Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1.Этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение урогенитального хламидиоза 9
1.2. Состояние нормальной микрофлоры генитального тракта у здоровых женщин и при урогенитальном хламидиозе 21
1.3.Влияние лазерного излучения на микрофлору влагалища и шейки матки 34
Глава II. Материалы и методы исследования 42
2.1 .Общая характеристика обследованных больных 43
2.2.Микробиологические методы исследования 44
2.3. Критерии постановки диагноза 48
2.4.Методы лечения 49
2.5. Методы статистической обработки результатов 50
Глава III. Клиническая характеристика больных с урогенитальной хламидийной инфекцией 51
Глава IV. Состояние микрофлоры влагалища и шейки матки у больных с урогенитальной инфекцией 68
Глава V. Клинико - микробиологическая оценка эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении урогенитального хламидиоза 98
Глава VI Клинико - микробиологическая оценка эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении урогенитального хламидиоза, осложненного бактериальным вагинозом 139
Заключение 178
Выводы 192
Практические рекомендации 194
Список литературы 195
- Состояние нормальной микрофлоры генитального тракта у здоровых женщин и при урогенитальном хламидиозе
- Клиническая характеристика больных с урогенитальной хламидийной инфекцией
- Клинико - микробиологическая оценка эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении урогенитального хламидиоза
- Клинико - микробиологическая оценка эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении урогенитального хламидиоза, осложненного бактериальным вагинозом
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы сохраняется высокий уровень заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). Урогени-тальный хламидиоз является одной из них (Анкирская АС., 1999; СидороваИ.С, АлешкинВА идр., 2002; SomaniJ., BhullavV.B. et al., 2000). ИППП часто протекают в виде микробных ассоциаций и склонны к хроническому течению (Цубенский В.В., 1999; Молочков В.А, 2001; SoperD.E., 1994). Особую роль в микробных ассоциациях играетусловно-патогенная флора (КисинаВ.И., 1999; Тихомиров АЛ., 2000; КанищеваЕ.Ю., 2003), которая оказывает значительное влияние на клиническое течение урогенитальной инфекции, состояние лакто-, бифидофлоры, обеспечивающей колонизационную резистентность репродуктивного трактаженщин (Анкирская АС., Прилепе -каяВ.Н., 2001; КисинаВ.И., 1999,2003; ЛомоносовК.Л., 2004). Ассоциация CMamydiatrachomatiscyCTOBHO-naroreHHoft флорой (УПМ), и в частности с грибами рода Candida, значительно ухудшают течение заболевания (КисинаВ.И., СтепановаЖ.В. идр., 2000).
Известные методы медикаментозного лечения урогенитальной инфекции не всегдаэффективны, что связано с возросшей резистентностью микроорганизмов к антибактериальным препаратам, вслед-ствии недостаточного проникновения их в измененную слизистую оболочку урогенитального тракта (Беляева Н.В., Чеботарев В.В., 1999; Васильев М.М., 2000).
Одним из перспективных направлений в лечении урогенитального хламидиозаявляется использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), обладающего противовоспалительным, им-мунокорригирующим, антиоксидантным действием (Баранов В.Н., 1999,2000; Дубенский В.В., Редько Р.В., идр., 2000; Артюшев Г.П., 2003). В работах К.Я. Ольховской и Р.В. Редько (Ольховская К.Я., 2001; Редько Р. В., 2001), показано корригирующее действие НИЛИ на видовой состав микробиоценоза при урогенитальных инфекциях. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения намикрофлорувла-
галищаи шейки маткиуженщин сурогенитальной инфекцией изучено не достаточно. Вместе с тем, такое исследование может объяснить механизмлечебного действия НИЛИиповысить эффективность комплексной терапии урогенитального хламидиоза.
Цель исследования:
Изучить клинико-микробиологическую эффективность использования низкоинтенсивного лазерного излучения прилеченииженщин сурогенитальной хламидийной инфекцией.
Задачи исследования:
-
Дать клиническую характеристику больных урогенитальной хпамидийной инфекцией в зависимости от состава микробных ассоциаций влагалищаи шейки матки.
-
Исследовать качественный и количественный состав условно-патогенной микрофлоры влагалищаи шейки маткиуженщин с урогенитальным хламидиозом.
-
Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на клиническое течение урогенитального хламидиоза.
-
Оценить микробиологическую эффективностьлазеранизкой интенсивности при комплексном лечении урогенитального хламидиоза
-
Провести сравнительный анализ скорости эрадикации возбудителя в зависимости от методалечения.
Научная новизна:
На достаточно большом материале проведено сравнительное исследование микробиоценоза влагалища и шейки матки при уроге-нитальных микст-инфекциях, изучены клинические особенности течения урогенитальной хпамидийной инфекции в зависимости от качественного и количественного составаусловно-патогенной флоры.
