклад автора. Автором определены цель и задачи работы; дизайн исследования; проведен поиск и анализ литературы; собраны и обработаны отчетные формы и сведения работы ФАП; организованы исследовательские работы по чувствительности клинических штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ) к дезинфектантам и диагностические исследования с применением Диа-скинтеста (доля участия 75%); совместно с активом села и фельдшером ФАП проведены внутрисельские противотуберкулезные мероприятия, анкетирование средних медицинских работников сельского звена здравоохранения (85%); результаты работы внедрены в медицинские организации республики (80%). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2, 3.
Внедрение результатов исследования в практику. С личным участием автора разработан и утвержден приказ Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) "Об организации деятельности пунктов контролируемого лечения больных туберкулезом в Республике Саха (Якутия)" № 01-07/1191 от 18.05.2015г. Разработанная методика комплексной противотуберкулезной профилактической и противоэпидемической работы фельдшера в очагах туберкулезной инфекции, в том числе в условиях ФАП, с проведением дезинфекцион-
ных мероприятий с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза к де-зинфектантам внедрены в программу последипломной подготовки в ГБОУ СПО "Якутский медицинский колледж" по специальности "Лечебное дело" (г. Якутск). Методы проведения дезинфекции с определением чувствительности микобактерий туберкулеза к дезинфектантам, выделенных у пациентов с туберкулезом, внедрены в работу ГБУ Республики Саха (Якутия) "Республиканская больница № 2 –Центр экстренной медицинской помощи" (г. Якутск); ГБУ Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница № 3», Центр гериатрии (г. Якутск); ГБУ Республики Саха (Якутия) "Научно-практический центр «Фтизиатрия" (г. Якутск); ГБУ Республики Саха (Якутия) "Нерюнгринская центральная районная больница" (г. Нерюнгри).
Алгоритм организации проведения противотуберкулезных и противоэпидемических мероприятий фельдшером сельской местности внедрен в работу фельдшерских участков в с.Хомустах ГБУ РС(Я) "Усть-Алданская центральная районная больница" и с. Сатагай ГБУ РС(Я) "Амгинская центральная районная больница". В этих селах по предложению и при личном участии автора созданы и работают общественные группы по раннему выявлению и профилактике туберкулеза из числа представителей администрации и активов сел во главе с заместителями администрации сел по социальным вопросам.
Имеет свидетельство на полезную модель РФ "Устройство для пломбировки экстраплевральной полости" № 302 от 27.06.2003г.
Публикации. Материалы исследования опубликованы в 17 печатных работах, в том числе 3 публикации в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК России.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции: "Состояние сестринского дела на современном этапе развития здравоохранения Республики Саха (Якутия)" (г. Якутск, 2009); научно-практических конференциях по развитию сестринского дела в медицинских организациях сельского звена здравоохранения в Таттинском, Чурапчинском (2010),Амгинском и Мегино-Кангаласском (2011, 2015) районах Республики Саха (Якутия); Российско-
американском семинаре по сестринским исследованиям (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической конференции: "Актуальные аспекты модернизации развитии сестринского дела в Республике Саха (Якутия)" (г. Якутск, 2011); заседаниях Республиканской ассоциации медицинских сестер (г. Якутск, 2011, 2014); Всероссийском форуме медицинских сестер (Санкт-Петербург, 2012); межрегиональной научно-практической конференции: "Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока" (г. Якутск, 2013); межрегиональной научно-практической конференции: "Сестринский менеджмент в профилактике, выявлении и лечении туберкулеза" (г. Якутск, 2013); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Эффективность методов раннего выявления туберкулеза. Проблемы и пути решения» (г. Владивосток, 2013); III конгрессе Национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2014); круглом столе с международным участием: "Профилактика хронических заболеваний без границ: сравнение ухода больных ТБ в 3 странах (Россия, Канада, Филиппины)" (г. Якутск, 2015); на апробационном совете ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России.
Основные положения выносимые на защиту:
-
В Республике Саха (Якутия) заболеваемость туберкулезом за период 2007-2014 гг. имеет тенденцию к снижению, как и по Дальневосточном федеральном округу и Российской Федерации в целом. Сохраняется высокая доля бактериовыделителей и существенный прирост впервые выявленных пациентов с МЛУ-ТБ. При этом заболеваемость и распространенность сочетанной ТБ-ВИЧ в республике существенно ниже, чем в среднем по Российской Федерации и по Дальневосточному федеральному округу.
