Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания желчевыводящих путей занимают одно из ведущих мест в соматической патологии человека (Костюченко и др., 1999; Csendes et al., 1994; Schoenfield et al., 1996; Taracs et al., 1994). Однако в наше время грань между инфекционной и соматической патологией исчезает. С одной стороны, это связано с открытием роли микробозависимых процессов в развитии и течении ряда неинфекционных болезней, с другой, со значительными изменениями состава и свойств эндогенной микрофлоры под влиянием различных химиотерапевтических препаратов.
В последние годы отмечен рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ) (Иванченкова, 1999; Attilli et al., 1995; Chou et al, 1994). Большинство авторов подчеркивают высокую частоту инфицирования желчи у больных холелитиазом (Алексеев и др, 1999; Grien et al, 1994; Vavreska et al, 1994). Единый взгляд на механизм инфицирования желчевыделитель-ных путей до сих пор отсутствует, хотя теория транслокации кишечной микрофлоры в гепатобилиарную систему приобретает всё больше сторонников. Многие авторы обращают внимание на то, что при нарушении колонизационной резистентности в кишечнике происходит увеличение количества потенциально-патогенных бактерий, которые, прорываясь через барьер слизистых и региональных лимфоузлов, могут проникать во внутренние органы, вызывая эндогенные инфекции, в частности, желчевыводящей системы (Белобородова и др., 2000; Гриценко и др, 2000; Salminen et al, 1990; Senninger, 1994). В то же время лишь в еденичных работах исследователи одновременно изучали «билиарную» и «кишечную» микрофлору (Наумова и др, 1988). Практически отсутствуют данные о биологических свойствах «кишечной» микрофлоры, позволяющих транслоцирующимся бактериям колонизировать гепатобилиарную систему и сохранять жизнеспособность в желчи в присутствии гуморальных и клеточных эффекторов.
Существенно различаются точки зрения на видовой состав и частоту встречаемости билиарной микрофлоры (Рухляда и др, 1995; Семина и др, 1999; Harjola et al, 1994; Van^ier-Hazel et al, 1994). Если роль Escherichia coli при данной патолопіи отмечается большинством исследователей, то значение представителей Klebsiella, Enterobacter, Citrobacler, НГОБ и не-клостридиальных анаэробных бактерий дискутируется.
Недостаточно изученными остаются вопросы влияния микроэкологических нарушений и процессов сенсибилизации на отдаленные результаты хирургического лечения ЖКБ (Чебуркин, 1999; Белобородова, 1998).
При широком использовании антибиотиков на различных этапах лечения ЖКБ (Яковлев, 1999; Aloj.et al, 1991; Grien et al, 1994), преобладает эмпирический подход к их назначению (Костюченко и др, 1999). Однако желчные кислоты являются весьма активными химическими веществами с выраженными детергентными свойствами, в присутствии которых возможны изменения противомикробной активности антибиотиков (Бекбергенов, 1990; Васина и др, 1998; Juvonen et al, 1993; Rosenthal et al, 1993). Вместе с
тем. в диагностической практике эти аспекты в должной мере не учитываются.
Цель и задачи исследования
Цель настоящей работы. На основании сравнительного анализа свойств били- и копрокультур, изолированных от больных, оценить роль эндогенной микрофлоры и дисбиотических нарушений в этиологии острого и хронического калькулезного холецистита.
Конкретные задачи исследования.
-
Определить микробный пейзаж желчи и желчевыводящих путей, изучить свойства изолированных культур с углубленной характеристикой факторов патогенности и персистенции.
-
Исследовать количественный и качественный состав микрофлоры кишечника при остром и хроническом течении калькулезного холецистита.
-
Провести сравнительный анализ свойств микроорганизмов, выделенных из желчи и испражнений одних и тех же больных калькулезным холециститом.
-
Изучить уровень сенсибилизации у больных калькулезным холециститом.
Исследования выполнены в соответствии с основным планом НИР Пермской государственной медицинской академии (номер государственной регистрации 01.97 0001554).
