Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Значение бактериофагов и пектинов в медицинской практике. Обзор литературы 13
1.1. Бактериофаги для лечения и профилактики инфекционных заболеваний 13
1.2. Опыт и перспективы использования пектинов в лечебной практике 23
Глава 2. Материалы и методы исследований 41
2.1. Материал клинического исследования 41
2.1.1. Ведущие возбудители гнойно-воспалительных процессов 41
2.1.2. Общая характеристика больных, получавших лечение бактериофагами и пектинами 41
2.1.2.1. Пероральное применение бактериофагов 42
2.1.2.2. Местное применение бактериофагов 43
2.1.2.3. Изучение фагокинетики 44
2.1.2.4. Пероральное применение пектинов у больных с термическими ожогами 45
2.1.2.5. Местное применение пектинов у больных с термическими ожогами 46
2.1.2.6. Пероральное применение пектинов у больных с черепно-мозговой травмой 46
2.1.2.7. Пероральное применение пектинов у больных с перитонитом 47
2.1.2.8. Местное (интравагинальное) использование пектинов у больных с бактериальным вагинозом 49
2.1.3. Экспериментальное изучение пектинов in vitro 49
2.2. Методы исследования 51
2.2.1. Бактериологическое обследование больных 51
2.2.2. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и бактериофагам 51
2.2.3. Выявление фага в биологических жидкостях методом агаровых слоев 52
2.2.4. Иммунологические методы исследования 53
2.2.5. Клинико-биохимические методы исследования 53
2.2.6. Цитологические методы исследования 53
2.2.7. Изучение биологических свойств пектинов 54
2.2.7.1. Методы определения антибактериальных и сорбционных свойств пектинов 54
2.2.7.2. Изучение влияния пектинов на антибиотики, пенициллиназу и бактериофаги 54
2.2.7.3. Определение антиоксидантных свойств пектинов 55
2.2.8. Статистические методы исследования 56
Глава 3. Мониторинг возбудителей гнойно-воспалительных процессов 58
3.1. Ведущие возбудители гнойно-воспалительных процессов 58
3.2. Лекарственная чувствительность возбудителей ГВП у больных с неотложной хирургической патологией 60
Глава 4. Антимикробная активность пектинов и взаимодействие с бактериофагами и антибиотиками in vitro 75
4.1. Изучение влияния пектинов на микроорганизмы in vitro 75
4.2. Изучение влияния различных факторов на бактерицидное действие пектинов in vitro 80
4.3. Действие пектинов на бактериофаги, антибиотики и пенициллиназу 82
Глава 5. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения лечебных бактериофагов в комплексном лечении больных с неотложной хирургической патологией 87
5.1. Пероралыюе применение бактериофагов у больных с ожоговой травмой 87
5.2. Местное применение бактериофагов 99
5.3. Изучение фагокинетики и клиренса бактериофагов 102
Глава 6. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения пектинов в комплексном лечении больных с неотложной хирургической патологией 106
6.1. Пероралыюе применение пектинов для профилактики и лечения гнойно воспалительных процессов у ожоговых больных 106
6.2. Применение пектинов в комплексе лечебных мероприятий у нейрореанимационных больных 116
6.3. Применение пектинов и глутамина в комплексном лечении больных с перитонитом 126
6.4. Эффективность местного применения пектинов в лечении ожоговых ран 134
6.5. Местное лечение бактериальных вагинозов, осложненных воспалительными заболеваниями малого таза, с помощью пектинов 145
Заключение 148
Выводы 167
Практические рекомендации 169
Список литературы 171
- Бактериофаги для лечения и профилактики инфекционных заболеваний
- Лекарственная чувствительность возбудителей ГВП у больных с неотложной хирургической патологией
- Пероралыюе применение бактериофагов у больных с ожоговой травмой
- Эффективность местного применения пектинов в лечении ожоговых ран
Введение к работе
Проблема профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов (ГВП) в хирургии по-прежнему актуальна. По литературным данным, частота ГВП в отделении реанимации и интенсивной терапии составляет 18,9%, а летальность среди них достигает 53,6% (Albert С. et al, 2002). В 18,2% случаев ГВП в хирургии осложняются сепсисом. Наиболее часто он диагностируется у больных с медиастенитом (82%) и распространенным гнойным перитонитом (78,3%), при этом летальность составляет 43-82% (Heidecke C.-D. et al, 2000). В общей структуре послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде при операциях резекции трахеи, трахеопластики, эндопротезирования трахеи ГВП составляют 64,4%. За последние 10 лет, несмотря на применение новых антибиотиков бета-лактамной группы (имипенем, меропенем) и препаратов метронидазола, летальность при гнойном медиастените повысилась почти вдвое и составила 18,7% (Абакумов М.М. и соавт., 2001; Паршин В.Д. и соавт., 2002). Летальность при перитоните колеблется от 16% до 80% (Ермолов А.С и соавт., 1999; Лаберко Л.А., 2005; Reith Н. В., 1997). Интенсивное применение антибактериальных препаратов, в ряде случаев необоснованное, приводит к изменению видового состава возбудителей, появлению полирезистентных штаммов микроорганизмов и генерализации инфекции с развитием сепсиса (Богомолова Н.С. соавт., 2005; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Anderson R.M., 1999; Dellamonica P.et al, 2001; Gouin F. et al, 2004; Montravers P. et al, 2004,). За последние 50 лет частота хирургического сепсиса возросла в 10 раз, летальность от тяжелого сепсиса и септического шока в течение 80 лет не изменилась и составляет 50-80%. На лечение одного такого больного тратится до 300000 долларов (Гринев М.В. и соавт., 2004; Ефремовцева О.П. и соавт., 2005; Мартынов А.И., 1999; Hugle G., 2003). В структуре летальности обожженных увеличивается доля инфекционных осложнений (Крутиков М.Г., 2005). При этом отмечается тенденция к росту частоты сепсиса, летальность от которого достигает 70% (Вазина И.Р. и соавт., 2004; GrafJ. et al, 2004, Weycker D. et al, 2003). При черепно-мозговой травме за последние годы частота развития ГВП возрастает и встречается у 5-7% по-
страдавших. Развитие менингитов достигает 10%, а при открытых и проникающих повреждениях черепа - 20-29% (Крылов В.В. и соавт., 2000; Лебедев В.В. и соавт., 1998; Лебедев В.В., 2006).
