Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Микрофлора кожи в условиях нормы и при гнойной хирургической инфекции мягких тканей 9
1.1. Нормальная микрофлора кожи условно-здоровых людей 9
1.2. Этиологическая характеристика гнойной хирургической инфекции мягких тканей 17
1.3. Биологические свойства условно - патогенных бактерий, вызывающих гнойную патологию кожи и подкожной клетчатки 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Характеристика объектов исследования 25
2.2. Микробиологическое исследование аэробной и анаэробной микрофлоры флегмон и абсцессов 26
2.3. Определение адгезивной активности 28
2.4. Определение антилизоцимной активности 28
2.5. Определение «антиинтерфероновой» активности 29
2.6. Определение антибиотикочувствительности: 30
2.6.1. Диско - диффузионным методом 30
2.6.2. экспресс- методом 31
2.7. Статистическая обработка данных 32
Глава 3. Микробная колонизация кожи при гнойной хирургической инфекции мягких тканей 33
3.1. Микрофлора очагов ГХИМТ и симметричного участка здоровой кожи
3.2. Моно- и микст инфекция при флегмонах и абсцессах 43
Глава 4. Биологические свойства возбудителей ФГ и АБ в очаге поражения и на симметричном участке здоровой кожи 49
4.1. Адгезивная активность 49
4.2. Персистентные свойства возбудителей флегмон и абсцессов 53
4.3. Антибиотикочувствительность возбудителей ГХИМТ 60
Глава 5. Изменения микробиоценозов кожи в очаге поражения и на СУЗК у пациентов с ФГ и АБ после проведения этиотропной терапии 70
Обсуждение результатов 78
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Указатель литературы 99
- Нормальная микрофлора кожи условно-здоровых людей
- Микробиологическое исследование аэробной и анаэробной микрофлоры флегмон и абсцессов
- Микрофлора очагов ГХИМТ и симметричного участка здоровой кожи
- Адгезивная активность
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последние годы большое внимание исследователей уделяется проблеме гнойной хирургической инфекции мягких тканей в связи с ростом гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных гнойных осложнений (Иванов Г.А. с соавт., 1999; Измайлов Г.А., 1999; Фадеев СБ., Бухарин О.В., 1999; Митрохин С.Д., 2002). В современных условиях клиническая картина флегмон и абсцессов нередко проявляется увеличением числа тяжело протекающих и неподдающихся стандартному лечению осложненных форм гнойных заболеваний, удлинением сроков лечения, более частом развитии осложнений в виде генерализации процесса (Бекбергенов Б.М., 1994; Блатун В.И. с соавт., 1995; Стручков В.И. с соавт., 1991).
Одной из основных особенностей современной гнойной хирургической инфекции мягких тканей (ГХИМТ), в том числе флегмон (ФГ) и абсцессов (АБ), является изменение этиологического спектра возбудителей, что, по-видимому, связано как с изменениями в составе микробиоценозов кожных покровов человека, так и снижением иммунной реактивности организма в условиях ухудшающейся экологии и селективного воздействия антибактериальных препаратов (Бухарин О.В. с соавт., 1997; Фадеев СБ., 1998; Дейнекина СЕ. с соавт., 1999; Una G. et. al., 1996).
Вместе с тем, остается полностью неизученным вопрос о глубине и степени распространенности дисбиотических изменений микрофлоры кожи при флегмонах и абсцессах: имеют они локальный характер (только в очаге поражения) или наблюдаются на всей поверхности кожных покровов.
Кроме того, отсутствуют данные в отношении качественного и количественного состава симбионтной микрофлоры кожи у пациентов с ФГ и АБ после проведения этиотропной терапии, а также частоте элиминации возбудителей из очага поражения.
Между тем, развитие полноценных представлений о характере микробиоценозов (в очаге поражения и на симметричном участке здоровой кожи) при ФГ и АБ в начале заболевания и после проведения этиотропной терапии может
5 сыграть существенную роль как в дальнейшей расшифровке этиологии и патогенеза ГХИМТ, так и разработке эффективных методов по восстановлению симбионтной микрофлоры после лечения, чтобы профилактировать рецидивы инфекции.
