«Микробная колонизация нижних дыхательных путей и её влияние на развитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических больных в отделениях интенсивной терапии» Феданков Иван Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 32

Нозокомиальные пневмонии у онкохирургических пациентов: актуальность, эпидемиология, диагностика, клинические особенности, профилактика и лечение (обзор литературы).

1.1 Определение и классификация НП 32

1.2 Эпидемиология и факторы риска НП 33

1.3 Патогенез и особенности НП у онкологических больных 35

1.4 Этиология НП и чувствительность к антимикробным препаратам основных возбудителей НП 39

1.5 Микробная колонизация НДП у пациентов высокого риска развития НП 44

1.6 Общие принципы антибиотикотерапии 45

1.7 Современные подходы к профилактике НП 50

Собственные исследования 57

Глава 2. Структура и чувствительность к антимикробным преператам возбудителей нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов 57

2.1 Структура возбудителей нозокомиальных пневмоний у онкологических больных хирургического профиля, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии 57

2.2 Чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей НП, развившихся в послеоперационном периоде у онкологических больных хирургического профиля 62

2.2.1. Неферментирующие грамотрицательные бактерии 62

2.2.2. Энтеробактерии 63

2.2.3. Enterocoсcus faecalis 64

2.2.4. Staphylococcus spp. 64

2.2.5. Грибы рода Candida 65

2.3 Мониторинг бактериальной загрязненности госпитальной среды ОАРИТ 70

Глава 3. Микробная колонизация нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов и ее влияние на развитие нозокомиальных пневмоний 76

3.1 Мониторинг микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов 76

3.2 Влияние микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов на развитие нозокомиальных пневмоний 87

Заключение 90

Выводы 96

Практические рекомендации 97

Перспективы разработки темы 97 Список сокращений 99

Список литературы

• Эпидемиология и факторы риска НП
• Чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей НП, развившихся в послеоперационном периоде у онкологических больных хирургического профиля
• Мониторинг бактериальной загрязненности госпитальной среды ОАРИТ
• Влияние микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов на развитие нозокомиальных пневмоний

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Нозокомиальная пневмония (НП) относится к числу наиболее частых госпитальных
инфекций, характеризующихся значительной клинической важностью. В 2006 году в России
было зафиксировано 25 852 случая НП, показатель заболеваемости составил 0,8 на 1000
больных. В США за этот период зарегистрировано 2 млн. случаев НП, причем 88000 пациентов
умерли (Гельфанд Б.Р., Чучалин А.Г. и соавт., 2009). Распространенности НП в отделениях
реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) способствуют тяжесть состояния пациентов,
возраст и наличие сопутствующей патологии, профиль больницы, политика применения
антибактериальных препаратов, уровень резистентности микроорганизмов к наиболее
распространенным антимикробным препаратам (АМП) (Белобородов, В.Б., 2005; Alberti C.,
Brun-Buisson C., Burchardi H. et al., 2002). НП занимает третье место в структуре всех
внутрибольничных инфекций (ВБИ) после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей
(Craven D.E., 2000). Высокая летальность является основным предиктором медицинского и
экономического значения НП: 10-15% вне ОАРИТ и 25-70% в ОАРИТ (Heyland D.K., Cook D.J.,
Grifith L. et al., 1999; Papazian L., Bregeon F., Thirion X. et al., 1996). Удельный вес вентилятор-
ассоциированных пневмоний (ВАП) составляет от 16,8 до 68% в структуре внутрибольничных
пневмоний (Гельфанд, Б.Р., 2003; Kollef M.H., 1999; Rello J., Lorente C., Bodi M. et al., 2002).
Частота ВАП варьирует от 6 до 30 случаев на 100 больных, или 15 на 1000 дней искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) (Alberti C., Brun-Buisson C., Burchardi H. et al, 2002; Craven D.E.,
2000). Результаты исследований госпитальных пневмоний в больницах Великобритании