Для борьбы с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями разрабатываются новые виды и классы антибиотиков (Фомина И.П., 1999; Diakema D.I. et al., 2000; White R.L., 2002). Однако и к ним быстро развивается устойчивость. В этой связи многие исследователи говорят о серьезном "кризисе антибактериальной терапии" (Зубов Л.А. и соавт., 1998; Adam D., 2002; Anderson R., 1999; Sulakvelidze A. et al, 2001; Hubert R. et al, 2003).
Все это заставляет искать новые подходы к профилактике и лечению ГВП, использовать про- и пребиотики в качестве сорбентов и антагонистов патогенной и условно-патогенной микрофлоры, обладающих иммуномодулирующим и противовоспалительным действием (Бондаренко В.М., и соавт., 2004; Шендеров Б.А, 1998). Как в нашей стране, так и за рубежом вновь появился интерес к лечебным бактериофагам. В настоящее время отмечен успешный опыт применения лечебных бактериофагов в хирургии, онкологии, урологии, гинекологии, офтальмологии и т.д. (Азнабаев М.Т. и соавт., 1999; Архангельский А.И., 1994; Бессмертная Н.Г. и соавт., 1999; Дарбеева О.С. и соавт., 2002; Сережин И.Н. и соавт., 1996; Кочеткова и соавт., 1989; Перепанова Т.С. и соавт., -1995; Хайруллин И.Н., 2003). Отмечены положительные качества бактериофагов: отсутствие токсического действия на организм, развития аллергических реакций, дисбактериозов. Затраты на создание новых бактериофагов значительно меньше, чем на разработку антибиотиков. Применение фагов не исключает использование других лекарственных препаратов. Противопоказания к применению бактериофагов не установлены (Дарбеева О.С. и соавт., 2006; Долидзе Н.Г. и соавт., 2000). Однако эффективность лечебных фагов в неотложной хирургии изучена недостаточно.
Другим направлением в лечении ГВП является использование пищевых волокон, в том числе пектинов, обладающих бактерицидным, сорбционным, иммуномодулирующим, стимулирующим моторику кишечника и репаративным действием (Лоенко А.А. и соавт., 1997; Поти-
евский Э.Г. и соавт., 2002; Тутельян В.А. и соавт.,2002; Шендеров Б.А., 2001). Поэтому ранее их успешно применяли для лечения острых кишечных инфекций, дисбактериозов, в качестве сорбентов при рентгеновском облучении и отравлении солями тяжелых металлов. Разработаны препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также гастритов (Мирошниченко В.А. и соавт., 1990). В последние годы пектины стали применять в комплексе лечебных мероприятий при перитоните (Багаев В.Г., 2004; Брискин Б.С., Демидов Д.А., 2005; Да-аджнех И., 2002; Македонская Т.П., 2003; Хрупкий В.И. и соавт., 2003; Шпак Е.Г., 2004). При других видах хирургической патологии, в частности при ожоговой и черепно-мозговой травме их не использовали ни пе-рорально, ни местно.
Цель работы - этиопатогенетическое обоснование повышения эффективности профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов с помощью бактериофагов и пектинов. Задачи работы:
-
Провести исследование у больных с неотложной хирургической патологией видового состава возбудителей ГВП и определить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам и бактериофагам.
-
Изучить in vitro влияние пектинов и возможные механизмы их действия на микроорганизмы и характер взаимодействия пектинов с бактериофагами и антибиотиками.
-
Выявить особенности кинетики лечебных бактериофагов и их клиренса при пероральном приеме препарата.
-
Оценить эффективность перорального использования пектинов и бактериофагов для профилактики и лечения ГВП у больных с неотложной хирургической патологией на основании клинических данных, иммунологических, биохимических показателей и информации о микрофлоре биотопов организма.
-
Обосновать целесообразность местного лечения бактериофагами и пектинами ран у больных с ожоговой травмой.
-
Изучить возможность лечения бактериальных вагинозов пектинами в гинекологический практике.
Научная новизна
В эксперименте in vitro установлено, что пектины и бактериофаги оказывают бактерицидное действие на широкий спектр возбудителей ГВП и не влияют на представителей нормофлоры желудочно-кишечного тракта - бифидобактерии и лактобактерии, а также дрожжеподобные грибы даже в 4% концентрации.
На основании впервые проведенного исследования взаимодействия пектинов и бактериофагов показано, что в высокой концентрации пектины подавляют литическую активность бактериофагов, снижают активность антибиотиков группы пенициллинов, не сорбируют и не снижают активность антибиотиков других групп, а также не разрушают пеницил-линазу.
В результате изучения фагокинетики лечебных бактериофагов у больных с термическими поражениями и черепно-мозговой травмой установлена зависимость их клиренса от присутствия в макроорганизме гомологичных и чувствительных к фагам возбудителей ГВП.
Впервые выявлена антиоксидантная активность (АОА) in vitro некоторых видов пектинов и определена положительная связь между величиной АОА с их антибактериальной активностью. Разработан способ оценки антибактериальных свойств пектинов на основе определения величины АОА хемилюминисцентньш методом (патент на изобретение № 2298170 от 27 апреля 2007 г.). Предложено использовать пектины как средство повышения АОА сыворотки крови больных (патент на изобретение № 2272633 от 27 марта 2006 г.).
Разработано новое направление в профилактике и лечении ГВП при пероральном и местном использовании пектинов с учетом их взаимодействия с антибиотиками, бактериофагами и нормофлорой биотопов организма человека.
Установлено, что использование бактериофагов и пектинов способствует снижению микробной обсемененности различных биотопов, нормализации нарушенных микробиоценозов, уменьшению интоксикации, повышению различных звеньев иммунитета.
Показана эффективность лечения пектинами бактериальных ваги-нозов.
Практическая значимость
Работа выполнена в рамках научной программы института «Совершенствование методов диагностики и лечения неотложных состояний» № 070.09.
Результаты изучения свойств пектинов и бактериофагов позволили определить их место в комплексной терапии и дать рекомендации по использованию для профилактики и лечения ГВП. Определены сроки назначения бактериофагов и пектинов.
На основании клинико-лабораторных данных установлена целесообразность комплексного применения пектинов, антибиотиков различных групп и бактериофагов. Разработаны рекомендации по возможности коррекции дисбиотических нарушений микробиоценоза кишечника, а также по использованию пектинов для местного лечения ожоговых ран и в гинекологической практике при лечении бактериальных вагинозов.
