Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 26
1.1.Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии
1.2. Основные патогены гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии по данным многоцентровых исследований, проводимых на территории Российской Федерации и их эпидемиологическая характеристика
1.3. Значение микробиологического мониторинга патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в организации лечебного процесса 37
1.4.Микробиологический мониторинг как часть эпидемиологического
надзора за внутрибольничными инфекциями
Глава 2. Патогены гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии 55
2.1.Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной хирургии 55
2.2. Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной костной патологии 60
2.3.Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении реанимации и интенсивной терапии 64
Глава 3. Профили чувствительности микроорганизмов, вы деленных при гнойно-воспалительных процессах раз личной локализации в организме человека, к антибакте риальным препаратам 72
3.1.Антибиотикочувствительность основных патогенов гнойно-воспалительных заболеваний, выделенных в отделении гнойной хирургии 72
3.2. Антибиотикочувствительность основных патогенов гнойно- воспалительных заболеваний, выделенных в отделении гнойной костной патологии 82
3.3.Антибиотикочувствительность основных патогенов гнойно-воспалительных заболеваний, выделенных в отделении реанимации и интенсивной терапии 91
Глава 4. Мониторинг микробиологической загрязненности больничной среды . 102
Заключение . 111
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Перспективы дальнейшей разработки темы 123
Список сокращений
Список литературы
- Основные патогены гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии по данным многоцентровых исследований, проводимых на территории Российской Федерации и их эпидемиологическая характеристика
- Значение микробиологического мониторинга патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в организации лечебного процесса
- Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной костной патологии
- Антибиотикочувствительность основных патогенов гнойно- воспалительных заболеваний, выделенных в отделении гнойной костной патологии
Основные патогены гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии по данным многоцентровых исследований, проводимых на территории Российской Федерации и их эпидемиологическая характеристика
Уникальные по своему масштабу и уровню организации как отечественные, так и многоцентровые европейские исследования отмечают примерно одинаковую микробиологическую структуру хирургических гнойно-воспалительных заболеваний и ГВЗ возникающих у пациентов во время пребывания в реанимационных отделениях. P.aeruginosa является ведущим возбудителем ГВЗ в отделениях ОРИТ, на её долю приходится около 30% всех случаев заболеваний [106, 152, 177, 188, 197]. Между тем за средними показателями скрывается достаточно большой раз брос данных. В отечественном исследовании, проведённом в 2002г. совместно Межведомственным научным советом по внутрибольничным инфекциям при РАМН и Минздраве РФ и Межрегиональной ассоциацией по клинической микро биологии по изучению состояния антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии частота инфекций, связанных с P. аeruginosa, в некоторых отделениях ОРИТ доходила до 53,9%. По данным Розановой С.М. с соавт. (2008), в микроб ном пейзаже ОРИТ различного профиля г. Екатеринбурга на долю грамотрица тельных возбудителей приходиться 71,8% всех выделенных штаммов микроорга низмов, 27,1% на грамположительные бактерии, 1,1% на грибы рода Candida. Среди грамотрицательных возбудителей лидирующую позицию занимают два ви да Acinetobacter spp. и P. aeruginosa, их частота встречаемости 24,1% и 21,9% со ответственно. Энтеробактерии представлены 5 основными видами: Klebsiella pneumoniаe—10,2%, E. coli— 5,4%, Enterobacter spp. — 3,6%, Serratia marcescens—1,9%, Proteus spp. —1,2%. Грамположительные бактерии представлены 3 видами микроорганизмов: S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp.
При исследовании основных возбудителей внебольничных и нозокомиаль-ных интраабдомиальных инфекций, проведённом в нескольких многопрофильных стационарах Смоленска в период с 2006 по 2009 годы выявлены значимые отличия в структуре основных патогенов. Чаще при нозокомиальном перитоните выделялась P.aeruginosa — 15,3% по сравнению с внебольничным —4,9%, а также Acinetobacter spp — 11,4% и 2,5% соответственно. Частота выделения S.aureus при нозокомиальном пертоните составила 11,4%, по сравнению с 2,5% — при внебольничном. Выделение E.coli отмечено наиболее часто, как при внебольнич-ных, так и при нозокомиальных перитонитах — 36 и 20% соответственно. Подобные результаты получены и для Enterococcus spp. — 27,2 и 21,5% соответственно [63].