показали, что ВАП развивается у 28% пациентов, которым проводится ИВЛ (Hunter J., Annadurai S. and Rothwell M., 2007. Чаще всего ВАП развивается у пациентов хирургического профиля - у 22% при ИВЛ более двух суток (Гельфанд, Б.Р. и соавт., 2000). НП в значительной степени ухудшает течение заболевания, увеличивает летальность, длительность госпитализации, экономический ущерб (Bregeon F., Ciais V., Carret V. et al., 2001). Данные по влиянию НП на исходы и атрибутивную летальность, опубликованные в многочисленных исследованиях, значительно различаются, что связано с разным дизайном исследования, типом больницы, исходной тяжестью состояния больных (Cook D.J., Kollef M.H., 1998; Dodek P., Keenan S., Cook D. et al., 2004; SooHoo G.W., Wen E., Nguyen T.V. et al., 2005). Тем не менее, согласно имеющимся данным, атрибутивная летальность среди пациентов с НП колеблется от 10 до 50% (Heyland D.K., Cook D.J., Grifith L. et al., 1999). Из семи исследований в пяти было достоверно показано увеличение атрибутивной летальности при НПивл (Fagon J.Y., Chastre J., Hance A.J. et al., 1993; Heyland D.K., Cook D.J., Grifith L. et al. 1999). Клинические, экономические и социальные последствия НП очень значимы, особенно для пациентов находящихся на ИВЛ (Bregeon F., Ciais V., Carret V. et al., 2001). В настоящее время в мировой литературе отсутствует единое мнение о ведущей этиологической роли различных микроорганизмов в возникновении НП в ОАРИТ (Барлет Дж., 2002). Ведущие отечественные ученые придают значительную роль нарушению нормальных микробиоценозов организма (Алешкин В.А., Афанасьев С.С., Караулов А.В., Воропаева Е.А. и др., 2015). Неясным остается также

вопрос о характере микробной колонизации нижних дыхательных путей (НДП) у онкохирургических пациентов, находящихся в ОАРИТ, и ее влиянии на развитие НП. Вместе с тем, несмотря на большое количество исследований, посвященных микробной этиологии НП, публикации об особенностях этиологии НП именно у онкохирургических пациентов исчисляются единицами.

Степень разработанности темы исследования

Проблема микробиологического контроля над возбудителями нозокомиальных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях является предметом изучения на протяжении нескольких десятилетий. Важность разработки протоколов микробиологического мониторинга патогенов госпитальных инфекций и использование микробиологической информации в работе стационаров не вызывает сомнений. В современных условиях широкого распространения микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью протоколы стартовой антибактериальной терапии в различных лечебно-профилактических учреждениях должны основываться на данных о антибиотикорезистентности основных возбудителей в каждом отделении стационара, полученных при проведении локального микробиологического мониторинга.

В последние два десятилетия в связи с методологическими прорывами в клинической микробиологии открылись новые возможности для более углублённого анализа этиологии и патогенеза госпитальных инфекций, многие вопросы которых остаются неизученными и являются предметом обсуждений. Разработка, внедрение и проведение мониторирования видовой структуры и профилей антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций позволит ближе подойти к пониманию механизмов их развития, выявить связь между видовым составом этих микроорганизмов и инфекционной патологией, что в свою очередь позволит снизить риск селекции и контролировать распространенность штаммов, обладающих множественной лекарственной устойчивости.

Цель исследования

Целью работы явилось получение данных о микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов отделений интенсивной терапии и установление ее влияния как фактора риска развития нозокомиальных пневмоний, а так же изучение этиологической роли различных микроорганизмов в возникновении и течении госпитальных пневмоний и их резистентности к антибактериальным препаратам.

Задачи исследования

1. Определить частоту микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов и оценить её влияние на развитие нозокомиальных пневмоний.

2. Изучить видовой состав микрофлоры нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов в динамике их лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

3. Получить данные о распространенности и типах резистентности к антимикробным препаратам ведущих возбудителей госпитальных пневмоний.

4. Усовершенствовать алгоритм профилактики нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучен характер микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии и спектр чувствительности основных патогенов к широкому ряду антимикробных препаратов.

2. Проведено изучение особенности микробной этиологии нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии и спектр чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам.

3. На основе данных локального микробиологического мониторинга впервые установлено, что доказанная микробная колонизация нижних дыхательных путей не влияет на частоту развития, тяжесть течения и исходы нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов.

