Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Заболеваемость болезнями системы кровообращения и организация медицинской помощи (обзор литературы) 10
1.1. Уровень распространенности и исходы болезней системы кровообращения 11
1.2. Современные аспекты раннего выявления ишемических болезней сердца 23
1.3. Реабилитация больных ишемическими болезнями сердца 27
ГЛАВА 2. Организация и методы исследования 32
2.1.Характеристика базы исследования 32
2.2. Программа, материал и методы исследования 40
ГЛАВА 3. Распространённость и исходы ишемических болезней сердца в трудоспособном возрасте
3.1. Уровень, структура и прогноз заболеваемости ИБС 57
3.2. Характеристика инвалидности населения трудоспособного возраста в результате ИБС
3.3. Динамика и прогноз смертности населения трудоспособного возраста от ИБС
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка качества жизни больных инфарктом миокарда трудоспособного возраста по результатам реабилитации
4.1. Характеристика условий и образа жизни у лиц трудоспособного возраста до установления диагноза инфаркта миокарда
4.2. Оценка качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда
ГЛАВА 5. Оценка результативности реабилитации больных ИБС
5.1. Организация реабилитации больных инфарктом миокарда 110
5.2. Сравнительная оценка направлений маршрутизации больных инфарктом миокарда в трудоспособном возрасте
5.3. Методические основы балльной оценки результативности реабилитации и диспансерного наблюдения больных инфарктом миокарда
5.4. Методика определения медицинской результативности и социальной эффективности на этапах маршрутизации больных инфарктом миокарда трудоспособного возраста Заключение 145
Выводы 156
Рекомендации 158
Список литературы 159
Приложения
- Современные аспекты раннего выявления ишемических болезней сердца
- Программа, материал и методы исследования
- Характеристика инвалидности населения трудоспособного возраста в результате ИБС
- Оценка качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ведущим вызовом для здоровья населения Российской Федерации и экономически развитых стран мира на протяжении последних десятилетий остаются болезни системы кровообращения.
По данным ВОЗ, в структуре общей смертности 54,0% занимают инфаркты миокарда (ИМ) и острые нарушения мозгового кровообращения. Неутешителен прогноз и на ближайшее десятилетие - к 2020 году от сердечно-сосудистых заболеваний в мире ежегодно будут умирать около 25 млн. человек (сейчас чуть больше 16 млн.), причм почти 50,0% (11,1 млн.) - от инфаркта миокарда (Шугуев Х.Х., Хасанова З.Б., Аттаева М.Ж., 2013).
Наиболее существенные негативные изменения произошли с показателями смертности населения трудоспособного возраста. Смертность населения Российской Федерации в этой возрастной группе от заболеваний системы кровообращения в 4,5 раза превышает аналогичные показатели европейских стран. Высокая смертность экономически активной части населения страны приводит к снижению производительных сил общества, сокращению трудового и интеллектуального потенциала, отягощает социально-экономическую обстановку, вс это требует незамедлительного принятия мер общегосударственного масштаба (Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2012; Saito A. et al., 2011).
Не смотря на существенное внимание к вопросу реабилитации постинфарктных больных, следует отметить, что при сложившейся системе основная часть пациентов к труду не возвращается. Вместе с тем, после прохождения курсового восстановительного лечения в условиях санаторно-курортной организации доля лиц, вернувшихся к труду составляет от 34,5% до 47,2% общего числа зарегистрированных больных (Манойлов А. Е., 2012).
Раннее включение в лечебный процесс реабилитационных программ в
большинстве случаях обуславливает благополучный исход болезни и профилактику
инвалидности. Многочисленные публикации по результатам клинических
исследований (Беленкова Ю. Н., 2001; Степанова С.Б., 2009; Холмогоров Н.А.,
Федотченко А.А., 2010; Рыжий А. П., 2012; Jabaudon D. et al., 2004) подтвердили
эффективность санаторно-курортной реабилитации в системе профилактики
повторных инфарктов миокарда у лиц трудоспособного возраста, вместе с тем крайне
ограничено раскрывались вопросы качества жизни больных после перенесенного заболевания и критерии оценки результативности реабилитации, что подчеркивает актуальность темы исследования.
