Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Анализ организации медицинской помощи при дорожно-транспортных просшествиях 13
1.1 Анализ современного состояния организации медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях в России 13
1.2 Исследование зарубежного опыта совершенствования системы медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 База проведения исследования 38
2.2 Методика исследования 46
ГЛАВА 3. Исследование дорожно-транспортного травматизма (на примере Пензенской области) 54
3.1 Частота и структура челюстно-лицевых травм пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях 54
3.2 Анализ характеристик сочетанной челюстно-лицевой травмы при дорожно-транспортных происшествиях 60
ГЛАВА 4. Сложившаяся система оказания специализированной медицинской помощи лицам с челюстно-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно транспортных происшествиях 74
4.1 Анализ существующей системы оказания специализированной помощи лицам с челюстно-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях 74
4.2 Недостатки существующей организации оказания специализированной медицинской помощи лицам с челюстно-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях 80
ГЛАВА 5. Комплекс мероприятий по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи лицам с челюстно-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях 88
5.1 Алгоритм системы оказания медицинской помощи лицам с челюстно лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, в условиях эксперимента
5.2 Внедрение и результаты проведенного организационного эксперимента оказания медицинской помощи лицам с челюстно-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях 97
Заключение 106
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список используемых сокращений 114
Список литературы 115
- Исследование зарубежного опыта совершенствования системы медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях
- Методика исследования
- Анализ характеристик сочетанной челюстно-лицевой травмы при дорожно-транспортных происшествиях
- Внедрение и результаты проведенного организационного эксперимента оказания медицинской помощи лицам с челюстно-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В Конституции Российской Федерации определено право граждан на охрану здоровья. При этом одним из важнейших целевых показателей является сокращение количества лиц, получивших травмы в результате дорожно-транспортных происшествий. С точки зрения организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, большое значение имеет анализ по локализации и тяжести полученных травм. Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях характеризуются сочетанием множественных травм, которые являются одной из причин инвалидиза-ции населения. Травмы, полученные в дорожно-транспортных происшествиях, вызваны различными повреждающими факторами, они отличаются большим разнообразием и тяжестью (Солохин А.А., Христофоров С.И., Сафронов В.А., 1968; Ластовецкий А.Г. с соавт., 20132015; Матышев А.А., 1984; Жаров В.В., Фадеев С.П., 2001; Клевно В.А., 2015; Сергеев Ю.Д., 2015; Пиголкин Ю.И., 2012; Попов В.П., 2014). При множественных травмах возникает синдром взаимного отягощения повреждений, который приводит к значительному увеличению общей тяжести травмы (Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., 1999; Вой-новский Е.А., Колтович А.П., 2010; Боровков В.Н., 2011). Именно поэтому специалисты прежде всего обращают внимание на сроки и качество оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, а также на медико-социальные последствия дорожно-транспортного травматизма (Михайлов Ю.М., 2007; Сон И.М., 2008; Михайлова Ю.В., 2006; Дежурный Л.И., Халмуратов А.М., Лысенко К.И., 2009; Максютин И.А., Польшина В.И., 2010; Ма-дай Д.Ю., Щербук А.Ю., Мадай О.Д., 2013), которые определяются своевременностью и быстротой транспортировки пострадавших в медицинские организации.
Степень разработанности темы исследования. Существующие в настоящее время модели организации оказания медицинской помощи лицам с челюст-но-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии, имеют ряд недостатков: большая протяженность зон обслуживания, низкая обеспеченность санитарным транспортом, отсутствие эффективной маршрутизации, что влияет на сроки транспортировки пострадавших с сочетанной челюст-но-лицевой травмой с места аварии до прибытия в медицинскую организацию; недостаточная укомплектованность служб квалифицированными специалиста-
ми; несвоевременное оказание специализированной медицинской помощи, что приводит к увеличению продолжительности лечения и т.д.
Таким образом, задача совершенствования системы организации медицинской помощи лицам с челюстно-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии, не в полной мере исследована на различных этапах оказания медицинской, и в том числе специализированной, медицинской помощи и является актуальной для органов управления здравоохранением на различных уровнях. Особую задачу представляет организация четкого взаимодействия между различными специалистами при нахождении пациента в различных отделениях хирургического профиля и своевременное оказание специализированной хирургической помощи при травмах не только челюстно-лицевой области, но и различных анатомических областей одновременно, если состояние здоровья пациента позволяет системное многофакторное вмешательство.