-
В условиях ФАП фельдшер является основным организатором и непосредственным исполнителем проведения противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий, от квалификации которого зависит качество противотуберкулезной помощи на селе.
-
Разработанный алгоритм предусматривает комплексное проведение фельдшером адресных противотуберкулезных профилактических и
противоэпидемических мероприятий на уровне села как в организованной группе населения, что существенно повышает охват профилактическими медицинскими осмотрами и снижает заболеваемость туберкулезом среди подведомственного населения.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 168 страницах, иллюстрирована 29 таблицами, 21 рисунком. Список литературы включает 204 источника, в том числе 155 отечественных и 49 зарубежных.
Применение дезинфицирующих средств в профилактике туберкулеза
В мире 2012 г. было зарегистрировано 8,6 млн. новых случаев туберкулеза и 1,3 млн. человек умерли от этой болезни [27,100]. Из числа умерших, по оценкам 170 000 случаев смерти приходится на пациентов с МЛУ-ТБ, что составляет сравнительно большую долю от 450 000 новых случаев заболевания с множественной лекарственно-устойчивым туберкулезом (МЛУ-ТБ). Заболеваемость ТБ последовательно снижается во всем мире на протяжении последних лет (на 2% в год в 2012 году). В глобальном масштабе показатели смертности от ТБ снизились на 45% с 1990 года. Показатели смертности и заболеваемости снижаются во всех шести регионах ВОЗ и в большинстве из 22 стран с высоким бременем туберкулеза, в которых регистрируется более 80% всех случаев туберкулеза (ТБ) в мире [13].
За последние 10 лет аналогичные тенденции наблюдаются также в РФ, как в субъектах федерации, так и по стране в целом. Так, отмечается снижение заболеваемости лиц, находящихся в бытовом контакте с туберкулезной инфекцией, показателей смертности и летальности населения от туберкулеза, уменьшилась распространенность туберкулеза в пенитенциарных учреждениях. В то же время, остаются высокими показатели заболеваемости туберкулезом у детей и низкими некоторые показатели, характеризующие качество лечения пациентов с туберкулезом [54, 136]. В целом, эпидемическая ситуация по туберкулезу в РФ продолжает оставаться напряженной.
По сравнению с 2013 г. показатель общей смертности населения РФ от туберкулеза в 2014 г. снизился на 11,5% (с 11,3 до 10,0 на 100 тыс. населения). Более значимое снижение на 55,8% отмечается при сравнении с пиковым показателем 2005 г. (22,6 на 100 тыс. населения). В возрастной структуре умерших от туберкулеза подавляющее большинство составляют лица трудоспособного возраста (80,0%). При этом наибольшая смертность приходится на возрастные группы 35-44 лет у женщин и 45-54 – у мужчин. В 2014 году среди умерших от туберкулеза пациентов специализированных стационаров доля ранее состоявших на диспансерном учете составила 71,3% (в 2013 г. – 71,4%), лиц с МЛУ-ТБ – 36,5% (в 2013 г. – 36,0%) [62].
Туберкулез органов дыхания (ТОД) является самой распространенной причиной смерти больных туберкулезом. В 2012 г. показатель смертности пациентов от ТОД составил 10,8 случаев на 100 тыс. населения, и лишь в 65,8% случаев причина смерти была подтверждена бактериологическими и гистологическими методами [61]. В 2014 г. частота посмертной диагностики туберкулеза составила 1,7% (в 2012-2013 г.г. – 1,6%), одногодичной летальности больных вставших на учет – 2,9% (2012-2013 г.г. – 3,0%).
Несмотря на то, что с 2013 г. туберкулез уступил свои традиционные позиции, как основная причина смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний [136], столь высокая частота посмертно установленного туберкулеза среди разных групп населения свидетельствует о наличии системных недостатков в организации противотуберкулезной службы, в том числе, и в своевременной диагностике заболевания. Позднее выявление больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи приводит к практически неограниченному распространению болезни посредством инфицирования и суперинфицирования контактирующих с ними лиц.