В результате изучения АОА разных пектинов обнаружена связь между величиной АОА и антибактериальной активностью. Разработан экспресс-метод оценки антибактериальных свойств пектинов путем определения их АОА хемилюминисцентным методом. Предложен способ повышения АОА сыворотки крови с помощью пектинов на примере больных с ожоговой травмой.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Дисбактериозы и эубио-тики" (1996), I Российском конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии" (1997), на VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов им. И.И Мечникова (1997), на II Конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, СПб (1998), на V Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (1998), на городской научно-практической конференции "Острые сдав-ления головного мозга" (1998), на симпозиуме "Клиническая лаборатория на пороге XXI века" (1999), на II Российской научно-практической конференции "Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики" (1999), на Междуна-
родной научно-практической конференции "Пробиотические микроорганизмы: современное состояние вопроса и перспективы использования" (2002), на II Региональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" (2002), на конференции "Современные проблемы антимикробной терапии" (2003), на научно-практической конференции "Внедрение новых технологий по профилактике и лечению внутрибольнич-ных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля" (2004); на IV научно-практической конференции "Внутри-больничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений" (2006), на международной конференции "Актуальные проблемы термической травмы" (2006), на V научно-практической конференции "Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений" (2007).
Положения, выносимые на защиту:
-
Применение лечебных бактериофагов и пектинов в комплексе мероприятий, направленных на лечение и профилактику ГВП у пациентов с неотложной хирургической патолопіей, целесообразно и является эффективным, что подтверждено данными микробиологического мониторинга возбудителей ГВП и другими клинико-лабораторными исследованиями, снижением под их воздействием количества инфекционных осложнений и летальности.
-
Кинетика и клиренс лечебных бактериофагов в организме больных зависят от присутствия чувствительных к фагам гомологичных возбудителей ГВП. Через 1 час после однократного перорального приема бактериофагов они появляются в крови и других биологических средах макроорганизма и присутствуют в них до 7 и более суток.
-
Эффективность бактериофагов и пектинов in vitro и in vivo определяется бактерицидным действием на условно-патогенные микроорганизмы, коррекцией нарушенных микробиоценозов, повышением антиок-сидантной активности сыворотки крови, противовоспалительным и ре-паративным действием, а также нормализацией иммунологических показателей больных.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертации используются в практической работе НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и городской поликлиники № 66. Результаты диссертационной работы внедрены в педагогическую практику кафедры микробиологии Российской медицинской академии последипломного образования.
По материалам диссертации выпущены методические рекомендации "Пектины в комплексной терапии больных с неотложной хирургической патологией", Москва, 2003.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 59 печатных работ, из которых 17 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 1 методические рекомендации и 2 патента.
Объем и структура диссертации
Бактериофаги для лечения и профилактики инфекционных заболеваний
Несмотря на широкое применение антибиотиков, частота и тяжесть течения гнойно-септических инфекций не имеет тенденции к снижению. Одной из причин этого является возрастание этиологической роли микроорганизмов, резистентных к большинству антибиотиков [108, 109, 149, 172, 198,252,296].
Перспективным направлением в усовершенствовании профилактики и лечения инфекций, в том числе гнойно-септических, является использование лечебных бактериофагов, которые могут воздействовать и на устойчивые к антибиотикам штаммы бактерий. Они сами или в комплексе с другими антибактериальными препаратами повышают эффективность этиотропной терапии у больных. Кроме того, препараты бактериофагов не токсичны, не вызывают развития дисбактериозов и других побочных реакций [21, 133, 181,311].
Описание спонтанного лизиса бактерий под влиянием специфического агента впервые наблюдал Н.Ф. Гамалея в 1898 году [58]. В 1915 году Эдвард Творт отметил лизис микрококка и установил возможность передачи термолабильного литического агента. Он высказал гипотезу о его эндогенном происхождении. В 1917 году д Эррель независимо от Творта открыл литический агент бактерий, подробно изучил его, описал основные свойства и дал ему название "бактериофаг", что означает "пожиратель бактерий" [3, 58]. Однако в настоящее время этот термин не полностью соответствует современным представлениям о природе фагов и их взаимодействию с бактериальными клетками, он подчеркивает лишь способность к лизису бактерий, а свойства фагов этим не ограничиваются.
Феномен бактериофагии изучали во многих странах. Всех особенно интересовала возможность использования фагов для борьбы с инфекционными заболеваниями, выяснения их роли в течении инфекции, эпидемическом процессе II механизмах его распространения [101,284, 311].
В нашей стране первые сообщения о результатах лечения и профилактики бактериофагами дизентерии и гнойно-септических инфекций появились в начале 30-х годов. Было установлено, что лечение дизентерии фагами нужно начинать как можно раньше, до развития интоксикации [101, 188]. Показана безвредность препарата и его высокая эффективность при правильном применении. В работах 60-х годов показана эффективность профилактики дизентерии бактериофагами на большой группе детей (30 769 человек) [170]. Установлено, что сокращение дизентерийных заболеваний у получавших лечебные фаги, происходит в среднем в 2,3 раза [150]. В настоящее время также получены результаты, свидетельствующие о высокой эффективности адаптированного сальмонеллезного бактериофага, позволившего справиться с внутригоспитальной эпидемией сальмонеллеза без антибиотиков, которая продолжалась в течение 3 лет и не поддавалась антибактериальной терапии [89].
Не меньшее значение имеют бактериофаги в лечении дисбактериоза кишечника [22, 100, 190, 194]. В 1981 году получено авторское свидетельство [57] о профилактике эндогенного инфицирования при острых лейкозах, заключавшееся в назначении сначала фагов (коли-протейного, синегнойного или стафилококкового) по 20-30 мл 2 раза в день, а затем бактерийных препаратов -бифидумбактерина, бификола или колибактерина 2-3 раза в день. Такой способ коррекции микробиоценоза кишечника стал активно применяться не только у гематологических больных, но и в педиатрии, гастроэнтерологической практике при лечении неспецифического язвенного колита для уменьшения дисбиотических изменений, осложняющих течение этого заболевания [106, 126].
К концу тридцатых годов были разработаны бактериофаги против основных возбудителей гнойно-воспалительных инфекций - стафилококковый, стрептококковый, коли, протейный и синегнойный, позволившие применять их в хирургической практике для лечения гнойных инфекций н послеоперационных осложнений: перитонитов после брюшного тифа и раневых инфекций, прободных язв и осложнений после аппендектомий, проникающих ранений грудной клетки, огнестрельных и операционных ран ЛОР-органов. Их использовали в терапии гнойных поражений кожи (абсцессов, флегмон, фурункулов и т.д.), при остеомиелитах, лимфаденитах и маститах [59, 96, 97, 208]. Фаги эффективно применяли для лечения послеродовых инфекций, эндометриозов, после аборта и родов [26, 112].