Отсюда формируется гипотеза исследования: четкое взаимодействие на основе использования информационных технологий между специалистами разного профиля, оказывающими медицинскую помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях и получившим сочетанную челюстно-лицевую травму, способствует согласованию тактики одноэтапного лечения и значительно сокращает сроки оперативного и восстановительного лечения.
Целью исследования является научное обоснование, разработка, апробация и оценка результативности комплекса мероприятий по совершенствованию системы организации медицинской помощи лицам с челюстно-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
-
Провести исследование сведений о лицах с челюстно-лицевой травмой, пострадавших в дорожно-транспортном происшествии (на примере Пензенской области).
-
Проанализировать систему организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии и получившим челюстно-лицевые травмы.
-
Разработать комплекс организационных мероприятий по совершенствованию системы организации медицинской помощи лицам с челюстно-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии.
4. Апробировать предложенный комплекс организационных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи лицам с челюстно-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии, и проанализировать его результативность.
Научная новизна исследования:
-
Получены новые знания о дорожно-транспортном травматизме с распределением пострадавших по гендерному и возрастному профилю, по виду полученных повреждений. Установлены зависимости степени травматического повреждения и нанесенного вреда здоровью пострадавшему в дорожно-транспортном происшествии от обстоятельств получения травмы.
-
Выявлены недостатки в организации медицинской помощи лицам с че-люстно-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии: неоптимальная схема маршрутизации, низкая доступность специализированной медицинской помощи в связи с отсутствием в медицинских организациях челюстно-лицевого хирурга, поздняя диагностика по причине недостаточного уровня знаний о челюстно-лицевой травме у врачей смежных специальностей, отсутствие четких алгоритмов взаимодействия между врачами медицинских организаций, недостаточное использование современных средств связи.
-
Научно обоснованы организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи лицам с челюстно-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии, включающие коллективное и бригадное сотрудничество специалистов различных медицинских организаций и проведение многопрофильных одномоментных оперативных вмешательств при толерантности пациента к ним.
-
Доказана результативность разработанного и внедренного комплекса организационных мероприятий по совершенствованию системы организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии и получившим челюстно-лицевую травму.
-
Доказано, что коллективное и бригадное сотрудничество специалистов различных медицинских организаций и проведение многопрофильных одномоментных оперативных вмешательств в условиях стационара (при удовлетворяющих возможностях здоровья пациента и его информированном согласии) определяют организационную и клиническую выгоду пациенту, медицинской организации и органам здравоохранения.
Теоретическая и практическая значимость. Сформирован алгоритм маршрутизации лиц с челюстно-лицевой травмой, пострадавших в дорожно-транспортном происшествии, что обеспечило сокращение срока лечения с момента получения травмы до оказания специализированной медицинской помощи и взаимодействие между челюстно-лицевым хирургом и врачами смежных специальностей.
Разработан алгоритм взаимодействия между медицинскими организациями (видеоконференцсвязь, дистанционный биомониторинг), челюстно-лицевым хирургом и врачами смежных специальностей, в отделениях которых находятся пострадавшие в дорожно-транспортном происшествии с сочетанной челюстно-лицевой травмой, что привело к возможности мобильного согласования тактики одноэтапного лечения.
Разработаны и внедрены материалы для обучения смежных специалистов на тематических циклах усовершенствования врачей по теме «Челюстно-лицевая травма при ДТП», что увеличило качество ранней диагностики и обеспечило своевременность лечения сочетанной челюстно-лицевой травмы.
Апробирован и внедрен метод одноэтапного комплексного хирургического лечения лиц с сочетанной челюстно-лицевой травмой, пострадавших в дорожно-транспортном происшествии, выездными бригадами челюстно-лицевых хирургов, что значительно снизило сроки пребывания в стационаре и реабилитации, потери трудовых дней и экономические затраты.