Течение флегмон и абсцессов во многом определяется биологическими свойствами микроорганизмов, а именно наличием у них адгезивных свойств, факторов патогенности и персистенции (Курлаев ПП. с соавт., 1997; Дерябин Д.Г., Курлаев П.П., 1999; Фадеев СБ., Бухарин О.В., 1999). Однако, в отличие от патогенных свойств, адгезивность и персистентные характеристики (антили-зоцимная и антиинтерфероновая активность) возбудителей хирургической инфекции мягких тканей изучены крайне недостаточно. Вместе с тем, наличие и уровень экспрессии адгезивной, антилизоцимной и «антиинтерфероновой» активности у патогенов представляют интерес не только в теоретическом аспекте, расширяя наши знания о патогенезе ФГ и АБ, но и в прикладном, а именно для прогнозирования тяжести течения заболевания и адекватной терапии исследуемой патологии.
Требует дальнейшей разработки и внедрения в практику экспресс-метод определения антибиотикочувствительности возбудителей ГХИМТ для более раннего использования эффективной этиотропной терапии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение этиологического спектра и биологических свойств возбудителей гнойной хирургической инфекции мягких тканей, а также состава симбионтной микрофлоры в очаге поражения и на симметричном участке здоровой кожи для выявления глубины и распространенности дис-биотических изменений при исследуемой патологии.
Достижение этой цели потребовало решения следующих задач:
Изучить современную этиологическую характеристику ГХИМТ. Выявить удельный вес микст - инфекции при флегмонах и абсцессах.
Определить частоту встречаемости и степень выраженности адгезивной (АА), антилизоцимной (АЛА) и «антиинтерфероновой» активности («АИА»), а также антибиотикорезистентности у возбудителей ФГ и АБ.
Установить параметры использования экспресс-метода определения анти биотикочувствительности возбудителей ГХИМТ при моно- и микст - инфекции.
Выявить глубину и степень распространенности дисбиотических изменений микрофлоры кожи при флегмонах и абсцессах.
Изучить качественный и количественный состав симбионтной микрофлоры кожи у пациентов с ФГ и АБ после проведения этиотропнои терапии, а также частоту элиминации возбудителей из очага поражения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Получены новые данные о преобладании среди возбудителей ГХИМТ культур с высоким и средним уровнем адгезивности, АЛА и «АИА», а также множественной лекарственной устойчивостью и значительной частоте обнаружения этих патогенов на симметричном участке здоровой кожи (СУЗК).
Впервые установлено, что при флегмонах и абсцессах наблюдаются глубокие дисбиотические изменения симбионтной микрофлоры как в очаге поражения, так и на СУЗК.
Впервые показано, что после проведения этиотропнои терапии и клинического выздоровления у пациентов с ФГ и АБ не происходит полного восстановления резидентной микрофлоры кожи, а в ряде случаев формируются патологические микробиоценозы из дрожжеподобных грибов рода Candida и госпитальных штаммов бактерий.
Получены новые данные о параметрах информативности экспресс-метода определения антибиотикочувствительности возбудителей ФГ и АБ в зависимости от характера моно- и микст - инфекции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ,
Выявленная высокая частота микст - инфекции при ГХИМТ, а также наличие множественной лекарственной устойчивости у большинства аэробных и анаэробных возбудителей определяют необходимость использования расширенного микробиологического исследования с применением аэробных и анаэробных технологий для диагностики этой патологии с определением антибио-
7 тикочувствительности патогенов к широкому спектру препаратов для выбора
эффективной этиотропной терапии.
Применение экспресс-метода определения антибиотикочувствительности микрофлоры гнойного содержимого при ФГ и АБ позволяет использовать адекватную этиотропную терапию с первого дня поступления больных в стационар, что приводит к снижению частоты возникновения вторичных госпитальных инфекций и значительному сокращению койко-днеЙ.
Пациентам с ФГ и АБ после завершения этиотропного лечения необходимо проведение реабилитационной терапии, направленной на восстановление резидентной симбионтной микрофлоры кожи, чтобы профилактировать рецидивы инфекции.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 53, 54 итоговых научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ (1999; 2000), на научной конференции «Актуальные вопросы биологии и медицины», посвященной 30-летию кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик, 1999), на III и IV научных сессиях РГМУ (2000; 2004), на первой Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002), на 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико - биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2002), на третьей межвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов Ро-стГМУ (2004).
Апробация диссертации проведена на научной конференции кафедры микробиологии и вирусологии № 1 Ростовского государственного медицинского университета 04.02.05г.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
По результатам выполненных исследований опубликованы 9 печатных работ.
Результаты исследований были использованы для диагностики и лечения у
8 больных ФГ и АБ на базе МЛПУЗ «Городской больницы № 1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону. Фрагменты исследований были использованы в учебном процессе на кафедре микробиологии и вирусологии № 1 Ростовского государственного медицинского университета.
ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Одним из основных факторов, обусловливающих формирование и течение флегмон и абсцессов, является нарушение колонизационной резистентности кожных покровов вследствие отсутствия или резкого снижения количества представителей резидентной микрофлоры и интенсивной контаминации кожи условно-патогенными симбионтами.
Среди возбудителей флегмон и абсцессов доминируют патогены с выраженной адгезивной, антилизоцимной, «антиинтерфероновой» активностью, а также множественной лекарственной устойчивостью.
После этиотропного лечения пациенты с ФГ и АБ нуждаются в курсе корригирующей терапии, направленной на восстановление резидентной микрофлоры и колонизационной резистентности кожных покровов.
Все исследования выполнены в рамках региональной комплексно-целевой программы «Медико-биологические проблемы».
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ:
Диссертация представлена на 121 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материала и методов исследования (глава 2), собственных исследований (глава 3, 4, 5), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, охватывающего 171 отечественных и 82 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 7 рисунками.
ЧАСТЬ I.
Нормальная микрофлора кожи условно-здоровых людей
Нормальные микробиоценозы организма принято рассматривать как своеобразную экологическую систему, выполняющую и регулирующую ряд жизненно важных функций организма хозяина (Нобл У .К., 1986; Шендеров Б.А., 1990; Tannock G.W., 1998).
Формирование у человека наиболее оптимальных по количественному и качественному составу микро биоценозов кожи, поддержание их стабильности и своевременная коррекция при дисбиозах являются важнейшими принципами микроэкологического подхода к сохранению здоровья человеческой популяции (Шендеров Б.А., 1998).
Как и в других биотопах, микроорганизмы кожи человека представлены двумя основными группами - резидентной и факультативной (Нобл У.К., 1986; Ивашкевич Г.А., Звезденский О.А., 1990; Tannock G.W., 1998). Именно резидентная микрофлора обеспечивает колонизационную резистентность описываемого биотопа и деконтаминацию кожных покровов от патогенных микробов (Саргсян В .П., 1988; Игнатова О.В. с соавт., 1989; Roth R.R., James W.D., 1989).
Доказано (Нобл У,К., 1986; Шендеров Б.А., 1998), что представители нормальной микрофлоры кожи могут синтезировать разнообразные антибиотические вещества, обладающие бактерицидным и бактериостатическим действием по отношению к условно - и облигатно патогенным микроорганизмам.
Кроме того, представители нормальной микрофлоры кожи человека, выполняя роль «естественного биосорбента», способны аккумулировать попадающие в организм или образующиеся в нем токсические продукты с последующим выведением их в окружающую среду (Климнюк СИ., 1991).
Микробиоценозы кожи в условиях нормы также играют важную роль в формировании иммунного ответа организма, выполняя тем самым иммуномо дулирующую функцию (Иванов А.А., 1989). Вместе с тем, имеется и обратная связь. Известно (Мальцев В.Н. с соавт., 1995), что постоянство количественного и видового состава микрофлоры кожи обеспечивается как за счет факторов клеточного и гуморального иммунитета, так и неспецифических факторов резистентности организма. К ним относят бактерицидные субстанции потовых и сальных желез, лизоцим, комплемент, фагоциты, иммуноглобулины. Снижение их уровня и (или) функциональной активности нарушают стабильность кожных микробиоценозов. В норме интенсивность колонизации симбионтной микрофлорой кожи сосков молочных желез здоровых женщин составляет 104 - 105 КОЕ/см2. Если количество микроорганизмов в данном биотопе превышает 105 КОЕ/см , то, по данным СИ. Сытника (1990), это свидетельствует о дисбалансе в иммунной системе организма, а более 106КОЕ/см2- о дефиците комплемента и нарушении фагоцитоза.
В формировании микробиоценозов кожи, а также численности симбионтов играют роль многие факторы: возраст, пол, состояние иммунной и эндокринной систем, уровень обмена веществ и др. (Wilburg I., 1984; Bonzlioux P., 1985).
Весьма существенные изменения в составе симбионтной микрофлоры кожи могут возникать в случаях длительного воздействия неблагоприятных факторов внешней среды: значительное понижение или повышение температуры, повышение влажности, уменьшение инсоляции, воздействие различных видов излучения, изменение режима питания, антибиотико- и гормонотерапия, использование дезинфицирующих средств, профессиональные условия труда, нарушение экологии (проживание в больших промышленных регионах) (Клем-парская Н.Н., 1989; Покатилов А.Б., 1993; Мальцев В.Н. с соавт., 1995).