В этот же период были получены бактериофаги к возбудителям анаэробной инфекции [11, 75]. Многочисленные наблюдения во время Великой Отечественной войны по применению анаэробных бактериофагов позволили признать их высокую эффективность в профилактике и лечении газовой гангрены, летальность от которой сократилась в 3 раза [74].
За рубежом в этот период также использовали бактериофаги, но многое из опыта, полученного д Эррелем, в этих ранних работах игнорировалось. Использовались неадекватные методы подготовки. Часто фаги с точно неопределенным составом и в неизвестных концентрациях давались больным без специального бактериологического диагноза, и не обращалось внимания на катамнез, контроли и плацебо. За рубежом не было качественного контроля за производством, исключение составили несколько исследовательских центров [284, 311].
В 1931 году Советом Фармации и Химии Американской Медицинской Ассоциации был подготовлен обзор доступной литературы по фаговой терапии. Eaton М. и Bayne-Jones S. [258] рассмотрели 150 работ и в 1934 году опубликовали детальный обзор, выводы которого были не в пользу фаговой терапии. Они утверждали, что природа фага неживая, возможно, это фермент, поэтому неправильно связывать эффект его воздействия на культуру бактерий или его терапевтическое действие с жизненным свойством субстанции. Это заключение оказало сильное негативное влияние на капиталовложения в исследования по фаготерапии и подорвало интерес западных ученых к возможному использованию фагов в терапевтических целях.
После открытия антибиотиков интерес к бактериофагам как лечебным препаратам снизился. Однако работы по изучению механизма действия бактериофагов продолжались и их использовали как модель в генетических исследованиях [3, 9, 104].
К началу девяностых годов в связи с ростом резистентности микроорганизмов к антибиотикам интерес к бактериофагам в хирургической практике возродился вновь.
Первоначально выпускавшиеся бактериофаги были в жидком виде. Их применяли местно, перорально, в полости, внутримышечно, подкожно и внутривенно [101, 284, 311]. Затем были разработаны таблетированные формы. В настоящее время с использованием современных технологий созданы новые формы - жидкий концентрат, таблетки пиобактериофага и монофагов стафилококкового и протейного, линимент и гель. Жидкий концентрат, очищенный от белкового балласта, обладает большей эффективностью по сравнению с жидкими фагами. Таблетированные бактериофаги с кислотоустойчивым покрытием более удобны для больных и экономичны при транспортировке. Линимент фага, приготовленный на ланолине и касторовом масле, дольше сохраняет активность, чем на вазелине [133]. Используют монофаги (стафилококковый, стрептококковый, эшерихиозный, протейный, псевдомонадный, клебсиеллезный) и комбинированные, содержащие фаголизаты от 2 до 8 бактерий. В середине 90 годов получен энтеробактер бактериофаг и проведено его клиническое испытание [8]. Разработана в лабораторных условиях технология изготовления новых лечебно-профилактических поливалентных Yersinia enterociolitica и легионеллезного бактериофагов [50, 64]. Для лечения заболеваний вирусно-бактериалыюй этиологии в Тбилисском НИИ вакцин и сывороток создан комплексный биологический препарат "Интерфаг", содержащий интерферон и бактериофаги [53, 54]. Для покрытия ран и ожоговых поверхностей разработан материал Bioderm, состоящий из перфорированного биодермического неядовитого полимера, содержащего бактериофаги и другие терапевтические составляющие. Он не препятствует дыханию поврежденных тканей и одновременно предотвращает инфекцию [195,233].
Одним из преимуществ бактериофагов является высокая специфичность, то есть обычно они влияют на штаммы бактерий, против которых направлены, поэтому дисбиозы и развитие побочных эффектов исключаются. Бактериофаги не вызывают аллергию. Осуществляется быстрая селекция бактериофагов против фагорезистентных бактерий. Они могут применяться вместе с антибиотиками и иммунопрепаратами. Осуществляется стандартизация выпускающихся препаратов [185]. Постоянно проводится адаптация бактериофагов путем сбора фагорезистентных штаммов микроорганизмов и включение их в производство. Таким образом удается повышать логическую активность фагов, которая в течение 20 лет поддерживается примерно на одном уровне: для стафилококков - от 72% до 88 %, для стрептококков - 60-82%, кишечной палочки - 30-85%, синегнойной палочки - 59-74%, протея - 29-82% [149, 184, 197, 212]. При обследовании больных с послеоперационными осложнениями после трансплантации органов отмечена фаголизабелыюсть на уровне 67-71% у золотистых стафилококков, синегнойных палочек и кишечных палочек и несколько ниже у коагулазоотрицательных стафилококков и энтерококков - около 45%). Причем для синегнойных палочек выявлена множественная резистентность к антибиотикам с сохранением высокой чувствительности к бактериофагам [213]. Показано, что создание и использование высоковирулентных фагов, адаптированных к местным штаммам Pseudomonas aeruginosa, обеспечивает защиту пациентов и позволяет снизить частоту внутрибольничных заражений с 40,8% до 8,93% [19]. А аэрозольное опыление набором бактериофагов (стафилококковым, коли-протейным, стрептококковым и синепюйным) основных хирургических помещений позволяет практически полностью удалить бактерии из воздуха [203].
Многие специалисты различных хирургических профилей применяют в комплексной терапии бактериофаги и убеждаются в их высокой эффективности как при местном, так и пероралыюм применении, которая достигает 80-95% [109] При повреждении или развитии нагноительных процессов мягких тканей, эмпиемы плевры, внутрибрюшных гнойно-воспалительных процессах бактериофаги применяли в виде орошения, смачивания салфеток или турунд, введения растворов в дренажные трубки [4, 67, 212, 214].
Лекарственная чувствительность возбудителей ГВП у больных с неотложной хирургической патологией
.В целом по институту наибольшее количество ГВП у больных протекали с участием стафилококков, из которых 56,5% составили коагулазоположительные. Результаты изучения лекарственной чувствительности S. aureus представлены в таблице 4. Среди выделенных штаммов S. aureus было примерно одинаковое количество оксациллиирезистентных (MRSA) (49%) и оксациллинчувствительных (48%) штаммов. Был выявлен высокий процент резистентных штаммов как к пенициллинам (к бензилпенициллину 95%, к ампициллину 93%), так и к антибиотикам других групп: линкосамидам (75%), тетрациклинам (68%) и аминогликозидам (76%), что характерно для MRSA. Значительно меньше было устойчивых штаммов к рифампицину (26%) и фторхинолонам (32%). К фузидину и имипенему отмечено наименьшее число устойчивых штаммов (8% и 4% соответственно.)- К ванкомицину сохраняли чувствительность все штаммы S. aureus. К бактериофагам оказалось чувствительно большое количество коагулазоположительных штаммов стафилококков (77% и 74% соответственно), чему соответствует чувствительность фузидина (74%) и рифампицина (68%), выше чувствительность была только у имипенема (96%) и ванкомицина (100%).
