Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Нетуберкулезные микобактерии и вызываемое ими заболевание -микобактериоз 18
1.2. Патогенность микобактерий 22
1.3. Выделение и идентификация микобактерий 25
1.4. Лекарственная чувствительность нетуберкулезных микобактерий 29
1.5. Методы и результаты определения лекарственной чувствительности нетуберкулезных микобактерий 32
Заключение по обзору литературы 46
Собственные исследования 47
Глава 2. Изучение лекарственной чувствительности/ устойчивости к антибактериальным препаратам Micobacterium avium complex (MAC) 47
2.1. Определение лекарственной чувствительности клинических штаммов комплекса МАС, M.avium, M.intracellulare 48
2.2. Сравнение лекарственной чувствительности клинических штаммов M.avium и M.intracellulare 71
Заключение по главе 2 73
Глава 3. Изучение лекарственной чувствительности/ устойчивости к антибактериальным препаратам Mycobacterium kansasii и Mycobacterium xenopi 75
3.1. Определение лекарственной чувствительности клинических штаммов M.kansasii 75
3.2. Определение лекарственной чувствительности клинических штаммов M.xenopi 92
Заключение по главе 3 107
Глава 4. Сравнение лекарственной чувствительности клинических штаммов Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium xenopi 109
Заключение по главе 4 118
Глава 5. Обсуждение результатов и заключение 120
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Перспективы дальнейшей разработки темы 130
Список сокращений 132
Список литературы 133
- Нетуберкулезные микобактерии и вызываемое ими заболевание -микобактериоз
- Определение лекарственной чувствительности клинических штаммов комплекса МАС, M.avium, M.intracellulare
- Определение лекарственной чувствительности клинических штаммов M.kansasii
- Сравнение лекарственной чувствительности клинических штаммов Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium xenopi
Нетуберкулезные микобактерии и вызываемое ими заболевание -микобактериоз
Нетуберкулезные микобактерии широко распространены в окружающей среде и вызывают патологию у самых разных видов животных и человека [190, 191, 58, 59, 60, 30, 63, 31, 179, 180].
Стремительный рост заболеваемости, вызываемой НТМБ, начался в связи с распространением ВИЧ инфекции, и микобактериоз стал все более значимой проблемой здравоохранения [14, 6, 8, 15, 100, 46, 48, 68, 70, 187, 33, 85, 60, 111, 54].
К сегодняшнему дню обнаружено более 150 видов НТМБ, из которых более 50 вызывают заболевания у человека [57, 68, 37, 128, 170]. Частота этой патологии в мире, в том числе в России, существенно меньше, чем туберкулеза, однако в экономически развитых странах она увеличивается. Это связано как с большей осведомленностью о заболевании, вызываемом НТМБ, так и с появлением новых, более точных и совершенных методов выделения и идентификации НТМБ, а также ростом числа пациентов с системными нарушениями иммунитета. Часто создается впечатление, что микобактериоз – это не столь распространенная патология, но в значительном числе случаев ее принимают за туберкулез из-за недостаточной осведомленности медицинских работников. [14, 2, 8, 68, 70, 71, 95, 163, 145, 37, 172, 66, 155, 54, 140].
В большинстве регионов мира значительную часть инфекционных поражений у человека вызвают так называемые медленнорастущие микобактерии (M.avium –intracellulare (МАС), M.kansasii, M.xenopi и др.) [10, 14, 68, 88, 171, 144, 179, 51, 98, 112].
Так, в США соответствующую патологию чаще всего вызывает МАС, реже M.kansasii (еще реже M.abscessus, M.fortuitum, M.szulgai, M.simiae, M.xenopi, M. malmoense, M.celatum, M.asiaticum, M.shimodii). В Японии, Канаде, Австралии, Англии и ряде других стран Европы (Испания и др.) на первом месте также МАС, а затем M.xenopi, M.kansasii. В Корее, Скандинавии наиболее частый патоген из НТМБ также МАС, следующий – M.fortuitum и M.chelonae, в Скандинавии – M.malmoense [183, 100, 121, 46]. В Австралии МАС являются этиологическими факторами 78% случаев всех заболеваний, вызванных НТМБ [136], сходные данные получены в Канаде – 73%, в Японии – 70% [169], в США – 62% [136].