По данным заболеваемости детского населения в 2012 г. наиболее неблагополучной группой являлись дети первого года жизни, смертность которых составляет 0,3 случая на 100 тыс. родившихся (в 2011 г. - 0,6), что свидетельствует о выраженном влиянии экзогенной инфекции, обусловленной домашними контактами с не выявленными больными туберкулезом, на распространение болезни [4, 6, 82]. Напряженность эпидемической обстановки по туберкулезу можно оценить на основе показателя заболеваемости [30, 60]. По сравнению с 2013 г. уровень общей заболеваемости туберкулезом снизился в 2014 г. на 5,6 % (с 63,0 до 59,5 на 100 тыс. населения), а по сравнению с пиковым 2008 г. (85,1 на 100 тыс. населения) - на 30,1%. В динамике заболеваемости туберкулезом населения РФ за период с 2000-2012 годы отмечается тенденция к снижению показателей на 30,5%. При этом с 2009 г. этот показатель в течение пяти лет снизился на 25,9%. Вместе с тем, по сравнению с показателем 1991 г. уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ продолжает оставаться высоким, превышающим показатель 25-летней давности более чем в 2 раза.
В отношении распространения туберкулеза среди населения наибольшую опасность представляют впервые выявленные пациенты и не диагностированные лица с бактериовыделением, которые до установления у них заболевания представляют собой не контролируемый очаг передачи инфекции. Вместе с тем, за последние годы наблюдается существенное сокращение количества бациллярных очагов. Так, в 2014 г. показатель бациллярности пациентов с туберкулезом снизился по сравнению с предыдущим годом на 6,7% (с 60,9 до 56,8 случаев на 100 тыс. населения), а за период с 2005 г. (86,4 случаев) – на 34,3%. По уровню территориальных показателей наиболее неблагоприятная обстановка по туберкулезу сохраняется в Уральском, Сибирском и, в особенности, Дальневосточном федеральных округах. По-прежнему основной локализацией впервые диагностированного туберкулеза остаются органы дыхания.
В основном, туберкулезом заболевают лица в возрасте 18-44 лет. По данным 2014 г. их доля в структуре пациентов с туберкулезом составляет 62,3%. В зависимости от половой принадлежности больных наибольшая частота заболеваемости приходится на возрастные группы 25-34 лет у женщин и 35-44 - у мужчин, при этом в общей структуре впервые заболевших туберкулезом преобладают мужчины (68,2%).
Заболеваемость туберкулезом в медицинских организациях Республики Саха (Якутия)
В. Отсутствие роста колоний тест-микобактерий на тест-объекте и на поверхности питательной среды — свидетельствует о наличии у средства туберкулоцидной и микобактерицидной эффективности, отвечающей предъявляемым к дезинфектантам требованиям при их практическом использовании (обеспечение снижения уровня обсемененности объекта на 105 КОЕсм-2). Для тестирования было отобрано и исследовано более 500 проб-контролей эффективности следующих концентраций 9 дезинфицирующихсредств, относящихся к следующим группам химических соединений: I. Хлорсодержащие соединения: 1) «Хлорамин Б» в концентрации – 0,5 %;2) «Сульфохлорантин Д» - 1,0 %; 3) «Хлормисепт-Р» – 0,2 %; 4) «Славин» – 1,2 %; 5) «Бриллиант» – 2,0 %; и 6) «Аква-хлор» – 0,1 %. II. Четвертично-аммонийные соединения (ЧАС): 1) «Миродез-универ» – 1,0 %; 2) «Экобриз» – 2,0 %; и 3) «Альфадез» – 1,0 %.
Расчет концентрации живых микобактерий на тест-объекте осуществляли по следующей формуле: X = А 1000, где X - концентрация живых микобактерий на тест-объекте; А - среднее количество колонии образующих единиц (КОЕ), выросших на 5 пробирках; 1000 - коэффициент, полученный от соотношения 100 мл (общий объем воды в колбе) к 0,1 мл (объем суспензии использованный для посева).