Следует подчеркнуть что, практически вся поверхность человеческого тела заселена симбионтными микроорганизмами. Вместе с тем, для различных участков кожи существуют значительные различия, как в количестве микроорганизмов, так и в видовом составе (Нобл У.К., 1986; Климнюк СИ., 1991). В частности, количество микробов на коже предплечья составляет примерно 104 КОЕ/см , на коже головы и в подмышечных впадинах - 10 КОЕ/см2. Интенсивность микробной колонизации других участков кожи варьирует от 3,8x104 до 9,2x10 КОЕ/см . Общее количество микроорганизмов, колонизирующих кожные покровы, достигает 109 КОЕ/см2 (Иванов А.А., 1989).
Установлено (Нобл У.К,, 1986; Шендеров Б,А., 1998), что симбионтные микроорганизмы обитают в толще эпителия, в сальных железах, в воронкообразных расширениях волосяных фолликулов. Вместе с тем, в потовых железах они не обнаружены. Некоторые авторы указывают на важное значение микробов, обитающих в глубоких слоях кожи и их роль в формировании постинъекционной инфекции (Setrader G., Herber Z., 1991).
Количество микроорганизмов, выделяемых с кожных покровов, существенно зависит от способа забора материала: отпечатками, смывом, соскобом, биопсией, липкой лентой (Клемпарская Н.Н. с соавт., 1966; Нобл У.К., 1986; Evans С.A., Steven R.J., 1976; Marks R, 1979). Используя современные адекватные методы взятия исследуемого материала с поверхности кожи, можно получить данные, довольно близко соответствующие истинному составу симбионт-ной микрофлоры кожи (Климнюк СИ., 1991).
Имеются сведения (Шендеров Б.А., 1998), что микроорганизмы формируют на поверхности кожи микроколонии численностью до 105 особей, откуда они могут распространяться на другие участки. Наиболее крупные микроколонии обнаружены на коже лба здорового человека. Установлен групповой характер распределения симбионтных бактерий на поверхности кожи, значимость отдельных групп в экосистеме и видовое разнообразие бактериальных сообществ, населяющих биотоп (Сытник СИ., 1990; Покатилов А.Б., 1993).
Основными резидентными симбионтами кожи здоровых людей являются коагулазоотрицательные стафилококки, микрококки, аэробные и анаэробные коринебактерии и некоторые виды микроскопических грибов (Нобл У.К., 1986; Климнюк СИ., 1988; Ивашкевич Г.А., Звезденский О.А., 1990; Сытник СИ., Знаменский В.А., 1990).
Среди представителей резидентной микрофлоры доминируют коагулазо 12 отрицательные стафилококки (КОС), которые выделяют с кожных покровов у 96,6 - 100,0% здоровых людей. Среди КОС чаще присутствуют S.epidermidis (62,2%) и S.saprophyticus (53,3%). Они составляют до 50,0% от общего количества бактерий, обитающих на коже головы и в подмышечных впадинах у взрослых, и от 10,0 до 70,0% - на коже верхних и нижних конечностей. Другие виды КОС (S.simulans, S.xylosus, S.cohnii, S.warneri и др.) колонизируют кожные покровы здоровых людей значительно реже (Сытник СИ., Знаменский В.А., 1990; Климнюк СИ., 1991; Сытник СИ., 1992; Дранкин Д.И. с соавт., 1994; Bredy Dominiquis, 1990).
Существует тропизм различных видов КОС к определенным областям тела человека. Так, S.epidermidis, S.hominis наиболее часто присутствуют на коже подмышечных впадин, головы и нижних конечностей; S.capitis - на коже головы и верхних конечностей; S.auricularis - на коже наружного слухового прохода. S.epidermidis, S.saprophyticus, S.hominis, S.haemolyticus составляют одну из важнейших частей микробиоценозов кожи молочных желез и передней брюшной стенки (Сытник СИ., Знаменский В.А., 1990). Интенсивность колонизации КОС кожных покровов зависит также от их видовой принадлежности и варьирует от 3,4 до 102 КОЕ/см2 (Покатилов А.Б., 1993).