У ВИЧ-инфицированных пациентов МАС составляют 3/4 всех полученных изолятов НТМБ [136].
N. Martin-Casabona и соавт. (2004) описали результаты мультицентрового исследования, проведенного в 14 странах, НТМБ были обнаружены у 36099 пациентов. Фотохромогенные микобактерии преобладали в Бельгии, Чехии и на Средиземноморском побережье Испании. Не хромогенные микобактерии оказались преобладающими в районе Антлантического побережья Бразилии, в Турции, Финляндии и Дании. Было отмечено увеличение количества НТМБ, выделенных из клинических образцов больных. Наиболее часто определяли пять видов – МАС, M.gordonae, M.xenopi, M.kansasii, M.fortuitum. Выделение наиболее часто встречающихся видов постоянно меняется в большинстве географических районов. Новые виды НТМБ появляются благодаря более совершенным диагностическим методам обнаружения и идентификации.
В течение 1994-1998 гг. в регионе северо-запада России как возбудители микобактериоза определялись пять видов НТМБ: на долю M.avium/intracellulare приходилось 65,4% заболеваний, на втором месте по этиологической значимости был «новый» для этого региона возбудитель – M.malmoense – 24,5%, остальные заболевания были вызваны M.xenopi, M.kansasii и M.scrofulaceum. При этом наиболее частыми у взрослых были поражения легких, а у детей лимфатических узлов, в последние годы (этого периода) увеличивалось число диссеминированных инфекций [12, 13].
М.В. Макаровой был охарактеризован видовой состав НТМБ, выделенных от больных туберкулезом и лиц с подозрением на туберкулез в 2006-2009 г.г. в городе Москве. Установлено, что с наибольшей частотой из клинического материала выделяли медленнорастущие НТМБ: M.avium complex (33,6%), M.xenopi (13,2%), M.kansasii (12,7%) [11].
С 2015 по 2016 г. в Республике Марий Эл проведено исследование изолятов
НТМБ, выделенных от пациентов с диагнозом туберкулез. Диагноз ми кобактериоза был установлен у 22 из 65 пациентов, выделявших нетуберкулезные микобактерии (33,8%) Возбудителями микобактериозов являлись следующие виды: M.intracellulare (77,3%), M.avium (18,2%), M.kansasii (4,5%) [16].
Молекулярно-генетические исследования по выявлению видов НТМБ, выделенных из дыхательных путей больных, были проведены в Московском регионе, Сыктывкаре, Перми, Калининграде с использованием для идентификации НТМБ ДНК-стрипов Hain Lifescience (Германия) GenoType Mycobacterium CM/AS. Установлено, что в большинстве регионов РФ преобладали медленнорастущие НТМБ (77,58%), а наиболее распространенным видом был M.avium (28,89%). Также встречались (в порядке убывания) M.gordonae (13,62%), M.intracellulare (9,35%), M.lentiflavum и M.fortuitum (9,08%), M.abscessus (6,74%), M.kansasii (6,60%), M.xenopi (3,99%) [17].
Но видовой состав медленнорастущих НТМБ постоянно меняется в связи с изменением экологии, появлением новых методов исследования.
В настоящее время главным критерием в постановке диагноза микобактериоза служит многократное выделение одного и того же вида НТМБ из диагностического материала, при отсутствии М.tuberculosis и наличии клинико-рентгенологических симптомов заболевания. Также диагноз микобактериоза ставится при однократном выделении НТМБ из материала, полученного в стерильных условиях (операционный материал, абсцесс, спинномозговая жидкость).