Таким образом, ущерб, наносимый инфарктом миокарда здоровью населения трудоспособного возраста, требует поиска новых подходов к организации реабилитационной помощи и созданию оптимальных условий в современной системе организации медицинской помощи и перспективных в будущем, организационных подходов к повышению качества жизни больных. Разработке, научному обоснованию маршрутов реабилитации, внедрению оценки эффективности реабилитации лиц, перенсших инфаркт миокарда, посвящено данное научное исследование.
Цель исследования – на основании комплексного анализа основных
тенденций заболеваемости и исходов ишемических болезней сердца в
трудоспособном возрасте оптимизировать маршрутизацию больных на этапе
реабилитации и разработать интегральную оценку результативности
реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования
-
Изучить по данным отечественных и зарубежных научных публикаций медико-социальные проблемы, обусловленные ишемическими болезнями сердца.
-
Оценить уровень и составить прогноз заболеваемости и смертности от ишемических болезней сердца лиц трудоспособного возраста г. Челябинска на основании анализа исходов заболевания.
-
Оценить в динамике качество жизни больных инфарктом миокарда трудоспособного возраста в зависимости от маршрута реабилитации.
-
Провести сравнительную оценку качества и объема реабилитации на этапах маршрутизации.
-
Разработать мероприятия, направленные на повышение эффективности маршрутизации больных, перенесших инфаркт миокарда на этапе реабилитации и методику интегральной оценки результативности реабилитации.
Научная новизна исследования:
- установлены основные закономерности исходов ишемических болезней сердца у лиц трудоспособного возраста в условиях крупного города;
- проведена оценка качества жизни больных ИБС трудоспособного возраста по
результатам реабилитации в течение первого года после установления диагноза;
- впервые разработана методика балльной оценки результативности
реабилитации больных инфарктом миокарда;
- проведена сравнительная оценка эффективности маршрутизации больных
инфарктом миокарда в трудоспособном возрасте.
Практическая значимость работы:
-
разработан прогноз заболеваемости отдельными ишемическими болезнями сердца в трудоспособном возрасте для оценки потребности в реабилитации;
-
внедрена в практику методика балльной оценки результативности реабилитации больных в течение первого года после перенеснного инфаркта миокарда;
-
предложена методика расчета показателей медицинской результативности на этапах маршрутизации больных инфарктом миокарда трудоспособного возраста;
4) по материалам исследования разработаны и на региональном уровне
апробированы методические рекомендации: «Оценка результативности реабилитации
больных инфарктом миокарда».
Внедрение в практику
Материалы исследования используются Управлением здравоохранения Администрации г. Челябинска в оценке результативности реабилитации больных трудоспособного возраста, перенсших инфаркт миокарда. Методика балльной оценки результативности реабилитации больных, перенсших инфаркт миокарда, используется в медицинских организациях Челябинской области. По материалам исследования подготовлены, изданы методические рекомендации «Оценка результативности реабилитации больных инфарктом миокарда» и внедрены в практическую деятельность здравоохранения Челябинской области. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре Общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Личный вклад автора
Автором изучены и проанализированы отечественные и зарубежные публикации по избранной теме, самостоятельно разработана программа исследования и спланированы этапы проведения работы. Лично занималась организацией и сбором первичной информации, проведением анкетирования с последующей статистической обработкой и анализом полученных данных, разработкой рекомендаций по совершенствованию реабилитации больных с ИБС. Написание и оформление рукописи диссертации, представление результатов работы в научных публикациях осуществлялось соискателем лично.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствует паспорту специальности 14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты исследования соответствуют пунктам 2, 3, 8 области исследования по названной специальности.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Прогноз заболеваемости ИБС лиц трудоспособно возраста и сравнительная оценка исходов лечения инфаркта миокарда на этапах маршрутизации
-
Мероприятия, направленные на повышение эффективности маршрутизации на этапах реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда.