Данные многоцентровых исследований при изучении структуры возбудителей инфекций стопы у больных с сахарным диабетом в период 2006-2008 годов, определено, что ведущими грамположительными возбудителями стопы являлся S.aureus, грамотрицательным — P.aeruginosa. При микробиологическом исследовании поражений нижних конечностей при синдроме диабетической стопы без риска ампутации часто выделяют S.aureus и - гемолитические стрептококки (групп. А, В, С,G) [11, 15, 46, 62, 115]. От пациентов, длительно болеющих и имеющих хронические инфицированные язвы стоп с высокой вероятностью необходимости ампутации, относительно часто выделяют энтерококки, энтеробактерии, анаэробы и P.aeruginosa. в целом, в составе аэробных возбудителей наиболее часто выделялись S.aureus — 25,6%, P.aeruginosa — 13,0%, Proteus spp. — 21,1% [102].
При изучении микробиологической характеристики раневых поверхностей ожоговых больных в Нижегородском НИИТО, в период с 2002 по 2008 годы., выяснено, что основными возбудителями инфекционных осложнений со стороны кожи и мягких тканей при термической травме, являются представители рода Staphylococcus. Их удельный вес составляет 35,7%, от общего числа микроорганизмов. Видовой состав изолятов представлен как коагулазоположительными (S.aureus), так и коагулазонегативными стафилококками — S.epidermidis, S.haemolitycus, S.saprophyticus и др. В течение изучаемого периода наблюдалось изменение количественного соотношения коагулазоположительных и коагула 37 зонегативных стафилококков. Доля S.aureus за 6 лет наблюдений снизилась с 74,7% в 2002 г. до 62,0% в 2008 г. Соответственно отмечается рост доли коагула-зонегативных стафилококков [110].
Значение микробиологического мониторинга патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в организации лечебного процесса
Безусловно, для оптимизации лечебного процесса хирургических инфекционных заболеваний, важным является своевременное и точное определение источника инфекции и микроорганизма, её вызвавшего. Такая информация является основой для более эффективных лечебных мероприятий на ранних стадиях инфекционного процесса, до развития шока и полиорганной недостаточности.
В решении проблемы профилактики и лечения ГВЗ и осложнений в неинфекционной клинике главенствующую роль из всех параклинических служб должны играть микробиологические лаборатории, основными задачами которых являются: выделение возбудителя — этиологического агента, его идентификация и определение антибиотикочувствительности, а также создание баз данных для проведения постоянного мониторинга микрофлоры и чувствительности её к антибактериальным препаратам. Основной особенностью микробиологических исследований является тот факт, что микробиологи работают только с чистыми культурами, выделенными из различных биоматериалов. Этот процесс сложно автоматизировать, и занимает он не менее 18-24 часов. Исключение составляют исследование крови на стерильность и количественные определения микроорганизмов в различных биоматериалах (анализаторы BACTEC, фирма Becton Dickinson и Muliskan-Ascent, фирма Thermo Fisher Scientific). Однако дальнейшие исследования по идентификации выделенных культур и определение чувствительности проводятся и в этом случае с чистыми культурами. Далее сроки получения готового результата бактериологического исследования зависят от уровня оснащения лаборатории. Применяемые в настоящее время в большинстве лабораторий классические методы проведения микробиологического исследования позволяют получить результат через 4-7 суток, что практически обесценивает значимость этих исследований для конкретного больного. Использование микробиологических автоматизированных систем позволяет сократить время идентификации и особенно получение результата по антибиотикочувствительности, однако, тяжёлым больным с ГВЗ эмпирическая антибактериальная терапия назначается до получения антибио-тикограммы. При этом основанием для проведения стартовой эмпирической терапии больным должны быть сведения о микробном пейзаже и уровне антибиотико-резистентности выделенных возбудителей в конкретном стационаре, отделении и даже диагнозе. Особенно это важно для ИСМП, возбудители, которых характеризуются полирезистентностью к антибактериальным препаратам и высокой вирулентностью в отношении ослабленных больных с симптомами имуннодефицита [34, 44, 74, 116, 128].