Пример расчета: получен рост микобактерий шт. В-5 в первой пробе - 122 КОЕ, во 2-ой – 102 КОЕ, в 3-ей - 120 КОЕ, в 4-ой - 92 КОЕ, в 5-ой - 105 КОЕ, тогда среднее количество колоний образующих единиц (КОЕ), выросших в 5 пробирках будет равно: А=(122+102+120+92+105)/5 =108, следовательно, X = 108x1000 = 1080000, что соответствует 1 млн. микробных тел на тест-объекте. 4. Для оценки эффективности контролируемых противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий в условиях ФАП в сельской местности был организован и внедрен проект "Село свободное от туберкулеза". Исследование проводилось в 2009-2014 гг. на территории с. Хомустах Усть-Алданского района Республики Саха (Якутия) под научно-методическим руководством ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» по согласованию с администрацией и с одобрения актива населения села. Программа исследования включала системное, ежегодное профилактическое обследование всего населения сплошным методом (взрослое население села — флюорографическое обследование, детское население — туберкулинодиагностика с использованием пробы Манту). Пациенты с туберкулезом, состоящие на диспансерном наблюдении, были направлены на лечение в районный или республиканский противотуберкулезные диспансеры. Лица с длительным (более 2-х недель) кашлем были направлены на микроскопию мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). Всем лицам, не прошедшим в установленные сроки ФЛГ, была проведена диагностика Диаскинтестом. Эффективность программы оценивалась по частоте новых случаев туберкулеза, «виража» у детского населения, процента охвата населения профилактическими осмотрами.
Методом анкетирования проведена оценка знаний фельдшеров об основах организации противотуберкулезных мероприятий. Опросник содержал 25 вопросов о нормативных документах, регламентирующих организацию и проведение противотуберкулезных мероприятий, а также вопросы о реальной непосредственной практике в этой области (табл.4.10). В анкетировании приняли участие 152 респондента из 161 (75,6%) ФАП 25 районов Республики Саха (Якутия). Из них 8 районов арктической зоны, 3-— промышленной, 9—сельской, 5 — смешанной зон.
Изучена возможность применения в условиях ФАП нового препарата для диагностики туберкулеза "Диаскинтест" (ДСТ) — аллергена туберкулезного рекомбинантного. Апробация препарата "Диаскинтест" (ДСТ) проведена в стандартном разведении. В качестве модели выявления туберкулеза в организованных группах населения были сформированы с использованием метода случайного отбора 2 группы из сотрудников медицинских организаций. В исследовании приняли участие 64 медицинских работника ГБУ РБ №2 - Центра экстренной медицинской помощи и 68 сотрудников ГБУ Научно-практического центра "Фтизиатрия" Республики Саха (Якутия). Исследование проводилось при информированном добровольном согласии сотрудников. Все медицинские работники проходили ежегодный профилактический медицинский осмотр, а также диспансеризацию работающего населения. У всех медицинских работников последняя флюорография была проведена давностью менее 1 года. Оценку результатов пробы с препаратом "Диаскинтест" осуществляли через 72 часа после введения 0,1 мл в кожу правого предплечья. При этом отрицательным результатом считалось отсутствие инфильтрата и гиперемии, сомнительным — инфильтрат 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, и положительным — инфильтрат размером 5 мм и более. При размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических кожных изменениях, лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакция считалась положительной.
Статистический анализ проведен с использованием прикладных программ: "Statistica" ver. 6.0 и "IBM SPSS Statistics 22". Меры центральной тенденции количественных признаков представлены в формате М±m, где М - среднее значение, m - стандартная ошибка среднего. При сравнении групп по количественным признакам в зависимости от типа групп и характера распределения переменных использовали t-критерий Стьюдента для независимых и парных выборок, непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. При сравнении качественных (бинарных) признаков строили таблицы сопряженности с вычислением критерия 2 Пирсона, при малом числе наблюдений – критерий Фишера. Для установления силы и направления связи между показателями применяли метод корреляционного анализа (r) Пирсона. Критическое значение уровня значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 5%.
Для анализа динамики показателей заболеваемости и смертности за период 2007-2014 гг. проведен линейный регрессионный анализ в модуле «линейный регрессионный анализ». В использованном модуле выравнивание рядов динамики проводится методом наименьших квадратов. Проведена проверка соблюдения необходимых условий для применения линейного регрессионного анализа. Проверка нормальности распределения количественных переменных проводилась с применением критерия Шапиро-Уилка. В качестве зависимой переменной были рассмотрены фактические уровни показателей заболеваемости/смертности (на 100 000 населения), в качестве независимой переменной - время. Зависимая переменная во всех моделях имела нормальное распределение (значение р для критерия Шапиро-Уилка более 0,05). Построены уравнения трендов, имеющие вид Yt=a+bt, где Yt— расчетный уровень ряда за каждый период, а - свободный член, b- коэффициент регрессии; t-временная точка. Проверка соблюдения условия независимости наблюдений проводилась с использованием критерия Durban-Watson. Качество подбора линейной функции оценивалось по коэффициенту детерминации. Оценка значимости уравнения регрессии проводилась с использованием F критерия Фишера при критическом уровне значимости (р) равном 5 %.