-
Методика оценки качества реабилитации на этапах маршрутизации больных инфарктом миокарда в трудоспособном возрасте.
Апробация работы
По результатам исследования опубликовано 11 научных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь и медицинская наука» (Тверь,2013), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации здравоохранения и общественного здоровья (Оренбург,2014), на международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2014), на региональных научных конференциях и совещаниях.
Объем и структура работы
Диссертационное исследование изложено на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение или практическое использование научных результатов. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 27 рисунками и 1 схемой. Указатель литературы содержит 194 источника, 85 из них принадлежат зарубежным авторам.
Современные аспекты раннего выявления ишемических болезней сердца
С точки зрения оценки популяционного здоровья, основной проблемой населения стран Европейского союза и России на протяжении многих лет остаются болезни системы кровообращения. По данным Минздравсоцразвития РФ в начале века в России ежегодно регистрировалось от 15 до 17 млн. больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом в ведущих странах Европейского союза и Японии показатель смертности от болезней сердечно-сосудистой системы у мужчин в возрасте от 0 до 64 лет снизился с 77,2 до 52,0 случаев на 100 тыс. населения соответствующего возраста и пола. В странах Центральной и Восточной Европы этот показатель вырос с 86,2 до 106,9 случая на 100 тыс. населения (Шальнова С. А., Деев А. Д., 2011; Rathore S. S. et al., 2000; Saito A. et al., 2011).
В странах Европейского союза общая продолжительность жизни выросла на 3,1 года, с 70,7 до 73,8 лет, средняя продолжительность жизни женщин – на 3,2 года, с 77,4 до 80,6 лет.
Демографическая ситуация в России отличается от западных стран тем, что естественная убыль населения связана не только с низкой рождаемостью, но и с высокой смертностью (Щепин О. П., Тищук Е. А., 2005; Roger V. L., 2010).
В отличие от Европейского союза и США, где разработка и внедрение общенациональных программ по профилактике сердечнососудистых заболеваний способствовали снижению связанной с ними смертности, в Российской Федерации показатели продолжают расти, превышая аналогичные данные развитых стран Европы, Японии и Северной Америки в несколько раз. Так, смертность среди мужчин возросла с 153,9 до 215,2 случая на 100 тыс. населения, у женщин соответственно с 47,1 до 62,6. (Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2012; EUROASPIRE …, 2001; Levi F. et al., 2002).
В последние десятилетия наиболее явные изменения в состоянии здоровья произошли среди экономически активного населения, ради поддержания профессионального имиджа перед работодателем резко ограничившего обращаемость за медицинской помощью. Это привело к хронизации, сочетанности и комплексности патологии, распространению социально значимых заболеваний, инвалидизации и преждевременной смертности (Величковский Б. Т., 2004; Ларина В. Н., Барт Б. Я., 2012).
Ж.Д. Кобалава с соавторами (2007) отмечает, что в условиях экономической поляризации современного российского общества, снижения духовного и нравственного уровня населения широкое распространение получили социально обусловленные заболевания, в то числе болезни связанные с повышенным артериальным давлением.
Большинство из названных проблем в значительной степени обусловлены недостаточной адаптацией населения к жизни в сложившихся новых социально-экономических условиях, что приводит к росту психо эмоционального стресса, острым расстройствам гемодинамики и коронарного кровообращения на фоне снижения резистентности организма (Шальнова С.А., 2010; Максимова Т.М., 2014). За последние десятилетия резко изменилось место данного класса болезней в общей структуре патологии: болезни системы кровообращения с девятого места переместились на второе.