При сравнении данных по антибиотикочувствительности S. aureus (рис.2) в отделениях острых термических поражений, нейрохирургической реанимации и неотложной хирургической гастроэнтерологии обнаружено, что чувствительность к бензилпенициллину во всех отделениях была одинаковой, на уровне 5%. К оксациллину чувствительных и слабочувствительных штаммов в отделении острых термических поражений было 29% и выше - в нейрохирургической реанимации (33%) и неотложной хирургической гастроэнтерологии (35%). Таким образом, MRS А штаммов составило соответственно 71%, 67% и 64%. Это коррелировало с уровнем устойчивости к линкосамидам, макролидам и аминогликозидам. В отделении острых термических поражений меньше было чувствительных штаммов S. aureus к антибиотикам этих групп (11% к линкомицину, 26% к эритромицину и 45% к гентамицину) по сравнению с отделениями нейрохирургической реанимации (20%, 28% и 58%) и неотложной хирургической гастроэнтерологии (17%, 31% и 52%). Высокий процент чувствительных штаммов S. aureus был к фузидину (93%), 84% и 96% соответственно), рифампицину (88%, 84%» и 81%), офлоксацину (99%, 93% и 91% соответственно) во всех трех отделениях. К ванкомицину сохраняли чувствительность все штаммы S. aureus. К бактериофагам наибольшая чувствительность S. aureus отмечена в отделении острых термических поражений (81%) - к стафилококковому бактериофагу и 73% - к пиобактериофагу), в отделении нейрохирургической реанимации (70% и 50%) соответственно) и неотложной хирургической гастроэнтерологии (67% и 70%) она была ниже.
Энтерококки были представлены 3-мя видами, среди которых преобладали штаммы Enterococcus faecalis (43,7 % штаммов). Более половины Е. faecalis (51 %) устойчивы к бензилпенициллину, причем 21 % культур слабочувствительны (таблица 5) и лишь 28 % чувствительны. Ампициллин был активен в отношении 78% культур, а подавляющее большинство фекальных энтерококков (88%) оказалось восприимчивы к имипенему. Все изученные культуры фекального энтерококка были чувствительными к ванкомицину. Высокой антиэнтерококковой активностью обладал рифампицин (76%) и несколько меньшей - офлоксацин (58%). Большое количество устойчивых штаммов энтерококков, выделенных от больных, отмечено к линкомицину (78%), эритромицину (65%), гентамицину (73%), доксициклину (60%) и хлорамфениколу (65%).
Результаты изучения чувствительности к антибактериальными препаратам выделенных при ГВП штаммов пиогенного стрептококка, составившего 21 % культур рода Streptococcus, представлены в таблице 6. К бензилпенициллину были чувствительны 56 % и слабочувствительны 36 % культур; к ампициллину - 60% и 29%, соответственно. В отношении штаммов пиогенного стрептококка активностью обладали все испытанные цефалоспорины, к которым оказались устойчивыми лишь до 11 % штаммов. Высокой антистрептококковой активностью обладали так же рифампицин и офлоксацин, к которым были резистентны только 14% и 13% штаммов соответственно. К имипенему было чувствительно 98% штаммов и к ванкомицину были чувствительны все изоляты S. pyoqenes. Относительно небольшой была доля пиогенных стрептококков резистентных к доксициклину (38 %) и хлорамфениколу (34 %). И больше было резистентных штаммов к линкомицину (56%) и эритромицину (43%).
Данные, полученные при изучении лекарственной чувствительности энтеробактерий, представлены в таблице 7.
Из представленных материалов видно, что К. pneumoniae (табл.7), составляющая в наших исследованиях 48 % представителей рода, характеризует высокая доля штаммов, устойчивых к беталактамным антибиотикам. Резистентными к цефазолину были 87 %, к цефуроксиму - 69 % и цефтазидиму -44 % культур. Из пенициллиназозащищенных антибиотиков амоксициллин/клавуланат in vitro обладал значительно большей эффективностью, чувствительным к нему было 31% и слабочувствительными 38% штаммов. Существенно отличалось количество культур клебсиелл, чувствительных к различным аминогликозидам. Так к гентамицину чувствительными и слабочувствительными были 21 и 3 % изолятов, а амикацину 69 и 11 % соответственно. К доксициклину, хлорамфениколу и рифампицину значительная часть клебсиелл оказалась устойчивой, а к офлоксацину, полимиксину и лечебным бактериофагам чувствительными были около половины клинических изолятов. И все штаммы К. pneumoniae сохраняли чувствительность к имипенему.
Отмечены незначительные колебания чувствительности к антибиотикам К. pneumoniae в сравниваемых отделениях (рис.3). Так к цефалоспоринам больше было чувствительных штаммов К. pneumoniae в отделении неотложной хирургической гастроэнтерологии (25% - к цефазодину, 31% - к цефуроксиму и 40% - к цефтазидиму) по сравнению с отделением острых термических поражений и нейрохирургической реанимацией (13%, 21%, 21% соответственно и 13%, 22% и 21%).
В отделении острых термических поражений была выше чувствительность к азтреонаму (83%), амоксициллин/клавуланату (66%) и аминогликозидам (гентамицину 77%, амикацину 89%), чем в отделении нейрохирургической реанимации (75%, 58%, 47% и 62% соответственно) и неотложной хирургической гастроэнтерологии (60%, 62%, 62% и 84%). Максимальное количество штаммов К. pneumoniae имело чувствительность к имипенему (100%, 97% и 97% в этих отделениях), офлоксацину (100%, 79% и 100% соответственно) и полимиксину (91%, 89% и 97%). Большая доля чувствительных штаммов К. pneumoniae к клебсиеллезному бактериофагу и пиобактериофагу отмечена в отделении острых термических поражений (по 87%), что значительно выше, чем в отделении нейрохирургической реанимации (по 25%) и неотложной хирургической гастроэнтерологии (24 и 27% соответственно).
Количество чувствительных штаммов Е. соН (таблица 7) к антибактериальным препаратам было больше, чем среди К. pneumoniae. Наиболее часто выделяли штаммы кишечной палочки чувствительные к имипенему (100%), чувствительные и слабочувствительные к цефалоспоринам II и III поколений (от 53% до 84%), амоксициллин/клавулланату (77%), полимиксину (74%), амикацину (76%) и офлоксацину (82 %). Относительно большая доля культур кишечной палочки характеризовалась резистентностью к гентамицину (47%), доксициклину (58%), хлорамфениколу (48%) и рифампицину (52%), а так же к лечебным бактериофагам (52 и 47%).