Пути повышения эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции
Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания среди детского и подросткового населения. Пробу Манту с 2 ТЕ и Диаскинтест проводят, согласно утвержденному главным врачом ЦРБ плану на иммунодиагностику и графику проведения массового скрининга на туберкулез среди детей и подростков. Проведение проб с туберкулином и Диаскинтестом необходимо планировать до проведения профилактических прививок. При проведении профилактических прививок до постановки иммунологических проб, последние проводят не ранее, чем через месяц после вакцинации.
Пробы Манту и Диаскинтест проводят специально обученные фельдшера/медицинские сестры, имеющие справку-допуск о специальной подготовке по технике и методике проведения внутрикожной пробы Манту и Диаскинтест, и допуске к самостоятельной работе. Обучение методикам проведения проб осуществляет врач-фтизиатр противотуберкулезного диспансера один раз в год или обучение проводится в головном противотуберкулезном диспансере, в котором должны быть организованы курсы обучения на рабочем месте.
Лицам, не прошедшим ФЛГ-обследование в течении 2-3 лет и/или имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, рекомендуется проведение иммунодиагностики Диаскинтестом в условиях ФАП с ведением записей в «Журнал учета и регистрации результатов «Диаскинтеста» у лиц не прошедших ФЛГ–исследование» (приложение № 7 к настоящему алгоритму). По результатам Диаскинтеста лица, нуждающиеся в дообследовании в условиях противотуберкулезного диспансера, направляются к врачу-фтизиатру в течение 6 дней со дня проверки результатов кожных проб. Дообследованию подлежат лица с положительной или гиперергической реакцией иммунодиагностического теста. ФЛГ–обследование подросткового и взрослого населения.
Рентгенологические исследования органов грудной клетки с профилактической целью населения в групповом (по эпидемиологическим показаниям) и индивидуальном порядке проводятся в соответствии с приложением № 1 к Порядку проведения профилактических рентгенологических исследований органов грудной клетки в Российской Федерации (Приложение №3 к настоящему алгоритму).
Фельдшер ежегодно после уточнения численности населения, прикрепленного к ФАП, составляет план-график (Приложение №4 к настоящему алгоритму) проведения профилактических рентгенологических осмотров органов грудной клетки населения с отражением в нем сроков и кратности проведения обследования декретированных контингентов, групп риска по туберкулезу, неорганизованного и сельского населения. План согласовывается с главным врачом ЦРБ и утверждается главой администрации села. Приказом назначают лиц, ответственных за организацию, проведение профилактических осмотров населения. План-график должен быть разбит помесячно с указанием сроков и кратности прохождения осмотров для каждого объекта (населенный пункт, предприятие, учреждение, учебное заведение и т.д.). План-график профилактических рентгенологических исследований доводится до сведения руководителей организаций, администрации села, которые не позднее, чем за две недели, должны представить списки лиц, подлежащих обследованию. После чего, фельдшер подает Заявку в произвольной форме главному врачу ЦРБ на организацию профилактического ФЛГ-обследования посредством вызова выездной ФЛГ – бригады «на себя» или совместно с главой администрации села организуют выезд лиц, подлежащих профилактическому ФЛГ-обследованию, в медицинскую организацию второго уровня, согласно плану-графику и мероприятиям Комплексного плана. Контроль за своевременным прохождением населением профилактических осмотров на туберкулез осуществляется фельдшером ФАП и администрацией села.
Основным регистрационным документом при создании картотеки лиц подлежащих осмотрам с целью раннего выявления заболевания туберкулезом является Карта профилактических флюорографических обследований (форма 052/у), (Приложение №5), где записываются результаты флюорографических обследований. Особое внимание необходимо обращать на заполнение следующих пунктов: 1) В первой строке отмечаются лица, длительный срок (2 и более года) не осматривавшиеся флюорографически (разница между датой заведения карты и датой первого обследования или разница между датами последнего и предыдущего обследования), и представляющие группу повышенного риска заболевания. 2) В правой стороне карты вписываются хронические заболевания, которыми страдает лицо, подлежащее осмотру, и путем подчеркивания указывается группа населения, к которой он относится. 3) Графа 5 таблицы служит для записи заключительного диагноза по результатам двух чтений флюорограммы. 4) На обороте карты в нижней ее части помещена таблица для записи даты, метода и результатов рентгенологического дообследования (рентгеноскопии или рентгенографии, томографии). Обменными документами для заполнения этого раздела служит «направление на консультацию и во вспомогательные отделения» (ф. № 028/у) (Приложение №6). Лицевая сторона направления заполняется фельдшером, направляющим больного на дообследование, оборотная — врачом консультантом.