Теоретическая и практическая значимость исследования

4. Выявлены микроорганизмы, колонизирующие нижние дыхательные пути у онкохирургических пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии и определен спектр их чувствительности к применяемым антимикробным препаратам.

5. Выявлены основные возбудители нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии и определен спектр их чувствительности к применяемым антибактериальным препаратам.

6. Полученные данные позволят сократить необоснованное и нерациональное применение малоэффективных антимикробных средств, что уменьшит риск селекции и распространения резистентных штаммов в локальных условиях, позволят повысить клиническую и микробиологическую эффективность антибактериальной терапии, улучшить результаты лечения и качество жизни онкохирургических пациентов с нозокомиальными пневмониями в блоках интенсивной терапии.

7. Модифицирован алгоритм профилактики нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов, находящихся в отделении интенсивной реанимации (для профилактики нозокомиальных пневмоний у пациентов с доказанной микробной колонизацией нижних дыхательных путей рекомендовано продление антибиотикопрофилактики до 72 часов).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Нижние дыхательные пути онкохирургических пациентов, находящихся на

лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии, могут быть колонизированы

различными микроорганизмами в диагностически значимом титре (от 10³ до 10⁵ в зависимости от вида исследуемого биологического материала).

2. Возбудителями нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов являются бактерии и грибы, причем, как в виде моноинфекции, так и в составе микробных ассоциаций; при этом, грамотрицательные бактерии, в отличие от грамположительных, обладают множественной лекарственной устойчивостью.

3. Наличие и характер доказанной микробной колонизации нижних дыхательных путей не влияет на частоту развития нозокомиальных пневмоний у данной группы пациентов; вместе с тем, у онкохирургических пациентов с доказанной микробной колонизацией нижних дыхательных путей нозокомиальные пневмонии развиваются на 3,7+ 1,4 суток раньше по сравнению с пациентами с недоказанной микробной колонизацией нижних дыхательных путей (p<0,05).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Изучение микробной колонизации нижних дыхательных путей и её влияния на развитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов в отделениях интенсивной терапии соответствует формуле научной специальности 03.02.03 – "Микробиология" – и следующим областям исследований указанной специальности: по пункту 2 - «Выделение, культивирование, идентификация микроорганизмов» и пункту 3 - «Морфология, физиология, биохимия и генетика микроорганизмов».

Личный вклад автора

1. на преаналитическом этапе исследования - подбор пациентов, взятие биоматериала и транспортировка его в микробиологическую лабораторию;

2. на аналитическом этапе исследования - выполнение микробиологической части совместно с врачами-бактериологами МГОБ №62 (нативные мазки, культуральный посев);

3. на постаналитическом этапе исследования – систематизация и обработка полученных результатов.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются в научно-практической деятельности Государственного автономного учреждения здравоохранения "Московская городская онкологическая больница №62" Департамента здравоохранения г.Москвы.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Научные положения и выводы, сформулированные в диссертации, логически вытекают из
результатов проведенных исследований и не противоречат классическим положениям

микробиологии, эпидемиологии, биотехнологии и биоинформатики. В работе использован широкий набор современных и адекватных задачам диссертационного исследования методов,

прежде всего бактериологических, микроскопических, статистических. Диссертация

апробирована на заседании Ученого совета Федерального бюджетного учреждения науки “Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им Г. Н. Габричевского” (протокол №7 от 27 ноября 2014 г.). Основные результаты исследования были представлены на IX научно-практической конференции Департамента здравоохранения г. Москвы «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля. Профилактика осложнений», 2011 г.; IX научно-практической конференции с международным участием «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии», 2011 г., Москва; XI научно-практической конференции с международным участием «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии», 2013 г., Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из которых 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора
литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций, списка литературы, включающего 30 источников отечественных и 78

иностранных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 11 рисунками.

Эпидемиология и факторы риска НП

Для обеспечения надлежащего качества определения чувствительности, выделенных клинических изолятов микробов к антибактериальным препаратам, в бактериологической лаборатории проводится внутренний контроль качества [30, 79, 80].

Внутренний контроль качества представляет собой постоянный мониторинг качества реагентов, работы оборудования, выполнения лабораторных процедур.