Научная новизна
На основе комплексного анализа микробного пейзажа желчи, желчевыводящих путей и микрофлоры кишечника подтверждена этиологическая роль условно-патогенных «кишечных» микроорганизмов в возникновении острого и хронического холециста.
Впервые проведено сравнительное изучение особенностей микроорганизмов, персистирующих в желчевыводящих путях и изолированных из кишечника больных с различным течением калькулезного холецистита.
В сравнительном аспекте исследовано влияние желчи на антибиоти-кочувствительность бактериальных культур, изолированных из желчи и кишечника больных ЖКБ.
Впервые предложено в схему обследования больных ЖКБ включать изучение микробиоценоза кишечника, что позволит проводить адекватную заместительную терапию, а в случае транслокации бактерий - повысить эффективность лечения антибиотиками.
Разработана оригинальная методика определения бактериохолии, позволяющая в течение 3-5 часов с момента получения материала оценить степень бактериальной обсемененности желчи (Рационализаторское предложение № 1986 от 28 мая 1998 г.), принятое к внедрению кафедрами общей
хирургии и микробиологии Пермской государственной медицинской академии.
Теоретическое и практическое значение работы
Полученные данные расширяют современное представление об этио-патогенезе и роли эндогенной микрофлоры в развитии ЖКБ
Установлено, что в процессе заболевания происходит кишечно-печеночная циркуляция микроорганизмов, способствующая селекции штаммов с наиболее выраженными факторами патогенності), особенно адгезивной и антилизоцимной активностей.
В значительном числе наблюдений при бактериохолии выделяются ассоциации бактерий, при этом расширяется спектр возбудителей, изолируются варианты, которые раньше не имели этиологической значимости.
Практическое значение работы заключается в том, что предложена научно-обоснованная комплексная схема обследования больных, которая наряду с традиционными исследованиями должна включать анализ микробиоценоза кишечника, что позволит в случае транслокации бактерий более обоснованно проводить антибиотикотерапию.
Установлено, что в присутствии желчи антибиотики меняют свою активность, особенно это характерно для аминогликозидов, которые образуют преципитат в желчи. Это обстоятельство необходимо учитывать при назначении антибиотикотерапии.
Обоснована целесообразность определения уровня сенсибилизации организма (по общему Ig Е), при необходимости рекомендовано назначать десенсибилизирующую терапию.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Условно-патогенная микрофлора однотипного состава высевается при остром и хроническом калькулезном холецистите. Во всех случаях бактериохолии доминируют представители семейства Enterobacteriaceae, в частности, Е. coli. Степень обсемененности желчи и желчевыводящих путей значительно выше при остром процессе.
-
Независимо от клинического течения заболевания, при бактериохолии, как правило, выделяются микробные ассоциации. При этом у больных ХКХ преобладают сочетания аэро-анаэробных бактериальных культур. Ведущими в них являются штаммы с более выраженными факторами вирулентности.
-
Днсбиотические нарушения в кишечнике при ЖКБ выражены в значительной степени и могут обусловливать эндогенное инфицирование желчевыделительной системы.
-
Транслокация кишечных штаммов условно-патогенных бактерий в гепатобилиарную систему сопровождается селекцией микроорганизмов с более выраженными адгезивными, гемолитическими и другими вирулентными свойствами.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертационной работы, касающиеся оптимальной схемы обследования больных ЖКБ, рационализации лечения внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГКБ № 2 и ГКБ № 6 г. Перми. Основные положения работы используются в учебном процессе кафедр микробиологии, общей хирургии и факультетской хирургии с курсом урологии Пермской государственной медицинской академии. Они применяются в лекционном курсе и практических занятиях, проводимых со слушателями факультета усовершенствования врачей.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии, Международной научной конференции «Перспективы развития естественных наук на Западном Урале» (1996) и научной сессии Пермской государственной медицинской академии (1998). Работа апробирована на совместном заседании научной проблемной комиссии «Эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение инфекционных заболеваний» и кафедры микробиологии Пермской государственной медицинской академии.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура работы