Заключение подлежит пересылке лечащему врачу через пациента или нарочным (почтой) и вклеивается в медицинскую карту амбулаторного или стационарного больного. Карты хранятся в картотеке флюорографического кабинета по группам населения и внутри групп по датам (месяцам) следующей флюорографии.
При направлении на дообследование пациентов заполняется «Журнал регистрации лиц, подлежащих дообследованию», первые 7 граф и 11графа (приложение № 7 к настоящему алгоритму) и делается отметка в медицинской документации пациента. Вызову на рентгенологическое дообследование подлежат все лица, у которых на рентгеновском изображении (флюорограмме) выявлены изменения (отклонение от нормы) неясного характера со стороны органов грудной клетки и костного скелета, а также диафрагмы. Если пациент неоднократно проходил обследование в данном кабинете, вопрос о вызове его на дообследование решается на основании сравнения серии предыдущих изображений (флюорограмм). Лица старше 18 лет, у которых на рентгеновском изображении (флюорограмме) отчетливо видны лишь единичные обызвествленные очаги, очаги Гона, сросшиеся переломы ребер и прочие изменения, не вызывающие сомнений, на дообследование не вызываются, а полученные данные заносятся в графу «заключение врача» в журнал регистрации лиц, подлежащих обследованию (приложение № 7 к настоящему алгоритму). Дети в возрасте 15-17 лет при выявлении любых патологических изменений на рентгенологическом изображении нуждаются в дообследовании у фтизиатра.
Оценка эффективности комплексных контролируемых противотуберкулезных мероприятий в условиях фельдшерско-акушерского пункта
Растворы большинства дезинфицирующих средств, на основе четвертичных аммонийных соединений (ЧАС) даже в рекомендуемых для практики режимах применения не проявили 100% туберкулоцидного и микобактерицидного эффекта в отношении тест-штаммов Mycobacterium В-5, M.bovis, M.Tuberculosis № 255 с МЛУ, M.Tuberculosis № 258 чувствительный к ПТП (музейные и клинические).
Из хлорсодержащих дезинфектантов в рекомендуемых режимах применения эффективными (отсутствие жизнеспособных микобактерий на тест-объекте) в отношении тест-штамма микобактерий В-5 были все 100% испытанных препаратов, в отношении M.bovis – 50%, в отношении клинических штаммов M.Tuberculosis № 255 с МЛУ – 33% и M.Tuberculosis № 258 чувствительный к ПТП - 67% соответственно. Таким образом, в среднем только 60,0% испытанных растворов хлорсодержащих веществ оказывали губительное действие на возбудителей туберкулеза.
Анализ результатов исследований показал, что музейные и клинические тест-штаммы микобактерий M.bovis и M.tuberculosis, более адекватны возбудителям туберкулеза по устойчивости к дезинфектантам. Эти данные подтверждают целесообразность использования в отечественной практике при разработке туберкулоцидных режимов применения дезинфицирующих средств различных тест-штаммов, а не только микобактерий штамма В-5.
В каждой административной территории республики в составе центральных районных больниц присутствует противотуберкулезная служба в виде противотуберкулезного диспансерного отделения с коечным и без коечным фондами. Работа ФАП на всей территории Республики Саха (Якутия) по противотуберкулезным мероприятиям проводится под контролем и организационно-методической помощи территориальной противотуберкулезной службы. Среднее число всех ФАП по Республике Саха (Якутия) составило 219,4+1,8, из которых 96,2% размещены в приспособленных зданиях, обеспеченность медицинскими кадрами составила 87,7+1,6%, доля сотрудников в возрасте от 60 до 65 лет - 25,0%. Оснащение ФАП не соответствует стандарту, в том числе большинство из них не имеет санитарного автотранспорта. Наиболее отдаленными от центральных районных больниц являются ФАПы, расположенные в Арктической (135,8+47,3 км) и смешанной (130,9+18,4 км) зонах. С 2007 г. число ФАП сократилось на 6,25%, при этом по республике численность населения, обслуживаемого ФАП, возросла на 7,8% за счет увеличения взрослого контингента. Противотуберкулезная работа в ФАП состоит из следующих разделов: 1. Активное выявление пациентов с туберкулезом. Раннее и активное выявление пациентов с туберкулзом осуществляется фельдшером во время амбулаторных приемов, при обследовании лиц, находящихся в контакте с пациентом туберкулезом, бактериовыделителями, при профилактических осмотрах и подворных обходах; 2. Наблюдение за пациентами с туберкулезом, состоящими на диспансерном учете и контактными лиц; 3. Контроль за приемом противотуберкулезных препаратов; 4. Проведение дезинфицирующих мероприятий совместно и под контролем дезинфекторов центральных районных больниц. 5. Решение вопросов по трудовой и социальной реабилитации пациентов с туберкулезом по мере восстановления их работоспособности; 6. Работа по оздоровлению туберкулезных очагов.