Весомую роль в снижении показателей здоровья населения играют социальные факторы риска: недостаточный уровень благосостояния, угроза остаться без работы, наличие долгосрочных финансовых обязательств, чувство социальной незащищенности, испытываемое малоимущими слоями общества, - все это имеет причинно-следственные связи с формированием болезней системы кровообращения. (Щепин В. О., 2003; Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2012; D Agostino R. B., 2001).
Ишемические болезни сердца (ИБС) - одни из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы, кроме того, именно эта форма патологии в значительной степени определяет уровень смертности. В России распространенность ИБС среди населения трудоспособного возраста составляет 4,7% у мужчин и 2,6% у женщин. По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, в 2010 году смертность от ИБС составила 29,5% от общей смертности российского населения. По результатам Framingham Heart Study исследования, началом ИБС у женщин часто бывает стенокардия, у мужчин манифестацией патологии в 46,0% случаев служит инфаркт миокарда. По данным Американской коллегии кардиологов, смерть от сердечного приступа у женщин может наступить в 50,0% случаев, у мужчин - в 30,0% (Рыжова Т. А., Бичан Н. А., 2012; Canto J. G., Goldberg R. J., Hand M. M., 2007).
В 2011 году от этой патологии только в Челябинске зарегистрировано 600 случаев смерти на 100 тыс. населения (Информационный сборник…, 2012). Распространенность следующего по значимости заболевания системы кровообращения - стенокардии - в европейских странах, по данным популяционных исследований последнего десятилетия, составляет 6,0-13,4% у женщин и 4,0-9,7% мужчин. В России распространенность стабильной стенокардии в 2012 году составила около 70 случаев на 1000 взрослого населения страны. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении этой патологии, прогноз для больных в целом остается неблагоприятным: в течение первого года летальные исходы вследствие сердечно-сосудистых причин наступают у 1,4-6,5% больных, не фатальные сердечно-сосудистые осложнения регистрируются с частотой 8-10%. Ежегодно число новых случаев сердечно-сосудистых осложнений достигает 57 на 1000 больных со стабильной формой стенокардии (Комаров А. Л. и соавт., 2012; Daly C. A et al., 2006; Jones M. et al., 2006; Poole-Wilson P. A. et al., 2007; Hemingway И. et al., 2008). На Украине сердечно-сосудистая патология среди причин первичной инвалидности у взрослого населения занимает третье после новообразований и травм место, а среди причин первичной инвалидности у населения трудоспособного возраста - пятое (Маруніч В. В. та співавт., 2005).
В 2011 году смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России составляла 7,5 случая на 100 тыс. населения, что почти в два раза больше, чем в США и Германии. Однако есть определенный позитивный сдвиг, который виден при сопоставлении с показателями 2000 и 2002 года, когда смертность от болезней сердца и сосудов составляла 8,4 и 9,1 случая на 100 тыс. населения, соответственно (Государственный доклад..., 2004; Общая заболеваемость…, 2012). Наиболее существенные негативные изменения показателей смертности у россиян наблюдаются в трудоспособном возрасте. Высокая смертность экономически активного населения страны ведет к нарастанию потерь производительных сил общества и снижению трудового и интеллектуального потенциала, создает тревожную обстановку, требующую незамедлительного принятия мер общегосударственного масштаба (Манойлов А. Е., 2012).
Программа, материал и методы исследования
Для исследования маршрутизации больных, перенёсших инфаркт миокарда, был применён метод моделирования с построением «древа решений», традиционно используемый в процессе клинико-экономического анализа (Воробьёв П. А., 2008). Построение модели в виде «древа решений» стало возможным, поскольку выполнялся ряд условий. Во-первых, анализировались две альтернативные профилактические технологии (санаторная реабилитация больных после инфаркта миокарда и её отсутствие), во-вторых, результаты применения сравниваемых технологий измерялись в одинаковых показателях, в-третьих, имелась количественная оценка и была известна вероятность наступления каждого исхода, в-четвертых, не анализировалось внутреннее содержание элементов системы.