Немаловажную роль в оценке клинического значения выделенной культуры играет видовая принадлежность НТМБ. Как правило, из диагностического материала при заболеваниях бронхолегочной системы, выделяют потенциально патогенные микобактерии - МАС, M.kansasii и M.xenopi. Именно эти микроорганизмы вызывают почти 95% инфекционных заболеваний вызванных НТМБ. Следовательно, при первом выделении потенциально патогенных микобактерий из мокроты или промывных вод бронхов врачу следует подумать о возможности микобактериоза и провести целенаправленное, многократное бактериологическое обследование больного.
Выделение сапрофитных микобактерий из патологического материала (M.gordonae, M.smegmatis, M.fortuitum и M.chelonae), как правило, расценивают как загрязнение или колонизацию, но иногда они могут быть этиологическими факторами заболевания, но в этом случае их выделение должно быть многократным при наличии соответствующих симптомов заболевания. Во всех случаях выделения НТМБ одновременно с M.tuberculosis, приоритет отдается микобакте-риям туберкулеза.
Сегодня известно, что у человека НТМБ являются этиологическими факторами самой разнообразной патологии (табл.1).
Определение лекарственной чувствительности клинических штаммов комплекса МАС, M.avium, M.intracellulare
Амикацин
МИК AMI в отношении изолятов МАС, М.avium, M.intracellulare были определены в одинаковом диапазоне 1,0-64,0 мкг/мл. Однако в отношении M.intracellulare была установлена большая активность этого препарата, хотя трудно сравнивать всего 16 штаммов. Рост только 4,2% штаммов МАС и 2,5% М.avium ингибировали концентрации препарата 1,0-2,0 мкг/мл, в то время как 18,75% штаммов M.intracellulare прекращали рост при этих концентрациях. Рост большинства культур МАС (38,6%) и М.avium (39,8%) ингибировала концентрация 16,0 мкг/мл, а культур M.intracellulare - 8,0 мкг/мл (43,75%).
МИК50 для МАС и М.avium составила 16,0 мкг/мл, а для M.intracellulare 8,0 мкг/мл, МИК90 – 32,0 мкг/мл для всех исследованных видов НТМБ.
Графические кривые количественного распределения штаммов МАС, M.avium, M.intracellulare (рис. 1) в зависимости от МИК более наглядно отражают проценты штаммов, которые ингибируются соответствующими концентрациями AMI.
Видно, что кривые частотного распределения МИК, установленные в отношении МАС и M.avium практически совпадают. Это позволяет предположить, что внутри комплекса МАС (без идентификации до вида), вероятно преобладают M.avium. Профили ЛЧ M.avium и M.intracellulare к AMI имеют различия, низкие концентрации препарата ингибируют рост большего числа штаммов
M.intracellulare, то есть M.intracellulare более чувствительны к AMI.
При интерпретации полученных в ходе исследования значений МИК AMI, 228 штаммов МАС (74,5%), 116 штаммов М.avium (72,1%) и 14 штаммов M.intracellulare (87,5%) оценены как чувствительные (МИК 16,0 мкг/мл). С промежуточной чувствительностью/устойчивостью, при МИК, равной пограничному значению 32,0 мкг/мл, было в три раза больше штаммов МАС (18,0%) и М.avium (18,6%), чем M.intracellulare (6,25%) – всего один штамм. К устойчивым отнесены штаммы, рост которых ингибировала концентрация AMI 64,0 мкг/мл – МАС (7,5%), М.avium (9,3%) и один (6,25%) штамм M.intracellulare.
Доксициклин
МИК DOX в отношении изолятов МАС и M.intracellulare были определены в одинаковом диапазоне 1,0-64,0 мкг/мл, а в отношении M.avium 4,0-64,0 мкг/мл. Низкие концентрации препарата 0,12-0,5 мкг/мл, не подавляли рост этих видов микобактерий. Незначительное число штаммов МАС (8,8%), M.avium (6,2%) и M.intracellulare (12,5%) ингибировали концентрации DOX от 1,0 до 8,0 мкг/мл. Большая часть штаммов МАС (91,2%), M.avium (93,8%), M.intracellulare (87,5%) прекращала рост только при концентрации DOX 16,0 мкг/мл (самая высокая концентрация препарата, к которой проводилось тестирование).