В последнее время типичным стало острое течение ГВЗ у больных, когда клиническая ситуация определяет необходимость принять немедленное решение по назначению адекватной терапии. В этом случае выбор антибиотика первого ряда, как правило, осуществляется эмпирически. При этом показания для эмпирического назначения антибиотиков и их выбор далеко не всегда оказываются достаточно обоснованными. Большое разнообразие возбудителей, главным образом ассоциаций условно-патогенных бактерий (бактероидов, фузобактерий, вейллонелл, анаэробных грамположительных кокков, представителей семейства Enterobacteri-aceae и др.), лишает эти заболевания нозологической специфичности [196]. Лечить такие микст-инфекции становится всё трудней. Следовательно, несмотря на знание современных тенденций распространения резистентности к антибактериальным препаратам среди условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), проблема разработки рациональных алгоритмов лечения ГВЗ для каждого конкретного стационара и отделения остается достаточно актуальной при отсутствии в нём локального микробиологического мониторинга [2, 53, 82, 83, 88, 91].
В этой связи трудно переоценить роль адекватного микробиологического контроля, что означает на практике необходимость выявления микробиологическими методами этиологического агента инфекции и оценку его антибиотикочув-ствительности. Полученные данные должны быть использованы при планировании и выборе антибиотика для конкретного больного, а также разработке программ эмпирической антибактериальной терапии в каждом конкретном стационаре. Это особенно важно для стационаров с высоким уровнем антибиотикорези-стентности, недостаточной оснащённостью микробиологических лабораторий, что не всегда позволяет адекватно оценить эпидситуацию в данном стационаре и дать правильные рекомендации по применению тех или иных антибиотиков. Микробиологический мониторинг в ОРИТ и создание баз данных антибиотикочув-ствительности и резистентности не менее важны, чем мониторинг параметров кровообращения и газообмена пациентов в критическом состоянии [69].
Мониторинг приоритетных патогенов ГВЗ может помочь в формировании уровнево-микробиологической структуры поражения мягких тканей. Шляпни-ковС. А., Насер Н. Р. (2006) распределили основных возбудителей инфекций мягких тканей в зависимости от уровня поражения. Уровень I —S. pyogenes; Уровень II —S. aureus, S. pyogenes; Уровень III — (смешанная) S. aureus, E. coli, P. mirabilis, P. aeruginosa, Enerobacter, анаэробные возбудители; Уровень IV — (смешанная) В. fragilis, Clostridium spp. S. aureus. Знание такой уровнево-микробиологической зависимости помогает в выборе рационального стартового лечения, в дальнейшем корригируемого при анализе каждой конкретной клинической ситуации при получении результатов культу-ральных исследований. Проблема ГВЗ, обусловленных анаэробными бактериями, осложняется нарастанием уровня множественной лекарственной устойчивости среди клинически значимых бактерий [35]. Качерес М., Норд К. Э., Веинтрауб (2003) провели сравнительное исследование антибиотикорезистентности анаэробной микрофлоры человека в Никарагуа и Швеции. Исследования показали, что штаммы Baceroides spp. и Fusobacterium spp., выделенные у взрослых пациентов в Никарагуа, проявляли значительно большую резистентность, чем штаммы, выделенные у больных в Швеции. Штаммы Bacteroides spp., устойчивые к ампициллину и це 40
фокситину, также изолированы из нормальной микрофлоры здоровых детей в возрасте до 2 лет в Никарагуа. Эти обстоятельства могут быть объяснены как результат влияния некоторых факторов, характерных для развивающихся стран, таких, как неправильное использование антибиотиков работниками здравоохранения и населением, а также низкое качество лекарственных средств.
