Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние дерматологической помощи в России (обзор литературы) 13
Глава 2. Организационно-методическое обеспечение исследования 27
Глава 3. Заболеваемости взрослого населения Северо-Западного Региона болезнями кожи и подкожной клетчатки 39
3.1 Первичная заболеваемость 39
3.2 Общая заболеваемость 42
3.3 Госпитализированная заболеваемость 45
3.4 Прогноз заболеваемости 47
Глава 4. Медико-социальная характеристика стационарных больных
4.1 Социальная характеристика больных 51
4.2 Качество жизни больных при поступлении на стационарное лечение 55
4.3 Самооценка здоровья и медицинская активность 81
Глава 5. Организация стационарной помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки 90
5.1 Состояние и прогноз ресурсного обеспечения службы койками
и кадрами врачей, основные показатели работы 90
5.2 Влияние стационарного лечения на качество жизни больных 99
Глава 6. Качество стационарной помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки и научное обоснование организационныхмероприятий по его улучшению 106
6.1 Организация контроля качества стационарной медицинской помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки 106
6.2 Автоматизированная информационная система оценки качества стационарной медицинской помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки 112
6.3 Результаты объективной оценки качества с использованием автоматизированной информационной системы 114
6.4 Субъективная оценка больными качества стационарной помощи 119
6.5 Обоснование организационных мероприятий по оптимизации специализированной стационарной помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки и улучшения его качества 130
Заключение 137
Выводы 142
Практические рекомендации 145
Перспективы дальнейшей разработки темы 146
Список сокращений и условных обозначений 147
Список литературы
- Организационно-методическое обеспечение исследования
- Госпитализированная заболеваемость
- Качество жизни больных при поступлении на стационарное лечение
- Влияние стационарного лечения на качество жизни больных
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Болезни кожи и подкожной клетчатки широко распространены среди населения России – ежегодно в стране регистрируется более 8,5 млн. обращений по поводу этих заболеваний. По уровню распространенности данного класса болезней Северо-Западный федеральный округ лидирует среди всех субъектов Российской Федерации (Кубанова А.А. с соавт., 2016). При этом многие болезни кожи и подкожной клетчатки имеют важное медико-социальное значение, негативно влияют на качество жизни больных (Лучкевич В.С., 2011) и требуют стационарного лечения. Каждый год в стационарные медицинские организации поступает более 600 тыс. больных с этими заболеваниями. В то же время больничная помощь сегодня остается наиболее капиталоемким сектором системы здравоохранения (Полунина Н.В., 2010; Вишняков Н.И. с соавт., 2016;), на содержание которой тратится более 50% от всех ассигнований, выделяемых на лечебно-реабилитационную помощь, однако имеющийся дорогостоящий коечный фонд используется не всегда рационально (Улумбекова Г.Э., 2010; Медик В.А., Юрьев В.К., 2016).
В соответствии со ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» одним из принципов отечественного здравоохранения является предоставление населению доступной и качественной медицинской помощи. Важной составляющей управления качеством медицинской помощи является контроль качества. В 2015 году Минздравом России был издан приказ N 422ан от 07.07.2015 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», однако до сих пор в большинстве учреждений дерматовенерологического профиля система внутреннего контроля качества стационарной медицинской помощи не соответствует установленным критериям, проводится в «ручном режиме» и существенно отличается в отдельных регионах.
Одной из важных характеристик качества является соответствие медицинской помощи ожиданиям пациента, так как для самого больного качество медицинской помощи в конечном итоге определяется тем, насколько она адекватна его состоянию, является своевременной, отвечает его ожиданиям и удовлетворяет его потребностям (Медик В.А., Юрьев В.К., 2016). Однако, как указывают многие исследователи, сегодня удовлетворены качеством бесплатной медицинской помощи в среднем 30 - 50% пациентов учреждений здравоохранения (Улумбекова Г.Э., 2010; Мишина, О.С., 2015 и др.), в связи с чем представляется важным анализ причин неудовлетворенности как в отдельных ЛПУ, так и в целом по региону.
В этих условиях существенно возрастает роль специальных медико-социальных исследований, направленных на разработку организационных мероприятий по оптимизации стационарной дерматологической помощи населению.