При этом значения МИК50 и МИК90 DOX были одинаковыми для всех исследованных видов и составили 16,0 мкг/мл.
На рисунке 2 видно, что низкие концентрации DOX практически не обла дают ингибирующей способностью в отношении изученных видов микобактерий, лишь с увеличением концентраций препарата до 8,0 мкг/мл, нарастает его ингиби рующая способность, которая достигает пика при концентрации 16,0 мкг/мл (это конечная концентрация DOX к которой проводилось тестирование). К более вы соким концентрации препарата тестировать штаммы МАС, M.avium, M.intracellulare нецелесообразно из-за высокой степени устойчивости этих видов микобактерий к DOX.
При интерпретации полученных в ходе исследования значений МИК DOX, 6 штаммов (2,0%) МАС и всего один штамм (6,25%) M.intracellulare оценены как чувствительные, их рост ингибировала концентрация препарата 2,0 мкг/мл, чувствительных к DOX штаммов M.avium не обнаружено. Категория штаммов, в отношении которых установлена МИК, равная пограничному значению 4,0 мкг/мл, была оценена как промежуточно чувствительные/устойчивые – 2 штамма MAC и один штамм M.avium (0,6%; 0,6%), M.intracellulare (0%). Все остальные штаммы МАС (97,4%), M.avium (99,4%), M.intracellulare (93,75%) оценены как устойчивые, их рост ингибировала концентрация DOX 8,0 мкг/мл.
Изониазид
МИК INH в отношении изолятов МАС и M.avium были определены в диапазоне 0,25- 8,0 мкг/мл, в отношении M.intracellulare 1,0- 8,0 мкг/мл. Рост незначительного количества штаммов МАС (2,3%) и M.avium (1,9%) ингибировали концентрации препарата 0,25-0,5 мкг/мл, эти же концентрации INH не игибиро-вали штаммы M.intracellulare (0%). Концентрации 1,0-4,0 мкг/мл подавляли рост 20,2% штаммов МАС, 13,6% M.avium, 12,5% M.intracellulare. Рост большей части культур МАС (77,5%), M.avium (84,5%), M.intracellulare (87,5%) прекращала концентрация INH 8,0 мкг/мл.
Значения МИК50 и МИК90 INH для всех исследованных видов НТМБ составили 8,0 мкг/мл. Графические кривые количественного распределения штаммов МАС, M.avium, M.intracellulare (рис. 3) в зависимости от МИК показывают, что низкие концентрации INH практически не обладают ингибирующей способностью в отношении изученных видов микобактерий и лишь с увеличением концентраций препарата от 4,0 мкг/мл начинает возрастать число штаммов, неспособных расти при данных концентрациях. При этом рост большинства штаммов МАС (77,5%), M.avium (84,5%), M.intracellulare (87,5%) ингибирует концентрациия INH 8,0 мкг/мл (это самая высокая концентрация препарата к которой проводилось тестирование).
При интерпретации полученных в ходе исследования значений МИК INH, 16,7% штаммов МАС, 10,5% M.avium, 6,25% M.intracellulare оценены как чувствительные, их рост ингибировала концентрация препарата 2,5 мкг/мл ( 2,0 мкг/мл в тест-системе Sensititre).
