Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретические и практические аспекты изучения состояния здоровья и качества жизни врачей (обзор литературы) 11
1.1. Состояние здоровья и заболеваемость врачей 12-21
1.2. Качество жизни, социально-гигиеническая характеристика условий и образа жизни врачей
1.3. Кадровое обеспечение стоматологической службы РФ . 31-41
Санитарно-гигиеническая и социально-психологическая характеристика условий труда врачей
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Дизайн проведенного исследования 42-48
2.2. Характеристика объекта наблюдения 48-50
2.3. Специальные методы исследования 50-56
2.4. Расчет объема выборки на этапах исследования и методы статистической обработки полученных материалов 56-59
2.5. Этическая сторона исследования 60
ГЛАВА 3. Социально-гигиеническая характеристика производственной и непроизводственной сфер деятельности стоматологов-терапевтов удмуртской республики 61
3.1 Характеристика кадрового обеспечения стоматологической службы Удмуртской Республики стоматологами-терапевтами и объема оказываемой ими помощи 61-67
3.2 Анализ социально-экономического статуса специалистов 67-71
3.3 Социально-гигиеническая оценка формирования здорового образа жизни стоматологов-терапевтов 71-77
3.4 Характеристика медицинской активности стоматологов терапевтов 77-81
3.5 Социально-гигиеническая характеристика условий трудовой деятельности 82-89
3.6. Характеристика психологического климата в семье и в трудовом коллективе 89-92
3.7. Удовлетворенность стоматологической помощью пациентами 92-96
ГЛАВА 4. Оценка факторов, определяющих состояние здоровья и качество жизни стоматологов-терапевтов 97
4.1. Оценка здоровья стоматологов-терапевтов по данным заболеваемости 98-103
4.2. Анализ соматического здоровья стоматологов-терапевтов на основе субъективного восприятия
4.3. Стоматологический статус стоматологов-терапевтов 109-112
4.4. Оценка психологического статуса стоматологов-терапевтов 112-126
4.5. Анализ качества жизни стоматологов-терапевтов 126-134
4.6. Комплексная оценка факторов риска возникновения заболеваний у стоматологов-терапевтов 134-147
Заключение 148-165
Выводы 166-167
Рекомендации для практического внедрения.. 168
Список использованых сокращеий 169
Список использованной литературы
- Кадровое обеспечение стоматологической службы РФ
- Характеристика объекта наблюдения
- Социально-гигиеническая оценка формирования здорового образа жизни стоматологов-терапевтов
- Анализ соматического здоровья стоматологов-терапевтов на основе субъективного восприятия
Кадровое обеспечение стоматологической службы РФ
Изменившиеся условия труда медицинских работников повлияли на появление профессиональных аллергических заболеваний (дерматозов, аллергозов, бронхиальной астмы) бессимптомной сенсибилизации, способствующей развитию общей неспецифической заболеваемости в силу истощения защитных и иммунных механизмов (С.В. Федорович и соавт., 1995; Н.О. Петернко, 2005; И.М. Рабинович и соавт., 2006; С.Ю. Захаров, 2008). Профессиональная бронхиальная астма среди медиков составляет 62,2% среди всех выявленных аллергических заболеваний. Ведущими этиологическими факторами у стоматологов являются латекс, дезинфекционные вещества (сульфатиазол, хлорамин, формальдегид), антибиотики, растительное лекарственное сырье, химические компоненты пломбировочных материалов. (Ю.М. Максимовский и соавт., 1999; В.А. Катаева, 2002; С.Ю. Захаров, 2008; Н.О. Петренко, 2009; В.В. Косарев, С.А. Бабанов, 2010; А.В. Оксузян и соавт., 2013; Н.А. Мухин и соавт, 2013)
Анализируя показатели заболеваемости медицинских работников по мнению Е.А. Кадниковой (2009), следует учитывать, что данная статистика не является полной, поскольку значительная часть врачей практикует методы самолечения, в связи с высокой их профессиональной подготовкой. Они чаще обращаются к коллегам, если возникает потребность в освобождении от работы в связи с временной нетрудоспособностью или необходимостью стационарного лечения. В связи с этим Л.О. Штырлина (2004) считает, что при изучении заболеваемости медицинских работников более достоверным способом получения информации является социологическое исследование, поскольку данная категория персонала может дать вполне адекватные ответы на вопросы анкеты по самооценке здоровья.