Очаги туберкулеза имелись в 23,1+1,7% ФАП, в которых наблюдалось в среднем 6,0+1,3% всех пациентов с туберкулезом, проживающих на административной территории. В каждом очаге туберкулеза проживало не менее 1 взрослого пациента туберкулезом и менее 1 здорового ребенка. Детей, проживающих в одном очаге, было меньше (p 0,001), чем взрослых пациентов с туберкулезом, формирующих очаг туберкулеза. Из числа имеющихся очагов 40,2% были очагами 1-ой группы, что свидетельствует о сочетании самых неблагоприятных факторов и требует повышенного внимания при работе с этой группой населения. Установлена взаимосвязь между наличием туберкулезного очага на территории обслуживания ФАП и формированием нового туберкулезного очага (r=0,84, р 0,001).
За изучаемый период времени в ФАП наблюдалось 360 пациентов в различных периодах и фазах лечения туберкулеза, из них 80,0% не имели постоянной работы; 59,2% - были впервые выявленными, 5,8% - с рецидивом, 35,0% - с хроническим туберкулезным процессом; 50,3% пациентов являлись бактериовыделителями. Факторами, отягощавшими лечение и реабилитацию пациентов с туберкулезом в сельской местности, являются курение и злоупотребление пациентами алкоголем. Была отмечена положительная тенденция к уменьшению числа пациентов с туберкулезом, злоупотреблявших алкоголем – с 20,5% в 2007 до 5,6% в 2011 г., куривших – до 54,7% пациентов.
В 2009-2014 гг. проводился проект "Село свободное от туберкулеза" по работе во внутрисельском очаге туберкулеза в селе "Хомустах" Усть-Алданского района Республики Саха (Якутия). В период реализации проекта первичная инфицированность детского населения снизилась с 5 (6,5%) до 1 (1,2%) случая от числа всего детского населения села (2= 3,99; p 0,05), а с 2013 г. перестали регистрироваться новые случаи заболеваемости туберкулезом. Контингент взрослых пациентов с туберкулезом к 2014 г. уменьшился с 5 (2,7%) человек до показателя «0» (r=0,95; p 0,001). Произошло существенное увеличение охвата населения флюорографическим профилактическим обследованием за счет привлечения неорганизованной части населения с 66,3% в 2007 г. до 91,3% в 2014 г. (r=0,81; p 0,05). При этом заболеваемость туберкулзом в каждом третьем случае была выявлена из числа неорганизованного населения.
Сельский туберкулезный очаг включает в себя место жительства пациента, социальные и административные объекты, посещаемые пациентом туберкулезом, следовательно, при наличии хотя бы одного пациента с открытой формой туберкулеза, все село следует рассматривать как единый очаг туберкулеза – внутрисельский. ФАП необходимо привлекать администрацию и актив села к проведению противотуберкулезных и противоэпидемических мероприятий во всех административных и социальных объектах села. Сплошные ежегодные профилактические осмотры населения являются более эффективными и позволяющими выявлять заболевание в неорганизованных группах населения. Инициативной работой фельдшера на своем участке, при поддержке администрации села и актива населения можно сделать село «свободным» от туберкулеза. Разработанный алгоритм работы фельдшера в ФАП в селе позволяет осуществлять единые, стандартные подходы к противотуберкулезным мероприятиям, конкретизировать работу фельдшеров на различных ее этапах, с учетом полученных новых сведений и методов работы. Алгоритм работы фельдшера ФАП по противотуберкулезным мероприятиям должен состоять из 4-х этапов: