Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 19
1.1. Теоретические основы применения процессного подхода 19
1.2. Процессный подход в системе управления медицинскими организациями 26
1.3. Современное состояние офтальмологии по приоритетным заболеваниям глаз 33
Глава 2. Методология, программа, материалы и методы исследования 44
2.1. Программа исследования 44
2.2. Методологические научные подходы, используемые в технологии процессного подхода 48
2.2.1. Нотификация IDЕF0 .48
2.2.2. Методика проведения SWOT – анализа
2.2.3. Система оценки эффективности внедрения бизнес-процессов на основе показателей Адаптированной Системы Сбалансированных показателей 53
2.2.4. Модельная организация совершенствования бизнес-процесса к приоритетным профильно-нозологическим направлениям деятельности региональной системы организации офтальмологической помощи 59
2.2.5. Адаптация терминологии процессного подхода к управлению отраслевой системой здравоохранения 62
Глава 3. Социально-экономические предпосылки внедрения процессного подхода в региональную систему оказания офтальмологической помощи Тюменской области 68
3.1. Анализ показателей болезненности, заболеваемости и первичной инвалидности по классу VII МКБ-10 «Болезни глаза и его придаточного аппарата» в мире, Российской Федерации, Уральском Федеральном округе, Тюменской области 68
3.2. Особенности социально-экономического развития Тюменской области 77
3.3. Организационные предпосылки внедрения процессного подхода в здравоохранении Тюменской области 90
3.4. Предпосылки, обусловленные состоянием материально-технической базы и ресурсным обеспечением здравоохранения Тюменской области .98
Глава 4. Особенности характеристики баз исследования с точки зрения процессного подхода 108
4.1. Функционально-ориентированная модель региональной системы организации офтальмологической помощи .Тюменской области 108
4.2. SWOT–анализ для выявления ключевых проблем в организации бизнес-процессов службы .120
Глава 5. Формирование моделей профильно-нозологических бизнес-процессов, способных оказать наибольшее влияние на снижение уровня глазной заболеваемости/ инвалидности в Тюменской области 124
5.1. Формирование моделей бизнес-процессов по проблеме организации офтальмологической помощи недоношенным детям с ретинопатией
недоношенных (РН) и риском развития РН в Тюменской области(ТО). 124
5.2.Формирование моделей бизнес-процессов по проблеме организации офтальмологической помощи школьникам со сниженным зрением в Тюменской области 146
5.3. Формирование моделей бизнес-процессов по проблеме организации офтальмологической помощи жителям удаленных сельских населенных пунктов в Тюменской области на базе передвижных форм обслуживания населения: Передвижного медицинского микрохирургического отряда .173
5.4. Процессная модель организации офтальмологических кабинето Центров Здоровья для взрослых 184
5.5. Формирование моделей бизнес-процессов по проблеме организации антиглаукомной работы в Тюменской области 202
Глава 6. Результаты применения процессного подхода к совершенствованию региональной системы организации офтальмологической помощи Тюменской области 216
6.1.Применение результатов SWOT-анализа к управлению региональной офтальмологической службой 216
6.2.Результаты оптимизации Цепочек создания ценности профильно-нозологических бизнес-процессов службы 220
6.3.Результаты оценки эффективности внедрения моделей профильно-нозологических бизнес-процессов службы на основе показателей оперативной эффективности Адаптированной системы сбалансированных показателей .224
6.4.Результаты оптимизации профильно-нозологических бизнес-процессов региональной системы организации офтальмологической службы 229
6.5.«Способ выбора стратегических направлений для повышения качества офтальмологической помощи глаукомным больным в рамках процессного подхода» как инструмент выбора проблемного антиглаукомного подпроцесса службы 235
Глава 7. Концептуальная модель управления региональной системой организации офтальмологической помощи населению Тюменской области профильной медицинской помощи .242
Заключение .252
Выводы 256
Практические рекомендации 262
Список литературы
- Современное состояние офтальмологии по приоритетным заболеваниям глаз
- Система оценки эффективности внедрения бизнес-процессов на основе показателей Адаптированной Системы Сбалансированных показателей
- Особенности социально-экономического развития Тюменской области
- SWOT–анализ для выявления ключевых проблем в организации бизнес-процессов службы
Современное состояние офтальмологии по приоритетным заболеваниям глаз
Для изображения процессов в виде графических моделей был разработан целый ряд нотаций, которые сегодня являются базой для использования инструментария по анализу и оптимизации процессов, например, методология IDEF, позволяющей исследовать структуру, параметры и характеристики производственно-технических и организационно-технических систем (142). Методология IDEF состоит из трех частных методологий моделирования (135):
1) IDEF0 - используется для создания функциональной модели, отображает структуру и функции системы, а также потоки информации и материальных объектов, преобразуемыми этими функциями;
2) IDEF1 - применяется для построения информационной модели, отображает структуру и содержание информационных потоков, необходимых для поддержки функций системы, (используется крайне редко);
3) IDEF2 - позволяет построить динамическую модель меняющихся во времени поведения функций, информации ресурсов системы.
Наиболее распространенной частной методологией из семейства IDEF для описания процессов является IDEF0. Нотация IDEF3 применяется для создания моделей бизнес-процессов нижнего уровня, выполняемых в подразделениях и на рабочих местах. В качестве прочих подходов к графическому изображению бизнес-процессов, используемых в настоящее время, следует отметить (41, 184, 232): - диаграммы потоков данных DFD (Data Flow Diagram) предназначены для описания существующих в организации потоков данных и материальных ресурсов, организованных как по процессному, так и функциональному признаку; - методологию ARIS (Architecture of Integrated Information Systems) - архитектура интегрированных информационных систем, рассматривает организацию с пяти проекций (организационной, функциональной, обрабатываемых данных, структуры бизнес-процессов, продуктов и услуг). Каждая из проекций разделяется на три подуровня (описание требований, описание спецификации, описание внедрения); - нотацию BPMN (Business Process Modeland Notatio) – нотация и модель бизнес-процессов; - язык UML (Unified Modeling Language) – унифицированный язык моделирования. Для улучшения процессов выделяется четыре основных подхода , каждый из которых обладает собственным инструментарием (78): 1. Методика быстрого решения проблемы (FAST). 2. Бенчмаркинг процесса. 3. Перепроектирование процесса (концентрированное улучшение). 4. Реинжиниринг процесса. Методика быстрого решения проблемы (FAST) направлена на концентра-цию внимания рабочей группы на определенном процессе в ходе одно-двухдневного совещания для определения способов, которыми группа может улучшить этот процесс в течение следующих 90 дней. Перед окончанием совещания руководство одобряет или отвергает предложенные улучшения. Подход FAST включает последовательную реализацию 8 этапов (177,178).
Под бенчмаркингом понимается непрерывная оценка и сравнение какой-либо организации с любым из мировых (отраслевых) лидеров бизнеса с целью получения информации, которая поможет этой организации улуч-шить свои показатели. Бенчмаркинг, как правило, проводится путем последовательной реализации пяти этапов (21, 235): определение функций и процессов, требующих улучшения; определение наилучших организаций с точки зрения организации данных процессов и функций; измерение показателей организации; измерение показателей других организаций; использование полученной информации для улучшения показателей.
Перепроектирование процесса (концентрированное улучшение) применяется в отношении тех процессов, которые достаточно успешно работают в данный момент. При перепроектировании строится имитационная модель текущего состояния «As-Is». После чего при помощи различных рационализирующих инструментов разрабатывается и внедряется модель будущего состояния «To Be». Как правило, процесс внедрения сопровождается применением информационно-технических инструментов (42,43,75).
Реинжиниринг процесса является наиболее радикальным подходом к совершенствованию процессов, подразумевает разработку процессов с «чистого листа» и, как правило, способен привести к наилучшим улучшениям (14). По мнению Абдикеева Н.М. с соавт. (1), набор организационных компонентов после реинжиниринга организации должен включать в себя: стратегию развития, ориентированную на перспективные требования клиента; обновленный набор бизнес-правил и бизнес-процедур, позволяющий снизить затраты, уменьшить время принятия тактических и стратегических решений; обновленный набор организационных структур; обновленные условия работы персонала, новый объем прав и ресурсов работников; новый подход к получению информации от потребителей; обеспечение функционирования всех предыдущих процедур и структур с помощью информационных систем на основе новых информационных технологий.
Система оценки эффективности внедрения бизнес-процессов на основе показателей Адаптированной Системы Сбалансированных показателей
Благодаря оперативно принятым управленческим решениям по организации помощи недоношенным детям с РН число неблагоприятных исходов заболевания снизилось почти в 2 раза (157).
Нарушение адаптационного периода недоношенных детей и развитие РН провоцируются преждевременными родами, которые напрямую связаны с состоянием здоровья матерей (наличие хронических гинекологических заболеваний, наличие абортов, вредных привычек, таких как курение) (135, 136). По Международной классификации 1984 года с дополнениями от 2005 РН делится по течению на периоды или фазы; по локализации на зоны; по протяженности, по тяжести течения. 3 фазы в течении РН: активная, регресса и рубцовая. По тяжести течения активная РН разделена на 5 стадий по степени выраженности патологических сосудистых изменений (169). Задняя агрессивная РН – самостоятельный вариант без стадийности процесса (89,126,151). Доказано влияние гипоксии в первые недели жизни новорожденного на развитие тяжелых форм РН (158, 159, 173). При искусственной вентиляции легких более 5 дней и кис-лородотерапии более 28 дней развивалась РН (172). К соматическим факторам, способствующим развитию ретинопатии недоношенных и утяжеляющим ее течение относят: нарушения, имеющие связь с ретиноваскулярными (31, 95, 148); внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), являющиеся одной из главных причин летальных исходов и психоневрологических нарушений (151, 160); тяжелые формы ВЖК, осложненные прогрессирующей постгеморрагической ок-клюзионной гидроцефалией, в неонатальном возрасте определяют неблагоприятное течение ретинопатии недоношенных (167); гемотрансфузия при РН с активацией васкуляризации в результате частой ятрогенной анемизации (15); нарушения центральной и органной гемодинамики, сопровождающиеся изменением показателей газового состава крови и приводящие к гемодинамической перегрузке незрелой сетчатки, у недоношенных с наличием открытого артери 37 ального протока (130, 169, 174); длительное нарушение гемодинамики с индексом резистентности артерий головного мозга – передней мозговой артерии и глазной артерии более 0.8 может рассматриваться как дополнительный фактор риска РН, а также усугубляющий развивающуюся патологию (125, 158).
Внедрение в клиническую практику комплексной системы раннего скрининга, мониторинга и диспансерного наблюдения пациентов с ретинопатией недоношенных на основе современных неинвазивных диагностических офтальмологических методов, включающих использование ретинальной педиатрической системы «RetCam-120», электроретинографии и оптической когерентной томографии, обеспечивает значительное совершенствование диагностики и прогноза течения как ранних стадий активной РН, так и ее исходов (102, 131, 175). Общепризнанными методами лечения ретинопатии недоношенных являются лазеркоагуляция сетчатки и витреоретинальная хирургия в первые 3-6 месяцев жизни младенца (96, 153, 166). В процессе научного исследования для лечения активных стадий РН находится метод интравитреального введения препарата ранибизумаба - ингибитора ангиогенеза (124, 161, 174). Детям с аномалиями рефракции показана ранняя контактная коррекция для правильного формирования и сохранения зрительных функций (106, 111). Применимы и другие оптические средства реабилитации для слабовидящих. Анализ отдаленных клинико-функциональных исходов рубцовой РН показал, что кроме офтальмологической патологии, приведшей к инвалидности по зрению в 33% случаев, 43% пациентов были инвалидами по неврологической и общесоматической патологии с детства. Частота поздних осложнений при разной степени рубцовой или регрессивной РН составляет 31,2%, сроки развития широко варьируют от 6-10 месяцев до 17 лет. С целью предотвращения развития поздних осложнений вплоть до потери зрения необходимы пожизненное динамическое наблюдение и дифференцированная тактика профилактического и реабилитационного лечения всех пациентов, перенесших даже легкую степень ретинопатии недоношенных (85, 90, 106). Важным вектором оптимизации работы всей системы здравоохранения РФ, является развитие реабилитационной помощи, преемственной, максимально индивидуализированной, начинающейся в остром периоде заболевания в профильных отделениях стационаров и продолжающейся в специализированных реабилитационных подразделениях – стационаров, дневных стационаров и амбулаторных служб (159). С возрастом реабилитационный потенциал ребенка сокращается, младенцы с инвалидизирующими заболеваниями нуждаются в индивидуальных реабилитационных подходах с соблюдением преемственности наблюдения ребенка от рождения до 12 месяцев. Заключительным этапом комплексной непрерывной реабилитационной программы, включающей систему медицинской, социальной и педагогической помощи, должны являться профессиональная ориентация и социальная адаптация (19, 31, 64, 166).
Доказано, что у детей дошкольного возраста со сниженным зрением, при чиной которого явилась амблиопия всех степеней, наблюдается низкая индиви дуальная оценка физического развития, высокий уровень тревожности и нару шения семейного воспитания, низкие показатели продуктивности и устойчиво сти внимания, восприятия, зрительной памяти, образно-логического и нагляд но-действенного мышления; нарушение статической и динамической коорди нации тела, динамической координации рук, тонкой моторики пальцев кисти; высокая частота нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, высо кая частота симптомов перинатального поражения центральной нервной систе мы (доброкачественная внутричерепная гипертензия, вегетативно висцеральные дисфункции, задержка нервно-психического развития) (134).
Особенности социально-экономического развития Тюменской области
Анализ показателей болезненности, заболеваемости и первичной инвалидности по классу VII МКБ-10 «Болезни глаза и его придаточного аппарата» в мире, Российской Федерации, Уральском Федеральном округе, Тюменской области
По данным ВОЗ (2012), за период с 2000 по 2050 гг. число людей в возрасте 80 лет и старше возрастет в 4 раза и достигнет 2 миллиардов человек. 80% пожилых людей будут жить в странах с низким и средним уровнем дохода. Основными причинами смерти являются болезни сердца, инсульт и хронические заболевания легких, в то время как основными причинами инвалидности являются нарушение зрения, деменция, потеря слуха и остеоартрит. По прогнозам, число пожилых людей, не способных более заботиться о себе, в развивающихся странах к 2050 году возрастет в 4 раза. Работники здравоохранения будут тратить все больше времени на медицинскую помощь пожилым людям.
По оценкам ВОЗ (2013), в 2010 году 285 миллионов человек имели нарушения зрения, из которых 39 миллионов человек были слепыми. 120 миллионов человек имеют нарушения зрения из-за нескорректированных аномалий рефракции (близорукости, дальнозоркости или астигматизма); почти во всех этих случаях можно восстановить нормальное зрение с помощью очков, контактных линз или рефракционной хирургии. 90% людей с нарушениями зрения живут в странах с низким и средним уровнем дохода, где всеобщий доступ к службам профилактики, лечения и качественной реабилитации до сих пор не обеспечен. 82% всех слепых людей входят в возрастную группу старше 50 лет. Это число будет расти по мере старения населения в мире.
Основной причиной слепоты для этих людей является катаракта. 28% людей с умеренными или тяжелыми нарушениями зрения находятся в трудоспособном возрасте. Нарушения зрения оказывают воздействие на способность работающих людей вести продуктивную жизнь, ограничивая их возможности найти работу, которая позволила бы им обеспечивать себя и свои семьи. Болезни сетчатки являются основными причинами нарушений зрения в странах со средневысоким и высоким уровнем дохода.
Необходимо принимать меры в отношении факторов риска (курение, генетическая предрасположенность, системные заболевания) и проводить регулярный контроль здоровья глаз для ранней диагностики заболевания и раннего лечения с тем, чтобы предотвратить или отсрочить ухудшение зрения. До 80% случаев нарушений зрения и слепоты у взрослых людей можно предотвращать или лечить. Для достижения значительного уменьшения необходимо проводить санитарное просвещение общего населения в отношении профилактических мер.
Системы здравоохранения должны включать службы по охране здоровья глаз в целях обеспечения всеобщего охвата медико-санитарными услугами. 66-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения одобрила План действий, целью которого является достижение к 2019 году глобального уменьшения числа случаев предотвратимых нарушений зрения на 25%.
Около 1,4 миллиона детей страдают от слепоты. Основные причины детской слепоты включают катаракту, РН и дефицит витамина А. В 2000-е годы произошло существенное развитие информационных технологий, что привело к росту зрительных нагрузок. По данным компании Miniwatts Marketing Group, число интернет-пользователей в РФ в декабре 2013 года составило 87,5 млн. чел. (61,4% от общей численности населения) при том, что в 2000 году их количество не превышало 3,1 млн. В Тюменской области (ТО) уровень заболеваемости органа зрения за последние 4 года находился на более низком уровне по сравнению с РФ (27,5-29,01) и Уральским федеральным округом (УрФО) (26,95-27,12) и составлял 19,7-24,0 случаев на 1000 соответствующего населения (Табл.2). В течение 2005-2014 гг. заболеваемость в регионе имела тенденцию к снижению. В разрезе отдельных заболеваний необходимо отметить, что по глаукоме в ТО уровень болезненности взрослого населения на протяжении
SWOT–анализ для выявления ключевых проблем в организации бизнес-процессов службы
На уровне службы к 2005 году была сформирована команда руководящего и врачебного персонала, способная реализовать задачи по повышению качества и доступности оказания офтальмологической помощи на основе использования передовых медицинских и организационных технологий. Для повышения гибкости системы управления офтальмологической службой был осуществлен переход от сметной системы к современным подходам к управлению затратами. Так, в соответствии с Распоряжением Администрации ТО от 6 декабря 2004 г. № 1114-рк «О системе оплаты труда в государственных казенных и автономных учреждениях ТО» определение фонда оплаты труда стало осуществляться: - бюджетным и автономным учреждением самостоятельно, исходя из объемов бюджетных ассигнований, при условии обеспечения в полном объеме текущих расходов на выполнение задания по предоставлению государственных услуг (основных функций), а также поступлений от выполнения (оказания) работ и услуг в случаях, когда действующим законодательством предусмотрено выполнение (оказание) соответствующих работ (услуг) на платной основе; - казенным учреждениям главным распорядителем, распорядителем бюджетных средств, исходя из объемов бюджетных ассигнований при условии обеспечения в полном объеме текущих расходов на содержание организации. Внедрение данных подходов к определению фонда оплаты труда позволило руководителям МО: 1. Повысить мотивацию сотрудников на повышение качества выполняемых ими функций. 2. Оптимизировать расходы на ведение текущей деятельности и изыскать дополнительные резервы на проведение модернизации основных фондов и внедрение современных технологий лечения пациентов.
В соответствии с требованиями ФЗ от 21.11.2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (с изменениями и дополнениями); Закон РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей"; Постановления Правительства РФ от 12.11.2012г. № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»; во исполнение приказа МЗ и СР РФ от 29.07.2011г. № 624н «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности», приказа МЗ и СР РФ от 05.05.2012г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» и других нормативных актов Федерального уровня и Правительства ТО в области охраны здоровья граждан в каждой МО разработана и внедрена система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Целью осуществления контроля КМП является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с федеральными стандартами на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленным законодательством РФ с целью достижения конкретных результатов. Деятельность в области контроля КМП проводится с соблюдением положений законодательства о врачебной и служебной тайне. Система контроля КМП включает следующие элементы: - контроль за соблюдением федеральных стандартов; - экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам, в том числе экспертиза по вопросам временной утраты трудоспособности (обоснованность выдачи и продления листков нетрудоспособности); - изучение удовлетворенности пациентов системой здравоохранения (проведение анкетирования, социологического опроса); - анализ обращений граждан вследствие взаимодействия с системой здравоохранения; - выявление и обоснование дефектов и врачебных ошибок, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение КМП; - расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; - подготовку рекомендаций для руководителей МО, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению КМП; - выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих воздействий; - оценку состояния и использования кадровых ресурсов МО; - оценку состояния и использования материально-технических ресурсов; - контроль за реализацией управленческих решений.
Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление ее с действующими стандартам/протоколами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных ме 98 роприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах заболеваний. Ведущая роль при экспертизе КМП принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской помощи включает три ступени экспертизы качества: 1. Первая ступень является функцией заведующих структурными подразделениями; 2. Вторая ступень - функцией заместителей главного врача по медицинской части и экспертизе временной нетрудоспособности; 3. Третья ступень - функцией врачебной комиссии МО.
Деятельность каждой ступени строго регламентирована. Информация, полученная в результате экспертной оценки качества и эффективности оказанной офтальмологической помощи, фиксируется в «Журнале экспертной оценки качества офтальмологической помощи», «Отчете по результатам контроля за качеством ведения больных», «Актах экспертизы качества медицинской помощи», журнале учёта клинико-экспертной работы учреждения (форма 035/у-02) с указанием характеристики дефектного случая, ежеквартальном/годовом отчете председателя врачебной комиссии главному врачу.