Одной из причин неблагополучного положения среди врачей является более тяжелое течение и более неблагоприятный прогноз как соматических, так и профессиональных заболеваний. Это связано с материальными, бытовыми, социальными факторами, с особенностями медицинской профессии. Исследователями особо подчеркивается работа врача в условиях постоянного нервно-психологического напряжения (связанного с высокой ответственностью за здоровье и жизнь пациентов, большим потоком пациентов), и нефизиологических особенностей труда (ночные смены, некомфортный микроклимат помещений, вынужденная рабочая поза, большой процент совмеcтительства) (В.А. Катаева, 2002; Н.Ф. Измеров, 2005; А.Н. Навроцкий, 2005; И.А. Камаев и соавт, 2008; Г.Ф. Абдуллаева, 2010; А.Н. Воронин, Е.Л. Николаев, 2013). По данным Л.А. Даллакян (2015) у 70,0% опрошенных врачей наблюдается чувство напряженности к концу рабочего дня. Усталость глаз отмечают 86,7%, спины – 83,3%, ног – 76,7%, кистей рук – 73,3% опрошенных.
Показатели экономического анализа и комплексной оценки объектов здравоохранения свидетельствуют о недостаточности ресурсного покрытия, что связано с износом оборудования и низкой укомплектованностью (до 34,0%) врачебными кадрами (И.В. Шведенко, 2009; В.В. Кузнецов и соавт., 2014). Так в системе здравоохранения Белгородской области и Приморского края обеспеченность стоматологами в 2007 г. составила 2,26 на 10 тыс. населения и 3,0, по РФ – 3,2. Суммарно показатель обеспеченности стоматологами и зубными врачами составил 4,41 – 4,68 на 10 тыс. населения. Причинами низкой укомплектованности являются неудовлетворенность трудом, низкая заработная плата врача в государственных структурах и отток специалистов в частные структуры (Б.В. Трифонов, Д.Г. Мещеряков, 2008; И.В. Шведенко, 2009). Более высокий процент укомплектованности отмечен у частных предпринимателей (69,3%), в акционерных обществах (68,3%) и ведомственных стоматологических поликлиниках (59,5%), менее высокий в районных (46,5%) и городских (41,2%) стоматологических поликлиниках, в стоматологических отделениях больниц (38,9%) (Е.С. Зятиков, 2003; А.А. Калининская и соавт., 2009).
Обеспеченность стоматологами - терапевтами в 2007 г. в РФ составила 1,0; в Приволжском Федеральном округе – 1,23; в Московской области – 0,77; в г. Москва – 2,21 (Т.П. Собгайда и соавт., 2010; А.В. Алимский, З.З. Кушхабиев, 2010).
Самооценка физического и психологического состояния выступает в качестве реального показателя здоровья медицинских работников, которые являются наиболее образованными, с медицинской точки зрения пациентами. Только треть опрошенных медицинских работников назвали свое здоровье хорошим (Н.Н. Богачанская, 2008; С.Н. Петросов, 2015). Изучение состояния здоровья по данным самооценки различных слоев населения выглядят таким образом: рабочие оценивали свое здоровье как хорошее в 25,8% случаев, научные работники, медицинские работники, педагоги, соответственно в 22,9, 18,6, 9,2% случаев (Д.Н. Лоранский и соавт., 1980).
Отдавая свои знания и опыт на лечение пациентов, врачи практически не применяли эти знания к самим себе. В работе С.Ю. Марцевича и Л.Ю. Дроздовой (2010) отмечалось, что среди практических врачей достаточно высока распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь артериальной гипертонии (АГ) и гиперхолестеринемии, при невысокой степени их коррекции. До проведенного обследования большинство врачей не знали свой уровень холестерина в крови, многие впервые узнали о наличии у них АГ; не более трети врачей, страдающих АГ, следовали правильным рекомендациям по лечению. Врачи хорошо знали проблематику и клинические рекомендации по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Однако во многих случаях они не распространяли эти знания на оценку своего собственного риска. Большинство опрошенных, зная о наличии у себя повышенного артериального давления, избыточного веса, не принимали мер по борьбе с ними (Л.В Голубева и соавт., 2010).