Микробиологическое исследование аэробной и анаэробной микрофлоры флегмон и абсцессов
В соответствии с задачами работы, были обследованы с помощью микробиологического метода 105 больных с флегмонами (ФГ) и абсцессами (АБ) в возрасте от 12 до 80 лет, находившихся в хирургическом отделении №1 МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А.Семашко» г.Ростова-на-Дону. Из них с флегмонами были 69 (65,7%) человек, с абсцессами - 36 (34,3%). Как видно из представленных данных, максимальная частота обнаружения исследуемой патологии (34,3%) была во 11-ой возрастной группе (от 19 до 40 лет) и минимальной (7,6%) - в 1-ой возрастной группе (12 - 18 лет). В III и IV возрастных группах ГХИМТ выявлялись практически с одинаковой частотой: в 28,6 и 29,5% случаев, соответственно. Обращает на себя внимание, что во II и IV группах наиболее часто регистрировали флегмоны: в 21,9 и 22,9%, соответ 26 ственно, что в 1,8 и 3,4 раза превышало частоту встречаемости абсцессов у этих пациентов.
Для микробиологического исследования забирали гнойное содержимое из очага поражения стерильным шприцем в объеме 0,1 мл в день поступления больного в отделение. Затем исследуемый материал помещали в стерильную пробирку с 0,9 мл тиогликолевого буфера, обеспечивающего оптимальные условия для сохранения жизнеспособности анаэробов. Кроме того, для определения характера симбионтной микрофлоры забирали материал со здорового участка кожи, симметричного очагу поражения, стерильным ватным тампоном, пропитанным тиогликолиевым буфером. Материал транспортировали в лабораторию в течение 1 часа после его забора, что обеспечивало сохранение жизнеспособности большинства микроорганизмов.
Ватный тампон с исследуемым материалом тщательно отжимали о стенки пробирки вращательными движениями. Содержимое ресуспендировали пипеткой до получения гомогенной массы. Затем из исходного материала опытной и контрольной проб готовили 10 - кратные разведения в тиогликолиевом буфере оті О 1 до 10 6.
Из разведений производили высевы пипеткой по 0,1 мл на соответствующие пластинчатые питательные среды (кровяной агар, среду КАБ для неклост-ридиальных анаэробов, желточно-солевой агар, среды Эндо и Сабуро), скошенный мясо-пептонный агар (по Шукевичу) и высокий столбик среды Блаурокка.
Посевы аэробных бактерий инкубировали в термостате 1 - 2 суток, а анаэробных - 3 - 5 суток при температуре 37С. Для создания анаэробиоза откачивали воздух из микроанаэростата МИ — 752 и заполняли газовой смесью, содержащей 10% углекислого газа, 10% водорода и 80% азота. Контроль степени анаэробиоза осуществляли с помощью окислительно-восстановительного индикатора (0,02% раствора метиленового синего на трисбуфере с глюкозой), который обесцвечивается в строго анаэробных условиях. Идентификацию выделенных культур аэробных и анаэробных микроорганизмов проводили до вида по морфологическим, тинкториальным, культур ал ьным, а также биохимическим свойствам с помощью Lachema тест-систем (Чехия), согласно определителю Берджи (1997).
Определение адгезивной активности выделенных штаммов УПМ проводили экспресс - методом (Брилис В.И. с соавт., 1986), с использованием форма-линизированных эритроцитов человека О (I) Rh+ группы крови. Подсчет адге-зированных микроорганизмов проводили с помощью световой микроскопии. Степень выраженности адгезии оценивали по среднему показателю адгезии (СПА) - среднему количеству микробных клеток, прикрепившихся к одному эритроциту при подсчете не менее 25 эритроцитов, учитывая не более 5 эритроцитов в одном поле зрения. Микроорганизмы считали неадгезивными при СПА от 0 до 1,0; низкоадгезивными- от 1,01 до 2,0; средиеадгезивными - от 2,01 до 4,0; высокоадгезивными - более 4,0.
Микрофлора очагов ГХИМТ и симметричного участка здоровой кожи
Как было указано выше, для исследования этиологической структуры ГХИМТ, а также состава симбионтной микрофлоры в очаге поражения были обследованы 105 больных с ФГ и АБ в возрасте от 12 до 80 лет. Для сравнения изучали состав симбионтной микрофлоры симметричного участка здоровой кожи, чтобы выявить степень распространенности дисбиотических изменений в кожных микробиоценозах при исследуемой патологии. В результате проведенных микробиологических исследований из гнойного содержимого ФГ и АБ и с участка здоровой кожи были выделены 729 культур микроорганизмов, которые относились к 25 родам и 35 видам.
Бесспорными возбудителями исследуемой патологии считали УПМ, количество которых в очаге поражения превышало критический порог нормы (103 КОЕ/мл) (Ноубл У.К., 1986). Вместе с тем, наличие в очаге поражения (независимо от количественной характеристики) энтеробактерий и псевдомонад расценивали как этиологическую причастность этих микроорганизмов к формированию патологического процесса. Другие симбионтные микроорганизмы кожи, присутствовавшие в гнойном содержимом в количестве 10 КОЕ/мл, относили к сопутствующей микрофлоре.