Показано, что при урогенитальном хламидиозе развивается дис-микробиоценоз влагалищаи шейки матки, характеризующийся угнетением лакто - бифидофлоры и повышением содержания условно-патогенных микроорганизмов.
Изучено влияние низкоинтенсивного лазерного излучения накли-ническое течение и состояние микробиоценозарепродуктивного тракта
уженщин сурогенитальной хламидийной инфекцией, показано его корригирующее действие на микрофлору влагалища и шейки матки, что позволило обосновать применение данного метода лечения в комплексной терапии урогениатльного хламидиоза.
Впервые проведена сравнительная оценка скорости эрадикации возбудителя при различных способах лечения и доказано более быстрое этиологическое излечение при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения.
Теоретическая и практическая значимость работы:
Результаты проведенных исследований, доказывающие значительную частоту дисмикробиоценоза при урогенитальной хламидийной инфекции, свидетельствуют о необходимости исследования микробного пейзажа и его коррекции у пациенток с данной патологией.
Показана клиническая и микробиологическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения, использование которого в комплексном лечении больных с генитальной инфекцией сопровождается более быстрым разрешением клинических симптомов и восстановлением резидентной микрофлоры.
Положения, выносимые на защиту:
1. Возбудители урогенитальной инфекции чаще существуют в
ассоциации с условно-патогенными микроорганизмами, клинические
проявления инфекционного процесса зависят от состава микробных
ассоциаций.
-
При урогенитальной хламидийной инфекции происходит изменение качественного и количественного состава микрофлоры влагалища и шейки матки.
-
Низкоинтенсивное лазерное излучение способствует изменению качественного и количественного состава условно-патогенной микрофлоры, и способствует восстановлению лакто -, бифидофлоры.
-
Использование в комплексной терапии низкоинтенсивного лазерного излучения повышает клиническую эффективность лечения урогенитальной хламидийной инфекции и способствует более эффективной эрадикации возбудителя.
Внедрение результатов в практику
По теме исследования опубликовано 20 научных работ. Апробация работы проведена на III конференции иммунологов Урала (2003), II итоговой научно-практической конференции молодыхученых, посвященной 60-летию образования Челябинской государственной медицинской академии (г.Челябинск, 2004), назаседании Челябинского областного научного общества дерматовенерологов (г. Челябинск 2003,2004 гг.). Отдельные результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы муниципального кожно-венерологи-ческогодиспансера№ 1.
Объем и структура работы
Состояние нормальной микрофлоры генитального тракта у здоровых женщин и при урогенитальном хламидиозе
Здоровый человек является хозяином стабильной популяции микроорганизмов. Характер микрофлоры существенен для здоровья человека. Взаимодействие нормальной микрофлоры с патогенными микроорганизмами играет важную роль при определенных заболеваниях (Баев О.Р., Стрижаков А.Н., 1997; Бурмистрова А.Л., 1997; Бухарин О.В., Константинова О.Д., Черкасов Е.А., 1998; Коршунов В.М, Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др., 1999). Исследования Cruickshank, Sharman (1934) показали, что влагалище заселяется палочками Додерлейна вскоре после рождения и с этого времени характеризуется кислой средой, численность лактобактерий возрастает в репродуктивный период, в результате чего кислотность среды повышается. Во время менопаузы картина изменяется и напоминает пубертатный период (Ломоносов К.М., 2004; Б.Ларсен, 1988). Половые пути можно представить как совокупность микроучастков нескольких типов, включающих плоский влагалищный эпителий, цилиндрический эпителий шейки матки и уникальную среду цервикальных желез (Б. Ларсен, 1988). Эти участки характеризуются определенными биохимическими и физическими свойствами, поэтому им присуща своя, несколько отличная от других, популяция микроорганизмов (Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и соавт., 1999; Баркалова Э.Л., 2003). Факторы внешней среды оказывают влияние на качественный и количественный состав микрофлоры (Кира Е.Ф., 1998; Коршунов В.М., 1998). Физиологические изменения в половых путях женщины вызывают изменения в микробной популяции. Окончательный состав микрофлоры определяется разнообразием видов микроорганизмов и их взаимодействием - конкуренция, синергизм, антагонизм, комменсализм (Бухарин О.В., 1998; Кира Е.Ф., 1999). Характер микрофлоры женских половых путей определяется также генетическими свойствами макроорганизма. На состав микрофлоры влагалища и шейки матки влияют разнообразные эндогенные факторы (Коршунова О.В., 1992; Кисина В.И., 1998), такие как, гормональные изменения, факторы локального иммунитета (лизоцим, опсонины, фибронектин, IgA) (Коршунова О.В., Мотавкина Н.С., Иванец Т.А., 1992; Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф., Долгушин И.И., 1998). Микрофлора половых путей подвергается воздействию экзогенных факторов, таких как введение антибиотиков, спринцевания, различные медицинские манипуляции (Кремлева Е.А., 2000). Независимо от того, каким путем произошло обсеменение, транзиторные микроорганизмы конкурируют с нормальной флорой за пространство и субстрат (Б. Л арсен 1988).