Характеристика объекта наблюдения
Во второй этап входило изучение влияния комплекса социально экономических и социально-гигиенических условий труда и образа жизни на здоровья врачей стоматологов. Была разработана «Карта социально гигиенического исследования здоровья, условий труда и образа жизни врачей стоматологов» (прил. 4). Для удобства опроса она была разделена на 7 блоков: общие сведения, социально-гигиенические и социально экономические условия жизни и трудовой деятельности, отношение к специальности, сведения о семье, сведения о медицинской активности специалистов.
В разделе «общие сведения» стоматологи помимо сведений о поле, возрасте, стаже работы указывали семейное положение, численность семьи, наличие детей в возрасте до 18 лет.
С целью получения сведений о благополучии в разделе «материально-бытовые условия жизни» включены вопросы, не только о размере среднемесячного дохода на одного члена семьи, но и вопросы о дополнительных источниках доходов. В данный раздел вошли вопросы об условиях проживания.
В разделе «образ жизни» опрошенные отвечали на вопросы, касающиеся времени, затраченного на домашние дела, хобби, повышение профессиональных знаний. Данные вопросы позволяли определять как наличие свободного от профессиональной работы времени, так и качество его использования для восстановления работоспособности. Данная информация также направлена на оценку образа жизни. Дополнили «портрет» стоматолога-терапевта анализу ответов о продолжительности и характере сна, режиме питания, времени приема пищи, кратности приемов горячей пищи. Вопросы этого блока были необходимы для получения информации о наличии негигиенических привычек.
В раздел по изучению условий трудовой деятельности включены вопросы, ответы на которые позволяли получать характеристики о некоторых санитарно-гигиенических условий работы: освещение на рабочем месте, температурный режим в кабинетах, действенность вентиляции в помещениях. Были поставлены вопросы о взаимоотношениях специалистов с коллегами, которые помогли оценить психологический микроклимат в медицинской организации.
В раздел «отношение к специальности» вошли вопросы о причине выбора специальности и об отношении к ней в настоящее время. Данная информация отражала мнение врача о своей профессии с учетом трудового стажа, жизненного опыта, финансовой ситуации.
На третьем этапе проведена оценка качества жизни стоматологов терапевтов с помощью русскоязычного аналога универсального опросника изучения качества жизни «SF-36 Health status survey» (прил. 5), и комплексная оценка состояния здоровья врачей стоматологов-терапевтов на основе анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности, медицинского осмотра и самоанализа самочувствия. Источником статистической информации послужили данные из листков временной утраты трудоспособности (ВУТ) за 4-х летний период (2012-2015 гг.). Результаты углубленного медицинского осмотра с привлечением узких специалистов: кардиолога, невролога, гастроэнтеролога, офтальмолога, уролога, отоларинголога, стоматолога получены в результате выкопировки данных из амбулаторных карт (ф.025/у) врачей на специально разработанные карты. Обработка материала и его систематизация осуществлялась в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (ВОЗ). Для оценки здоровья по данным медицинских осмотров показатели вносились в разработанную карту о состояние здоровья врача. В задачи данного этапа входило изучение психологического статуса на основе данных, полученных при оценке: 1) личностной и ситуативной тревожности по опроснику Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина (прил. 6); 2) данных адаптированной методики В.В. Бойко «Диагностика уровня эмоционального выгорания» (прил. 7). У врачей выявляли формирование синдрома эмоционального выгорания (СЭВ); 3) самочувствия, активности и настроения – методика САН (А.А. Карелин, 1999) – (прил. 8); 4) показателей метода К.Томаса «Перспективное использование стратегий взаимодействия». Оценивались формы поведения врачей в конфликтных ситуациях (прил. 9). Ответы на вопросы анкет легли в основу формирования «социально-гигиенического портрета» стоматолога-терапевта. Данные стоматологического обследования заносились в специально разработанную карту осмотра полости рта. Оценка удовлетворенности населения качеством стоматологической помощи, как важнейшего показателя работы врача-стоматолога и косвенной оценки его здоровья, проведена методом анонимного социологического опроса пациентов, обслуживающихся в четырех государственных стоматологических поликлиниках г. Ижевска по специально разработанной анкете (прил. 10). В не включены вопросы, касающиеся информированности населения о качестве организации оказания стоматологической помощи, качества выполнения функциональных обязанностей стоматологами-терапевтами и удовлетворенности населения полученным обслуживанием. Всего проанкетировано 255 пациентов. На четвертом этапе на основе факторов риска развития у стоматологов-терапевтов хронической патологии и оценки удовлетворенности населения стоматологической помощью разработан алгоритм проведения мониторинга здоровья данных специалистов.