Категория штаммов, в отношении которых установлены МИК равные пограничному значению – 5,0 мкг/мл (4,0 мкг/мл в тест-системе Sensititre), оценена как промежуточно чувствительные/устойчивые штаммы - 5,8% МАС, 5,0% M.avium, 6,25% M.intracellulare. К устойчивым отнесены штаммы МАС (77,5%), M.avium (84,5%), M.intracellulare (87,5%), рост которых ингибировала концентрация INH 10,0 мкг/мл и более ( 8,0 мкг/мл в тест-системе Sensititre). Кларитромицин
Установлена высокая активность CLA в отношении изученных видов мико-бактерий, однако в отношении M.intracellulare активность CLA была выше. МИК CLA в отношении изолятов МАС и M.avium были определены в более широком диапазоне (0,06-64,0 мкг/мл), чем для изолятов M.intracellulare (0,25-8,0 мкг/мл). Рост большей части культур MAC (63,8%) и M.avium (69,6%), ингибиро-вали концентрации препарата от 2,0 до 8,0 мкг/мл, а M.intracellulare (87,5%) - более низкие концентрации препарата 0,5-4,0 мкг/мл.
МИК50 и МИК90 CLA были в 4 раза выше для МАС и M.avium - 4,0 и 16,0 мкг/мл, чем для M.intracellulare – 1,0 и 4,0 мкг/мл.
Графические кривые зависимости количества штаммов от значений МИК (рис. 4) отражают пики ингибирующей способности концентраций CLA в отношении штаммов МАС и M.avium расположенные в диапазоне 2,0-8,0 мкг/мл, а M.intracellulare 0,5–4,0 мкг/мл. Большая часть штаммов МАС и M.avium перестают расти при концентрации 4,0 мкг/мл, а ингибирующая способность CLA в отношении штаммов M.intracellulare достигает максимума уже при концентрации 0,5 мкг/мл. Обнаружено небольшое количество штаммов МАС и M.avium, способных расти при более высоких концентрациях CLA от 16,0 до 64,0 мкг/мл, а рост всех изученных штаммов M.intracellulare полностью прекращался при концентрации 16,0 мкг/мл.
Определение лекарственной чувствительности клинических штаммов M.kansasii
M.kansasii традиционно рассматривают как один из наиболее вирулентных видов НТМБ [190, 81].
В отдельных видах патологии, M.kansasii второй по частоте патоген после микобактерий комплекса МАС, вызывающий легочные заболевания [Ahn C. et al., 1981] и диссеминированные процессы у больных СПИДом [91, 157].
Для лечения микобактериозов, вызванных M.kansasii, чаще всего в настоящее время рекомендуют изониазид, рифампицин и этамбутол. Неэффективность лечения легочных микобатериозов, вызванных M.kansasii, как правило, ассоциируется с устойчивостью к рифампицину. Для пациентов с рифампин-устойчивыми штаммами M.kansasii Американская торакальная ассоциация рекомендует режимы, включающие (данные о ЛЧ in vitro) макролиды, этамбутол, моксифлоксацин, сульфаниламиды (или стрептомицин) [184, 68].
Суммарные результаты собственного исследования ЛЧ и полученные значения МИК препаратов в отношении штаммов M.kansasii приведены в таблицах 16, 17.
Амикацин
МИК AMI в отношении изолятов M.kansasii были определены в диапазоне 1,0–64,0 мкг/мл. Рост только 5,4% штаммов M.kansasii ингибировали концентрации препарата 1,0–2,0 мкг/мл; с другой стороны 5,4% штаммов этого вида инги-бировала концентрация AMI 64,0 мкг/мл, 11,6% штаммов прекращали рост при 32,0 мкг/мл. Рост большей части (77,6%) культур M.kansasii, ингибировали концентрации AMI от 4,0 до 16,0 мкг/мл.
МИК50 для AMI составила 8,0 мкг/мл, МИК90 32,0 мкг/мл.
Графическая кривая количества распределения штаммов в зависимости от значений МИК (рис. 14) отражает процент штаммов M.kansasii, которые ингиби-руются данной концентрацией AMI.
Как видно на графике, крутой подъем кривой (резкое увеличение числа штаммов M.kansasii прекращающих рост) наблюдается при концентрациях AMI от 1,0 до 8,0 мкг/мл и достигает пика при 8,0 мкг/мл. Затем кривая сменяется пологим склоном, происходит постепенное снижение числа штаммов, рост которых ингибируют более высокие концентрации AMI от 16,0 до 64,0 мкг/мл.