На основании этих критериев были получены сводные данные по этиологической характеристике ФГ и АБ у обследованных (табл. 3.1). Согласно полученным нами данным, в этиологической структуре ГХИМТ ведущую роль играли энтеробактерий (55,2%), золотистый стафилококк (39,1%), неклостриди-альные анаэробы (39,0%) и КОС (20,9%). Реже возбудителями исследуемой патологии являлись псевдомонады (12,4%), коринеформные бактерии (10,5%) и дрожжеподобные грибы рода Candida (9,5%).
Как мы уже отмечали, одним из основных возбудителей ФГ и АБ являлся S.aureus, который был выделен из очага поражения у 41 (39,1%) больного в количестве 104 - 107 КОЕ/мл (в среднем lg 5,3 КОЕ/мл).
Среди КОС (20,9%) возбудителями флегмон и абсцессов чаще выступали S.epidermidis (6,6%) и S.haemolyticus (4,7%), реже - S.saprophyticus (2,8%), S.wameri, SJntermedius, S.simulans (по 1,9%). В одном случае из исследуемого материала был выделен штамм S.caprae в количестве 10б КОЕ/мл, что в 1000 раз превышало нормативные показатели.
Наиболее высокая степень колонизации очага поражения, кроме S.caprae, установлена для культур S.haemolyticus (lg 5,7 КОЕ/мл), наименьшая - для штаммов S.warneri (lg 3,2 КОЕ/мл).
Как было отмечено выше, микрококки и стрептококки значительно реже являлись возбудителями ГХИМТ, чем стафилококки. Всего выделено 7 (6,7%) штаммов микрококков, этиологически причастных к исследуемой патологии, которые были представлены 2 видами: MJuteus (3,8%) и M.kristinae (2,9%). Следует отметить, что все выделенные культуры микрококков обладали выраженной гемолитической активностью и определялись в гнойном отделяемом в значительном количестве ( 103 - 106 КОЕ/мл, в среднем lg 4,3 КОЕ/мл).
Стрептококки, включая энтерококки, обнаружены при ФГ и АБ у 9 (8,6%) пациентов в количестве 104 - 106 КОЕ/мл, что на 1 - 3 порядка превышало нормативные показатели. В таксономическом отношении они были представлены следующими видами: E.faecalis (3,8%), E.faecium (1,9%), S.pyogenes (1,9%), S.parvulus (0,9%).
Из палочковидных аэробных и факультативно-анаэробных бактерий возбудителями ГХИМТ являлись коринеформные бактерии, энтеробактерии, псевдомонады и бациллы. В таксономическом отношении коринебактерии были представлены видом С.pseudotuberculosis (7,6%») и JK- группой (недифферен-цируемые) (2,9%). Последние являются условно-патогенными симбионтами кожи и слизистых и, по современным представлениям, относятся к антибиоти-корезистентным мутантам, прошедшим через селективный отбор антибактериальной терапии (Костюковская О.Н., Гладкая Е.А., 1992). В отношении C.pseudotuberculosiSy также являющегося условно-патогенным симбионтом кожных покровов, имеются данные (Меньшиков В,В. с соавт., 1987) об его этиологической причастности к формированию абсцессов кожи с язвенно-некротическими очагами, а также язвенных лимфаденитов. Количество кори-неформных бактерий в гнойном отделяемом при ФГ и АБ варьировало в пределах 103 - 107 КОЕ/мл, в среднем lg 4,8 КОЕ/мл.
Среди энтеробактерий, являвшихся возбудителями ГХИМТ в 55,2% случаев, наибольшее распространение имели протеи, удельный вес которых в общей структуре заболеваемости составил 18,1%. Из 19 выделенных культур протеев 11 штаммов относили к виду P.mirabilis, 8 - P.vulgaris. Эшерихии и клебсиеллы {K.pneumoniae et K.oxytoca) выделяли из очага поражения практически с одинаковой частотой - в 13,3 и 12,4% случаев, соответственно. Другие энтеробактерий, а именно цитробактеры {C.freundii et C.diversus), Providencia rettgeri, Morganella morgan//, являлись возбудителями исследуемой патологии лишь в 5,7%, 3,8%, 1,9% случаев, соответственно. Степень обсемененности гнойного содержимого для большинства культур энтеробактерий была практически одинаковой и в среднем составляла lg 4,6 - 4,8 КОЕ/мл. Исключением являлись цитробактеры, которые обнаруживали в очаге поражения в среднем в количестве lg 3,7 КОЕ/мл,
Из неферментирующих бактерий в качестве возбудителей ФГ и АБ выступали только псевдомонады (в основном Р.aeruginosa, в одном случае - Р.реida\ выделенные из очага поражения у 13 (12,4%) больных в количестве 102 -108 КОЕ/мл, в среднем lg 6,2 КОЕ/мл.