Общие социально-гигиенические и социально-экономические характеристики стоматологов-терапевтов получены при анализе данных социологического опроса. Все стоматологи-терапевты (группа наблюдения) и терапевты амбулаторно-поликлинической службы (группа сравнения) имели высшее медицинское образование, исследуемые врачи были представлены, в основном, женщинами – 81,7 и 80,5%, соответственно; 18,3 и 19,5% – мужчинами. Средний возраст респондентов обследуемых групп составил 39,9±0,5 года и 44,8±0,9 лет, соответственно. Оценка возрастного состава показала, что большая половина врачей была в возрасте старше 40 лет (таб. 2.2.).
Социально-гигиеническая оценка формирования здорового образа жизни стоматологов-терапевтов
Профессиональная деятельность стоматолога связана со значительным психологическим и физическим напряжением. Чтобы эффективно поддерживать свою работоспособность для качественного выполнения врачебных обязанностей ему необходимы условия для полноценного отдыха с целью восстановления здоровья. Для этого важны хорошие социально-экономические условия жизни: бытовые условия, наличие отдельного благоустроенного жилья и др.
Оценка медико-демографических характеристик специалистов показала, что состояли в браке две трети врачей. Никогда не вступал в брак или был разведен каждый четвертый врач обследуемых групп (рис. 3.3.). Частота семейно-брачных отношений лиц обследованных групп, на 100 опрошенных. Таким образом, 13,0 и 14,0 из 100 врачей пережили серьезную психологическую травму - развод или смерть супруга.
Почти половина респондентов групп наблюдения и сравнения (41,8±3,8 и 41,3±5,0 из 100 врачей, соответственно) имели одного ребенка, 31,8±3,6 и 39,1±4,9 - двоих, 6,5±0,4 и 7,6±0,5 троих и более детей. Не имел детей каждый пятый врач стоматолог (20,0±3,1) и каждый десятый терапевт (11,9±3,2).
При оценке жилищных условий показано, что большинство (82,4±2,9 и 77,4±4,7) врачей проживало в отдельной квартире или в своем доме (11,2±2,4 и 18,3±3,8). Однако каждый четвертый стоматолог и каждый пятый врач амбулаторно-поликлинического приема не имел собственного жилья: проживали на одной площади вместе со своими родственниками 18,3±2,9 и 16,1±3,7 из 100 опрошенных, проживали в общежитии - 4,7±1,8 и 4,3±0,5, снимали жилье 1,8±1,0 обследованных группы наблюдения.
Жилая площадь на одного члена семьи у большинства врачей составляла 9 м2 и более, у остальных (37,0±3,7 и 31,8±4,3) этот показатель был меньше 8 м2 (рис.3.4.). Свои жилищно-бытовые условия оценили как хорошие и очень хорошие 77,6±3,6 и 70,0±4,9 из 100 опрошенных, соответственно, удовлетворительные - 19,4±3,4 и 22,6±4,2, плохие 2,9±0,3 и 6,5±0,5.