Методология и методы исследования. Исследование исходит из концепции оказания медицинской помощи с применением различных методов на основе одноэтапного комплексного хирургического вмешательства у лиц с сочетан-ной челюстно-лицевой травмой, пострадавших в дорожно-транспортном происшествии, выездными бригадами челюстно-лицевых хирургов. Исследование выполнено с использованием описательных методов статистики и графических подходов для представления информации об изучаемых данных. В исследовании использована информация двух типов: структурированная (обычно это числа), которая легко считывается и обрабатывается компьютером (20%) и неструктурированная (80%) (тексты и съемки фоторегистраторами). Применен также метод организационного эксперимента.
Положения, выносимые на защиту:
-
Необходимость разработки научно обоснованного комплекса мероприятий по совершенствованию системы организации медицинской помощи в соответствии с современным уровнем развития здравоохранения определяется продолжительным ростом дорожно-транспортного травматизма, причинно-следственными отношениями в формировании травмирующих факторов при дорожно-транспортных происшествиях, увеличением объема деятельности медицинских организаций по оказанию помощи лицам с челюстно-лицевой травмой, пострадавшим в результате дорожно-транспортного происшествия.
-
Низкая доступность специализированной медицинской помощи лицам с челю-стно-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии, связана с недостатками в обучении медицинских специалистов, проблемами кадрового обеспечения и недостатками коммуникации врачей и медицинских организаций.
-
Внедренный комплекс организационных мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии и получившим челюстно-лицевые травмы позволяет оптимизировать сроки, объем и повысить качество оказания медицинской помощи.
Степень достоверности исследования. Для анализа использована генеральная совокупность лиц с челюстно-лицевой травмой, пострадавших в до-рожно-транспортных происшествиях в Пензенской области в течение трех лет (20132015). Изменения суммарного числа случаев (в процентах от общего числа различных категорий пострадавших) по выбранному фактору ограничивались заданием диапазона изменения остальных факторов. Возможная ошибка, рассчитанная с применением классической теории измерений, не превышала в наших исследованиях 5%.
Внедрение результатов исследования. Разработанный по результатам диссертационного исследования метод одноэтапного комплексного хирургического лечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с соче-танной челюстно-лицевой травмой был внедрен в практику государственного бюджетного учреждения здравоохранения (ГБУЗ) «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» (ПОКБ), ГБУЗ «Клиническая больница № 6 им. Г.А. Захарьина» (КБ), ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая
больница им. Н.Ф. Филатова» (ПОДКБ), что позволило на более высоком уровне проводить оперативные вмешательства.
Материалы для обучения смежных специалистов на тематических циклах усовершенствования врачей по теме «Челюстно-лицевая травма при ДТП» используются в процессе обучения врачей при рассмотрении вопросов оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, с травмами челюстно-лицевой области в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (ГБОУ ДПО) «Пензенский институт усовершенствования врачей» (ПИУВ) на кафедре «Организация здравоохранения и общественного здоровья», Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования (ФГБОУ ВО) «Пензенский государственный университет» (ПГУ) на кафедре «Гигиена, общественное здоровье и здравоохранение», что повышает качество своевременной диагностики и определяет выбор тактики лечения. Результаты внедрения подтверждены соответствующими клиническими испытаниями, комиссионным заключением ведущих специалистов и актами внедрения.
Разработано (в соавторстве) учебное пособие «Травматизм в дорожно-
транспортных происшествиях: аналитические исследования с использованием
алгебраической модели конструктивной логики» (М.:Изд-во Центрального науч
но-исследовательского института организации и информатизации
здравоохранения (ЦНИИОИЗ), 2014. 120 с.).
Личный вклад автора. Составление программы исследования и обработка материала проводились с личным участием автора (95%). Анализ полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Автором лично решена проблема коллективного и бригадного сотрудничества специалистов различных медицинских организаций при проведении многопрофильных одномоментных оперативных вмешательств у лиц с сочетанными челюстно-лицевыми травмами, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Автор принял непосредственное участие в деятельности оперативных бригад, в организации и проведении организационного и клинического эксперимента, в обучении врачей смежных специальностей (90%). Доля участия автора в сборе информации – до 90%, в математико-статистической обработке – 100 %, в обобщении и анализе материала – 80%.