В модели все ветви «древа решения» могут быть первого, второго и n ного порядка, но последние из них носят название терминальных. Ветви обозначают возможные события, а места разветвления – узлы – обозначают точки, в которых могут начинаться разные события. Каждая ветвь «древа решений» оценивается в ходе исследования вероятностью (р) соответствующего события. Вероятность его развития представлена в виде десятичной дроби, соответствующей частоте его распространённости.
Сумма вероятностей событий, исходящих из одного узла, равняется единице. Ожидаемая значимость терминального события (Роз) равна произведению вероятностей следующих друг за другом ветвей, начиная от ветви первого порядка (р1) и до терминального (ртс). Это можно описать формулой 2.2.3: Роз=р1 х …рn х ртс , (2.2.3) где, Роз – ожидаемая значимость терминального события; р1 – вероятность развития события первой ветви; рn – вероятность развития события n-ой ветви; ртс – вероятность развития события терминальной ветви. Главное и обязательное условие построения представленной в данной работе модели – полное и правильное представление всех возможных результатов событий, которые были зафиксированы в ходе исследования корреспондентским методом в 2013 году.
Высокий уровень смертности от инфарктов миокарда в Российской Федерации обусловливает актуальность проблемы объективной оценки и прогноза исходов лечения и реабилитации.
Однако к настоящему моменту не существует единой методики оценки клинической картины инфаркта. В ряде современных исследований с целью объективировать тяжесть состояния больных и степень выраженности сердечно-сосудистых нарушений, а также стандартизировать статистический анализ клинического материала применяют несколько взаимодополняющих методик как российских, так и зарубежных. Применение данных систем оценки тяжести инфаркта миокарда помогает только своевременно принять объективное решение в тактике и стратегии лечения, но не затрагивает исходы реабилитации. Комплексное использование балльных шкал дает возможность более качественно прогнозировать течение реабилитационного периода и реально оценить эффект проводимой терапии. Таким образом, отсутствие балльной шкалы как способа оценить эффективность реабилитации больных с инфарктом миокарда побудило разработать оригинальную методику оценки эффективности реабилитации с тем, чтобы прогнозировать такие неблагоприятные исходы у больных, как инвалидность и смерть. Значимость каждой градации клинических проявлений болезни и социальных факторов определялась с помощью метода экспертной оценки. В качестве экспертов были приглашены пять врачей базового санатория, три врача-кардиолога заведующие кардиологическими кабинета территориальных поликлиник и два кардиолога из областного кардиологического диспансера. Все выбранные в качестве экспертов кардиологи имеют стаж по профессии более 20 лет и высшую квалификационную категорию. Эксперты заполнили «Протокол мнения эксперта» (приложение 4), где указали те факторы и отклонения (функциональные, когнитивные и социальные) по которым следует оценивать динамику здоровья больных, перенёсших инфаркт миокарда. Кроме этого каждый эксперт проранжировал каждый указанный фактор (отклонение), после чего был рассчитано среднее значение каждого фактора (отклонение) по данным 10 экспертов.
Для оценки степени согласованности мнений экспертов был рассчитан коэффициент конкордации по формуле 2.2.4 (Добров Г. М. и соавт., 1974): W= ____12 x S__ , (2.2.4) n2 x (m2-m) где, W – коэффициент конкордации; S – сумма квадратов отклонений всех оценок от среднего значения; n – число экспертов; m - число объектов экспертизы. При значении коэффициента конкордации от 0,6 до 0,8 согласованность мнений экспертов сильная, при значении от 0,4 до 0,6 -средняя. Для реализации третьей задачи данного этапа исследования были рассчитаны и сопоставлены социальная эффективность и медицинская результативность восстановления больных инфарктом миокарда, прошедших реабилитацию в условиях санатория и территориальной поликлиники.