Степень разработанности темы исследования. Вопросы распространенности болезней кожи и подкожной клетчатки по отдельным территориям и нозологическим формам изучались многими учеными (Бутов Ю.С.,2002; Вол-
кова Е.Н., 2006; Мартынов А.А., 2009; Каверина Е.В., Фомина А.В., 2015; Ку-банова А.А. с соавт., 2016 и др.). Ряд исследований посвящен роли социально-гигиенических факторов в формировании данного класса болезней (Кочергин Н.Г., 2004; Мачарадзе Д.Ш., 2007; Fortes C., 2005; Sehgal V.N., 2010; Amy N., 2012 и др.), а также медико-социальному значению болезней кожи и подкожной клетчатки (Довжанский С.И., 2001; Кубанова А.А., Мартынов А.А., 2004; Ер-мошина Н.П., Терентьев С.Ю., Яковлева Н.В., 2009; Померанцев О.Н., Потека-ев Н.Н., 2013; Мишина О.С., 2015; Ушаков Н.А. с соав. 2016).
Организации дерматологической помощи на отдельных территориях посвящены работы Заславского Д.В. (1999) по Санкт-Петербургу, Рослик В.И. (2000) по Минской области республики Беларусь, Шакурова И.Г. с соавт. (2010) по Самарской области, Водяненко И.М. (2000) по Саратовской области, Латы-пова Б.Г., Зилеева С.А., Хайдарова М.М. (2016) по Башкортостану и др. Многие ученые рекомендуют отдельные организационные меры для оптимизации дерматологической помощи населению (Зильберберг Н.В., 2008; Шакуров И.Г. с соавт., 2010; Кубанова А.А. с соавт., 2010; Тарасенко Н.Г., 2012; Амозов Л.М. 2012; Кубанов А.А. с соавт., 2015).
В то же время комплексных исследований по оценке состояния и разработке организационных мероприятий по оптимизации стационарной дерматологической помощи населению, проживающему на территории Северо-Запада России, до настоящего времени не проводилось.
Цель исследования. Оценить состояние, разработать и научно обосновать рекомендации по оптимизации специализированной стационарной помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки.
Задачи исследования
-
Изучить региональные особенности и сделать прогноз заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки взрослого населения СевероЗападного региона.
-
Представить медико-социальную характеристику и оценить качество жизни стационарных больных с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки.
-
Дать анализ состояния специализированной стационарной дерматологической помощи взрослому населению Северо-Запада.
-
Оценить качество специализированной стационарной дерматологической помощи по объективным показателям и по субъективному мнению больных.
-
На основании результатов исследования разработать научно-обоснованные организационные мероприятия по оптимизации специализированной стационарной дерматологической помощи взрослому населению региона.
Научная новизна исследования. Проведено исследование динамики первичной и общей заболеваемости за 12-летний период наблюдения, а также госпитализированной заболеваемости за 2014-2015 гг. в девяти субъектах Северо-Запада России, которое позволило выявить особенности заболеваемости, характерные для отдельных территорий. Установлено, что уровень госпитализированной заболеваемости в среднем по региону составляет 1,34, в разы отличался в отдельных субъектах и связан с разной степенью доступности стационарной дерматологической помощи и с различными подходами к трактовке по-
казаний для госпитализации. С помощью одномерного корреляционного и регрессионного анализа сделан прогноз общей и первичной заболеваемости до 2020 года, который показал наличие разнонаправленных трендов для отдельных субъектов региона.
Изучение социальной характеристики стационарных больных, их качества жизни при поступлении на стационарное лечение, самооценки здоровья и медицинской активности позволило установить, что социальная структура стационарных больных в большинстве субъектов региона во многом схожа и отражает особенности социальной структуры населения данной возрастной группы региона. При поступлении на стационарное лечение у больных псориазом, составляющих большую часть пациентов стационара, на низком уровне находятся показатели физического и психоэмоционального функционирования (соответственно 26,9 и 9,7 баллов), показатель социального функционирования находится на уровне ниже среднего (33,1 балла). Многие больные с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки недооценивают тяжесть своего заболевания, проявляют низкую медицинскую активность и не всегда выполняют врачебные назначения.
Представлен анализ действующей системы организации специализированной стационарной дерматологической помощи, который показал, что в большинстве субъектов региона ресурсное обеспечение специализированными койками круглосуточного пребывания не соответствует оптимальному и, как правило, превышает реальную потребность, имеющиеся ресурсы часто используются нерационально. Доказано, что проведенный в условиях стационара курс специфической терапии изменяет в положительную сторону отдельные виды функционирования, однако комплексный показатель качества жизни остается в пределах абсолютного риска (25,5 баллов).
Проведен расчет оптимального для каждой территории числа специализированных коек для стационарного лечения больных с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, с учетом тенденции заболеваемости сделан прогноз потребности в ресурсном обеспечении койками и кадрами врачей для отдельных субъектов региона до 2020 года.
Разработана автоматизированная информационная система для проведения экспертизы качества стационарной помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, апробация которой показала её высокую эффективность и позволила установить, что снижение качества стационарной помощи в большей степени обусловлено низким качеством ведения документации, качеством лечебных и лечебно-организационных мероприятий.
Путем анонимного анкетирования установлены ведущие причины неудовлетворенности пациентов условиями стационарного лечения: размещение в многоместных палатах, необходимость приобретать и оплачивать из личных средств некоторые лекарства, грубое отношение персонала, качество приготовления пищи, однообразие рациона питания.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенный анализ состояния и региональных особенностей оказания специализированной
стационарной помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки позволил представить теоретическое обоснование необходимости обеспечения специализированными койками круглосуточного пребывания, построить модели прогноза заболеваемости и потребности в ресурсном обеспечении специализированной стационарной помощью больных дерматологического профиля. Полученные данные позволили разработать мероприятия по совершенствованию специализированной стационарной помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки. Проведенный расчет оптимальной потребности в ресурсном обеспечении койками круглосуточного пребывания показал несоответствие числа развернутых коек и реальной потребности и может быть использован для проведения рациональной реструктуризации коечного фонда. Полученные по результатам проведенного прогнозирования данные о потребности в специализированных койках и врачебных кадрах целесообразно использовать при формировании перспективных планов развития здравоохранения региона.
Внедрение разработанной и представленной на лицензирование (заявка зарегистрирована в «ФИПС» под номером 2016663947/69 от 19.12.2016г) автоматизированной информационной системы для проведения экспертизы качества стационарной помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки «АСОКМП» в практическую деятельность КВД Псковской и Новгородской областей, Центрами специализированных видов медицинской помощи Калининградской и Мурманской областей, Республиканского КВД Республики Коми показало её высокую эффективность и позволило рекомендовать данную систему в деятельность других учреждений данного профиля. Выявленные в результате проведенного исследования недостатки, влияющие на качество стационарной помощи, а также причины неудовлетворенности больных условиями стационарного лечения, позволили разработать рекомендации по их устранению, которые имеют важное теоретическое и практическое значение.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
По материалам диссертационного исследования разработаны и внедрены методические рекомендации «О порядке работы с автоматизированной информационной системой «АСОКМП» для проведения экспертизы качества стационарной помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки», утверждены главным специалистом по дерматовенерологии и косметологии Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: ГБУЗ Республики Коми «Республиканский кожно-венерологический диспансер», ГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер Псковской области», ГБУЗ «Центр специализированных видов медицинской помощи Калининградской области», ОАУЗ «Новгородский областной кожно-венерологический диспансер», ОАУЗ «Мурманский областной Центр специализированных видов медицинской помощи», а также в процессе преподавания на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование проводилось по специально разработанной программе с использованием комплекса методов: контент-анализа, эпидемиологического, анонимного анкетирования, выкопировки данных из первичной медицинской документации, экспертных оценок, оценки качества жизни, прогнозирования, системного анализа. При статистической обработке материала использовались: расчет экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин с определением достоверности различий, показателей динамического ряда. Исходными данными для разработки математико-статистической модели прогноза заболеваемости послужили данные официальной медицинской статистической отчетности за 12 лет, которые предшествовали данному исследованию. В качестве математического инструмента изучения связи временного вектора и уровня заболеваемости были избраны методы одномерного корреляционного и регрессионного анализа. Прогноз потребности в койках круглосуточного пребывания, а также потребности во врачебных кадрах базировался на методике рекомендованной Минздравом России и результатах прогноза заболеваемости.
Положения, выносимые на защиту
-
Уровень госпитализированной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в разы отличался в отдельных регионах и обусловлен разной доступностью специализированной стационарной помощи и различиями в подходах к показаниям для госпитализации.
-
В большинстве субъектов округа ресурсное обеспечение специализированными койками круглосуточного пребывания не соответствует оптимальному, имеющиеся ресурсы используются не всегда рационально.
-
Разработанная автоматизированная информационная система является эффективным средством проведения экспертизы качества стационарной помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки.
-
Снижение интегрированного показателя качества специализированной стационарной помощи больным в большей степени обусловлено качеством ведения документации, качеством лечебных и лечебно-организационных мероприятий.
-
При прохождении стационарного лечения больных чаще всего не удовлетворяет размещение в многоместных палатах, необходимость приобретать и оплачивать из личных средств некоторые лекарства, грубое отношение персонала, качество приготовления пищи, однообразие рациона питания.
-
Разработанные по результатам настоящего исследования основные направления оптимизации специализированной стационарной помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, позволят улучшить качество лечения в условиях круглосуточного стационара.
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности полученных в ходе исследования данных подтверждается использованием достаточной по объему и репрезентативности базы данных, сочетающей сплошное и выборочное наблюдение. Всего было проанализировано 1135 документов, в том числе 60 документов статистической отчетности, 15
статистических материалов ФГБУ «ЦНИИОИЗ», 210 «Медицинских карт стационарного больного», 850 авторских учетных форм (576 анкет и 274 опросника).
Основные результаты и выводы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на Мемориальной научно-практической конференции «Академик АМН СССР Захарий Григорьевич Френкель, 140 лет со дня рождения» (СПб, 2009); IХ российско-немецкой научно-практической конференции Форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова: «Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении» (Новосибирск, 2010); V Российской научно-практической конференции с международным участием: «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (СПб, 2011); 1 Медицинском форуме Сибири (Новосибирск, 2011); Международной научно-практической конференции: «Современные научные достижения - 2013» (Прага, 2013); IX Российской научно- практической конференции: «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (СПб, 2015).
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа, дизайн исследования. При разработке автоматизированной информационной системы оценки качества автором были определены задачи программы, проведены моделирование, выбор алгоритма решения задач, проектирование общей структуры программы, анализ результатов, отладка и её тестирование. Сбор и разработка, статистическая обработка, анализ, обобщение результатов исследования выполнено автором лично. Доля участия автора в накоплении информации – 80%, в обработке и анализе материалов – 90%.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых научных изданиях.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, главы, посвященной характеристике материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 152 источника, из них 36 зарубежных авторов. Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 15 рисунков, 36 таблиц и 4 приложения.
Организационно-методическое обеспечение исследования
В муниципальных районах Саратовской области дерматологическую помощь оказывают центральные районные больницы, районные и городские больницы, имеющие в своей структуре специализированные межмуниципальные и (или) межмуниципальные центры, а так же районные и городские диспансеры и многопрофильные городские больницы, оказывающие преимущественно специализированную медицинскую помощь [74].
Примером межрайонного центра, оказывающего специализированную дерматологическую помощь, может служить Волгодонской филиал государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Кожно-венерологический диспансер». К данному диспансеру были прикреплены сельские районы: Мартыновский, Волгодонской, Цимлянский, Зимовниковский, Дубовский, За-ветинский для оказания организационно-методической консультативной помощи. В структуру этого учреждения входят: дерматовенерологическое отделение на 60 коек (25 дерматологических коек и 5 венерологических коек круглосуточного стационара и 30 коек дневного стационара), диспансерное отделение мощностью 167 посещений в смену, кабинеты физиотерапевтических методов лечения, диагностическую лабораторию, имеющую в составе: серологическую и клинико-диагностическую лабораторию. Кроме того, на базе центральных районных больниц прикрепленных районов функционируют 6 кабинетов по обслуживанию проживающего там сельского населения [19].
Центральные районные больницы являются главными медицинскими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь населению муниципальных районов. Поэтому целесообразно создание на их базе крупных и хорошо оснащенных межрайонных кожно-венерологических отделений, предоставляющих специализированную стационарную помощь населению прикрепленных районов, как в круглосуточном режиме, так и на койках дневного стационара [18, 88].
На третьем уровне оказания медицинской помощи (Субъект Федерации), основным медицинским учреждением, которое оказывает помощь дерматологическим больным, является областной (краевой) кожно-венерологический диспансер. Данное учреждение предоставляет населению высококвалифицированную специализированную дерматологическую консультативную и стационарную помощь. Кроме того, функциями, возложенными на областной КВД, являются: диспансерное наблюдение за пациентами с заболеваниями кожи и подкожно-жировой клетчатки; проведение периодических и профилактических медицинских осмотров больных с дерматологическими заболеваниями; анализ состояния и качества оказания первичной специализированной дерматологической медико-санитарной помощи и специализированной дерматологической медицинской помощи населению всей области; оценка эффективности и качества оказания лечебно-диагностической помощи больным с дерматологическими заболеваниями врачами общей практики, а также другими врачами-специалистами лечебно-профилактических учреждений области; внедрение в деятельность диспансера современных информационных технологий по учету заболеваемости и ведению медицинской документации; ведение эпидемиологического мониторинга дерматологической заболеваемости [79].
Многие областные кожно-венерологические диспансеры являются базами кафедр кожных и венерических болезней медицинских ВУЗов. Сотрудниками кафедр оказывается не только консультативная и лечебная помощь всем подразделениям КВД, но и, помимо планового усовершенствования врачей-дерматовенерологов, организуются обучающие семинары, «круглые» столы, конференции для врачей общей практики и врачей смежных специальностей [116].
Так, кафедрами эпидемиологии и кожных и венерических болезней Уральского государственного медицинского университета совместно со Свердловским областным кожно-венерологическим диспансером с целью улучшения организационной работы по направлению «Дерматология» и повышения уров 20
ня знаний и профессиональных компетенций медицинского персонала общей лечебной сети была проведена видеоконференция, затрагивающая проблемы дерматофитий, на которой рассматривались вопросы эпидемиологии, особенности современных клинических проявлений, как у детей, так и взрослых, диагностические подходы и организация маршрутизации пациентов с данной патологией. Кроме того была рассмотрена проблема микозов, как СПИД-векторных заболеваний [21].
Для организации специализированной дерматологической помощи населению необходимо взаимодействие между врачами общей практики (семейные врачи) и врачами-дерматологами. С этой целью в Мурманском областном кож-но-венерологическом диспансере был организован, действующий на постоянной основе, практический курс стажировки на рабочем месте для врачей общей практики (семейных врачей) продолжительностью 7 дней дважды в год. Такая форма подготовки врачей общей практики (семейных врачей) позволила улучшить тактику ведения дерматологических больных на местах и снизить количество ошибок в диагностике [4].
Оказание высококвалифицированной специализированной стационарной дерматологической помощи является одной из основных функций областного кожно-венерологического диспансера. Оптимизация деятельности стационара путем улучшения ее организации и использования технологий, сберегающих финансовые ресурсы, позволит более эффективно оказывать дерматологическую помощь пациентам. В этом плане заслуживает внимания опыт Мурманского областного кожно-венерологического диспансера, внедрившего двух-этапный метод оказания медицинской помощи дерматологическим больным: I этап – лечение в круглосуточном стационаре, II этап – долечивание в дневном стационаре. Путем проведения ретроспективного анализа всех госпитализированных дерматологических больных за три года ими было установлено, что лишь 56,8% больных нуждались в круглосуточном лечении по чисто медицинским показаниям.
Госпитализированная заболеваемость
При исследовании альтернативных признаков а2 0,25. Принимая, что а2 = 0,25, мы допускаем, что вычисленная величина средней ошибки будет максимальной, и гарантируем, что ее подлинные размеры не превысят исчисленных нами.
Подставляя значения в формулу, получаем, что А=0,06. Таким образом, ошибка не будет превышать 6%, что вполне допустимо для данной точности исследования.
Оценка состояния ресурсного обеспечения службы койками и кадрами врачей, расчет основных показателей проводились на основании анализа годовых отчетов («Сведения о медицинской организации» ф. 30-здрав.) и «Отчетов о деятельности стационара за год» (ф. 14) десяти базовых учреждений за 2013-2015 гг., а также статистических материалов ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России «Ресурсы и деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля» за тот же период времени.
Однако стандартный анализ отдельных показателей не всегда дает целостного представления о реальной потребности в ресурсном обеспечении данного региона, о том насколько рационально используются имеющиеся ресурсы. В связи с чем, возникла необходимость рассчитать такую реальную потребность.
Письмо Минздрава России от 21 декабря 2015 г. N 11-9/10/2-7796 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» рекомендует определять абсолютное количество коек, необходимое для реализации территориальной программы госгарантий, по следующей методике: К = Nк/д х Н , Ге 1 ООО х Д К - абсолютного количества коек Nк/д - число койко-дней на 1000 жителей (утвержденный норматив по территориальной программе государственных гарантий, равен произведению уровня госпитализации на 1000 жителей на средние сроки лечения 1-го больного в стационаре); Н - численность населения; Д - среднегодовая занятость койки.
Однако данная методика не учитывает региональные особенности заболеваемости, которая в разы отличается в отдельных регионах. В связи с чем, при расчете реальной потребности в дерматологических койках для взрослого населения мы использовали методику, позволяющую учитывать не только численность населения, но и заболеваемость, что позволяет указанный выше документ.
Первоначально, исходя из уровня общей заболеваемости и численности населения, было рассчитано абсолютное число взрослых, обратившихся по поводу заболеваний кожи и подкожной клетчатки. Затем, на основании процента отбора на госпитализацию из числа обратившихся, было рассчитано число больных, требующих госпитализации. В связи с тем, что нормативный уровень потребности в госпитализации отсутствует, нами в качестве нормативного был взят средний показатель по стране – 2,1%. Зная число больных, требующих госпитализации и рекомендованный оборот койки [72] – 27,2 (334:12,3) была рассчитана реальная потребность в коечном фонде: число коек = число больных / оборот койки
Базируясь на результатах прогноза заболеваемости, используя описанную выше методику, был сделан прогноз потребности в койках круглосуточного пребывания для взрослых больных с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, а также потребности во врачебных кадрах на 2020 год. При расчете показателей были использованы данные Петростата [85] о прогнозируемой численности взрослого населения в СЗФО. Прогнозируемая потребность в ставках врачей была рассчитана исходя из рекомендаций Минздрава России [72] – 15 коек на 1 врачебную должность.
С целью оценки эффективности стационарного лечения и его влияния на качество жизни больных была проведена оценки качества жизни пациентов после завершения лечения и его сравнение с качеством жизни при поступлении. Однако в условиях пребывания в стационаре не представляется возможным дать оценку качества жизни по всем рекомендуемым критериям. Так, в период нахождения в стационаре невозможно оценить профессиональное функционирование, социально-экономическое функционирование, отдельные составляющие других показателей (вовлеченность в деятельность и работу по дому, выполнение домашних дел, возможность приготовления пищи, доступность посещения общественных водных процедур, объектов социальной инфраструктуры и т.д.). В связи с чем, среди критериев качества жизни были взяты лишь признаки, предусматривающие возможность анализа влияния стационарного лечения на клинико-физиологические, эмоционально-психологические, социально-гигиенические стороны жизнедеятельности. Оценка качества жизни после завершения лечения проводилась по опросникам (приложение № 3) у тех же 137 больных псориазом, которым проводилась оценка качества жизни при поступлении.
Оценка качества медицинской помощи играет важную роль в разработке организационных мероприятий по оптимизации лечебно-профилактической помощи населению, в связи с чем нами была проведена объективная и субъективная оценка качества стационарной дерматологической помощи в базовых регионах.
С целью объективной оценки качества была разработана «Автоматизированная информационная система оценки качества стационарной медицинской помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки», с помощью которой была проведена оценка качества стационарной помощи 210 больным, завершившим лечение в 2016 году в Ленинградской, Новгородской и Псковской областях.
Качество жизни больных при поступлении на стационарное лечение
Итоговая величина показателя боли и болезненных состояний составила 27,5 баллов. Наибольшее значение в формировании шкалы болевых ощущений имели показатели физической боли (r=0,66, t=9,5, p 0,001) и частоты проявлений болезненных состояний (r=0,58, t=4,8, p 0,001). Наличие зуда также статистически значимо влияло на итоговую величину болезненных проявлений (r=0,36, t=3,0, p 0,001), однако степень выраженности этого влияния была ниже.
При оценке показателей общего здоровья (4,4 балла), как фактора физического функционирования в комплексной величине качества жизни, был исследован фактор коморбидности. Анализ показал, что наиболее часто у лиц, страдающих псориазом, имелись признаки заболевания органов пищеварения (19,0%) и костно-мышечной системы (19,0%).
При исследовании факторов риска развития псориаза и его обострения были получены данные, свидетельствующие о значительной роли наследственных факторов (32,1%), хронического нервного стресса (35,8%), нервного напряжения (75,2%), вредных привычек (48,2%) и повышенных физических нагрузок (44,5%)
Итоговый показатель физического функционирования больных псориазом составил 26,9 баллов. Анализ показал, что основными факторами, влияющими на критерий физического и двигательного благополучия были профессиональное функционирование (r=0,37, р 0,001; t=30,0) и болевые ощущения (r=0,41, р 0,001; t=21,9).
Таким образом, специфические нарушения двигательной активности, которые привели к ограничениям в профессиональной сфере, ухудшению работоспособности, снижению производительности труда, частым пропускам работы в связи с заболеванием, в ряде случаев - вынужденной смене характера трудовой деятельности или места работы, потере или сужению карьерных перспектив и, как следствие, негативным изменениям финансово-экономической сферы больных псориазом – имели ведущее значение при определении уровня физического функционирования. Ограничения физического благополучия, вызванные болевыми ощущениями, болезненными проявлениями и донозологи-ческими состояниями, помимо нарушения собственно двигательных функций и связанной с этим потери самостоятельности и независимости, но и выраженный психологический аспект. Интенсивность и периодичность болевых проявлений, сопутствующая патология, факторы риска утяжеления состояния и обострений – выражено ухудшают психо-эмоциональное функционирование пациента, ухудшают сон, способствуют нарушению рекреационных возможностей, приводят к развитию функциональных нервно-психических расстройств.
Социально-экономический аспект качества жизни один из наиболее значимых критериев, отражающих общее благополучие жизнедеятельности. Учитывая ряд значительных ограничений, которые накладывает псориаз на возможности профессиональной реализации и соответствующего заработка, а также в связи с высокой стоимостью лечения псориаза, социально-экономическое функционирование в первую очередь отражается на финансовых возможностях курации самого заболевания.
Появление заболевания у члена семьи заметно отражалась на социально-экономическом состоянии семьи. Большинство участников исследования отмечали, что в связи с заболеванием и необходимостью значительных трат на лечение экономическое положение семьи ухудшилось, стали недоступны некоторые виды товаров и услуг, доступных ранее (34,6%), а также появление материальных затруднений в связи с развитием заболевания (участились случаи нетрудоспособности, снизились выплаты по месту работы, увеличились затраты на лечение) (18,9%). Выраженное ухудшение социально-экономического благополучия больного и его семьи, стесненное положение семьи, ограниченный запас средств на контроль заболевания и поддержания здоровья, а также на предметы первой необходимости и продукты отмечалось у 2,4% пациентов, а 15,0% больных отметили, что их семьи испытывают нужду.
Влияние заболевания на финансово-экономические возможности респон 63 дента и его семьи в первую очередь отражалась на объеме средств, доступных для поддержания своего здоровья, получения профилактических и лечебных мероприятий. Доходы позволяющие поддерживать здоровье и контролировать болезнь на самом высоком уровне были лишь у 18,9% больных.
У части респондентов отмечались различные проблемы, связанные с финансовыми трудностями. В связи с высокими затратами на контроль заболевания 18,9% пациентам пришлось отказаться от некоторых оздоровительных мероприятий в связи с недостатком средств. У 18,9% респондентов сохранялись возможности контролировать заболевание с использованием дорогостоящих лекарств и лечебно-профилактических мероприятий, однако не было возможности поддерживать свое здоровье из-за материальных затруднений. Сложности с контролем заболевания, недоступности некоторых дорогостоящих лекарственных препаратов и лечебно-профилактических мероприятий в связи с материальными затруднениями испытывали 26,0% участников исследования. Часть респондентов (17,3%) отмечали, что не имеют возможности поддерживать свое здоровье и контролировать свое заболевание на должном уровне в связи с материальными трудностями.