Для внутреннего контроля качества определения чувствительности в лаборатории использовали контрольные штаммы микробов. Контрольные штаммы представляют собой генетически стабильные микробы, обладающие определенными фенотипами чувствительности. В данном исследовании использовались контрольные штаммы Американской коллекции типовых культур (АТСС).

Контрольные штаммы тестировали еженедельно параллельно с определением чувствительности клинических изолятов, а также при получении новых партий агара, дисков и тест-систем с антибиотиками. Если при тестировании контрольных штаммов диаметры зон подавления роста попадали в допустимый диапазон, то результаты определения чувствительности клинических штаммов считали корректными и использовались для выбора антибактериальной терапии. В противном случае выясняли причину получения ошибочного результата, повторно определяли чувствительность контрольного и клинического штамма. Автоматизированное рабочее место микробиолога

С 2002 года в бактериологической лаборатории МГОБ № 62 используется «Автоматизированное рабочее место микробиолога, эпидемиолога», что обеспечивается компьютерной системой микробиологического мониторинга «МИКРОБ» (СМММ), микробиологическим полуавтоматическим анализатором «BBL Crystal» (Бектон Диккинсон, США) с 2002 г. и «OSIRIS» (Био-Рад, США) автоматизированной системой чтения и интерпретации антибиотикограмм, полученных с помощью диско-диффузионного метода с 2003 г. Система микробиологического мониторинга «МИКРОБ» (СМММ) — это автоматизированная система регистрации, учёта и ведения базы данных с целью мониторирования микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности выделенных микробов в клинических микробиологических лабораториях ЛПУ. Полуавтоматический микробиологический анализатор «BBL Crystal» используется для биохимической идентификации патогенов человека (рисунок 6). Рисунок 6. Автоматический анализатор «Кристал Авторидер» (Бектон Диккинсон, США) Анализатор оснащён оригинальной компьютерной программой, цель которой — обеспечение идентификации неизвестного микроба в прочитанной биохимической панели BBL Crystal с помощью математической интерпретации биохимического профиля и результатов дополнительных тестов и сопоставление полученного результата с биохимическими профилями микробов, содержащимися в базе данных. Идентификация микробов в данной программе основана на изучении культуральных, морфологических, биохимической свойств микробов с использованием микротест-систем, позволяющих одновременно определить 29 различных ферментативных реакций (ферментацию, окисление, дегидратацию и гидролиз различных субстратов). Дополнительно в этих тестах используются хромогенные и флюрогенные субстраты. Преимуществом использования данного анализатора является возможность расширения количества идентифицируемых видов микробов, спектра изучаемых признаков (тестов), одномоментная и практически мгновенная обработка результатов широкого ряда биохимических и других тестов, получения стандартных, воспроизводимых и сопоставимых результатов, получение готового бланка анализа. Для идентификации использовали дополнительно: идентификационные полоски: «ОКСИтест», «ИНДОЛтест», «Бацитрацин» 10 ЕД и 1 ЕД, «Оптохин», «Новобиоцин». Результаты идентификации микробов и определения их антибиотикограмм вносились в компьютерную систему микробиологического мониторинга «МИКРОБ» (СМММ). Преимуществами использования СМММ является то, что сформированный бланк анализа проходит автоматическую экспертную оценку. Экспертная система, заложенная в эту программу, производит оценку результатов антибиотикограммы, полученных in vitro, исходя из заложенных в неё данных о природной устойчивости отдельных микробов или их групп, о распространении среди них приобретённой и ассоциированной резистентности, а также сведений o клинической эффективности антибактериальных препаратов и сообщает пользователю о случаях расхождения его собственных результатов с экспертными. Встроенная программа контроля качества проводимых исследований обеспечивает получение достоверных результатов. В 2003 г. микробиологическая лаборатория МГОБ № 62 приобрела и провела апробацию автоматизированной системы «OSIRIS» — уникальной автоматизированной системы чтения и интерпретации антибиотикограмм, полученных с помощью диско-диффузионного метода.