Наиболее редкими возбудителями флегмон и абсцессов из аэробных и факультативно-анаэробных палочковидных бактерий являлись бациллы (4 штамма), которые были идентифицированы в 3 -х случаев как B.mesentericus, а в одном случае — B.circulans, что согласуется с данными Брагиной И.Н. (2003), полученными по видовой характеристике бацилл, колонизирующих кожу голеней при рожистом воспалении. Указанные микроорганизмы определяли в очаге поражения в количестве 103 - 105 КОЕ/мл, в среднем lg 4,8 КОЕ/мл.
Неклостридиальные анаэробы, этиологически причастные к ГХИМТ, были в основном представлены пепто стрептококками (15,2%) и бактероидами-превотеллами (10,5%). Значительно реже в гнойном отделяемом присутствовали пепто кокки (4,8%), фузобактерии (3,8%) и эубактерии (2,9%). В единичных случаях возбудителями ФГ и АБ являлись Veilonella parvula и Megasphaera elsdenii.
Следует подчеркнуть, что неклостридиальные анаэробы в большинстве случаев (84,6%) являлись возбудителями посттравматических флегмон верхних и нижних конечностей, а также абсцессов ягодичной области. Значительно реже (в 15,6% случаев) эти микроорганизмы были этиологически причастны к диабетическим флегмонам нижних конечностей. Причем, при флегмонах конечностей основными патогенами выступали пептострептококки, входящие в состав условно-патогенной симбионтной микрофлоры кожи. При абсцессах ягодичной области спектр неклостридиальных анаэробов был значительно шире и включал различных представителей фекальной микрофлоры: бактероиды, превотеллы, пептококки, фузобактерии и эубактерии.
Из 16 (15,2%) выделенных культур пептострептококков 8 (7,6%) штаммов относились к виду P.productus; 4 (3,8%) - P.micros; 4 (3,8%) - P.anaerobius. Большинство из 11 (10,5%) штаммов бактероидов и превотелл были представлены видами B.fragilis (5,7%) и P.melaninogemcus (2,9%). В единичных случаях в исследуемом материале присутствовали B.ovatus иР.intermedins.
Адгезивная активность
Инфекционный процесс - это цепь сложных и взаимосвязанных явлений, которые начинаются с адгезии микробов к клеткам макроорганизма (Вершиго-ра А.Е., Холодная Л.С., 1986; Гришин И.А. с соавт., 1990; Бухарин О.В., Усвя-цовБ.Я., 1996),
Адгезия микробов на поверхности клеток хозяина помогает им противостоять воздействию биологических жидкостей организма, предшествует их внутриклеточному проникновению, обеспечивает возможность транспортировки микробных токсинов непосредственно к рецепторам клеточной мембраны (Бондаренко В.М. с соавт., 1987; Гришин И.А. с соавт., 1990). Кроме того, бактерии, обладающие адгезивной активностью, более устойчивы к переваривающему действию фагоцитов (Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., 1996).
Вместе с тем, в доступной нам литературе мы не встретили данных об адгезивных свойствах и степени их выраженности у возбудителей флегмон и абсцессов как в очаге поражения, так и на симметричном участке здоровой кожи.
Изучение этих свойств у основных аэробных возбудителей ГХИМТ показало (табл. 4.1), что все культуры золотистого стафилококка (41 штамм), выделенные из очага поражения, обладали адгезивной активностью. Причем, наибольший удельный вес (63,4%) имели изоляты с высоким уровнем этого признака. Реже (в 2 раза) выявляли культуры со средней адгезивной активностью и только в двух случаях - с низким уровнем АА.
Штаммы S.aureus, колонизировавшие при ФГ и АБ симметричный участок здоровой кожи (табл. 4.2), также в 100,0% случаев обладали адгезивной активностью, из них 50,0% характеризовались высоким и 50,0% - средним уровнем изучаемого признака.