Важной характеристикой нормальной микрофлоры является её многообразие (Баев О.Р., Стрижаков А.Н., 1997; Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д., 1997). Лактобактерии являются характерными представителями микрофлоры половых путей здоровых женщин и обеспечивают защитный механизм путем конкуренции с более патогенными микроорганизмами, или посредством поддержания кислой среды во влагалище, создавая тем самым неблагоприятные условия для патогенных микроорганизмов (Кисина В.И., 1998; Коршунов В.М., 1999; M.Wilks at al., 1984). Состав резидентной флоры многообразен и включает в себя как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы (Казесалу Р.Х., 1990; Баев О.Р., Стрижаков А.Н., 1997; Воробьев А.А., 2002; Кафарская Л.И., 2002) общее количество микроорганизмов колеблется от 10 до 10 микробных клеток / мл секрета. Соотношение анаэробов и аэробов составляет 10:1 (Б. Ларсен, 1988; Ломоносов К.М., 2004; Wilks et al., 1984). Аэробные микроорганизмы составляют 10-10 мкл/мл секрета (Кира Е.Ф., 2000; Кисина В.И., 2000) и анаэробные 10-10 мкл/мл секрета (Муравьёва В.В., Анкирская А.С., 1996; Валышев А.В., 2001; Кунцевич Л.Д., 2001; W. Brown, 1982; Bartlett J.G., et al., 1984). В микробном пейзаже клинически здоровых женщин репродуктивного возраста доминирующими в количественном отношении являются лактобациллы (Wilks М. et al., 1984; Карки Т.В., 1994) В микрофлоре влагалища здоровых женщин при различных физиологических состояниях выделяют следующие виды лактобацилл: L.lactis, L.brevis. L.acidophillus, L.casei var casei, L.plantarum, L.fermenti, (Ленцер A.A., 1982; 1985). Лактобациллы выделяются у 72-100% здоровых женщин в количестве 108-10 мкл/мл секрета (Brown W., 1982; Larsen В., 1982; Bartiett J.G., 1984), по данным других авторов, микрофлора влагалища здоровых женщин характеризуется преобладанием лактобактерий в количестве 105,8- 106 3 мкл/мл секрета (Соловьева И.В., 1986; Демидова Е.М. и соав., 1996; Lachlak N., Ageron Е., Zampatti О. et al., 1996). Лактобактерий выполняют защитную функцию, которая связана с колонизирующей способностью, непосредственной антимикробной активностью. Именно колонизирующая способность позволяет лактобациллам включаться в микрофлору стенки и стать основной частью экологического барьера, блокирующего рецепторы клеток слизистой оболочки влагалища, необходимые для адгезии болезнетворных микроорганизмов (Коршунов В.М, 1999; КисинаВ.И., 2001; Черкасов СВ., Забирова Т.М., Сгибнев А.В. и др., 2003). Непосредственная антимикробная активность сопряжена с молочной кислотой, антибиотическими веществами, лактоцинами, лизоцимом, перикисью водорода (Кубанова А.А. и соавт., 1996). Кроме лактобацилл во влагалище здоровой женщины могут быть также выделены аэробные лактобактерий и другие грамположительные палочки (коринебактерии, дифтероиды) (Ломоносов К.М., Иванов О.Л, 2003). Во влагалище обитают такие аэробные микроорганизмы как дифтероиды, стрептококки группы В, S.aureus, S.epidermidis. Со значительной частотой встречаются различные виды стафилококков - золотистый стафилококк найден у 5-33%) здоровых женщин (Бочков И.А., 1995; Larsen В., Galask R.P., 1982; Cavallo G., 1987; Zhu T.Z., Yang Y.H., Zhang X.L., 1996). Составной частью нормального биоценоза является S.epidermidis, обнаруживаемый у 10-74% обследуемых в количестве 10 -10 мкл/ мл секрета (Соколова К.Я. и соавт., 1988; Русакевич П.С., 1998; Савицкая К.И., Зур Н.В, Молочков В.А., 2003). Следующее место по частоте занимают различные виды энтеробактерий до 106,6 мкл/мл секрета (B.Larsen, Galask R.P., 1982), /3-гемолитический стрептококк выделяется у 20%), S. agalacticae у 13% обследованных (Савицкая К.И., 2003). Из анаэробных, выделяют различные виды пептококков и пептострептококков, клостридии, эубактерии, бактероиды, фузобактерии, встречаются Gaffkia anaerobia, Veillonella parvula, Proprionibacterium acnes, Gardnerella vaginalis (Hammil H.A., 1989; Hay R.E., Lamont R.F, Teylor-Robinson D. et al., 1994; Egwari O.L., Rotimi V.O, AbuduO.O. etal., 1995).