Приоритетные патогены гнойно-воспалительных заболеваний в отделении гнойной костной патологии
Проведено исследование отделяемого ран, биоптатов костной ткани, пунк татов абсцессов от 2762 пациентов отделения гнойной костной патологии. В отделении гнойной костной патологии находятся пациенты с различными по генезу и степени поражения ГВЗ кожи, мягких тканей и костей нижних и верхних конечностей. Большинство пациентов находятся в отделении с ГВЗ нижних конечностей, характерных для синдрома диабетической стопы, с хроническими и острыми остеомиелитами, травмами конечностей, осложненными ГВЗ.
Микробиологический мониторинг микрофлоры гнойных ран у пациентов отделения гнойной костной патологии выявил приоритетное этиологическое и эпидемиологическое значение патогенов 11 видов. Более 90% культур, изолированных за период наблюдения в этом подразделении многопрофильного стационара, представлены данными видами. Им принадлежит ведущая роль в формировании этиологической структуры ГВЗ, профильных для отделения гнойной костной патологии. Патогены ГВЗ кожи, мягких тканей, костной ткани, выделенные в отделении гнойной костной патологии за период 2008-2012 г. г. , представлены в таблице 8. В структуре патогенов преобладают грамположительные кокки — 61,5% (2492 культуры), среди которых абсолютное большинство представлено S. aureus — 64,5% (1607 культур). Вторая по значимости роль принадлежит энтерококкам. Суммарная доля E.faecalis и E. faecium составила 24,2% (602 культуры). Третье место среди грамположительных кокков принадлежит коагулазонегативным стафилококкам, прежде всего S. epidermidis, его доля составила 9,7% (243 культуры). Видовая структура грамположительных кокков, изолированных из ран представлена на рисунке 5.
Коагулазонегативные стафилококки рассматривались, как этиологические агенты ГВЗ в случае, выделения их в монокультуре и количестве 103 и более. Около 10% культур грамположительных кокков, выделенных из клинического материала, отнесены к КНС. Динамика КНС за 5 лет наблюдений выражена в незначительных годовых колебаниях в пределах 9-12% от количества всех стафилококков. Доля S. aureus за период наблюдений также существенно не менялась и составила от 88% до 90,3% в разные годы. Соотношение ведущих видов стафилококков в период мониторирования представлено на рисунке 6.
Доля грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ кожи, мягких тканей и костей верхних и нижних конечностей составила 38,5% (1552 культуры). Различные представители семейства Enterobacteriaceae и НГОБ представлены в паритетных соотношениях. Суммарно за 5 лет мониторинга доля энтеробактерий среди грамотрицательных палочек составила 57,7% (897 культур), а доля НГОБ — 42,3% (655 культур). Энтеробактерии представлены 5 приоритетными патогенами (E.coli, Proteus spp., Enterobacter cloacae,Citrobacter freundii, K.pneumoniae), на их долю приходиться 97,0% всех идентифицированных представителей этого семейства. Видовой состав энтеробактерий в структуре ГВЗ кожи, мягких тканей и костей в отделении гнойной костной патологии представлен на рисунке 7. НГОБ представлены основными видами микробов этой группы, участвующих в ГВЗ – Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii. Их доля в общей структуре грамотрицательных патогенов ГВЗ составила 31,6% (491 культура) и 10,5% (164 культуры) соответственно. В ходе проведённого исследования выявлены значительные колебания процентного соотношения различных грамотрица-тельных палочек в структуре ГВЗ в отделении гнойной костной патологии за анализируемый пятилетний период. Пятилетний микробиологический мониторинг патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей в отделении гнойной костной патологии показал, что основным