Апробация материалов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на: межотделенческих конференциях и на научно-координационном совете, а также Апробационном совете ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России (г. Москва, 24 декабря 2012 г., 16 декабря 2014 г., 15 ноября 2016 г.; XX и ХХI Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современного здравоохранения», посвященной памяти академика Н.Н. Бурденко (г. Пенза, 1617 мая 2014 г., 2021 мая 2016 г); мультидисцип-линарной конференции, организованной фирмой MEDA «Патологические рубцы и методы их лечения» (г. Пенза, 17 ноября 2014 г.); Международной научно-практической конференции «Современный научный потенциал – 2015» (г. Белгород, 2728 февраля 2015 г.); научно-практической конференции молодых ученых «I Московская (Межвузовская) студенческая олимпиада по судебной медицине» (Первый московский государственный медицинский университет им.И.М. Сеченова, г. Москва, 1 апреля 2015 г.).
Публикации. Основное содержание диссертации опубликовано в 10 печатных работах, из них 7 включены в перечень изданий Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки РФ. Наукометрический индекс цитирования Хирша равен 2.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 странице основного текста, состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов и предложений, списка литературы (включающего 172 источника из которых 20 работ зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 10 таблицами.
Исследование зарубежного опыта совершенствования системы медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях
В Американской системе медицинской помощи EMSS (Emergency Medical Service System) в каждом регионе существуют отделения трех уровней, которые объединены между собой вертикальными связями. Первый уровень объединяет крупные центры, оснащенные оборудованием для проведения полного объема специализированной помощи, во второй уровень входят районные центры, где могут проводиться срочные хирургические операции; третий уровень – это местные центры, в которых оказывается реанимационная и неотложная хирургическая помощь
Разделяют несколько видов помощи: самый простой вид помощи (BLS –basic life support) осуществляют два типа техников различной степени подготовки, более сложный (ALS – advanced life support) – парамедики. Врачи к оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе обычно не привлекаются, они осуществляют только консультации по телефону.
На госпитальном этапе пострадавшие в ДТП с сочетанной травмой поступают в отделение НМ (emergency departments; emergency rooms), где врачи, имея специализированное образование по неотложной медицинской помощи (emergency medicine), оказывают первую квалифицированную врачебную помощь, проводят комплекс необходимых диагностических мероприятий, добиваются стабилизации состояния больных. В американской модели отделения неотложной помощи действует принцип «один врач - один пациент», то есть при поступлении пострадавшего в ДТП с сочетанной травмой один врач планирует первичное обследование и комплекс последующего лечения [29,30,31,47,126]
В США в случае чрезвычайных условий оказание помощи населению проводится комплексно. При этом, прежде всего участвует гражданская оборона под руководством федерального агентства по управлению страной в чрезвычайных условиях (Federal Emergency Management Agency – FEMA), министерство здравоохранения, а также медицинская служба вооруженных сил. Активное участие в оказании медицинской помощи населению принимают общественные организации [37]. С 1973 года в США действует закон о системе медицинской помощи и стандарты догоспитальной помощи при травмах и госпитального лечения. В соответствии с «Законом о скорой помощи» в США создано более 340 региональных центров с различным уровнем мощности и материально-технического оснащения [27].
Медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях в США осуществляется в рамках Национальной системы медицины катастроф (National Disaster Medical System – NDMS). NDMS занимается планированием организационных, эвакуационных, санитарно-гигиенических и медицинских мероприятий, организацией отрядов специализированной медицинской помощи и распределением пострадавших по госпиталям в случае возникновения бедствия.
Важная роль в организации спасательных работ в США отводится военным структурам, направляющим в зону бедствий специальные армейские формирования, состоящие из медицинских, технических транспортно-снабженческих подразделений. Главная задача медицинских подразделений – развертывание эвакопунктов, полевых госпиталей и оперативное оказание медицинской помощи пострадавшим.
Таким образом, система медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях в США имеет довольно сложную организацию, в связи с чем в стране активно обсуждаются основные направления ее дальнейшего совершенствования [133].