Среди аэробных кокков, доминирует «-гемолитические и негемолитические стрептококки. Стрептококки группы А встречаются относительно редко. Выявляются также стрептококки группы D, характерной особенностью которых являются эскулин-гидролиз и большая устойчивость к неблагоприятным условиям внешней среды по сравнению с другими стрептококками. Одной из характеристик стрептококков относящихся к группе D, является их резистентность к цефалоспоринам (Larsen В., Galask R.P., 1982; Livengood С.Н., McGregor J.A., Soper D.E., 1994). Среди аэробных грамотрицательных микроорганизмов палочки обнаруживаются в значительном числе случаев, тогда как грамотрицательные кокки характеризуются меньшим показателем превалирования. Ведущим штаммом среди факультативных грамотрицательных бактерий является E.coli, которая выявляется при различных инфекционных осложнениях. (Тихомиров А.Л., 2000). Среди других грамотрицательных палочек, встречающихся в норме в половых путях женщины, следует отметить Klebsiella, Enterobacter, и представителей рода Proteus. Члены семейства Bacteroidaceae в изобилии обнаруживаются в половых путях вместе с бактероидами, которые превалируют над видами фузобактерии. У значительного числа женщин, выявляются Bacteroides melaninogenicus, что часто связывают с возникновением инфекционных заболеваний органов малого таза (Кира Е.Ф., 1999; Анкирская А.С., 2001; Lefevre J.C., 1988; Hillier S.L., 1993). В урогенитальном тракте женщин часто обнаруживаются грамотрицательные кокки, принадлежащие к роду Viellon общее количество микроорганизмов колеблется от 10 до 10 микробных клеток / мл секрета (Кира Е.Ф., 1999; Коршунов В.М., 1999).
Клиническая характеристика больных с урогенитальной хламидийной инфекцией
В работе представлены результаты обследования 218 пациенток, обратившихся в МУЗ кожно-венерологический диспансер № 1 г. Челябинска.
В результате проведенного комплексного обследования все пациентки были разделены на три клинические группы: 60 (27,5%) пациенток страдали урогенитальным хламидиозом, у 64 (29,35%) хламидиоз сочетался с микоплазмозом, у 60 (27,5%) был диагностирован урогенитальный хламидиоз и бактериальный вагиноз.
Контрольную группу составили 34 (15,5%) клинически здоровые женщины с отсутствием жалоб и ифекций, передаваемых половым путем.
Пациентки всех обследованных групп были сопоставимы по возрасту, анамнестическим данным, социальному статусу.
Были подробно изучены жалобы больных, что представлено в таблице 3.2
Обследованные пациентки предъявляли различные жалобы в том или ином сочетании. Самой частой, являлась жалоба на патологические выделения из половых путей, которые встречались одинаково часто во всех группах. Боли внизу живота достоверно чаще беспокоили пациенток, страдающих урогенитальным хламидиозом и хламидийно микоплазменной инфекцией по сравнению с женщинами с хламидиозом, сочетающимся с бактериальным вагинозом. Следует отметить, что зуд половых органов беспокоил женщин одинаково часто во всех обследуемых группах. Зуд половых органов был умеренной интенсивности и чаще усиливался перед менструацией. Достаточно часто пациентки жаловались на рези при мочеиспускании. При этом, женщин с урогенитальным хламидиозом и хламидийно-микоплазменной инфекцией, рези при мочеиспускании беспокоили достоверно чаще, чем женщин с хламидиозом, осложненным бактериальным вагинозом (р=0,001). Диспараунию отмечали 30,0% пациенток с урогенитальным хламидиозом, и 21,86 % женщин с хламидийно-микоплазменной инфекцией. Запах выделений беспокоил пациенток с хламидиозом, осложненным бактериальным вагинозом в 86,7% случаев, что достоверно чаще, чем в других обследованных группах (р=0,0001). Болезненные менструации встречались практически в одинаковом проценте случаев во всех изучаемых группах. Однако следует заметить, что примерно у 25% обследованных женщин с урогенитальным хламидиозом и хламидийно-микоплазменной инфекцией, жалобы отсутствовали, что подтверждает данные многих исследователей о том, что эта инфекция часто протекает бессимптомно (Глазкова Л.К., Герасимова Н.М., 1997; 2000; Кисина В.И., 1999; Молочков В.А., 2001).