При интерпретации полученных в ходе исследования данных о значениях МИК AMI, большая часть – 83,0% штаммов M.kansasii оценена, как чувст вительные, их рост ингибировала концентрация препарата 16,0 мкг/мл. Катего рия, в отношении которой установлена МИК препарата, равная пограничному значению 32,0 мкг/мл, была оценена как промежуточно чувстви тельные/устойчивые (11,6%) штаммы. К устойчивым отнесены штаммы M.kansasii, рост которых ингибировала концентрация AMI 64,0 мкг/мл и более (5,4% изолятов).
Доксициклин
МИК DOX определенные в отношении M.kansasii колебались в диапазоне 0,5–16,0 мкг/мл. Рост 3,6% штаммов M.kansasii ингибировали концентрации препарата 0,5– 1,0 мкг/мл, 24,1% – 4,0–8,0 мкг/мл. Рост большей части (72,3%) штаммов M.kansasii ингибировала концентрация DOX 16,0 мкг/мл (самая высокая концентрация препарата, к которой проводилось тестирование).
МИК50 DOX, как и МИК90 составила 16,0 мкг/мл. На построенном графике (рис. 15) видно, что низкие концентрации DOX практически не обладают ингибирующей способностью в отношении штаммов M.kansasii и лишь с увеличением концентраций препарата 8,0 мкг/мл, начинает проявляться его ингибирующая способность, достигающая максимума при МИК 16,0 мкг/мл (72,3% штаммов прекращающих рост).
При интерпретации полученных в отношении исследованных в настоящей работе M.kansasii значений МИК DOX, штаммов оцененных как чувствительные, их рост ингибировала концентрация препарата 2,0 мкг/мл, обнаружено 3,6%. Штаммы, в отношении которых установлена МИК DOX, равная пограничному значению 4,0 мкг/мл, оценены как промежуточно чувствительные/устойчивые (8,9%). Остальные штаммы (87,5%) оценены как устойчивые, их рост ингибиро-вала концентрация DOX 8,0 мкг/мл.
Изониазид
МИК INH в отношении изолятов M.kansasii были определены в диапазоне 0,25– 8,0 мкг/мл. Рост более половины (53,6%) штаммов M.kansasii ингибирова-ли концентрации INH от 0,25 до 1,0 мкг/мл, рост 21,4% штаммов концентрации 2,0–4,0 мкг/мл и четверти штаммов (25,0%) концентрация 8,0 мкг/мл.
МИК50 INH составила 1,0 мкг/мл, а МИК90 – 8,0 мкг/мл.
На графической кривой зависимости количества штаммов от значений МИК INH (рис. 16) наглядно видно увеличение числа штаммов, рост которых ингиби-руют концентрации INH 0,25-1,0 мкг/мл, затем наблюдается снижение числа штаммов, в отношении которых установлены МИК INH 2,0-4,0 мкг/мл и при концентрации INH 8,0 мкг/мл установлен максимум ингибирующей способности в отношении изолятов M.kansasii.
Сравнение лекарственной чувствительности клинических штаммов Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium xenopi
Основными возбудителями микобактериозов в Европе и США являются микобактерии комплекса avium-intracellulare (МАС), а из других медленнорастущих НТМБ в большинстве регионов (в частности в Московском регионе) M.kansasii и M.xenopi [14, 8, 20, 36, 68, 163, 48, 172].
Лечение микобактериозов является более сложной проблемой, чем терапия туберкулеза, поскольку к части ПТП (которые применяют и для лечения микобактериозов) многие НТМБ устойчивы [8, 82, 68, 36, 175].