В отличие от американской модели, при франко-германской модели работа на догоспитальном этапе проводится в основном врачами, но есть и парамедики. В случае сложных ДТП, имеющих большое количество пострадавших, выезжают специальные команды в составе нескольких бригад. При этом один из врачей занимается организационными вопросами на месте ДТП, взаимодействуя с пожарными, полицией и другими службами. Госпитальный этап оказания медицинской помощи осуществляется в отделениях неотложной медицинской помощи, расположенных в стационарах больниц. При этом существуют 2 уровня отделений неотложной медицинской помощи: на первом уровне круглосуточно работают хирурги, проводятся лабораторные и функциональные исследования; на втором уровне врачи работают только по вызову [116]. Клиники в Европейских странах также разделены на два уровня: II – стационары, где оказывается комплекс хирургической и реанимационной помощи; I – специализированные центры Наибольшее распространение получила немецкая модель организации помощи при ДТП с сочетанной травмой. Медицинская помощь при сочетанных травмах оказывается в травмоцентрах [39]. Все зоны обслуживания травмоцентров охватывают основные городские, междугородние и международные магистрали и распределены так, чтобы обеспечить доставку пострадавших в течение 15-20 мин. Травмоцентры имеют в своем составе реанимационное, общехирургическое, травматологическое и нейрохирургическое отделения. Травмоцентры оснащены высококлассной диагностической аппаратурой, что позволяет сократить время диагностики до получаса. Врач скорой помощи уже по пути следования в травмоцентр проводит первичную диагностику, данные о которой он передает в травмоцентр по радиотелефону, благодаря чему врачи готовы оказывать пострадавшему помощь немедленно при поступлении его в травмоцентр.
Организация помощи пострадавшим при ДТП с сочетанной травмой в немецкой модели основана на следующих принципах: своевременность – время доставки пострадавшего в травмоцентр до 15-20 минут, преемственность догоспитального и госпитального этапов, комплексность – респираторная поддержка, инфузионно-трансфузионная терапия, обезболивание, шинирование [107].
Методика исследования
Единицами наблюдения являлись: случай челюстно-лицевой травмы вследствие дорожно-транспортного происшествия.
Информационную базу исследования составили: Статистические показатели ГБУЗ ПОКБ им Н.Н. Бурденко, ГБУЗ «Клиническая больница № 6 им. Г.А. Захарьина», ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова», ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница». Учетная форма № 003/у, №066/у-02, №025/у, № 074/у. Методика исследования. Проанализирована генеральная совокупность 6686 пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с 2008 по 2013, и генеральные совокупности лиц с челюстно-лицевой травмой, проходивших лечение в условиях стационаров города Пензы, численностью 120, 131 и 140 в 2013 и 2015 годах соответственно.
Были применены следующие методы: аналитический, который представляет собой углублённый вид анализа, ставящего своей целью не только описание структурных элементов изучаемого явления, объекта, но и выяснение причин, которые лежат в его основе и обуславливают характер, распространенность, остроту и другие свойственные ему черты; социально-гигиенический, который представляет собой комплекс научно обоснованных методов, используемых для проведения наблюдения, разработки гигиенических регламентов, изучения состояния здоровья населения и др.; статистический (описательная статистика), который представляет собой научные методы описания и изучения массовых явлений, допускающих количественное (численное) выражение; непосредственное наблюдение, организационное моделирование, метод организационного эксперимента. Составлялись таблицы, в которых в цифровом выражении была отражена анализируемая информация. Анализ данных проводился в абсолютных цифрах путем вычисления интенсивных и экстенсивных показателей, коэффициентов соотношения, средних величин, оценки достоверности относительных и средних величин. Кроме того, применены графические методы, в частности, таблицы частот, столбчатые и круговые диаграммы.
При проведении большинства медико-биологических исследований считается достаточной степень вероятности безошибочного прогноза (Р) равной 95%, а число случаев генеральной совокупности, в которой могут наблюдаться отклонения от закономерностей, установленных при выборочном исследовании (А), не превышает 5% при доверительном коэффициенте t (критерий Стьюдента), равном двум.
Для определения доверительных границ используются следующие формулы: 1) для средних величин: Мген=Мвыб. ±tmM, Где Мген представляет доверительные границы средней величины в генеральной совокупности; Мвыб.. представляет среднюю величину, полученную при проведении исследования на выборочной совокупности; t -доверительный коэффициент, значение которого определяется степенью вероятности безошибочного прогноза, с которой исследователь желает получить результат; тМ - ошибка репрезентативности средней величины. 2) для относительных величин: Pген=Рвыб± tmM, где Pген. представляет доверительные границы относительной величины в генеральной совокупности; Рвыб. задает относительную величину, полученную при проведении исследования на выборочной совокупности; t -доверительный коэффициент, значение которого определяется степенью вероятности безошибочного прогноза, с которой исследователь желает получить результат. Для оценки достоверности относительных (средних) величин использовалось определение критерия достоверности Стьюдента (t), который рассчитывается по специальным формулам для средних и относительных величин. Формула расчета критерий достоверности: для средних величин: М1-М2 У/ml + ml для относительных величин: д/т? + ml Где Mi и М2, Pi и Рт– статистические величины, полученные при проведении выборочных исследований; тіи т2 - их ошибки репрезентативности.