Были детализированы жалобы пациенток на патологические выделения, что представлено в таблице 3.3
Анализируя оценку характера выделений самими пациентками, было установлено, что женщин с хламидийной и хламидийно-микоплазменной инфекцией, чаще беспокоят слизистые выделения, что составляет соответственно 90,0% и 89,06% (р=0,001), женщины с хламидиозом и БВ отмечали такие выделения в 35,0%. В меньшем проценте, но также достаточно часто пациентки отмечали мутные выделения, что составило 43,33% и 46,88% соответственно по сравнению с 4 группой, где этот процент составлял 11,6%. Женщины с УГХИ и хламидийно-микоплазменной инфекцией также отмечали гнойные, желтые выделения. Изучая характер жалоб, нами было установлено, что пациентки 4 группы (хламидиоз, осложненный БВ), достоверно чаще отмечали гомогенные выделения с неприятным запахом (р=0,001). Запах выделений был у 86,67%, а гомогенные выделения отмечали 70,0% женщин.
Нами был проведен сравнительный анализ экстрагенитальной патологии обследованных больных. Результаты сравнительного анализа представлены в таблице 3.4
При анализе экстрагенитальной патологии у пациенток с УГИ выявлено, что наиболее часто по сравнению с контрольной группой встречалась такая патология, как хронический тонзилит. Также отмечалось значительное количество больных относящихся к категории длительно и часто болеющих. Среди лиц, имеющих в анамнезе вирусный гепатит А были 17 пациенток. Анемия легкой степени тяжести была выявлена во всех группах обследованных женщин. Заболевания желудочно-кишечного тракта были представлены хроническим гастритом, дискинезией желчевыводящих путей, дисбактериозом кишечника.
Из вредных привычек мы оценивали табакокурение. По данным литературы (Hellberg D., Nilsson S., Maradh P-A., 2000), у курящих женщин в цервикальной слизи и отделяемом влагалища повышено содержание инградиентов табака, что оказывает неблагоприятное действие на процессы дифференцировки эпителия. Нами установлено, что в обследуемой группе 43,1% были курильщиками, что значительно больше, чем в контрольной группе 5,8 %. Мы также изучили половой анамнез, что представлено в таблице 3.5
При изучении менструальной функции нами не было установлено достоверных отличий в обследованных группах (таблица 3.6).
Известно, что изучение акушерско-гинекологического анамнеза, имеет большое значение для определения уровня поражения органов малого таза, и это позволяет установить правильный диагноз, а также спрогнозировать дальнейшее течение заболевания.
В таблице 3.7 представлены данные об акушерском анамнезе наших пациенток.
При анализе акушерского анамнеза, мы установили, что у части больных у УГИ имелся отягощенный акушерский анамнез. У 41,6% женщин с УГИ было бесплодие, из них первичное у 29 (15,7%), и вторичное у 48 (26,08%). Первичное бесплодие было во всех группах практически в одинаковом проценте случаев: в 13,35% при УГХИ, в 20,31% при хламидийно-микоплазменной инфекции, в 13,3%о - при хламидиозе, осложненном БВ. Вторичное бесплодие отмечалось у 30%) пациенток с УГХИ, у 34,3% с хламидийно-микоплазменной инфекцией, и у 16,6%) женщин, страдающих хламидиозом и БВ. У всех пациенток с УГИ в анамнезе имелись аборты. Самопроизвольные выкидыши достоверно чаще (р 0,01) отмечались в анамнезе у больных с урогенитальным хламидиозом и хламидийно-микоплазменной инфекцией по сравнению с контрольной группой и группой пациенток с хламидиозом и бактериальным вагинозом. Внематочная беременность была в анамнезе практически в одинаковом проценте случаев во всех группах обследованных (при УГХИ у 10%, при хламидийно-микоплазменной инфекции у 9,3 %, при хламидиозе и БВ у 6,6%).
Гинекологический анамнез представлен в таблице 3.8
Клинико - микробиологическая оценка эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении урогенитального хламидиоза
Проведя сравнительный анализ групп обследованных пациенток, мы не нашли существенных различий по характеру жалоб, клиническим проявлениям, микробиологической картине среди пациенток, страдающих урогенитальным хламидиозом и хламидийно-микоплазменной инфекцией. Все пациентки на момент обследования, находились в стадии клинической ремиссии, поэтому для дальнейших лечебных мероприятий, мы нашли возможным, объединить эти группы.
Лечение проводилось согласно «Методическим материалам по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи» МЗ РФ, ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ 2001 (протокол ведения больных). Лечение начинали всем пациенткам с четвертого дня менструального цикла. Все больные были разделены на две группы. Основную группу (п=70) составили пациентки, получавшие базисную терапию в сочетании с лазерным облучением, группу сравнения составили пациентки, получавшие только базисную терапию (п=54). Лазеротерапия осуществлялась согласно инструкции, прилагаемой к аппарату «Урал-ИМ» и методическим рекомендациям «Методики лазерной терапии» Уральской Государственной Медицинской Академии дополнительного образования 1995 г. Челябинск.