Для выведения формулы социальной эффективности маршрутизации больных инфарктом миокарда было использовано положение, высказанное В. А. Мeдиком, В. К. Юрьeвым (2012), что «показателем оценки реабилитационных мероприятий… может быть показатель полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов». При разработке формулы медицинской результативности маршрутизации больных инфарктом миокарда была использована концепция, предложенная коллективом учёных под руководством Л. Г. Рoзенфельд (1989), согласно которой медицинская реабилитация рассчитывается как отношение суммы определённых индикаторных величин, напрямую являющихся следствием лечебной помощи при двух сравниваемых методах лечения (реабилитации). Всего на четвёртом этапе было обследовано и обработано 442 единиц наблюдения. Всего за четыре этапа исследования изучено 72 631 единиц наблюдения. Данные собранного и обработанного в соответствии с программой исследования материала проанализированы и представлены в следующих главах настоящей работы.
Характеристика инвалидности населения трудоспособного возраста в результате ИБС
Зато для возрастной группы 40-49 лет прогнозируется рост смертности до 186,8 случая на 100 тыс. В то же время прогноз повозрастной смертности у женщин показывает совпадение её динамики до 2017 года с прогнозируемым снижением общей смертности от ИБС населения трудоспособного возраста до. Всё это указывает на относительность успехов по сокращению смертности от ИБС среди мужского населения трудоспособного возраста и подчеркивает необходимость усиления лечебно-профилактической и реабилитационной помощи мужчинам после 50 лет.
Резюме. Таким образом, в результате проведённого исследования динамики уровня заболеваемости ИБС установлено, что заболеваемость ИБС населения трудоспособного возраста в Челябинска имела тенденцию к росту: от 48,9+0,1 случая на 1 тыс. населения трудоспособного возраста в 2008 году до 58,5+0,2 в 2013-м. Сравнительный анализ заболеваемости женского и мужского населения города отразил противоположные тенденции в динамике уровня заболеваемости. Так, установлен статистически значимый рост заболеваемости ИБС у мужчин при относительной стабилизации показателей женского населения.
Прогноз заболеваемости ИБС указывает на сохранение в будущем отмеченных тенденций. Так, заболеваемость женщин к 2017 году должна стабилизироваться на уровне 54,9 случая на 1 тыс. населения соответствующего пола и возраста, а заболеваемость мужчин вырасти до 75,7 случая. В результате уровень заболеваемости населения трудоспособного возраста в целом по области составит к 2017 году 63,2 случая на 1 тыс. населения. Отсутствие положительной динамики заболеваемости ИБС поддерживает и высокий уровень неблагоприятных последствий ИБС -инвалидности и смертности.
Первичная инвалидность по поводу всего класса болезней системы кровообращения и в частности ИБС имеет выраженную тенденцию к росту, но обусловлена только увеличением показателей женского населения: с 22,9+0,4 случая на 10 тыс. населения соответствующего пола и возраста в 2006 году до 29,4+0,4 в 2013-м. У мужского населения области наоборот наблюдается снижение уровня первичной инвалидности: темп - 18,0%.
Однако исследование повторного освидетельствования на инвалидность обнаруживает, что более низкий уровень первичной инвалидности у мужчин не обусловлен лучшим состоянием здоровья или более эффективной реабилитацией, поскольку показатели повторного освидетельствования на инвалидность у них не только не снижаются, но наоборот растут, причем более высокими темпами, чем у женщин. В 2013 году показатели повторного освидетельствования на инвалидность у обоих контингентов сравнялись, составив 28,2+0,3 и 29,0+0,3 случая на 10 тыс. населения соответствующего пола и возраста.
Анализ уровня и динамики смертности лиц трудоспособного возраста показал, что первое место среди причин летальных исходов на протяжении всего периода исследования занимали болезни системы кровообращения, среди которых в среднем 51,8% приходилось на нозологические формы, относящиеся к ИБС. В Челябинске динамика смертности лиц трудоспособного возраста от ИБС положительная: ее уровень достоверно снизился более чем на четверть – 26,1%. В 2006 году смертность от ИБС составляла 106+2,0, а в 2013-м уже 78,3+1,8 случая на 100 тыс. населения данного возраста.