При изучении явления на большой выборке разность достоверна при t 2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза 95,5% (при п 30). При t 3 различия между сравниваемыми величинами достоверны с вероятностью безошибочного прогноза 99,7%.
Непосредственного наблюдения, который представляет собой планомерный научно-организованный систематический сбор данных о явлениях и процессах общественной жизни путем регистрации заранее намеченных признаков.
Организационного эксперимента, который представляет собой упорядоченное исследование, в ходе которого исследователь непосредственно изменяет некий фактор (или факторы), поддерживает остальные неизменными и наблюдает результаты систематических изменений
Анализ собранных данных реализован с помощью операционной системы Windows с использованием прикладных пакетов MSWord, Excel. С учётом изложенного выше, разработана методологическая схема исследований, представленная на схеме 1.
Исследование проводилось в 4 этапа с 2012 по 2015 г.г. Информационную базу исследования составили статистические показатели ГБУЗ ПОКБ им Н.Н. Бурденко, ГБУЗ «Клиническая больница № 6 им. Г.А. Захарьина», ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова», ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница», учетная форма № 003/у, №066/у-02, №025/у, № 074/у. В качестве методов исследования были выбраны аналитический, социально гигиенический, статистический, непосредственное наблюдение, организационное моделирование, метод организационного эксперимента. При проведении исследований использовался коэффициенте t (критерий Стьюдента).
Анализ характеристик сочетанной челюстно-лицевой травмы при дорожно-транспортных происшествиях
При травматических повреждениях челюстно-лицевой области в ДТП, используются все виды остеосинтеза, в том числе внутриротовым доступом, с использованием компрессионных аппаратов, спиц, титановых минипластин и винтов, сверхэластичных фиксаторов из никелида титана с эффектом памяти формы, в том числе пористых.
При остаточных посттравматических дефектах и деформациях челюстно-лицевой области используются силиконовые имплантаты, так же при коррекции деформаций челюстно-лицевой области используются аутоматериалы – кость, хрящ; синтетические полимерные композиты, коллаген-апатитовые имплантаты.
В ОЧЛХ также выполняются косметологические операции в челюстно-лицевой области и реконструктивно-пластические операции-с пересадкой сложных тканевых лоскутов с осевым сосудистым рисунком.
Обратившимся пострадавшим при ДТП в более поздние сроки с сформировавшимися воспалительными осложнениями, выполняются оперативные вмешательства при гнойно-воспалительных заболеваниях лица и шеи. Проведен анализ работы данного отделения и была изучена система организации медицинской помощи, находящимся на лечении в течение 2013 года 120 пострадавшим в ДТП с ЧЛТ на догоспитальном и госпитальном этапах по данным ретроспективного анализа.
Все пострадавшие в ДТП с ЧЛТ были в возрасте 32,5±14,5 лет, наиболее многочисленным был возрастной диапазон 24,5±4,5 года – 65%.Преобладали пострадавшие в ДТП с ЧЛТ мужского пола –92,5%.
Во всех анализируемых случаях пострадавшие в ДТП с ЧЛТ доставлены в различные МО бригадами скорой медицинской помощи в течение 1,5+0,5 часа. Следует отметить, что на время транспортировки пострадавших с места ДТП до МО, большое значение оказывали диагностические ошибки медицинских бригад скорой помощи и беспорядочные перевозки пострадавших из одной МО в другое. Наибольшее количество пострадавших в ДТП с ЧЛТ, было доставлено в ГБУЗ КБ №6 им.Г.А. Захарьина и составило 87,5%, данная МО является единственным травмоцентром первого уровня на территории Пензенской области, 7,5% в ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» и 5% в другие МО, являющиеся травмоцентрами второго и третьего уровня.