Базисную терапию составили антибиотики. Согласно протоколу ведения больных, мы назначали офлоксацин по 200мг два раза в день в течение 14 дней. Для защиты слизистой оболочки кишечника и подавления кандидозной инфекции женщинам назначали линекс по одной капсуле три раза в день в течение 21 дня. Учитывая, что при урогенитальной инфекции формируется иммунологическая недостаточность, в частности, подавляется Т- звено иммунитета (Л.Ф. Телешева, В.Ф. Долгушина, И.И. Долгушин, 1998; Л.К. Глазкова, О.Б. Акилов, 1999), мы включили в комплексное лечение циклоферон 12,5% по 2 мл в/м через день № 10. В комплексное лечение входил также вобэнзим. Учитывая, что ферментные препараты расщепляют молекулы белков, полипептиды, и делают это только в воспаленных тканях, фибриновых образованиях и вязких секретах, что облегчает поступление антибиотика в очаг воспаления (Э.И. Легкая, 1999).
Наряду с общей терапией, всем пациенткам проводилась местное лечение. Для инстиляций уретры был использован 1% раствор диоксидина, для влагалищных ванночек - 1% спиртовый раствор хлорфиллипта в разведении 1:10, для тампонов использовали 5% линимент циклоферона на 6-8 часов. После основного курса лечения, для профилактики кандидозного вульвовагинита, пациенткам назначали свечи с гино-певарилом по 50 мг в течение 10 дней ежедневно.
Пациенткам основной группы кроме базисной терапии проводилась лазеротерапия согласно прилагаемым методическим рекомендациям.
После проведенного курса лечения, мы вновь оценили клинико-микробиологическую картину у пациенток с урогенитальным хламидиозом. Сравнительная характеристика жалоб представлена в таблице 5.24
Основной жалобой больных до лечения в обеих группах была жалоба на патологические выделения из половых путей. После лечения в основной группе пациенток на выделения жаловались лишь 2,8% пациенток по сравнению с группой сравнения, где эта жалоба встречалась в 40,7% (р=0,0001). Также достоверно реже, патологические выделения беспокоили пациенток основной группы после лечения по сравнению с исходным уровнем (р=0,00001). Женщины отмечали белые выделения, иногда «творожистого» вида, у 22,2% пациенток группы сравнения при этом отмечался зуд половых органов различной интенсивности.
Боли внизу живота до лечения достоверно чаще отмечали пациентки с урогенитальной хламидийной инфекцией по сравнению со здоровыми женщинами (р 0,0001). После лечения, болевой синдром, не отмечался у пациенток основной группы (р=0,00001). В группе сравнения, на боли жаловались две пациентки (3,7%). Достоверность отличий по сравнению с исходным состоянием составила р=0,00018.
Зуд половых органов беспокоил женщин основной группы и группы сравнения до лечения достоверно чаще, чем здоровых женщин (р=0,0001). После лечения, эту жалобу преъявляли 2,8% женщин в основной группе и 22,2% в группе сравнения р=0,0001.
После проведенной терапии, пациентки обеих групп перестали отмечать рези при мочеиспускании (в группе сравнения рези отмечала лишь одна пациентка, что составляет 1,8%).
До лечения 11,4% женщин, получавших базисную терапию и 11,4% основной группы отмечали запах выделений, как правило кисловатый. После лечения никто из пациенток обеих групп не предъявлял этой жалобы. После лечения, жалобы отсутствовали у 95,7% женщин основной группы и у 38,8% женщин группы сравнения р=0,0001.
Особый интерес представляла динамика клинических изменений в изучаемых группах. Эти данные представлены в таблице 5.25
Цервицит, по данным разных авторов (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 1997; Легкая Э.И., 1999; Beerthuizen R.J., 1996), является одним из основных и наиболее частых проявлений УГХИ. До лечения цервицит был выявлен у 85,7% пациенток основной группы и у 87,0%) в группе сравнения. После лечения, мы наблюдали цервицит у 11,2% пациенток, получавших только базисную терапию, в то время как в основной группе при контрольном обследовании клинических признаков цервицита не было ни у одной женщины (р=0,004).
При кольпоскопическом исследовании, до начала лечения, псевдоэрозия шейки матки была обнаружена у 24,2% женщин основной группы и у 25,2% женщин группы сравнения. После проведения курса лечения, всем женщинам, была вновь проведена расширенная кольпоскопия. В основной группе псевдоэрозия шейки матки не обнаружена, в группе сравнения у 6 женщин (11,1%) псевдоэрозия шейка матки находилась в стадии эпителизации.
До лечения, кольпит, был достоверно чаще выявлен у пациенток с урогенитальной инфекцией по сравнению со здоровыми (р=0,0001). Однако после лечения, явления кольпита наблюдались лишь в группе сравнения у 20,3% пациенток (р=0,005). В группе женщин, получавших лазеротерапию, после лечения кольпит не выявлен ни у одной пациентки (р=0,0001).