Анализируя полученные результаты изучения ЛЧ к АБП медленнорастущих НТМБ, наиболее часто встречающихся в Московском регионе, приведенные в таблицах 12, 17 и 20, оказалось возможным, прежде всего, выделить те АБП, к которым чувствительны штаммы всех или двух изученных видов (табл. 22). Так, наибольшее количество штаммов всех изученных видов НТМБ оказались чувствительными к AMI (от 74,5 до 93,2%), CLA (от 86,4 до 96,4%) и RFB (от 74,8 до 87,5%). Причем, особенно к CLA и RFB наиболее чувствительны штаммы M.kansasii и M.xenopi: их МИК50, соответственно, 0,5 и 0,06 мкг/мл для CLA и 0,25 мкг/мл для RFB, при 4,0 и 0,5 мкг/мл для МАC (табл. 23). В отношении AMI отмечена такая же закономерность: МИК50, соответственно, 8,0; 4,0 и 16,0 мкг/мл.
Штаммы двух видов - M.kansasii и M.xenopi оказались чувствительными к LZD (80,3 и 82,4%), MXF (72,3 и 82,4%) и INH (65,2 и 70,2%). Их МИК50, соответственно, 4,0; 0,5 и 1,0 мкг/мл, что ниже, чем у штаммов, относящихся к МАС (соответственно, 32,0; 2,0 и 8,0 мкг/мл).
К 7 из 13 применённых АБП (табл. 22) у штаммов, относящихся к МАС, определена устойчивость разной степени: наибольшая устойчивость наблюдалась к DOX, STR и ETH (соответственно, у 97,4; 93,1; 93,1% штаммов), наименьшая – к SXT (у 55,0% штаммов). Меньшая устойчивость к STR отмечена у штаммов, относящихся к M.xenopi (43,2%), и к ETH - у M.kansasii (42,0%), причём 44,6% штаммов M.kansasii были чувствительны к ETH. К CIP и SXT были устойчивы, соответственно, 69,6 и 83,0% штаммов, относящихся к M.kansasii и 24,3 и 41,9% штаммов, относящихся к M.xenopi, притом, что 54,1 и 44,6% штаммов M.xenopi были чувствительны к этим АБП. Кроме штаммов, относящихся к МАС, устойчивость к RIF и EMB отмечена у штаммов, относящихся к M.xenopi (45,9 и 79,7%), менее устойчивы были штаммы M.kansasii (29,5 и 37,5%) при чувствительности 49,1% к RIF. При этом штаммы, относящиеся к МАC оказались устойчивыми к LZD и INH (соответственно, в 67,3 и 77,5%).
При этом определено значительное число штаммов (более 10%) с промежуточной чувствительностью/устойчивостью: МАС к LZD и RFB (18,3 и 12,8%, соответственно), М.xenopi к DOX и INH (10,8 и 14,9%, соответственно), МАС и M.kansasii к AMI (18,0 и 11,6%), МА С и M.xenopi к SXT (22,5 и 13,5%), M.kansasii и M.xenopi к STR (17,9 и 28,4%), CIP (16,1 и 21,6%), ETH (13,4 и 17,6%), всех трех видов MAC, M.kansasii и M.xenopi к MXF (26,8; 16,1; 10,8%), RIF (21,2; 21,4; 25,7%), EMB (15,7; 43,8; 12,2%). Следует обратить внимание, что штаммы с промежуточной чувствительностью/устойчивостью (от 10,8 до 43,8%) обнаружены и к ряду препаратов (DOX, CIP, SXT, ETH, ETB, STR, LZD, RIF) к которым значительное число штаммов МАС, M.kansasii и M.xenopi устойчивы.
Промежуточные МИК определенные в настоящем исследовании, возможно указывают на наличие смешанных популяций у МАС, M.kansasii, M.xenopi. Если экстраполировать данные in vitro, на то, что происходит в организме, можно считать, что промежуточная чувствительность/устойчивость указывает на то, что изоляты не ингибируются концентрациями, подходящими для чувствительных штаммов, но ингибируются теми, которые, по крайней мере, в два раза, ниже максимальных, достигающих к крови [81], что особенно важно, когда большинство штаммов конкретного вида микобактерий устойчиво к соответствующему препарату и промежуточная чувствительность может выявлять резервы для лечения больных микобактериозом.