Однако прогноз повозрастной смертности от ИБС на период до 2017 года позволил выявить негативные тенденции, оставшиеся незамеченными на предыдущих этапах исследования. Так, на фоне предполагаемого существенного снижения общей смертности от ИБС до 54,8 случая в 2017 году негативный прогноз смертности наблюдается у мужчин 40-49 лет. В данной возрастной группе к 2017 году предполагается рост ее уровня до 186,8 случая на 100 тыс. мужчин соответствующего возраста. В то же время прогноз повозрастной смертности у женщин показал совпадение её динамики до 2017 года с предполагаемым снижением общей смертности от ИБС населения трудоспособного возраста.
Поскольку состояние здоровья человека во многом определяется его образом жизни, с целью объяснить выявленные особенности показателей здоровья пациентов, страдающих ИБС, в следующей главе была исследована медико-социальная характеристика и качество жизни тех, кто перенес данные заболевания.
Оценка качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда
В конце первого года после установления диагноза инфаркта миокарда доля лиц, отказавшихся от факторов риска, выросла в полтора раза, а доля имеющих только один фактор увеличилась до 40,1%. В среднем на одного больного пришлось по 1,2 корригируемого фактора риска развития заболевания. Статистически достоверного снижения распространённости к концу первого года удалось достичь по вопросам курения, употребления алкоголя, возбуждающих и тонизирующих напитков и поваренной соли. Так же естественным образом исчез такой фактор как ночной труд.
Лица, прошедшие реабилитацию в дневных стационарах, в 88,4 случаях из 100 отметили у себя наличие вредных привычек и элементов нездорового образа жизни до возникновения острого инфаркта миокарда. Треть из них имели только один фактор, а в среднем на одного больного пришлось по 1,9 корригируемых фактора риска развития инфаркта. В конце первого года после инфаркта миокарда ситуация с распространённостью факторов риска у данной группы больных приобрела специфические особенности. Так доля больных, отличающаяся малоподвижным образом жизни и лишним весом, даже выросла на 15,5% и 1,6% соответственно. Да и от ночной работы не смогли отказаться 1,5% опрошенных. В среднем на одного больного пришлось по 1,2 корригируемого фактора риска развития заболевания. Статистически достоверного снижения распространённости к концу первого года удалось достичь по вопросам курения, употребления возбуждающих, и тонизирующих напитков, и поваренной соли. Важным некорректируемым фактором, или маркером риска по возникновению инфаркта миокарда, является наследственность, т. е. наличие данного заболевания у кровных родственников (отца, матери, братьев и т.д.).
Анализ анамнестических сведений об инфарктах в семьях опрошенных (рисунок 4.1.4) показал, что только в 42,1% случаев у кровных родственников респондентов, прошедших реабилитацию в условиях санатория, имели место инфаркты миокарда. Причём у каждого четвёртого это происходило с кровными родственниками, находящимися в трудоспособном возрасте. в трудоспособном возрасте в пенсионном возрасте инфарктов не было
Рисунок 4.1.4 - Частота инфарктов миокарда у кровных родственников обследованных в разрезе изучаемых контингентов (в % к итогу) Примерно такая же ситуация и у больных, прошедших реабилитацию в дневных стационарах, у 41,5% из них кровные родственники имели инфаркты и это случилось в трудоспособном возрасте так же у каждого четвёртого. У респондентов из числа прошедших реабилитацию при поликлинике инфаркты у кровных родственников встречались реже - в 34,7% случаев, причём у каждого третьего в трудоспособном возрасте. Несмотря на многократные контакты с медицинскими работниками, соответственно 67,8, 62,5 и 71,1% респондентов до возникновения инфаркта миокарда не были осведомлены о высокой вероятности его возникновения в связи с отягощённой наследственностью. 6,5, 6,0 и 5,6% опрошенных из соответствующих групп при обращении за медицинской помощью об этой вероятности постоянно говорили врачи. Каждому десятому обследованному в каждой из трёх групп об этом напоминалось периодически. Остальные респонденты были поставлены в известность однажды.