Характеристика обеспеченностью жилой площадью обследованных врачей, м2 на 1 человека. Величина прожиточного минимума в среднем по Удмуртской Республике за IV квартал 2014 г. в расчте на душу населения (по данным Росстата) составила 7 324 руб. (по РФ – 8234 руб.), для трудоспособного населения УР – 7 796 руб. Оценка материальной обеспеченности в расчте на одного члена семьи показала, что большинство семей испытывали материальные трудности (рис.3.5.). Средний месячный бюджет на одного человека в каждой третьей семье группы наблюдения и каждой пятой сравнения составлял менее прожиточного минимума. Доход выше 10 тыс. руб. на человека имела треть опрошенных группы наблюдения и почти половина группы сравнения. При этом оценка материального положения существенно отличалась в зависимости от уровня дохода. Анализ самооценки материального положения показал, что только 4,7±0,3 и 1,1±0,3 из 100 врачей, соответственно (p0,05) считало его высоким, 52,9±3,8 и 60,2±5,1 – средним, 42,3±3,8 и 38,7±5,1 – низким и очень низким. Несмотря на более низкий доход специалистов группы наблюдения, они чаще довольны своей заработной платой – 14,4±2,9 и 5,6±3,4 из 100 опрошенных (p 0,05).
Характеристика материального положения лиц обследованных групп в зависимости от среднемесячного дохода на одного члена семьи, на 100 опрошенных. Подавляющее большинство стоматологов-терапевтов не удовлетворены своей заработной платой, хотя она являлась основным финансовым источником у 70,0±3,5 из 100 опрошенных. Неслучайно каждый четвертый врач (23,5±3,2) совмещал основную деятельность с работой в негосударственной организации, каждый шестой – о с дополнительной работой на стоматологическом хирургическом, ортопедическом или детском приеме (16,5±2,8). Имели личный бизнес 6,5±0,4 врача. По основному месту работы были заняты на 1,25 ставки и более 14,7±2,9 стоматолога.
Нас заинтересовал вопрос – на сколько изменилась удовлетворенность врачей условиями труда и зарплатой в ходе проводимых мероприятий при оптимизации в здравоохранении. Отметили негативную тенденцию 52,9±1,8 и 80,0±4,0 из 100 врачей обследованных групп, соответственно. Увеличилась нагрузка значительно у 40,7±1,8 и 65,7±7,1 опрошенных, незначительно – у 25,9±1,6 и 14,3±3,7, осталась прежней – у 33,4±1,7 и 20,0±4,3 из 100 респондентов. При этом уровень медицинского обслуживания по мнению 51,9±1,9 и 74,5±7,4 врачей ухудшился; не изменился – у 44,4±1,8 и 25,7±4,8 респондентов, улучшился – у 3,7±0,2 и 2,8±0,5 врачей. За последний год ежемесячный доход вырос у каждого десятого, снизился у каждого второго (рис.3.6.).
Таким образом, анализ социально-экономических условий жизни показал, что две трети стоматологов-терапевтов имеет низкий уровень материального обеспечения, большинство невысоко оценивают свои жилищно-бытовые условия и не удовлетворены своей заработной платой. Наличие существующих материальных проблем, ухудшение финансового положения, говорит о наличии у обследованных врачей низких ресурсов для восстановления здоровья и ведения здорового образа жизни.
Анализ соматического здоровья стоматологов-терапевтов на основе субъективного восприятия
В связи с выявлением значительного количества стоматологов-терапевтов врачей, которые в период болезни не оформляли листки нетрудоспособности (происходит неполная регистрация заболеваемости), нами проанализированы данные углубленного медицинского осмотра. Были отнесены к группе практически здоровых только 5,3±0,7 из 100 осмотренных. Установлено, что в целом заболеваемость по данным углубленного медицинского осмотра с привлечением узких специалистов составила 122,8 на 100 обследованных, что в превысило таковую, регистрируемую по данным ЗВУТ. Коморбидная патология установлена у 89,5% осмотренных: сочетание двух хронических заболеваний – у 26,3%, трех и более – у 63,2% врачей. Отягощенная наследственность выявлена у 31,6% стоматологов-терапевтов.
Структура заболеваемости по данным медосмотра отличалась от таковой при ЗВУТ. Первое место принадлежало болезням органов дыхания – 52,6% (преимущественно диагностировались хронические бронхиты). На втором месте находились две группы болезней: костно-мышечной системы и соединительной ткани (дорсопатии и артропатии) и пищеварительной системы (чаще хронический гастрит) – по 47,4%. На третьем месте стояли болезни системы кровообращения – 31,6%, среди которых преобладала артериальная гипертензия.
