Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 12
Обзор литературы 12
Организация первичной медико-санитарной помощи на дому 12
ГЛАВА 2 37
Методология и методы исследования 37
ГЛАВА 3 48
Заболеваемость взрослого населения по городу Москве за 2010-2014 годы 48
ГЛАВА 4 60
Оценка соответствия сведений о выполнении активных посещений в отчетных и учетных формах 60
ГЛАВА 5 90
Правила организации активных посещений, утвержденные нормативными документами ГЛАВА 6 101
Изучение организации посещений на дому при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях города Москвы 101
6.1. Изучение знаний участковых врачей-терапевтов вопросов организации первичной медико-санитарной помощи на дому 101
6.2. Организация активных посещений в городских поликлиниках города Москвы 108
ГЛАВА 7 117
Организационные меры для устранения недостатков организации активных посещений
Заключение 148
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Перспективы дальнейшей разработки темы 161
Список литературы 162
- Организация первичной медико-санитарной помощи на дому
- Заболеваемость взрослого населения по городу Москве за 2010-2014 годы
- Правила организации активных посещений, утвержденные нормативными документами
- Организация активных посещений в городских поликлиниках города Москвы
Организация первичной медико-санитарной помощи на дому
По организации первичной медико-санитарной помощи на дому, в том числе, принято судить о качестве работы участкового врача-терапевта. Первичной медико-санитарной помощи на дому в нашей стране всегда уделялось особое внимание. Ведущие организаторы здравоохранения нашей страны Семашко Н.А. и Соловьев З.П. отводили медицинской помощи на дому роль «проводника оздоровительных мероприятий среди широких масс населения» (Семашко Н.А., 1947).
Первичная медико-санитарная помощь на дому представлена в двух формах: 1/посещения на дому в амбулаторных условиях и 2/ стационар на дому. При этом посещения на дому в амбулаторных условиях могут быть классифицированы на три типа по причине их выполнения медицинским работником амбулаторно-поликлинического учреждения: 1/ посещения, выполняемые на основании информации, поступившей от пациента, члена семьи или от службы скорой /неотложной/ помощи (вызов); 2/ посещения, выполняемые по инициативе медицинского работника (активные посещения); 3/ посещения установленной регулярности к определенному контингенту пациентов (патронаж).
Именно поэтому литературный обзор был направлен на освещение работ, изучающих становление медицинской помощи на дому, организацию стационаров на дому, выполнение и учет посещений на дому с акцентом на организацию активных посещений, зарубежный опыт организации посещений на дому. Общедоступной бесплатная медицинская помощь на дому в нашей стране стала в 1917 году после вступления в силу постановления ЦИК Советов рабочих и солдатских депутатов «О страховании на случай болезни». Ранее организация бесплатной медицинской помощи на дому массовый характер не носила. Так, в Петербурге в 1881 году благодаря активной работе С.П. Боткина и Г.И. Архангельского был создан институт думских врачей для оказания бесплатной помощи, в том числе на дому, бедным слоям населения. Данный институт действовал вплоть до 1914 года. Получить медицинскую помощь на дому могли лица, представившие справку о бедности из попечительских советов, благотворительных учреждений или управ (Хайкин М.З., 1950).
К Московской городской думе с просьбой рассмотреть вопрос организации медицинской помощи на дому бедному населению прогрессивные деятели русской медицины обращались с 1898 года. Параллельно рабочие выступали с требованиями об организации медицинской помощи на дому самим рабочим, членам их семей (Швайцар С.М., 1917).
До 1917 года только 140 врачей из 23 тысяч оказывали бесплатную врачебную помощь неимущему населению за счет городских самоуправлений. Только после Октябрьской революции бесплатная медицинская помощь на дому стала доступна всем гражданам (Юркевич А.Я., 1952).
Первоначально для оказания помощи на дому в 1918 году были созданы 30 городских «пунктов помощи на дому», в которых работало 35 врачей и 60 фельдшериц. Пункты существовали отдельно от поликлиник и амбулаторий. Одновременно помощь на дому оказывали медицинские работники больничных касс заводов, фабрик и ведомств. Их помощь сводилась исключительно к лечебной деятельности. Городские пункты помощи помимо лечебной вели санитарную, санитарно-разведочную и социальную работу (Эпштейн Ф.Г., 1926).
В середине 1918 года, когда лечебные учреждения больничных касс перешли в ведение Горздравов, помощь на дому объединяется в одну общегородскую систему. В этот период значение помощи на дому резко возрастает из-за проблем обеспечения деятельности больниц. Обращаемость за помощью на дому постоянно росла. В 1921 году количество городских пунктов помощи на дому возросло до 59, в которых работали 140 врачей, 183 фельдшерицы, 227 регистраторов и санитаров. Одновременно увеличивается время приема заявлений о вызовах с 2 часов утром и вечером до полного рабочего дня (Эпштейн Ф.Г., 1926).
В этом же году создается институт старших районных врачей, задача которых руководить работой пунктов помощи на дому в районном масштабе.
В 1922 году создаются амбулаторные объединения, с которыми сливаются пункты помощи на дому. О работе с этого периода пункты помощи на дому отчитываются перед заведующими амбулаторных объединений. Данное слияние привело к улучшению помощи на дому и качества амбулаторной помощи в целом (Эпштейн Ф.Г., 1926).
Впервые в 1922 году начинают говорить о введении принципа «монизма» при оказании медицинской помощи, при котором один и тот же врач будет оказывать помощь в амбулатории и на дому (Эпштейн Ф.Г, 1929).
Ежегодно происходит увеличение объема помощи на дому, этому способствует рост населения. Например, в Москве в 1922 году выполнено всего 96 682 посещения на дому или 3,3 посещения на одного врача в день, в 1923 году – уже 106 192 или 4,3, в 1924 – 218 482 или 7,1, а в 1925 – 329 162 или 8,4 соответственно. При этом не снижается качество помощи на дому, так к работе в пунктах помощи на дому привлекаются хирурги, гинекологи, педиатры, ларингологи, неврологи, на постоянной основе осуществляется работа с районными лабораториями, неизменно ведется работа по повышению квалификации медицинского персонала пунктов. Кроме того, врачи пунктов помощи на дому осуществляют работу на самих пунктах помощи, а также выполняют ночные дежурства для оказания неотложной помощи (Эпштейн Ф.Г, 1926).
Заболеваемость взрослого населения по городу Москве за 2010-2014 годы
В процессе исследования выполнено научное обоснование мероприятий по совершенствованию организации активных посещений при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.
Объектом исследования1 является организация активных посещений при оказании первичной медико-санитарной помощи на дому.
Предметами исследования 2 стали: сведения отчетных форм о заболеваемости взрослого населения города Москвы; сведения отчетных и учетных форм об оказании первичной медико-санитарной помощи на дому; положения нормативного правового регулирования организации первичной медико-санитарной помощи на дому; знания врачей-терапевтов вопросов организации первичной медико-санитарной помощи на дому; выполнение, учет и контроль активных посещений в городских поликлиниках.
Программа исследования представлена в Приложение А. Работа выполнялась в 2013-2015 гг. на базе медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, Департамента здравоохранения города Москвы.
Для решения первой задачи исследования был выполнен анализ отчетов о заболеваемости взрослого населения города Москвы за 2010-2014 годы. 1 Объект исследования – то социальное явление (процесс), которое содержит противоречие и порождает проблемную ситуацию. Денисов И.Н. Медицинская диссертация. Современные требования к содержанию и оформлению: руководство/И.Н.Денисов – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 415 с. 2 Предмет исследования – те наиболее значимые свойства (стороны, особенности объекта), которые подлежат изучению. Денисов И.Н. Медицинская диссертация. Современные требования к содержанию и оформлению: руководство/И.Н.Денисов – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 415 с. Для решения второй задачи проведен сравнительный анализ данных, представленных в отчетной форме №30 Департамента здравоохранения Москвы и 8 городских поликлиник Северного округа Департамента здравоохранения Москвы (ГП №№ 62, 157, 138, 81, 136, 39, 113, МСЧ№51) за 2011-2015 годы, а также учетных форм №031/у «Книга записи вызовов врачей на дом» / «Журнал вызова врача на дом» (от 04.10.80 №1030) и 039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому», 1 858 медицинских карт амбулаторного больного пациентов, напротив ФИО которых стояла отметка «актив» в форме №031/у, в указанных городских поликлиниках за 2013 год.
Для выполнения третьей задачи настоящего исследования был проведен анализ нормативной правовой документации, а именно приказов федеральных органов управления здравоохранением СССР и России, утверждающих определение, регламентирующих порядок учета активных посещений и контроля за их выполнением в медицинских организациях; приказов Росстата об утверждении документации для ведения отраслевой статистической отчетности Минздравом России; постановлений и определений судебных инстанций.
В ходе решения четвертой задачи знания участковых врачей-терапевтов вопросов организации активных посещений оценивались посредством стандартизированного тест-опроса 630 врачей-терапевтов городских поликлиник Департамента здравоохранения города Москвы с помощью специально разработанной автором анкеты.
Средний возраст респондентов был 49,2 ± 3,64 года. Среди респондентов было 152 (24%) мужчины и 478 (76%) женщин. Стаж работы менее 1 года был у 9,2 ± 1,15% респондентов, от 1 года до 5 лет — у 25,7 ±1,74%, 5-15 лет — у 41,9 ± 1,97%, более 20 лет — у 23,2 ± 1,68% респондентов. Расчет количества респондентов проводился исходя из объема выборки для исследования повышенной точности (t=2,5, p=0,98, n=625 единиц).
В связи с отсутствием апробированных стандартизированных анкет по изучаемой проблеме, а также поскольку анкета выступает в роли измерительного инструмента для оценки знаний врачей-терапевтов участковых нами была проведена самостоятельная стандартизация анкеты по нижеприведенному алгоритму, представленному на рисунке 2.1.
Нами была составлена анкета, содержащая 17 вопросов, из которых с 1 по 4 вопросы составляют паспортную часть (пол, возраст, стаж работы, специальность), а вопросы с 5 по 17 призваны определить знания участковых врачей-терапевтов вопросов организации и учета активных посещений. Вопросы 6, 9, 12, 16 имели открытую форму ответа, респонденты должны были вписать ответ. Остальные вопросы имели закрытую форму, где респонденты должны были выбрать ответ из предложенных. Закрытая форма для большинства вопросов была выбрана, чтобы облегчить процесс анкетирования. Для обеспечения содержательной валидности анкеты был проведен экспертный опрос. В роли экспертов выступили 8 сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ, из которых 3 имеют степень доктора медицинских наук, остальные - кандидатов медицинских наук. Все эксперты занимаются научно-педагогической деятельностью по специальности более 5 лет. Средний возраст экспертов составил 50,3±14,41 лет. В результате экспертизы на предмет валидности содержания анкеты были скорректированы формулировки всех вопросов. Вместо открытых вариантов ответа были даны закрытые варианты ответов с выбором одного варианта. Также для облегчения ответа на вопрос №11 были включены графы «Книги записей вызовов врачей на дом». Кроме того, была изменена последовательность вопросов в анкете, также их количество было уменьшено до 11. Окончательный вариант анкеты представлен в Приложении Б.
Внешняя валидность, а также оценка надежности-устойчивости была обеспечена в процессе проведения «пилотного» опроса 12 участковых врачей-терапевтов из генеральной совокупности и ре-теста (t 1) соответственно. Методом типологического отбора были отобраны12 врачей, где признаком отбора был стаж по специальности более 10 лет.
Проверка внешней валидности производилась путем интервьюирования, когда респонденты указывали на все неясные/непонятные формулировки и давали собственное понимание формулировок вопросов. После проверки внешней валидности были уточнены формулировки трех вопросов.
Для оценки надежности-устойчивости результатов во времени последний вариант анкеты был протестирован дважды в одной и той же выборке: тест и через 3 недели ре-тест
Для проведения оценки надежности-устойчивости и в последующем оценки надежности-согласованности вариантам ответов были присвоены баллы: за ответ А - 1 балл, Б - 2 балла, В - 3 балла. Результаты теста и ре-теста оценивались по средним значениям и значению коэффициента корреляции -Спирмена (таблица 2.1).
Правила организации активных посещений, утвержденные нормативными документами
По данным годовой отчетной формы №30 Департамента здравоохранения города Москвы за 2011 год в городских поликлиниках (амбулаториях, диспансерах, консультациях) было выполнено 13 726 272 посещения на дому, 94,9% (13 038 989) посещений на дому сделаны по поводу заболеваний. В системе ОМС в 2012 году было выполнено 13 039 593 посещения на дому, из них взрослого населения – 8 398 800. Число посещений на дому взрослого населения, согласно отчетным формам, в 2011 году равнялось 8 897 023, из них по поводу заболеваний – 8 584 555. Терапевтами в 2012 году выполнено 7 993 538 посещений на дому, в том числе детей 0-17 лет – 66 887, посещений на дому по заболеваниям 7 862 021, в том числе детей 0-17 лет – 66 876. Наибольшее число посещений на дому выполнены врачами-терапевтами участковыми, включая терапевтов приписных участков. Так, всего участковыми врачами-терапевтами было выполнено 7 643 757 посещений на дому, из них по поводу заболевания – 7 512 202; посещений на дому взрослого населения 7 579 389, из них по поводу заболеваний – 7 448 3615 (рисунок 4.1).
Помимо врачей терапевтов, посещения на дому взрослого населения выполняли врачи других специальностей. Так, акушеры-гинекологи выполнили 218 244 посещений на дому взрослого населения, гастроэнтерологи – 434, гематологи – 1 007, гериатры – 2, дерматовенерологи – 16 502, инфекционисты – 4 136, кардиологи – 7 820, колопроктологи – 97, неврологи – 159 083, ВОП – 19 643, онкологи – 50 824, отоларингологи – 24 965, офтальмологи – 55 065, врачи ЛФК и спортивной медицины – 2 362, психиатры – 50 126, психиатры-наркологи
Активных посещений в 2011 году выполнено 3 244 559, что составляет 23,64% от общего числа посещений на дому, патронажных посещений – 554 975 (4,04%), из них взрослого населения 184 082 (1,34%). В 2012 году активных посещений было выполнено 236 на 1 000 посещений на дому.
В 2012 году по данным годовой отчетной формы №30 Департамента здравоохранения города Москвы общее число посещений на дому составило 13 859 395, из них в связи с заболеваниями – 13 210 334 (95,3%). В системе ОМС в 2013 году было выполнено 12 811 402 посещений на дому, из них взрослого населения – 7 551 667. Посещений на дому взрослого населения было выполнено 8 763 856, из них в связи с заболеваниями 8 517 161. Терапевтами выполнено 7 797 322 посещения на дому, в том числе по поводу заболеваний – 7 725 738. Посещений терапевтами на дому взрослого населения выполнено 7 745 432, из них в связи с заболеваниями – 7 673 953. Число посещений на дому, выполненных участковыми терапевтами, в 2013 году составило 7 423 059, из них по поводу заболевания – 7 354 800, посещений на дому взрослого населения 7 373 545, из них по поводу заболеваний – 7 305 381 (рисунок 4.2). 13,8
Посещения на дому взрослого населения в 2012 году выполняли также врачи других специальностей. Акушеры-гинекологи выполнили 227 048 посещений на дому взрослого населения, аллергологи-иммунологи – 4, гастроэнтерологи – 688, гематологи – 523, дерматовенерологи – 15 619, инфекционисты – 3 661, кардиологи – 9 206, колопроктологи – 379, неврологи – 163 798, ВОП – 22 137, онкологи – 60 190, отоларингологи – 26 020, офтальмологи – 54 356, врачи ЛФК и спортивной медицины – 2 346, психиатры – 53 015, психотерапевты – 4, пульмонологи – 383, ревматологи – 2 000, сурдологи-отоларингологи – 1 010, травматологи-ортопеды – 41 834, урологи – 64 899, физиотерапевты – 266, фтизиатры – 41 560, хирурги – 144 053, эндокринологи – 39 994, прочие – 23 626.
В 2012 году выполнено 3 813 505 активных посещений, что составляет 27,52% от общего числа посещений на дому, патронажных посещений – 554 485 (4,0%), из них взрослого населения – 166 221 (1,2%). В 2013 году активных посещений было выполнено 275 на 1 000 посещений на дому.
По данным годовой отчетной формы №30 Департамента здравоохранения города Москвы за 2013 год в городских поликлиниках (амбулаториях, диспансерах, консультациях) было выполнено 14 379 507 посещения на дому, 95,9% (13 789 431) посещений на дому сделаны по поводу заболеваний. Число посещений на дому взрослого населения в 2013 году равнялось 9 071 197, из них по поводу заболеваний – 8 884 729. Терапевтами в 2013 году выполнено 8 063 658 посещений на дому, причем 100% по заболеваниям, в том числе детей 0-17 лет – 28 087, также 100% по заболеваниям. Наибольшее число посещений на дому выполнены врачами-терапевтами участковыми – 7 582 548 посещений на дому, из них по поводу заболевания – 7 582 548; посещений на дому взрослого населения 7 555 124, все по поводу заболеваний (рис. 4.3).
Акушеры-гинекологи выполнили посещений на дому взрослого населения – 248 885, аллергологи-иммунологи – 34, гастроэнтерологи – 387, гематологи – 314, гериатры – 492, дерматовенерологи – 14 291, инфекционисты – 3 245, кардиологи – 9 007, колопроктологи – 36, неврологи – 170 114, ВОП – 14 496, онкологи – 55 243, отоларингологи – 23 210, офтальмологи – 50 697, врачи ЛФК и спортивной медицины – 2 822, психиатры – 73738, психиатры-наркологи – 635, психотерапевты – 33, пульмонологи – 280, ревматологи – 1 459, сурдологи-отоларингологи – 1 038, травматологи-ортопеды – 44 962, урологи – 71 034, физиотерапевты – 451, фтизиатры – 36 835, хирурги – 144 001, эндокринологи – 37 443, прочие – 29 664.
Организация активных посещений в городских поликлиниках города Москвы
Согласно сводным данным учетных форм 039у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» (далее – «Ведомость»), заполненных врачами-терапевтами участковыми, число посещений на дому взрослого населения в году составило 55 226, все посещения выполнены в связи с заболеваниями. Общее число посещений на дому, зафиксированных регистраторами в учетных формах 031/у «Книга записи вызовов врачей на дом» (далее – «Книга») в 2013 году, составило 41 103. В учетных формах отсутствовали сведения о выполнении 14 123 посещениях на дому. В среднем в месяц один врач-терапевт участковый указывал в «Ведомости» на 84,1 посещений на дому (на 3,2 в день) больше, чем было зафиксировано регистраторами в «Книге». Общее число активных посещений за год, указанных в отчетной форме №30, равно 8 686, что составляет 13,9% от общего числа посещений на дому; патронажных посещений взрослого населения – 1 000 (1,6%). Число активных посещений по сводным Ведомостям составило 2 752. Следует отметить, что форма 039/у-02 «Ведомость» не содержит специальной графы для фиксирования числа активных посещений. Пятеро из 14 врачей-терапевтов участковых по собственной инициативе в графе «посещения на дому» указывали также число активных посещений. В учетной форме 031/у «Книга» с пометкой «актив» регистраторами было сделано 16 007 записей, из них в 5 344 случаях имелась дополнительная пометка «03». Выборочная проверка 168 медицинских карт амбулаторного больного пациентов, к которым были выполнены активные посещений согласно записям Книги, показала, что в 125 случаях были проведены активные вызовы: 87 первичных, из них 33 от бригад СМП, и 38 повторных, из них 12 от бригад СМП. В 43 случаях (25,6% от выборки) записи отсутствовали.
Во второй поликлинике число посещений на дому в году по отчетной форме №30 составило 31 683, из них по заболеванию 29 960 (94,6%). В системе ОМС выполнено 31 573 посещений на дому, из них взрослого населения 31 461. Посещений на дому взрослого населения было выполнено 31 571, из них по заболеваниям 29 848. Участковыми терапевтами выполнено 27 834 посещения на дому взрослого населения, что составляет 88,2% от всех посещений на дому взрослого населения. Все посещения на дому выполнены по поводу заболеваний. В среднем на одну занятую ставку врача-терапевта участкового приходилось 1 613 посещений на дому в год, на одно физическое лицо – 2 530 посещений на дому в год, 8,1 посещений на дому в день. Сводные данные Ведомостей, которые заполняют врачи-терапевты участковые самостоятельно, показали, что число посещений на дому взрослого населения составило 27 834, все по поводу заболеваний. Анализ записей Книги (031/у) показал, что регистраторами было записано 25 116 посещений на дому. В форме 031/у отсутствовали сведения о выполнении врачами-терапевтами участковыми 2 718 посещений на дому. В среднем в месяц один врач-терапевт участковый указывал в «Ведомости» на 22,5 посещений на дому (на 0,9 в день) больше, чем было зафиксировано регистраторами в «Книге». Общее число активных посещений за 2013 год, указанных в отчетной форме №30, равно 6 129, что составляет 19,3% от общего числа посещений на дому; патронажных посещений взрослого населения –1 723 (5,4%). В Ведомостях активные посещения врачами-терапевтами участковыми не указаны9. В учетной форме 031/у «Книга» все 25 116 записей вызовов на дом были сделаны с пометкой «актив». Выборочная проверка 170 медицинских карт амбулаторного больного пациентов, к которым были выполнены активные посещения согласно записям Книги, показала, что в 152 случаях были проведены активные вызовы: 108 первичных, из них 36 от бригад СМП, и 44 повторных, из них 14 от бригад СМП. В 18 случаях (10,6% от выборки) записи отсутствовали.
В третьей поликлинике число посещений на дому в году по отчетной форме №30 составило 27 779, из них по заболеванию 27 025 (97,3%). В системе ОМС выполнено 26 390 посещений на дому, из них взрослого населения 26 333. Посещений на дому взрослого населения было выполнено 27 722, из них по заболеваниям 26 968. Участковыми терапевтами выполнено 24 855 посещений на дому взрослого населения, что составляет 89,7% от всех посещений на дому взрослого населения. Все посещения на дому выполнены по поводу заболеваний. В среднем на одну ставку врача-терапевта участкового приходилось 1 441 посещение на дому в год, на одно физическое лицо – 2 486 посещений на дому в год, 7,8 посещений на дому в день. По данным Ведомостей, число посещений на дому взрослого населения 24 855, все по поводу заболеваний. В Книге (031/у) регистраторами записано 23 919 посещений на дому. Сведения о 936 посещениях на дому в Книге не были зафиксированы. В среднем в месяц один врач-терапевт участковый указывал в «Ведомости» на 7,8 посещений на дому (на 0,3 в день) больше, чем было зафиксировано регистраторами в «Книге». Общее число активных посещений за год, указанных в отчетной форме №30, равно 1 472, что составляет 5,3% от общего числа посещений на дому; патронажных посещений взрослого населения –754 (2,7%). В Ведомостях активные посещения врачами-терапевтами участковыми не указаны. В учетной форме 031/у «Книга» имелось 3 076 записей с пометкой «актив», во всех случаях имелась дополнительная отметка «03». Выборочная проверка 170 медицинских карт амбулаторного больного пациентов, к которым были выполнены активные посещения согласно записям Книги, показала, что в 170 случаях были проведены активные вызовы по информации от бригад СМП.