Согласно результатам анализа, всем пострадавшим в ДТП с сочетанными повреждениями проводился необходимый комплекс диагностических мероприятий, включающий: клинический осмотр нейрохирурга, оториноларинголога, травматолога, хирурга и д.р; рентгенографию мозгового и лицевого черепа в прямой, боковой, передней полуаксиальной проекциях (при необходимости – в других специальных укладках);компьютерная томография или ядерно-магнитная резонансная томография; цитологическое и биохимическое исследование крови и ликвора; определяли параметры гемодинамики и по показаниям проводили другие дополнительные методы исследования. Диагноз о наличии перелома ставился только после рентгенологического обследования, проводимого при наличии признаков перелома: патологическая подвижность, симптом непрямой нагрузки, симптом Венсана, наличие деформации и т.д.
При выявлении изолированной ЧЛТ у 37,6%, пострадавшим в ДТП оказывалась первая врачебная помощь (первичная хирургическая обработка (ПХО) ран, остановка кровотечений и т.п.). Далее пострадавшие направлялись, на консультацию челюстно-лицевого хирурга в ПОКБ им. Н.Н. Бурденко, но как правило, «исчезали» из поля зрения врачей, по причине отсутствует обратной связи между МО, недостаточной информации об имеющийся у них ЧЛТ и сроков оказания специализированной медицинской помощи, наличие психологических последствий стрессовой ситуации, бытовых проблем, что приводило к несвоевременному обращению за специализированной челюстно-лицевой помощью с дальнейшим развитием осложнений. Сроки обращения пострадавших с изолированной ЧЛТ составляет 37±35часов.
При выявлении сочетанной ЧЛТ у 63,4%, пострадавшие в ДТП госпитализировались в профильные отделения. Наибольшая концентрация пациентов с сочетанной ЧЛТ пришлось на отделения нейрохирургии и травматологии.
Возможное присутствие у пациента травмы головного мозга определялось при наличии соответствующих жалоб (головная боль, головокружение, диплопия), анамнестических данных (потеря сознания, рвота), результатов обследования. При подозрении на наличие тяжелой или средней тяжести черепно-мозговой травмы производилось дополнительное обследование (компьютерная томография головы, эхоэнцефалоскопия). При установлении только факта нарушения сознания, амнезии, тошноты, рвоты, головной боли и головокружения, субъективных вегетативных расстройств ставился диагноз легкой черепно-мозговой травмы. По данным проведенного анализа, у 71% пострадавших в ДТП с сочетанной травмой установлена черепно-мозговая травма (ЧМТ). У 5,5% пострадавших диагностирована тяжелая черепно-мозговая травма, 12,9% пострадавших со средней степенью тяжести и 81,6% пострадавших с легкой ЧМТ. У 30 % пострадавших с черепно-мозговой травмой были отмечены повреждения мягких тканей лица и волосистой части головы.
Среди 29% пострадавших в ДТП с сочетанной травмой челюстно лицевой области и опорно-двигательного аппарата (ОДА) чаще всего встречались изолированные травмы нижних конечностей 40,9% пострадавших, изолированные травмы верхних конечностей 22,7% пострадавших, либо их сочетание 9,8% пострадавших.
Внедрение и результаты проведенного организационного эксперимента оказания медицинской помощи лицам с челюстно-лицевой травмой, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях
Структура пострадавших в ДТП с сочетанной челюстно-лицевой травмой, переломы средней зоны лица составили до эксперимента 6,5%, во время эксперимента 7,6%, из них переломы верхней челюсти до эксперимента 13%, во время проведения эксперимента – 13,7%, а скуловых костей до проведения эксперимента – 10,2%, а во время проведения эксперимента –11,1%, переломы нижней челюсти 58,8% – до проведения эксперимента, во время проведения эксперимента – 57,3%, перелом костей носа – 2,2 и 2,6% соответственно.
Наибольшая концентрация пострадавших в ДТП с сочетанной челюстно-лицевой травмой, пришлось на отделение травматологии, травмы опорно-двигательного аппарата с ЧЛТ составило до эксперимента– 52%, во время проведения эксперимента – 54% человек. В сочетании с черепно-мозговой травмой находящихся в отделении нейрохирургии составили до эксперимента – 30%,во время проведения эксперимента – 31% человек, до эксперимента– 18%, во время проведения эксперимента– 15% человек пришлись на отделения: общей хирургии, отоларингологии, офтальмологии и др.