этиологическим агентом ГВЗ в данном структурном подразделении является S. aureus— 40% всех штаммов, выделенных при исследовании клинического материала, отнесены к этому виду. Второе место — 14,6% принадлежит энтерококкам (E. faecalis и E. faecium), на третьем месте по частоте выделения P.aeruginosa— 12,3%. За период наблюдения произошло падение количества выделяемых штаммов Proteus spp. и значительное выросло количество культур P.aeruginosa, можно утверждать, что произошла смена одного из приоритетных возбудителей ГВЗ кожи, мягких тканей и костей в отделении гнойной костной патологии. В 86% из клинического материала выделялась ассоциация грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Для изучения структуры патогенов и выявления внутрибольничных штаммов, циркулирующих в ОРИТ, исследован клинический материал от 1596 пациентов. В лаборатории исследовали: отделяемое послеоперационных ран, трахео-бронхиальное отделяемое, мочу, кровь, ликвор. Всего выделено 1894 культур аэробных и факультативно-анаэробных бактерий. Микробиологический мониторинг структуры патогенов ГВЗ у пациентов ОРИТ выявил, что более 95% штаммов, изолированных за период наблюдения в этом подразделении многопрофильного стационара, представлены 7 видами микроорганизмов. Основная роль в формировании этиологической структуры ГВЗ в хирургической ОРИТ принадлежит им. Патогены ГВЗ, выделенные из клинического материала от больных ОРИТ за период 2008-2012 г. г. , представлены в таблице 9.
Антибиотикочувствительность основных патогенов гнойно- воспалительных заболеваний, выделенных в отделении гнойной костной патологии
Данные, полученные при мониторировании антибиотикорезистентности патогенов ГВЗ в отделении гнойной костной патологии приведены, в таблицах 12 и 13. Из данных таблиц видно, что доминирующий в микробной пейзаже отделения гнойной костной патологии, S.aureus проявил 100% чувствительность только к ванкомицину и линезолиду. Оксациллинрезистентными оказались 28% выделенных культур S.aureus. К аминогликозидам чувствительны 90% и 84%, к амикацину и гентамицину, соответственно, к клиндамицину — 87%, доксициклину — 79%, офлоксацину — 83%, эритромицину — 78%, амоксициллин/клавуланату — 69%. В ходе исследования для коагулазонегативных стафилококков, прежде всего S.epidermidis, выявлена более значимая антибиотикорезистентность. Оксациллин-резистентными оказалось 55% всех S.epidermidis, к аминогликозидам — амика-цину и гентамицину чувствительны 72% и 40% соответственно. К клиндамицину чувствительны— 62% культур S.epidermidis, к доксициклину — 66%, к офлокса-цину — 60%, эритромицину — 20%, к амоксициллин/клавуланату — 45%. Эпи-дермальных стафилококков со сниженной чувствительностью к ванкомицину и линезолиду за период исследований не найдено. Ванкомицинрезистентных энтерококков за период наблюдения не выявлено. К ампициллину чувствительны 78% E. faecalis и 72% E.faecium, к доксициклину — 62% и 48%, к офлоксацину 75% и 60% штаммов соответственно. Наиболее высокий уровень резистентности среди Enterobacteriaceae, выделенных в отделении гнойной костной патологии, выявлен у K. pneumoniaе. К це-фазолину чувствительны только 10% культур, к цефоперазону — 20%, к цефтри-аксону — 40%, к цефтазидиму — 21%, к цефоперазон/ сульбактаму — 52%. К амикацину и гентамицину чувствительны 67% и 47% штаммов K.pneumoniaе, соответственно, к ципрофлоксацину 75% к ампициллин/сульбактаму — 30%. Только карбапенемы проявляли высокую активность в отношении клебсиелл —95% штаммов чувствительны к имипенему. К цефалоспоринам III-IV поколений 50% клинических штаммов E.coli нечувствительны, к ципрофлоксацину нечувствительны 40% выделенных штаммов E.coli. Высокую активность в отношении кишечной палочки