Для исследований могут быть использованы любые из 400 антибиотиков, представленных в базе данных прибора, к которым указаны критерии интерпретации результатов чувствительности. Система контроля качества прибора работает в соответствие со стандартами NCCLS и отечественными МУК 4.2.1890-04 [30, 79, 80]. Встроенная программа контроля качества проводимых исследований обеспечивает получение достоверных результатов. На экране дисплея выводятся комментарии экспертной системы о несовместимости результатов, невозможных или необычных фенотипов, что заставляет врача-бактериолога перепроверять результаты того или иного анализа.

Чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей НП, развившихся в послеоперационном периоде у онкологических больных хирургического профиля

Возникновение воспаления инфекционного генеза в легких во время нахождения пациентов в стационаре следует рассматривать как результат нарушения равновесия между факторами противоинфекционной защиты и факторами, связанными с основным заболеванием и лечением, способствующими попаданию в дыхательные пути значительного количества потенциально патогенных микроорганизмов. Следовательно, непременным условием развития внутриболь-ничной пневмонии является преодоление механизмов антимикробной защиты, таких как кашель, мукоцилиарный клиренс, местный иммунитет [48, 49].

Выделяют два вида источников инфицирования нижних дыхательных путей -экзогенные и эндогенные. Эндогенные источники инфицирования НДП имеют ведущее значение в реализации инфицирования. В качестве таких рассматриваются микрофлора ротоглотки, придаточных пазух носа, носоглотки, желудочно-кишечного тракта, кожи, а так же возбудители из альтернативных источников инфекций. В связи с этим, главными путями эндогенного проникновения инфекции в НДП являются: - аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальных возбудителей НП; - аспирация нестерильного содержимого желудка и\или пищевода; - гематогенное распространение из отдаленных очагов инфекции. Однако, наиболее патогенетически значимым является аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного потенциальными возбудителями [28]. Колонизация ротоглотки грамположительными микроорганизмами (S. pneumonia и др.) характерна для многих здоровых людей, в то время, как колонизация грамотрица-тельными бактериями (ГОБ) в норме встречается крайне редко. При этом, риск возникновения НП у пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей ГОБ возрастает почти в десять раз по сравнению с лицами без заселения ротоглотки такими микроорганизмами [62, 106].

Частота аспирации значительно повышается при нарушении сознания, дисфа-гии, снижении рвотного рефлекса, угнетении активности ЖКТ [28]. Кроме того, присутствие эндотрахеальной трубки в трахее нарушает местные механизмы антимикробной защиты, усиливает адгезию бактерий к эпителию.

Важную роль в патогенезе НП занимает транслокация условно-патогенных микроорганизмов из ЖКТ. При критических состояниях и тяжелых хронических заболеваниях развивается ишемия кишечной стенки, при этом нарушается барьерная, моторная и секреторная функции кишечника [28]. Происходит ретроградное заселение кишечника микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а так же нарушение барьерной функции кишечника - транслокация микроорганизмов и их токсинов в портальный и системный кровоток [86].

Экзогенные источники инфицирования НДП включают в себя объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями пациента. Это воздух, медицинские газы, аппаратура для проведения ИВЛ (тра-хеостомические и эндотрахеальные трубки, респираторы, санационные катетеры, бронхоскопы и др.), а так же микрофлора других пациентов и медицинского персонала [28]. Схема патогенеза НП [73] в общих деталях представлена на рисунке 8. Рисунок 8. Схема патогенеза пневмонии

Можно выделить несколько факторов, предрасполагающих к более частому развитию инфекционных процессов у онкологических больных, и хотя большинство из них связано с влиянием злокачественной опухоли на организм, отчасти они обусловлены и проводимым лечением. Так хирургическое лечение, химиотерапия и облучение влияют на состояние естественных анатомических барьеров, обеспечивающих устойчивость организма к инвазии инфекционных агентов из внешней среды или изменению патогенности представителей микрофлоры, постоянно обитающих на коже и слизистых оболочках. Следует добавить, что химиотерапия и облучение угнетают воспалительную и иммунную реакции организма больного. Кроме того, процесс реконвалесценции большинства пациентов в значительной степени зависит от способности их организма отвечать на действие инфекции увеличением продукции гранулоцитов. Поэтому, реакция больных с гранулоцитопенией и сопутствующим инфекционным заболеванием на терапию антибиотиками, как правило, является субоптимальной. Поскольку нейтропения является состоянием, характерным для больных, получающих лечение по поводу злокачественного новообразования, риск развития инфекционного осложнения этих пациентов является практически постоянным [35].