В отделении неотложной хирургической гастроэнтерологии было больше чувствительных штаммов Е. соН к антибиотикам (рис. 4), чем в отделении нейрохирургической реанимации. А в отделении острых термических поражений и неотложной хирургической гастроэнтерологии различия по количеству чувствительных штаммов Е. соН к антибиотикам были незначительные. Чувствительность к бактериофагам Е. coli (рис. 4) в отделении острых термических поражений практически не отличалась от общеинститутских данных (47 и 53%). В отделениях же нейрохирургической реанимации и неотложной хирургической гастроэнтерологии доля чувствительных штаммов к бактериофагам была значительно ниже (22 и 41 %, 41 и 41% соответственно).
Пероралыюе применение бактериофагов у больных с ожоговой травмой
Перспективным направлением в антибактериальной терапии является использование лечебных бактериофагов - препаратов строго специфической направленности в отношении определенных видов бактерий, в отличие от антибиотиков, не подавляющих нормальную микрофлору больного. Широкий диапазон действия обеспечивает их эффективность в отношении антибиотикорезистентных возбудителей [21, 181, 285, 303]. Применение бактериофагов возможно в виде монотерапии и в сочетании с другими антибактериальными препаратами. В последние годы разработаны новые фаговые препараты и новые формы уже известных бактериофагов [50, 133]. Накоплен успешный опыт использования бактериофагов в лечении гнойно-воспалительных заболеваний в педиатрии, в том числе новорожденных, урологии, хирургии, гинекологии, офтальмологии, отолярингологии и онкологии [108, 138, 148, 176, 196, 197,229].
Однако применение бактериофагов в лечении гнойно-септических заболеваний у ожоговых больных в доступной нам литературе освещено недостаточно.
Учитывая высокую чувствительность выделенной микрофлоры к бактериофагам, их использовали в комплексном лечении больных с ожоговой травмой и провели анализ эффективности применения у больных данного профиля.
В результате фаготерапии положительная клиническая динамика отмечена у 50 из 54 больных основной группы (92,6%). Это выражалось в улучшении общего состояния, уменьшении интоксикации, о чем свидетельствовало, в частности, снижение или нормализация температуры тела у 26 больных (48,1%). В контрольной группе в соответствующие сроки лечения положительную динамику наблюдали у 17 из 40 пациентов (42,5%, р 0,01), а снижение температуры тела на фоне антибиотикотерапии - только у 8 больных (20,7%, 0,01).
Во всех случаях, когда фаготерапию проводили с целью купирования гнойно-септических осложнений (пневмония, сепсис, абсцессы, лимфаденит, лимфангоит), она была эффективной.
При анализе результатов посевов крови установлено, что микроорганизмы при первом обследовании присутствовали в 55% проб от больных, получавших лечебные бактериофаги, и в 33,3% от пациентов без фаготерапии. У больных основной группы при первичном исследовании несколько чаще присутствовали стафилококки 28,6+9,9% по сравнению с контрольной группой - 16,7+10,7%, стрептококки - 19,0+8,6% и 8,3±7,9% соответственно, клебсиеллы у больных контрольной группы отсутствовали (табл 13).
После окончания лечения уменьшилось количество проб крови, в которых обнаружены микроорганизмы, до 36,8%. У больных контрольной группы за такой же срок наблюдения наоборот увеличилось количество проб с положительной гемокультурой до 75% (р 0,01). У больных контрольной группы стал выше показатель постоянства для стафилококков (57,1±18,7% против 40,0±12,6% - в основной) и клебсиелл (42,9±18,7% против 6,7+6,4% - в основной). Следует отметить, что при лечении с использованием клебсиеллезного фага у 2 из 3 больных произошла элиминация из крови этого микробного агента, а у 3 пациентов контрольной группы за аналогичный период времени клебсиеллы, ранее отсутствовавшие, обнаружены в пробах крови при втором обследовании.
В качестве клинического примера приводим историю болезни больного Б. 28 лет, N и/б 12493, получавшего в комплексе лечебных мероприятий бактериофаг.
Поступил 19.08.96.
Диагноз при поступлении: ожог пламенем 50% поверхности тела (ШБ- 25%) туловища, нижних и верхних конечностей, промежности. Ожоговый шок.
Находился в ожоговой реанимации. Состояние тяжелое. Получал стандартную терапию, включающую инфузионно-трансфузионную, иммунотерапию, витаминотерапию и антибактериальную, состоящую из ампиокса по 1 г 4 раза в день внутримышечно и гентамицина по 80 мг 3 раза в день внутримышечно. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного оставалось тяжелым, высоко лихорадил до 40,5С.
26.08.96 проведена смена антибактериальной терапии. Начато лечение клафораном по 1 г 4 раза внутривенно и диоксидином по 10,0 мл на 100.0 мл физиологического раствора внутривенно капельно 2 раза в день. В это же время выполнено бактериологическое исследование крови. 02.09 выделена Klebsiella pneumoniae чувствительная только к полимиксину, клебсиеллезному бактериофагу и поливалентному пиобактериофагу. 04.09 назначен квинтор по 0,5 г в табл. 3 раза в день, но температура тела оставалась высокой. С 06.09 по 15.09 начал получать клебсиеллезный бактериофаг по 20 мл 3 раза в день за 1 час до еды. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось, температура снизилась до субфебрильных цифр. Последующие гемокультуры были стерильные. Дальнейшее течение болезни протекало без осложнений. 12.09 перенес операцию аутодермопластики на 15% поверхности тела со 100% приживлением кожного лоскута. 19.09 второй этап аутодермопластики на площади 10% п.т. с полным приживлением лоскутов.
Выписан 17.10.96 г. Провел в клинике 60 койко-дней.
Второй клинический пример демонстрирует лечение без использования бактериофагов.
Больной Б. 33 лет, № и/б 5636.
Поступил в ожоговый центр 15.04.97 г. на 5 сутки после получения ожоговой травмы из ЦПБ г. Серпухова.
Диагноз при поступлении: ожог пламенем 45% поверхности тела (40% -глубоких) верхних и нижних конечностей, ягодиц, промежности.