Уретрит достаточно успешно разрешался в обеих группах. В основной группе, после лечения, мы не выявили уретрит ни у кого, в то время как у женщин, получавших базисную терапию, явления уретрита были выявлены у 4 (7,4%) пациенток. Достоверность отличий между основной и группой сравнения составила (р= 0,046).
После лечения всем женщинам было рекомендовано контрольное УЗИ, результаты преставлены в таблице 5.26
В основной группе после лечения, УЗИ- признаки эндометрита выявлены у 2,8% пациенток, в группе сравнения у 19,3%). Разрешение спаечного процесса, было практически одинаково в обеих группах.
После лечения мы оценивали характер выделений у наших пациенток (таблица 5.27).
При изучении характера выделений, обращает на себя внимание то, что у большинства пациенток до лечения выделения были слизистыми (92,5% в группе, получавших базисную терапию и у 94,5% в основной группе), мутные выделения встречались в 48,5%о случаев в основной группе и в 40,7%о в группе сравнения. После лечения у женщин, проходивших базисный курс лечения мутные выделения наблюдались у 29,2%. В 17,5%о случаев в обеих группах были выявлены слизисто -гнойные выделения, однако после лечения мы не обнаружили таких выделений ни у одной пациентки. У большинства пациенток основной группы, выделения из половых путей, были молочного цвета, что достоверно чаще, чем в группе сравнения (р=0,001). В таких признаках, как запах и гомогенность выделений мы не нашли достоверных различий в исследуемых группах.
Клинико - микробиологическая оценка эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении урогенитального хламидиоза, осложненного бактериальным вагинозом
После проведенного клинико-микробиологического исследования пациенток с урогенитальной инфекцией было выявлены определенные особенности по характеру жалоб, клиническим проявлениям, микробиологическому пейзажу отличающие урогенитальный хламидиоз, осложненный бактериальным вагинозом, от других инфекций. В связи с этим, были некоторые отличия в проведении лечебных мероприятий. Все больные были разделены на две группы. Основную группу п=31 составили пациентки, получавшие базисную терапию в сочетании с лазеротерапией, в группу сравнения вошли 29 пациенток, получавших только базисную терапию.
Лечение проводилось согласно «Методическим материалам по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеванй кожи» МЗ РФ, ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ 2001г. (протокол ведения больных).
Учитывая, что при бактериальном вагинозе преобладает анаэробная флора, всем пациенткам, согласно протоколу ведения больных, был назначен метронидазол по 0,5г два раза в день в течение 7 дней. Всё остальное лечение проводилось по схеме, рекомендованной для лечения урогенитального хламидиоза. Оценка жалоб больных представлена в таблице 6.40
Основной жалобой, которую предъявляли больные до лечения, была жалоба на патологические выделения из половых путей. При этом выделения были достаточно обильными и имели неприятный запах. До лечения в основной группе жаловались на патологические выделения 83,8% больных, после лечения - 6,45% -(р=0,0001). В группе женщин, которым была проведена только базисная терапия, также уменьшилось количество больных, которых беспокоили выделения из половых путей, но достоверность отличий составила (р=0,003). Достоверными были различия между основной и контрольной группами после лечения (р=0,0001).
Запах выделений беспокоил пациенток обеих групп до лечения в практически одинаковом проценте случаев, после лечения в основной группе больных этой жалобы не было (р=0,0048). В группе сравнения запах выделений после лечения беспокоил 13,79%) пациенток, уровень достоверности по отношению к исходному уровню составил 0,001. Достоверными были отличия после лечения между группой больных, у которых использован НИЛИ и пациентками, лечившимися по базисной схеме (р=0,0001).
19,3% пациенток основной группы до лечения беспокоили боли внизу живота, после лечения ни одна из женщин не предъявляла этой жалобы (р=0,0023). В группе сравнения до лечения болевые ощущения отмечали 20,6%) пациенток, после лечения - 6,9%.
После лечения зуд половых органов, достоверно реже беспокоил пациенток основной группы по сравнению с исходным уровнем (р=0,0023) и по сравнению с пациентками, получавшими базисную терапию (р=0,0017).
При оценке такой жалобы как рези при мочеиспускании не было получено достоверных отличий между изучаемыми группами.
Процент женщин в основной группе, не предъявлявших никаких жалоб после лечения, был достаточно высок и составлял 93,5%, что достоверно отличалось от пациенток группы сравнения, где этот процент составлял 44,8%о (р=0,001). Достоверность отличий по сравнению с исходным уровнем была значительной (р=0,0001). Анализ динамики клинических проявлений представлен в таблице 6.41
После лечения всем пациенткам с псевдоэрозией шейки матки была проведена повторная кольпоскопия. До лечения в основной группе псевдоэрозия была выявлена у 22,58%, после лечения мы не выявили данной патологии (р=0,005). В группе сравнения после лечения, псевдоэрозия шейки матки была выявлена у 10,3% пациенток, достоверных отличий между основной и контрольной группами не установлено.