Особенно следует остановиться на тех иммунных нарушениях у онкологических больных, которые играют наиболее важную роль в развитии инфекций НДП у этого контингента пациентов. Объем лимфоидной ткани органов дыхания последовательно уменьшается от полости носа, где лимфоидная ткань наиболее выражена, к бронхоальвеолярной области. В норме паренхима легких имеет слаборазвитую лимфоидную ткань, и иммунный ответ в этой части осуществляется за счет как локальных иммуноактивных лимфоцитов и макрофагов, так и местно-синтезированных и пришедших из кровотока специфических антител. Растворимые антигены поглощаются макрофагами, которые затем запускают локальный специфический клеточный и гуморальный иммунный ответ. Нерастворимые антигены эвакуируются наружу посредством механизма мукоцилиарного клиренса. Исход воспаления инфекционного генеза в легких во многом зависит от нормального функционирования лимфоидного аппарата кишечника, который физиологически связан с местным лимфоидным аппаратом легких и часто поражается при химиотерапии [17]. Поражение легких - основное инфекционное осложнение у онкологических больных, оно отрицательно сказывается на длительности госпитализации, выживании и стоимости лечения [78]. По данным различных авторов, НП развиваются у пациентов после химиотерапии в 8,7%, после лучевой терапии - в 25%, а после оперативного лечения в 14,3-39% случаев [12].

Онкологические больные предрасположены к нозокомиальной легочной инфекции, особенно респиратор-индуцированной при применении ИВЛ, кроме того, у них чаще выявляется бактериемия. Бактериемия Pseudomonas aeruginosa характерна как для больных с органными опухолями, так и для больных гемобластозами с нейтропенией, несмотря на ранее эмпирическое применение антибиотиков у последних [4, 90]. Нозокомиальная пневмония часто рецидивирует, при этом реинфекция бывает обусловлена либо P. аeruginosa либо Acinetobacter spp. [8].

В 70 – 80 гг. прошлого века основной причиной возникновения инфекций у он кологических больных являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладали кишечная палочка, различные виды клебсиелл, энтеробактеров и псевдомонад. В конце столетия причиной более 65% инфекций в онкологии слу жили грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, энтерококки [11]. В настоящее время отмечается тенденция у грамотрицательных бактерий к возврату утраченной ранее ими лидирующей позиции. Происходит это в основ ном за счет синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий [25, 55, 108]. Многие выделяемые возбудители инфекционных осложнений у онкологических больных обладают множественной лекарственной устойчивостью к различным антимикробным препаратам [14, 108].

Мониторинг бактериальной загрязненности госпитальной среды ОАРИТ

В целях обеспечения контроля над распространенностью госпитальных инфекций в Московской городской онкологической больнице №62 проводиться системный лабораторный контроль существующего противоэпидемического режима и верификации продуктивности проводимых мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями. Указанные мероприятия включают в себя исследование смывов с объектов госпитальной среды на наличие санитарно показательных и условно – патогенных микроорганизмов, которые являются наиболее частыми возбудителями нозокомиальных инфекций (грамположительные кокки, неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы, бактерии группы кишечной палочки), проб воздуха на общую микробную обсемененность, контроль стерильности инструментов, контроль эффективности обработки рук персонала, занятого при инвазивных манипуляциях и оперативных вмешательствах. При выборе объектов госпитальной среды для противоэпидемического контроля ориентировались на МУК 4.2.2942-11. В мировой литературе широко представлены данные касаемо роли объектов окружающей среды в качестве источника инфекции для пациентов. Однако, несмотря на тот факт, что объекты внешней среды могут быть обсеменены различными микроорганизмами, их вклад в возникновение и течение госпитальных инфекций по данным разных авторов весьма невелик. Чаще всего это обусловлено низкой высеваемостью санитарно-показательных и условно патогенных микроорганизмов при проведении противоэпидемического контроля. Достаточно малое количество микробиологических находок при санитарно-бактериологических исследованиях в стационарах послужило причиной сомнений в информативности и целесообразности данных видов исследований, возникших в последние годы у многих практикующих бактериологов и эпидемиологов. В Московской городской онкологической больнице №62 с 2009 по 2012 гг. было подвергнуто микробиологическому исследованию 1660 смывов с объектов внешней среды ОАРИТ. В 55 пробах были выделены санитарно-показательные и условно-патогенные микроорганизмы, что составляет 3,3 % от общего количества исследованных образцов. Рисунок 10. Удельный вес различных микроорганизмов в смывах с объектов внешней среды ОАРИТ На приведенной диаграмме видно, что подавляющее большинство выделенных штаммов составляли грамотрицательные микроорганизмы (82%), тогда как грамположительные бактерии встречались значительно реже (18% положительных проб). Видовой спектр выделенных микроорганизмов представлен в таблице 17.