Влияние стационарного лечения на качество жизни больных
Обеспечение населения Северо-Западного региона бесплатной доступной стационарной дерматологической помощью необходимого объема и качества осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[75], приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 924н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "дерматовенерология"» [79] и другими нормативными актами.
В соответствии с приказом МЗ РФ N 924н специализированную стационарную медицинскую помощь больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки рекомендуется осуществлять в кожно-венерологических диспансерах, для чего в его структуре следует предусмотреть стационарное отделение. Правила организации деятельности стационарного отделения кожно-венерологического диспансера определены приложением № 9 к данному приказу, в соответствии с которыми «отделение осуществляет функции по оказанию медицинской помощи больным со следующими заболеваниями и состояниями: тяжелые заболевания кожи и ее придатков; дерматозы, требующие сложного диагностического поиска; инфекции, передаваемые половым путем, при наличии следующих показаний: беременные, больные сифилисом, нуждающиеся в специфическом и профилактическом лечении; дети, больные врожденным сифилисом; дети с приобретенным сифилисом до среднего школьного возраста (до 10 лет) и (или) при наличии соматической патологии совместно с профильными специалистами; больные сифилисом, требующие регулярного проведения лечебных процедур».
Таким образом, действующие нормативные акты предусматривают возможность оказания стационарной помощи больным кожными и венерическими заболеваниями, взрослым и детям в одном и том же отделении.
В базовом регионе структура организации специализированной стационарной помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки весьма разнообразна и представлена семью кожно-венерологическими диспансерами, подчинения субъекту Российской Федерации и муниципального подчинения (республика Карелия, республика Коми, Архангельская, Вологодская, Новгородская, Псковская области) и тремя центрами специализированных видов медицинской помощи (Калининградская, Ленинградская, Мурманская области). Причем в отдельных субъектах СЗФО функционирует сразу два КВД (Вологодская область), либо центральный КВД имеет свои филиалы (республика Коми). Кроме того больные с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки получают стационарную помощь в ЦРБ (Архангельская область и др.), а также в ведомственных учреждениях, чаще всего системы РЖД (Вологодская, Архангельская области и др.).
Важную роль в обеспечении качества и доступности специализированной медицинской помощи населению являются показатели обеспеченности медицинских организаций материально-техническими и трудовыми ресурсами. В изучаемых районах Северо-Западного региона в 2015 году трудилось 448 врачей дерматовенерологов (таблица № 5.1).
Анализ обеспеченности населения врачами дерматовенерологами показал значительные отличия в уровне обеспеченности врачами данной специальности в отдельных субъектах СЗФО. Так, наиболее высокую обеспеченность в 2015 году имели Мурманская область (0,65 на 10 тыс.), Архангельская область (0,62), р. Карелия (0,62), р. Коми (0,61). Наиболее низкая обеспеченность была в Вологодской области (0,44), Псковской области (0,45), Ленинградской области (0,45), Калининградской области (0,46), Новгородской области (0,47).
За истекшие три года лишь в четырех субъектах отмечался рост обеспеченности населения врачами дерматовенерологами (Вологодская и Ленинградская области, республики Карелия и Коми), в то время как четырех областях (Архангельская, Калининградская, Мурманская, Псковская области), обеспеченность населения сократилась.
Таким образом, в 2015 году лишь четыре из девяти базовых субъектов региона имели обеспеченность врачами дерматовенерологами соответствующую средней по стране (0,6 на 10 тыс. населения) [86], в то время как пять регионов были не в полной мере обеспечены врачами данной специальности.
Из всех врачей дерматовенерологов, работающих в стационарах, лишь 52,8% имели квалификационную категорию, в то время как почти половина (47,2%) квалификационной категории не имели. Среди врачей, имеющих квалификационную категорию, 28,4% имели высшую категорию, 16,4% первую и 9,0% вторую (рисунок № 5.1). Такое распределение врачей по уровню квалификации в целом соответствует средним показателям по стране [47]: без категории – 53,0%, высшая категория – 29,0%, первая категория – 12,7%, вторая категория – 5,3%.