Таким образом, можно сделать вывод, что до и во время проведения эксперимента, процентное соотношения рассматриваемых показателей практически одинаково.
Все пострадавшие были доставлено непосредственно бригадами скорой медицинской помощи в интервале одного часа с момента получения травмы. Выбор МО врачами СМП зависел от расстояния с места ДТП.
Система организации медицинской пострадавшим в ДТП с челюстно-лицевой травмой до эксперимента, проводилось в соответствии с существующим на данный момент алгоритмом взаимодействия между МО.
Пострадавшие в ДТП с изолированной челюстно-лицевой травмой до эксперимента, обращались за специализированной медицинской помощью из других МО в интервале 156±84 часа. У 35% пострадавших, диагностированы стойкие осложнения в виде костной деформации в области перелома скуловых костей, нарушения прикуса и 65% с воспалительными осложнениями. 60% пациентов, с деформацией в области перелома скуловых костей отказались от специализированного лечения. Средний койко день госпитализированных в ОЧЛХ составил 14±2койко дня.
Анализ пострадавшим в ДТП с сочетанной челюстно-лицевой травмой в до эксперимента показал, 9% пациентов, находились на лечении в ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова», 81% пациентов, находились на лечении в ГБУЗ «Клиническая больница № 6 им. Г.А. Захарьина» из которых 91,5% пациентов для оказания им специализированной челюстно-лицевой помощи были переведены в ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница имени Н.Н Бурденко» в интервале 156±84 часа, а средний койко день в ОЧЛХ составил 14±2 койко дня, а общая продолжительность лечения в условиях стационара составила 28,5±8,5 койко дня.
8,5% пациентов направленных на консультацию челюстно лицевогохирурга в ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница имени Н.Н Бурденко» после выписки из различных МО, отказались от специализированной медицинской помощи, по различным причинам.
До эксперимента проведено157 консультаций врачом челюстно-лицевым хирургом в различных МО пензенской области , пострадавших в ДТП с ЧЛТ, по линии областной консультативной помощи «санавиации».
Маршрутизация пострадавшие в ДТП с изолированной челюстно лицевой травмой во время эксперимента, осуществлялась по модифицированный алгоритм организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП с ЧЛТ с разработанным комплексом мероприятий, специализированную медицинскую помощь получили в интервале 19±17 часа 100% пострадавших. 26% пациентов, направлены из ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова».74% пациентов, направлены из ГБУЗ «Клиническая больница № 6 им. Г.А.
Захарьина» средний койко день в ОЧЛХ составил 7±1койко дня. Пострадавшим в ДТП с сочетанной челюстно-лицевой травмой во время проведения эксперимента, специализированная челюстно-лицевая помощь была так же организована в соответствии с модифицированным алгоритмом и разработанным комплексом мероприятий. После проведенного комплекса диагностических мероприятий, врачами смежных специальностей, прошедших обучение на тематических циклах усовершенствования «Челюстно-лицевая травма при ДТП», было проведено 303 заочных консультации по видеоконференцсвязи с применением программы Skype, а также мобильных приложений WhatsApp, Viber, с целью согласования и определения объема, тактики и сроков оперативного вмешательства.
8,5% пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» из которых 40% пациентов для оказания им специализированной челюстно-лицевой помощи были переведены в ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница имени Н.Н Бурденко» в интервале 1±0,5 суток, средний койко день в ОЧЛХ составил 7±1 койко дня, а 60% пациентам специализированная челюстно-лицевая помощь была оказана выездными бригадами врачей челюстно-лицевых хирургов в интервале 19±17 часов.
91,5% пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ «Клиническая больница № 6 им. Г.А. Захарьина» из которых 10% пациентов для оказания им специализированной челюстно-лицевой помощи были переведены в ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница имени Н.Н Бурденко» в интервале 1±0,5 суток, а средний койко день в ОЧЛХ составил 7±1 койко дня, а 90% пациентам специализированная челюстно-лицевая помощь была оказана выездными бригадами врачей челюстно-лицевых хирургов в интервале 19±17 часов.