Всего: 55 100 Как видно из приведенных данных, среди выделенных микроорганизмов преобладали неферментирующие грамотрицательные бактерии, а именно Acinetobacter spp.(38,2%) и Pseudomonas аeruginosa (18,2%). Несколько реже из грамотрицательных микроорганизмов встречались бактерии группы кишечной палочки – Klebsiella spp. (16,3%) и Escherichia coli (9,1%); оставшаяся часть выделенных микроорганизмов приходится на грамоложительные бактерии, а именно Staphylococcus aureus (18,2%). Далее мы определили чувствительность выделенных штаммов к антимикробным средствам, что отражено в таблице 18.

Ципрофлоксацин 9,5 50 87,8 80 Из приведенных данных видно, что наибольшую активность в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий и бактерий группы кишечной палочки проявили противомикробные препараты следующих групп цефалоспорины 4 поколения (цефепим) и карбапенемы (имипенем). Антимикробные препараты других групп (цефалоспорины 3 поколения, ингибиторзащищенные полусинтетические пенициллины, фторхинолоны, аминогликозиды) показали существенно меньшую активность. Что же касается штаммов Staphylococcus aureus, выделенных с объектов внешней среды ОАРИТ, то все они продемонстрировали хорошую чувствительность к основным противомикробным средствам; учитывая этот факт, с точки зрения эпидемиологии очевидно, что данный результат свидетельствует о нарушениях при проведении санитарно-эпидемиологической обработки объектов госпитальной среды. Анализ результатов тестирования к противомикробным препаратам штаммов неферментирующих грамотрицательных бактерий (Acinetobacter spp., Pseudomonas аeruginosa), выделенных с объектов госпитальной среды ОАРИТ, позволяет отнести их к микроорганизмам с множественной лекарственной устойчивостью. Высокая устойчивость к антибиотикам НГОБ является существенной эпидемиологической характеристикой и должна использоваться для анализа результатов производственного контроля и планирования мероприятий, направленных на сохранение безопасной среды нахождения пациентов. Сравнительный анализ профилей антибиотикорезистентности неферментирующих грамотрицательных бактерий, идентифицированных при исследовании биологического материала от больных нозокомиальными пневмониями и выделенных при микробиологическом контроле объектов госпитальной среды ОАРИТ, позволяет отнести эти бактерии к госпитальным штаммам. Для подтверждения этиологической значимости выделенных микроорганизмов с объектов внешней среды в ОАРИТ была проведена дальнейшая эпидемиологическая диагностика.

Влияние микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов на развитие нозокомиальных пневмоний

По данным мировой литературы [21, 28, 87, 104], наиболее часто нозомиальные пневмонии вызываются неферментирующей грамотрицательной флорой (Pseudomonas aeruginosa), грамположительными кокками (S. aureus) и бактериями группы кишечной палочки (Klebsiella spp.).

