Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 13
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения. 39
Глава 3. Закономерности лечебно-диагностического процесса . 57
Глава 4.1. Клиническое описание фазного течения алкоголизма. 92
Глава 4.2. Клиническое описание и типология фаз . 99
Глава 4.3. Факторное выражение клинического содержания фаз. 114
Глава 5. Изменения иммунитета и его коррекция с помощью иммуномодулятора тактивина у больных алкоголизмом в различные фазы заболевания . 135
Глава 5.1. Спонтанная динамика иммунитета. 139
Глава 5.2. Использование тактивина в различные фазы течения алкоголизма . 141
Глава 5.3. Психотропный клинико-фармакологический эффект тактивина.
Глава 5.4. Клиническая компенсация у больных с алкогольной энцефалопатией с применением тактивина. 170
Глава 6. Проведение электротранквили зации с помощью аппарата "Би-Лэнар" больным алкоголизмом .176
Глава 6.1. Физиологические критерии действия электротранквилизации. 178
Глава 6.2. Влияние электротранквилизации на некоторые гормональные показатели у больных алкоголизмом . 183
Глава 6.3. Клинико-терапевтический спектр электротранквилизации. 190
Глава 6.4. Электротранквилизация, как средство реабилитации больных алкоголизмом.201
Глава 7. Психологическая диагностика образа личности больного алкоголизмом и его психотерапевтическая коррекция . 204
Глава 7.1. Семантика аддиктивных представлений у больных алкоголизмом. 205
Глава 7.2. Значение характерологического радикала в изменении семантических состояний личности. 221
Глава 7.3. Характерологические предикторы ремиссий алкоголизма. 224
Глава 8. Лечебные антиалкогольные программы . 232
Глава 8.1. Тезаурус возможного терапевтического эффекта отдельных методов ле чения и терапевтических программ и условий его проявления при лечении алкоголизма.
Глава 8.2. Характеристика и типология лечебных антиалкогольных программ . 237
Глава 8.3. Психотерапевтическая программа для лечения больных алкоголизмом в стационаре.
249
Глава 8.4. Факторная оценка терапевтических программ и методов лечения больных алкоголизмом. 263
Глава 9.1. Частичная автоматизация лечебно-диагностического процесса в форме компьютерной наркологической экспертной системы. 280
Глава 9.2. Принципиальные и конструктивные особенности создаваемой в НИИ наркологии экспертной системы "Клим". 290
Заключение. 302
Выводы. 317
Список литературы. 322
Приложение 1 347
- Клиническое описание и типология фаз
- Использование тактивина в различные фазы течения алкоголизма
- Влияние электротранквилизации на некоторые гормональные показатели у больных алкоголизмом
- Характеристика и типология лечебных антиалкогольных программ
Введение к работе
Недостаточная эффективность антиалкогольного лечения во многом объясняется его низкой дифференцированностью. Традиционный подход не обеспечивает дифференцированного подбора больных и создания высокоэффективных терапевтических программ [Leonhard K., 1990]. Потребности современной наркологии обусловливают необходимость анализа лечебно-диагностического процесса с выделением ключевых критериев объединения больных в однотипные группы и подбора терапевтических средств для этих групп. До сих пор преобладал подход в диагностике и подборе лечения с обобщением клинико-нозологических критериев, определяющих не больного, а типологию течения заболевания. Необходима смена приоритетов с анализом заболевания на протяжении коротких периодов и определением особенностей течения у конкретного больного в определенное время [Даренский И.Д. Терапевтические, 1995].
Исходной целью данной работы была попытка автоматизации лечебно-диагностического процесса для врача-нарколога, проводящего стационарное лечение больных алкоголизмом. Автоматизация подразумевала создание компьютерной экспертной системы (в дальнейшем ЭС). Создание ЭС, ее базы знаний, потребовало качественно нового представления наркологических знаний, отличное от традиционного фрагментарного в виде отдельных учебников и статей. Возникла необходимость обобщения знаний о клинике алкоголизма, особенностей его диагностики, определения терапевтических задач и терапевтических средств их решения и их объединения в базу знаний в форме компьютерной программы.