Аналогично S.aureus, все культуры коагулазоотрицательных стафилококков, являющихся возбудителями ФГ и АБ (22 штамма), обладали адгезивными свойствами. Вместе с тем, в отличие от штаммов золотистого стафилококка, среди КОС в очаге поражения преобладали культуры (50,0%) со средним уровнем адгезивной активности. Реже, в 31,8% случаев, выделяли культуры с высоким уровнем АА и только 4 (18,2%) штамма характеризовались низкой адгезивной активностью. Из представителей семейства энтеробактерии, все 58 выделенных из очага воспаления культур (табл. 4.1) обладали адгезивной активностью, из них 11 (19,0%) штаммов обладали высокой, 42 (72,4%) - средней и 5 (8,6%) - низкой степенью адгезивности. Наибольший удельный вес энтеробактерии с высокими адгезивными свойствами отмечался среди штаммов клебсиелл (46,2%). Количество культур энтеробактерий со средним уровнем А А варьировало от 50,0% (Providencia rettgeri), до 83,3% (представители рода Citrobacter). Среди эшери-хий и протеев доминировали штаммы со средним уровнем экспрессии этого признака (71,4 и 78,9%, соответственно). Полное отсутствие штаммов с низким уровнем АА зарегистрировано среди клебсиелл и цитробактеров.
Весьма сходные результаты по степени выраженности АА получены для энтеробактерий, выдел еных с СУЗК (табл. 4.2). Высокий уровень адгезивных свойств зарегистрирован у 16,7% штаммов микроорганизмов, средний - у 66,7%, что не имело достоверных отличий (р 0,05) от данных, полученных для культур в очаге поражения. Вместе с тем, количество культур энтеробактерий на СУЗК, обладавших низким уровнем АА, было в 1,9 раза выше (р 0,05), чем в очаге инфекции.
Из других аэробных микроорганизмов, причастных к исследуемой патологии, наиболее выраженными адгезивными свойствами обладали псевдомонады (в основном P.aeruginosa) (табл. 4,1). В частности, 92,3% культур этих патогенов, выделенных из очага поражения, характеризовались высокой степенью экспрессии этого признака (СПА 4,1 - 10,0). Среди штаммов псевдомонад, колонизировавших симметричный участок здоровой кожи (табл.4.2), также доминировали культуры с высоким уровнем АА (62,5%). Но их удельный вес был в 1,5 раза ниже, чем в очаге поражения. Кроме того, 37,5% культур этих бактерий характеризовались низким уровнем адгезивных свойств, тогда как в очаге поражения такие штаммы отсутствовали.
Патогенетической основой ГХИМТ является микробно-воспалительньш процесс в коже и подкожной клетчатке, поддерживаемый персистенцией возбудителей в соответствующем биотопе. В формировании персистенции микроорганизмов существенная роль отводится секретируемьш ими факторам, инак-тивирующим лизоцим и бактерицидный компонент (интерцид) человеческого лейкоцитарного интерферона, которые имеют существенное значение в формировании неспецифической резистентности организма (Бухарин О.В., 1999; Гу-дима И.А., 2002; Кудря Е.В., 2002). Экспериментально доказано, что АЛА и «АИА» коррелируют со способностью бактерий к внутриклеточному паразити-рованию и инвазии в глубину тканей организма (Петровская В.Г. с соавт., 1996; Бухарин О.В., 1999). Кроме того, антилизоцимная активность бактериальных патогенов определяет их резистентность к переваривающему действию микро-и макрофагов, так как происходит разрушение лизоцима лизосом фагоцитов (Бухарин О.В., 1999), что весьма важно для микроорганизмов, этиологически причастных к гнойно-воспалительным заболеваниям кожи и подкожной клетчатки.
Вместе с тем, наличие лишь единичных работ (Курлаев П.П. с соавт., 1997; Фадеев СБ., 1998), посвященных изучению АЛА и «АИА» возбудителей флегмон и абсцессов, требует дальнейшего изучения данной проблемы, имеющей не только научное, но и практическое значение.
Как показали наши исследования (табл.4.3), антилизоцимный признак присутствовал у 74,4% изученных культур возбудителей ФГ и АБ и в наибольшей степени был распространен среди представителей родов Citrobacter, Providencia, Morganella, Pseudomonas (в 100,0% случаев), а также Klebsiella sp. (92,3%), Corynebacterium sp. (90,9%) и Proteus sp. (89,5%). Высокий уровень АЛА ( 5 мкг/мл) чаще регистрировали среди штаммов псевдомонад (53,8 %) и энтеробактерий (46,5 %), что согласуется с данными Фадеева СБ. (1998).