Отдельно следует отметить, что несмотря на сравнительно невысокую частоту нозокомиальных пневмоний, вызываемых Acinetobacter spp. и Stenotrophomonas maltophilia, клиническое и микробиологической значений этих возбудителей весьма велико - первый в преобладающем большинстве случаев является продуцентом металлобеталактамаз, а второй обладает генетической устойчивостью к карбапенемам, что существенно осложняет эффективную терапию госпитальных пневмоний с участием данных микрорганизмов. Следует особенно отметить, что различия в этиологической значимости различных возбудителей НП обусловлены прежде всего различными дизайнами исследования и локальными особенностями микробиологического мониторинга. Как показали наши исследования, наиболее частыми возбудителями НП у онкологических больных хирургического профиля являлись грамотрицательные бактерии (44,8%), на втором месте оказались грибы рода Candida (30,2%), а грамположительные бактерии выделялись лишь у каждого четвертого пациента с НП (25%). Как показали дальнейшие исследования, среди грамотрицательных микроорганизмов доминировали неферментирующие грамотрицательные бактерии: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, которые выделялись у 38%, 19% и 6% (соответственно) больных. Энтеробактерии: Klebsiella spp. и E. coli встречались у 19% и 16% (соответственно) обследованных нами больных. Как показали наши исследования, среди грамположительных бактерий преобладали E. faecalis и S. aureus (41% и 31%, соответственно); несколько реже возбудителями НП являлись S. epidermidis и S. pyogenes (15% и 13%, соответственно). Среди грибов наиболее часто встречалась C. albicans (57%), гораздо реже встречались C. tropicalis (14%), C. glabrata (14%), C. crusei (12%). В 13% случаев (20 пациентов), НП была вызвана ассоциацией микроорганизмов.

В целом, полученные результаты исследования о доминирущих возбудителях НП в большинстве своем схожи с литературными данными; однако, следует отметить тот факт, что в мировой литературе, посвященной этиологии НП, встречается очень мало данных касаемо особенностей возбудителей НП именно у онкохирургических пациентов, что мы и попытались восполнить проведенной работой. Кроме того, как уже упоминалось, очень большое значение имеют локальные особенности микробиологического мониторинга в конкретных учреждениях здравоохранения.

Что касается чувствительности доминирущих патогенов, то нами были так же получены результаты, сходные с общемировыми тенденциями: высокий уровень резистентности клинически значимых микрооганизмов к АБТ, значительное количество штаммов, продуцирующих БЛРС и МБЛ. В первую очередь, это касается неферментирующих грамотрицательных бактерий и энтеробактерий.

В рамках изучения характера микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов из основной группы было выделено 18 штаммов грибов рода Candida, 30 штаммов грамположительных и 2 штамма грамотрицательных бактерий. Наиболее часто в спектре микроорганизмов, колонизирующих НДП онкохирургических пациентов, определялись грамположительные бактерии (60%) и грибы (36%); грамотрицательные бактерии встречались достаточно редко (4%). Среди грамположительных бактерий доминировал S. аureus (32%), несколько реже встречались S. epidermidis и S. pyogenes (12% и 16% соответственно). Среди грибов 100% штаммов составили C. albicans (36% от общего количества микрорганизмов); 2 штамма грамотрицательных микрооганизмов были представлены P. аeruginosa (4% от всех выделенных микроорганизмов, колонизирующих НДП).

Все выделенные штаммы микроорганизмов демонстрировали хорошую чувствительность к большинству применяемых в современной практике антибактериальным препаратам, что еще раз свидетельствует об их внебольничном генезе. Отдельно следует отметить, что колонизация НДП микроорганизмами у обследованных онкохирургических пациентов в достаточно высоких титрах не сопровождалась клинико-лабораторной картиной инфекционного заболевания.

В процессе исследования у пациентов двух групп было диагностировано 30 пневмоний: 18 пневмоний в основной группе и 12 - в группе сравнения. Наиболее часто возбудителями НП в основной группе и группе сравнения онко-хирургических пациентов являлись грамотрицательные бактерии (44,5% и 41,7% соответственно), грибы (33,3% в обеих группах), грамположительные бактерии (22,2% и 25% соответственно). Среди грамотрицательных микроорганизмов доминировали неферментирующие грамотрицательные бактерии (62,5% и 60% соответственно), несколько реже встречались энтеробактерии (37,5% и 40 %, соответственно). Среди грамположительных бактерий преобладали E. faecalis (50% и 100% соответственно) и S. aureus (50% в основной группе). Среди грибов 100% штаммов в обеих группах составили C. albicans.