Находился в ожоговой реанимации. Лечение проводили с помощью инфузий коллоидных и кристаллоидных растворов, переливания плазмы, иммунотерапии, витаминотерапии и антибиотикотерапии (ампиокс но 1 г 4 раза в сутки внутримышечно и гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки внутримышечно). Состояние больного было тяжелое. Температура тела 39-40С. Диагностирована пневмония. С 23.04 в течение 3 дней получал линкомицин по 600 мг 2 раза в день внутривенно. К 28.04 пневмония стала разрешаться.
Однако при бактериологическом исследовании крови, выполненном 23.04, 29.04 выделена синегнойная палочки, которая была чувствительна к полимиксину, ципрофлоксацину и бактериофагам. С 26.04 назначен пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки и диоксидии по 20 мл внутривенно. С 29.04 проведено четыре сеанса облучения крови ультрафиолетовым лазером.
Бактериологический анализ крови от 28.04 был стерилен, а в посеве от 12.05 присутствовал золотистый стафилококк чувствительный к рифампицину, фузидину, тетрациклину и пиобактериофагу. В этот период больной получал дардум по 1 г 3 раза внутримышечно.
Последующие пробы крови были стерильные. За время госпитализации больной перенес 6 операций некрэктомии и пересадки кожи.
Выписан 25.07.97, проведя в клинике 101 койко-день.
Среди больных, пролеченных бактериофагами, по сравнению с контрольной группой, отмечено более гладкое течение раневого процесса, раны быстрее очищались от некротических тканей, раневое отделяемое не было обильным, формирование грануляций происходило быстрее, что позволяло раньше выполнить аутодермопластику. Анализ результатов бактериологических исследований ран больных (табл.14), получавших лечебные бактериофаги, показал, что в них до фаготерапии достоверно чаще, чем у больных без фаготерапии, присутствовали стафилококки (85+5,6% против 59,5±8,1%, р 0,001), количество стрептококков было не достоверно больше (65+7,5% против 48,6±8,2% - в контрольной группе), синегнойной палочки (60+7,8% против 54,1 ±8,1% соответственно) и кишечной палочки (5±3,4% против 2,7+2,7%). После окончания курса фаготерапии произошло уменьшение у них частоты выделения из ран: стафилококков - с 85±5,6% до 40,7+9,5% (р 0,01),стрептококков - с 65±7,5% до 33,3±9,1% (р 0,01), незначительно снизился показатель постоянства для протеев - с 17.5±6,0% до 11,1±6,0% (р 0,05), коэффициент постоянства синегнойной палочки остался без изменения, кишечная палочка перестала выделяться.
В контрольной группе через 7-8 дней (табл.14) не выявлено достоверных различий в частоте выделения исследуемых микроорганизмов из ожоговых ран по сравнению с первым исследованием, хотя произошло повышение выделения из ран стафилококков с 59,5 +8,1% до 72,4± 8,3%, стрептококков с 48,6± 8,2% до 62,1+9,0% и синегнойной палочки с 54,1+ 8,1% до 65,5+ 8,8%
Эффективность местного применения пектинов в лечении ожоговых ран
Основными требованиями, предъявляемыми к препаратам для лечения ожоговых ран, являются бактерицидность, усиление репаративных процессов, неполитическая активность, отсутствие токсичности [92, 300J. Всеми этими свойствами обладают пектины. Поэтому мы использовали пектины местно для лечения ожоговых ран и провели клинико-лабораторный анализ их действия
Установлено, что использование пектинов при ожогах с ранних сроков течения раневого процесса в экссудативной и дегенеративно-воспалительной фазах оказывает выраженный сорбционный эффект, способствует быстрому высушиванию поверхности струпа, что выгодно для подготовки ран ШБ степени к некрэктомии, а в ряде случаев (при пограничных ожогах ША-ІІІБ степени) не дает ране углубляться и таким образом позволяет обойтись без операции. При ожогах И-Ш А степени в стадии регенерации повязку можно, не снимая, срезать в участках полной эпителизации, где происходит ее отслойка. Применение повязки с пектинами при ожогах III Б степени после некрэктомии показало, что рана быстро очищается от остатков некрозов, уменьшается отек грануляционной ткани, что позволяет ускорить подготовку ран к аутодермопластике. В более поздние сроки показанием к применению пектинов было выраженное нагноение ожоговых ран III А - III Б степени. Наложение повязок с пектинами приводило к быстрому купированию нагноительного процесса, профилактике перифокалыюго воспаления.
При первичном исследовании микрофлоры ран не установлено существенных различий в ее составе в обеих группах (рис. 24). Однако, в контрольной группе было больше стерильных ран, а в основной чаще высевали синегнойную палочку (35,3% против 21,4% - в контрольной группе) (рис. 24, д).
К концу исследования в основной и контрольной группах произошло достоверное снижение показателя постоянства для энтеробактерий (с 52,9±8,6% до 16±7,5% - в основной и с 57,1±9,5% до 9,5±6,6% - в контрольной, р 0,05) (рис. 24, г). По остальным микроорганизмам в основной группе существенных различий не отмечено, а в контрольной достоверно повысился показатель постоянства для синегнойной палочки (с 21,4+7,9% до 66,7+10,5%, р 0,05) (рис. 24, д) и он был достоверно выше, чем в основной группе к концу наблюдения (32,0±8,8%). В контрольной группе также отмечено значительное, но не достоверное повышение показателя постоянства для золотистого стафилококка (с 46,3+9,6% до 66,7±9,8%, р 0,05) (рис. 24, а). Высеваемость стрептококков в контрольной группе ко второму исследованию снизилась (с14.3±6,7% до 3,9±3,8%), затем они перестали высеваться, а в основной - показатель постоянства для стрептококков остался практически без изменения но сравнению с первичным исследованием и составил 16+7,5%. (рис .24, б).
При сравнении количества штаммов на 1 пробу установлено, что в основной группе при первичном исследовании было 2,12 штаммов (рис. 25), а в контрольной - 2,07. В дальнейшем этот показатель в основной группе снизился и достиг значения 1,6 (р 0,001), а в контрольной возрос до 2,29. В зависимости от концентрации и вида пектинов отмечено, что количество штаммов на 1 пробу было разным. При использовании 1% яблочного пектина количество штаммов на 1 пробу при первичном исследовании составило 2,0 и 1,17 - в конце наблюдения (рис. 26). При 2% яблочном оно было 1,9 - в начале и 2,0 - в конце исследования. При 1% свекловичном: 2,48 - при первичном исследовании и 2,3 - в конце наблюдения. Максимальное снижение этого показателя было при использовании 2% свекловичного пектина: 2,4 - при первичном исследовании и 1,0 - к концу второй недели.