проявили цефопера-зон/сульбактам — 96% и карбапенемы — 95% культур чувствительны. К амика-цину и гентамицину резистентными оказались 22% и 45% штаммов E.coli соответственно. В ходе данного исследования выявлено, что протеи, оказывающие значи тельное влияние на формирование микробного пейзажа отделения гнойной костной патологии, являются микроорганизмами с выраженной антибиотикорези-стентностью. К цефалоспоринам III-IV поколений оказались нечувствительными от 45 до 57% протеев в зависимости от антибактериального препарата. Недостаточно высокую активность в отношении Proteus spp. проявляли ципрофлоксацин и аминогликозиды, только 60% и 50% штаммов чувствительны, соответственно. Карбапенемрезистентных штаммов Proteus spp. за период наблюдения не определено. Клинические штаммы E. cloacae и C.freundii обладают наименьшим уровнем резистентности из всех приоритетных патогенов среди энтеробактерий. Штаммов, нечувствительных к ципрофлоксацину и амигликозидам, не более 30%, карбапенемрезистентных штаммов не выявлено, но наблюдается чёткая тенденция увеличения количества штаммов, продуцирующих БЛРС. Клинические штаммы НГОБ, выделенные в отделении гнойной костной патологии, резистентны к широкому спектру антибактериальных средств. Более 60% штаммов P.aeruginosa в период наблюдения нечувствительны к антисинегнойным цефалоспоринам: к цефепиму—62%, к цефтазидиму — 60%. Аминогликозиды также малоактивны в отношении P.aeruginosa, к амикацину чувствительны 57%, к гентамицину — 30% выделенных штаммов. Фторхинолоны и цефопера-зон/сульбактам постепенно теряют свою значимость в лечении ГВЗ, вызванных P.aeruginosa, к ципрофлоксацину чувствительны 60% культур, к цефопера-зон/сульбактаму —50%. Карбапенемы в период мониторирования, сохраняли высокую активность к синегнойной палочке так, к имипенем/циластину чувствительны 75% штаммов, к меропенему — 80%. A.baumannii за время наблюдения увеличил долю своего присутствия в структуре основных патогенов в ГВЗ в отделении гнойной костной патологии, как и уровень его антибиотикорезистентности. Нечувствительными к ципрофлоксацину53% штаммов данного вида ацинетобак-терий, к цефоперазон/сульбактаму — 70%, ампициллин/сульбактаму — 84%, к цефалоспоринам III-IV поколения — от 80 до 85%. По нашим данным, аминогли-козиды и карбапенемы активны в отношении 65% штаммов A.baumannii. Проведённый анализ динамики антибиотикорезистентности за 5 лет основных патогенов ГВЗ в отделении гнойной костной патологии представлен на рисунках 23-30.
Для коагулазонегативных стафилококков зафиксировано более значимое падение чувствительности ко всем группам антибиотиков. Количество изолятов MRSE резко возросло, если в 2008 г. к оксациллину были нечувствительны 28% культур, то в 2012 г. — 65% штаммов S.epidermidis оказались оксациллинрези-стентными. Ванкомицинрезистентных энтерококков за 5 лет наблюдений не выявлено. Определена устойчивая тенденция к снижению чувствительности энтерококков ко всем группам антибиотиков. К фторхинолонам доля нечувствительных энтерококков возросла в среднем на 20%, к аминопенициллинам на —15%, к тет-рациклинам на —22%. К линезолиду все штаммы энтерококков на всем протяжении мониторирования оставались чувствительными. Мониторинг уровня антибиотикорезистентности приоритетных Enterobacte-riaceae за пятилетний период показал нарастание количества полирезистентных штаммов в популяции этих микроорганизмов.
![Микробиологическое обоснование ротации антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургической клиники [Электронный ресурс]](/i/i/4705/185894.png "Микробиологическое обоснование ротации антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургической клиники [Электронный ресурс] Вострикова Татьяна Юрьевна")