Выявлен высокий риск возникновения хронической патологии (2= 4,36, ОР = 2,79), связанный с высоким индексом массы тела (ИМТ). При этом, высокий ИМТ имел каждый третий врач обследуемых групп (36,4±4,4 и 30,0±4,8, p 0,05). В зависимости от пола высокий показатель имела каждая третья женщина и две третьи мужчин стоматологов-102 терапевтов (30,9±4,7 и 58,3±10,1 соответственно, p 0,05), каждый третий врач АПС независимо от пола (28,8±5,3 и 35,3±11,6 из 100 опрошенных, p 0,05). Неслучайно каждый четвертый стоматолог (23,4±3,5) отметил переедание, как одну из негигиенических привычек. Этот фактор увеличивает риск развития у врачей сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний желудочно-кишечного тракта (О.А. Сторонова, 2010; S.G. Curhan et al., 2013). Средний показатель ИМТ выявлен у 51,5 и 63,0% женщин обследуемых групп, у 37,5 и 58,8% мужчин, соответственно. Недостаток массы тела в два раза чаще встречался у женщин стоматологов (17,6%), по сравнению с их коллегами (8,2%). У мужчин этот показатель составил 4,2 и 5,9% соответственно.
Таким образом, полученные результаты исследования показали снижение показателей нетрудоспособности за анализируемый период у медицинских работников УР как в связи с болезнями, так и по всем причинам. Однако уровень ЗВУТ у них был выше, чем у населения республики. При этом высокий уровень заболеваемости идет на фоне отказа значительного количества врачей от взятия листка нетрудоспособности. Поэтому можно говорить о недоучтенности ЗВУТ у медицинских работников. Длительность случая нетрудоспособности у них меньше, чем у населения республики, что указывает на то, что они выходят на работу при неполном выздоровлении или используют свои знания для более быстрого купирования заболевания. У стоматологов-терапевтов при короткой продолжительности одного случая нетрудоспособности заболеваемость ВУТ в связи с болезнью как по дням, так и по случаям выше, чем у медицинских работников в целом и населения УР. Продолжая работать в таких случаях, стоматологи-терапевты осознают вероятность хронизации и утяжеления патологического процесса, но идут на это в связи с производственной необходимостью или из-за финансовых проблем.
Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности по данным официальной статистики не дат возможности для изучения заболеваемости стоматологов-терапевтов в полном объеме, так как значительная их часть занимается самолечением без оформления листка нетрудоспособности на фоне высоких показателей ЗВУТ. В этой связи нами проведено изучение здоровья по данным субъективной оценки самочувствия на основе его самооценки и отношения специалистов к своему здоровью.
Анализ самооценки состояния здоровья показал, что только 7,6±0,3 стоматологов-терапевтов относили себя к практически здоровым, считали свое самочувствие хорошим треть (30,6±3,5) из опрошенных, удовлетворительным – 58,8±3,8, плохим – 2,9±0,3. Данные по оценке состояния здоровья среди врачей сравниваемых групп по данным самооценки практически не разнились. В группе сравнения показатели были идентичны: 6,4±0,5; 36,6±4,9; 52,7±5,2; 4,3±0,5 из 100 терапевтов амбулаторно-поликлинического приема. Причины данного состояния здоровья врачи объясняли наличием у них хронической патологии со стороны различных систем (табл. 4.1), синдрома хронической усталости – у 27,6±3,4 и 35,5±4,9 (p 0,05); жалоб на слабость 5,3±0,4 и 5,4±0,5 (p 0,05), соответственно.
По данным опроса среди хронической патологии у стоматологов на первом месте были болезни опорно-двигательного аппарата, на втором – сердечно-сосудистая патология, на третьем – болезни органов пищеварения; у терапевтов амбулаторно-поликлинической службы (АПС) – болезни органов пищеварения, костно-мышечной и сердечно-сосудистой системы, соответственно.