При первичном исследовании цитологическая картина в отпечатках ожоговых ран свидетельствовала о больших деструктивно-некротических изменениях и воспалении: лейкоциты сплошь покрывали все поля зрения, 80-90%) из них были нейтрофилы, большая часть которых (70%) не имела сохранной клеточной оболочки. Тканевые элементы с признаками дегенерации и разрушения. Микробная флора лежала преимущественно внеклеточно.
Ко второй перевязке в мазках-отпечатках с поверхности ран, леченных пектином отмечено уменьшение количества нейтрофилов до 70-80 клеток в поле зрения, дегенеративно измененные клеточные элементы составили 50-60%, микрофлора обильная лежащая как вне-, так и внутриклеточно, а в мазках с поверхности контрольной раны существенной динамики по сравнению с первичным исследованием не произошло.
При следующей перевязке (7-8 сутки от начала лечения) в раневом экссудате после пектиновой повязки наряду с небольшим количеством лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, появились тканевые элементы типа гистиоцитов и фибробластов. Микрофлора в умеренном количестве в состоянии активного фагоцитоза. В мазках контрольной раны отметили появление лимфоцитов, макрофагов и единичные тканевые элементы на фоне полиморфноядерных лейкоцитов. Микробная флора внутри- и внеклеточно.
К 10-12 дню в ожоговой ране отмечены крупные скопления клеток грануляционной ткани, у отдельных больных - очаги эпителизации. В контрольной ране картина регенерации аналогичная или несколько замедленная. Микрофлора в состоянии активного фагоцитоза.
Сроки заживления ран, леченных пектинами, на 2-4 дня опережали контрольные за счет ускоренного очищения раны в экссудативную стадию течения раневого процесса. С помощью пектинов значительно сокращался воспалительный этап, сразу переходя к регеператорно-воспалительному благодаря тому, что пектины способствуют уменьшению обсемененности раны, сорбции бактериальных токсинов, приводя к усилению макрофагальной реакции и фагоцитарной активности как макрофагов, так и нейтрофилов. Формирование эпителия при ожогах ША степени происходило равномерно без образования грубой рубцовой ткани. Под действием пектинов при ожогах ШБ степени формировался сухой струп, под которым образовывались грануляции, пригодные к аутодермопластике.
Наибольший эффект достигался при использовании пектинов с первых дней после ожога. При позднем применении пектинов формирование демаркационного вала было замедленно, и все дальнейшие процессы протекали не так благоприятно.
В качестве клинического примера приводим историю болезни больной Д., 33 лет (N и/б 15220 за 1999 год). Диагноз: ожог пламенем І-И-ШАБ степени лица, кистей, коленных суставов, стоп - 16% п.т.(ШБ - 2,5% п.т.). Доставлена бригадой скорой помощи в ожоговое отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 12.09.99 г. в 15 часов. При поступлении состояние средней тяжести, возбуждена. Пульс 84 удара в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Местно: ожоги в области лица, кистей, коленных суставов, стоп. Отмечается десквамация эпидермиса, подлежащие ткани ярко-розового цвета. Ожоги тыльной поверхности обеих стоп по типу "свиной кожи". Болевая чувствительность сохранена по периферии ожоговой раны. Раны загрязнены землей.
16.09.99 г. В области ран обеих стоп начал формировться светло-коричневый струп с участками тромбированных вен и эрозированными участками по краям ожоговой раны. На тыле правой стопы рана площадью 2% п.т., а левой - 1% п.т. (рис. 28). На правую стопу наложена повязка с 2% свекловичным пектином, на левую стопу - повязка с мазью левомеколь. Во время перевязок брали материал для бактериологического исследования и мазки-отпечатки. При бактериологическом исследовании отделяемого из раны правой стопы обнаружено: Е. faecalis 10 КОЕ/мл, S. aureus 10 КОЕ/мл, P. mirabilis; левой -микрофлора отсутствовала. При цитологическом исследовании в мазке-отпечатке с поверхности правой стопы обнаружен обильный гнойно-некротический детрит, 96% нейтрофилов; дистрофически измененные клетки -5 0%; бактериальная флора обильная вне- и внутриклеточно; фагоцитоз незавершенный. В мазке отпечатке левой стопы встечалось большое количество элементов воспалительной реакции: сегментоядерных нейтофилов - 79%, эозинофилов - 1%, лимфоцитов -18%, моноцитов - 2%; дистрофически измененные - 50%; бактериальная флора обильная вне- и внутриклеточно; фагоцитоз незавершенный.
23.09.99 г. На перевязке: на тыле обеих стоп тонкий светло-коричневый струп без признаков нагноения. Наложены повязки на правую стопу с 2% свекловичным пектином, на левую - с левомеколем (рис. 29). При посеве в раневом отделяемом с раневой поверхности правой стопы присутствовал S.aureus в количестве 107 КОЕ/мл, левой - Е. faecalis 10 КОЕ/мл и S. aureus 10 КОЕ/мл. В цитологических мазках с раневой поверхности правой стопы большое количество эритроцитов, нейтрофилов и слизи. Раны левой стопы: обильное гнойное отделяемое; нейтрофилы - 83%, лимфоциты - 11%, моноциты - 6%; обильная флора вне- и внутриклеточно; незавершенный фагоцитоз.
30.09.99 г. Операция некэктомии на площади 2,5% п.т. Под наркозом острым путем с помощью ножниц удалены некрозы в области тыла обеих стоп. Повязка на правую стопу - с 2% свекловичным пектином, на левую стопу -влажно-высыхающая с гипертоническим солевым раствором. В раневом отделяемом с поверхности правой и левой стопы присутствовал S. aureus 108 КОЕ/мл. Цитологически в ране обнаружена кровь и элементы воспалительного ряда: нейтрофилы - 86%, лимфоциты - 10%, моноциты - 4%; дистрофически измененные клетки 20-25%; единичные фибробласты; бактериальная флора вне- и внутриклеточно; фагоцитоз незавершенный.
04.10.99 г. Раны в области тыла стопы ярко-красного цвета без гнойного отделяемого с активной краевой эпителизациеи на правой стопе. На левой стопе имеется раневая поверхность с налетом фибрина и участками остаточного некроза. Наложены повязки: на правую - с 2% свекловичным пектином, на левую - мазевая повязка с левомеколем (рис. 30). В раневом отделяемом правой стопы присутствовали S. aureus 105 КОЕ/мл и Е. faecalis 103 КОЕ/мл; левой - S. aureus 103 КОЕ/мл. В раневом отделяемом наряду с элементами воспалительного ряда присутствуют фибробласты и гистиоциты; бактериальная флора в небольшом количестве внутриклеточно; фагоцитоз завершенный.