В настоящее время отмечается повышенный интерес к исследованию качества жизни пациентов с заболеваниями различных органов и систем, в частности системы кровообращения. Подобный интерес к оценке качества жизни объясняется тем, что, во-первых, он представляется объективным критерием такого сложно определяемого состояния, как оценка пациентом собственного здоровья. А субъективное восприятие своего состояния, как справедливо заметили С. В. Гертнер и Г. В. Валеева (2004), становится иногда значимее самого здоровья. Во-вторых, по динамике качества жизни можно оценить эффективность лечения и реабилитационных программ.
С целью получения годных для сравнения данных о качестве жизни больных, перенёсших инфаркт миокарда и прошедших различные формы реабилитации, был использован опросник SF-36, предложенный фирмой Medical Outcomes Study Short Form. После перевода на русский язык методика адаптировалась Институтом клинико-фармакологических исследований из Санкт-Петербурга (Амирджанова В. Н. и соавт., 2008). Шкала № 1 исследования качества жизни названа шкалой физического функционирования – Physical Functiong (PF). С ее помощью оценивается физическая активность: самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей, а также выполнение значительной физической работы. Величина шкалы отражает объем повседневной физической нагрузки, не ограниченный состоянием здоровья: чем выше показатель, тем большую физическую нагрузку может выдержать обследованный. Невысокие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность ограничена состоянием здоровья.
Исследование качества жизни по шкале физического функционирования (рисунок 4.2.1) выявило, что данный параметр у больных трёх сравниваемых групп до инфаркта миокарда ожидаемо неразличим (t 2) - 84,0+6,4(реабилитация в санатории), 83,9+6,4 (в дневном стационаре) и 84,3+6,9 (в поликлинике). Поскольку инфаркт миокарда в основном развивается на фоне хронической патологии – ИБС, уровень физического функционирования в 84 и более единиц показался завышенным. При детализации данного аспекта было установлено, что среди обследованных больных во всех группах присутствовало много пациентов, не имевших ранее диагноза ИБС и потому не ограничивавших своё физическое функционирование, что и дало относительно высокий уровень показателя по данной шкале.
Возникновение инфаркта миокарда приводит к резкому (t 2 при р 0,05) снижению уровня физического функционирования в обеих группах. Исследование данного параметра на момент окончания реабилитации показало, что ни одна из сравниваемых группа не имеет статистически значимого отличия. Величины снизились до 45,0+3,4 у прошедших санаторную реабилитацию, 44,5+3,4 у прошедших реабилитацию в дневном стационаре и 43,3+3,4 у прошедших реабилитацию при поликлинике.
Только к концу первого года после возникновения инфаркта, появляются первые существенные (t 2 при р 0,05) различия в данном показателе у трёх сравниваемых групп больных. Так, у больных, прошедших реабилитацию в санатории, происходит статистически значимый (t 2 при р 0,05) рост уровня физического функционирования в сравнении с периодом реабилитации – до 75,0+5,4, а у больных, прошедших реабилитацию в поликлинике и дневном стационаре он не имеет значимого (t 2) роста.
Шкалой № 2 исследования качества жизни является шкала ролевого физического функционирования - Role Physical (RP), отражающая степень, в которой физическое состояние ограничивают жизнедеятельность. Иными словами, эта шкала указывает, насколько связанные со здоровьем проблемы мешают человеку при выполнении работы, повседневных обязанностей, - и чем выше показатель, тем меньше физическое состояние ограничивает его повседневную деятельность. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют об обратном.