Результаты определения МИК50 и МИК90 исследованных АБП в отношении штаммов МАС, M.kansasii и M.xenopi приведены в таблице 23.
Как видно из данных таблицы 23, МИК для штаммов МАС были чаще максимальны, что отмечает высокую степень устойчивости микобактерий комплекса МАС к большинству АБП.
Так, показатели МИК50: AMI (16,0; 8,0; 4,0 мкг/мл), CLA (4,0; 0,5; 0,06 мкг/мл), STR (32,0; 16,0; 8,0 мкг/мл), CIP (8,0; 4,0; 1,0 мкг/мл) были выше в отношении МАС, ниже M.kansasii и еще ниже M.xenopi; INH (8,0; 1,0; 1,0 мкг/мл), LZD (32,0; 4,0; 4,0 мкг/мл), MXF (2,0; 0,5; 0,5 мкг/мл), RFB (0,5; 0,25; 0,25 мкг/мл), RIF (2,0; 1,0; 1,0 мкг/мл) – выше для МАС и ниже (одинаково) для M.kansasii и M.xenopi; ETH (20,0; 2,5; 5,0 мкг/мл) – выше для МАС, ниже для M.xenopi и еще ниже для M.kansasii; EMB (8,0; 4,0; 8,0 мкг/мл) – выше для МАС и M.xenopi, чем для M.kansasii; DOX (16,0; 16,0; 8,0 мкг/мл) – выше для МАС и M.kansasii, чем M.xenopi; и только SXT (4,0; 8,0; 2,0 мкг/мл) – выше для M.kansasii, чем для МАС и M.xenopi.
Показатели МИК90: DOX (16,0; 16,0; 16,0 мкг/мл), INH (8,0; 8,0; 8,0 мкг/мл), STR (64,0; 64,0; 64,0 мкг/мл), SXT (8,0; 8,0; 8,0 мкг/мл), EMB (16,0; 16,0; 16,0 мкг/мл), ETH (20,0; 20,0; 20,0 мкг/мл) были одинаковыми; LZD (64,0; 32,0; 16,0 мкг/мл) были выше для МАС, ниже M.kansasii и еще ниже M.xenopi; AMI (32,0; 32,0; 16,0 мкг/мл), CIP ( 16,0; 16,0; 8,0 мкг/мл), MXF (4,0; 4,0; 2,0 мкг/мл) – выше (одинаково) для МАС и M.kansasii, и ниже M.xenopi; RIF (8,0; 4,0; 4,0 мкг/мл) – выше для МАС и ниже (одинаково) для M.kansasii и M.xenopi; CLA (16,0; 4,0; 16,0 мкг/мл) выше для МАС и M.xenopi, чем для M.kansasii; RFB (4,0; 2,0; 8,0 мкг/мл) выше для M.xenopi, ниже для МАС и еще ниже для M.kansasii.
Достоверность различий в ЛЧ к изученным АБП изолятов МАС, M.kansasii и M.xenopi подтверждена при расчёте доверительного интервала процента устойчивых к препаратам штаммов и определении критерия 2 Пирсона с поправкой Йетса (табл. 24).
Отсутствие статистически значимых различий в ДИ (95%) в низких долях устойчивости штаммов всех видов к трём АБП - AMI и CLA (от 1,4 до 7,5%) и RFB (от 7,1 до 14,9%), а также двух видов - M.kansasii и M.xenopi к LZD (14,3 и 8,1%), MXF (11,6 и 6,8%), INH (25,0 и 14,9%), подтверждает приведенную выше высокую чувствительность изученных видов НТМБ к этим АБП. При этом штаммы, относящиеся к МАC оказались устойчивыми к LZD, MXF, INH (соответственно, в 67,3; 23,5 и 77,5%) и их устойчивость значимо отличалась от M.kansasii и M.xenopi.