Оценивая состояние слизистой оболочки влагалища мы установили, что в основной группе до лечения явления кольпита отмечались у 45,16% пациенток. Эти данные совпадают с данными таких исследователей как А.С. Анкирская (1995); В.И. Кисина, Н.А. Полищук (2003), которые установили, что симптомы воспаления влагалища и шейки матки наблюдаются при сочетании бактериального вагиноза с такими инфекциями как Ch. trachomatis, С. albicans. Основным проявлением кольпита у наших пациентов была умеренная гиперемия слизистой оболочки влагалища с застойно-синюшным оттенком. После лечения у таких больных клиническая картина полностью разрешилась (р=0,0001). Достоверных изменений в группе женщин, прошедших только базисный курс, по этому признаку установлено не было.
Достаточно часто при урогенитальной инфекции у женщин поражается мочеиспускательный канал. Эти явления, как правило имели стертый характер, стенка уретры обычно была умеренно пастозной, безболезненной, при массаже имелись скудные выделения, губки уретры могли быть несколько отечными, гиперемироваными. Уретрит отмечался до лечения почти у половины пациенток обеих групп. После лечения в обеих группах уретрит встречался достоверно реже, чем до лечения, достоверность отличий в основной группе составила (р = 0,0001), а в группе сравнения (р=0,005). Достоверность отличий между изучаемыми группами после лечения была равной 0,049.
После лечения всем пациенткам мы провели контрольное УЗИ. УЗИ-признаки эндометрита до лечения встречались в одинаковом проценте случаев в обеих группах пациенток. После лечения произошло достоверное уменьшение количества пациенток у которых эндометрит был выявлен при УЗИ, в основной группе достоверность составила 0,0001, в контрольной - 0,003. При оценке признаков спаечного процесса в малом тазу достоверных изменений этого признака не выявлено. Результаты представлены в таблице 6.42 Изучив характер выделений до лечения, мы установили, наиболее часто у пациенток обеих групп отмечались гомогенные выделения с запахом «гнилой рыбы», что является одним из диагностических признаков бактериального вагиноза. Практически в одинаковом проценте случаев выявлялись мутные, слизистые выделения и отсутствовали желтые, гнойные выделения. После лечения, в основной группе мутные выделения встречались достоверно реже, чем до лечения (р=0,0001), достоверность отличий по сравнению с группой составила (р=0,049). Достоверно реже после лечения в основной группе стали встречаться слизистые выделения (р=0,0001), по отношению к группе сравнения достоверность отличий составила (р=0,005). В группе, получавших базисную терапию, после лечения также слизистые выделения встречались реже, однако уровень достоверности составил 0,007.
Гомогенные выделения встречались после лечения у пациенток основной группы в десять раз реже, чем до лечения (р=0,0005), в группе женщин, лечившихся по базисной схеме этот процент снизился с 75,8% до 41,35%, а достоверность отличий составила 0,013. Различия между сравниваемыми группами после лечения были существенными (р=0,001). Достоверно реже пациентки основной группы отмечали запах выделений после лечения (р=0,0001). Различия между основной и группой сравнения после лечения составили 0,003. Количество женщин, лечившихся по базисной схеме, отмечавших запах выделений снизилось с 89,66% до 24,13% (р=0,005).
Достоверно увеличивалось количество пациенток, после лечения у которых стали отмечаться выделения молочного цвета. В основной группе этот процент составил до лечения 22,5%, а после лечения - 70,9% (р=0,001). У пациенток, получавших только базисную терапию, это соотношение было следующим: до лечения 31,0%, после лечения - 44,83% (р=0,05). Достоверность отличий в сравниваемых группах составила 0,0065.
Всем пациенткам при контрольном обследовании был взят обзорный мазок, где оценивалось количество лейкоцитов в поле зрения и наличие псевдомицелия дрожжевого гриба. В таблице 6.44 представлены результаты выявления псевдомицелия дрожжеподобного гриба рода Candida.
Из представленной таблицы видно, что до лечения псевдомицелий дрожжевого гриба выявлялся у 58,62% пациенток группы, проходивших базисный курс лечения и у 61,2% пациенток, которым в схему лечения был включен низкоинтенсивный лазер, что было достоверно чаще, чем у здоровых женщин (р=0,0001). После лечения процент выявления составил 37,92% и 6,45% соответственно, достоверность различий между группами составила 0,0034. Достоверность различий в основной группе после лечения по сравнению с исходным уровнем составила 0,0002, и не отличалась от здоровых женщин.
Таблица 6.45 позволяет получить информацию о динамике изменения количества лейкоцитов в процессе лечения.