Все это потребовало проведения системного анализа лечебно-диагностического процесса в наркологической клинике. В ходе анализа стало очевидно, что врач в своей работе устанавливает не однозначные, а сложные причинно-следственные связи между клиническими проявлениями болезни, временем ее течения, патофизиологическими механизмами и медикаментоз-3 ными способами их устранения. Связи оказались настолько сложны и неоднозначны, что не могло быть и речи об использовании линейных зависимостей. Поэтому в исследовательскую работу были включены разделы по использованию сложных математических методов анализа состояния больных и действия отдельных методов лечения. Был выбран факторный анализ кли-нико-психологических данных, как способ аппроксимации семан тическог о пространства данных, т.е. уменьшения числа анализируемых признаков с минимальной потерей их информативности. Способ позволяет создать виртуальное семантическое пространство описания состояния больных и возможностей терапевтических средств.
Состояниям больных придан минимальный масштаб с тем, чтобы как можно точнее отразить клиническую динамику и придать ей большее соответствие применяемому лечению. Динамика состояния больных рассматривалась в масштабе фазного течения алкоголизма с анализом традиционно выделяемых фаз и описанием ранее не рассматриваемых в литературе [Дарен-ский И.Д., Гамалея Н.Б., 1995]. Круг изучаемых терапевтических средств сужен, по вполне понятным ограниченным возможностям одного исследователя, до нескольких терапевтических программ, включающих системные методы лечения, т.е. методы, способные изменить состояние основных регуля-торных систем организма. При этом рассматривалась клиническая динамика, динамика иммунных показателей и основных гормонов. Соответственно для изменения состояния регуляторных систем использовались программа стационарного антиалкогольного лечения в форме психотерапевтического режима, а также электротранквилизация с помощью аппарата Лэнар и иммуно-модулятора тактивина.
Таким образом, цель исследования - системный анализ типичных состояний больных хроническим алкоголизмом в зависимости от сроков приема и лишения алкоголя, фаз заболевания и использования терапевтических средств.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить закономерности лечебно-диагностического процесса при лечении больных алкоголизмом для определения новых подходов к повышению дифференцированности диагноза и придания ему терапевтической направленности.
Изучить закономерную смену состояний, типичных для больных алкоголизмом в течение заболевания и в зависимости от внешних воздействий.
Осуществить клиническое описание этих типичных состояний (фаз).
Изучить особенности и динамику иммунологических, гормональных и патопсихологических показателей, характерных для фаз алкоголизма.
Разработать подход к оценке фазовых состояний больных алкоголизмом и унифицировать диагностические критерии с учетом клинико-психологических, иммунологических и нейропсихологических характеристик.
Основываясь на новом способе диагностики фазного течения заболевания разработать способ индивидуализации оценки типичных состояний у каждого больного.
Изучить результаты применения новых системных методов лечения при алкоголизме.
8. Создать новые высокодифференцированные терапевтические про граммы с учетом клинико-терапевтической типологии больных и их терапев тического подбора в однотипные лечебные группы:
Определить место в этих программах медикаментозным средствам, в том числе неспецифическому иммуномодулятору тактивину.
Изучить роль и место в терапевтических программах латерализо-ванной электротранквилизации воздействием импульсными токами на головной мозг с помощью аппарата Лэнар.
Исследовать способы формирования психотерапевтического трезвеннического образа.
9. Формализовать и перевести на язык компьютерного программирова ния полученные результаты.
10. Создать базу знаний для компьютеризированной экспертной систе мы в целях совершенствования и автоматизации процесса диагностики, тера певтического отбора больных, оценки эффективности лечения и прогноза те чения заболевания.
Объект исследования - больные алкоголизмом с различными клиническими состояниями в процессе диагностики и антиалкогольного лечения в условиях наркологического стационара.
Исследование является мультидисциплинарным. В работе использова ны такие методы исследования, как клинико-психопатологический, клинико- анамнестический, клинико-статистический, экспериметально- психологический, нейропсихологический и иммунологический.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Осуществлен системный анализ диагностического процесса в наркологии с определением его принципов, уровней, структуры и этапов, позволивший определить, что состояния больного являются источником регистрации первичной информации и дальнейшего определения терапевтических заданий и выбора метода лечения. Выбраны пути формализации сведений для автоматизации некоторых разделов лечебно-диагностического процесса с отказом от использования исключительно традиционных нозологических обобщений и проведением клинико-статистического анализа первичных симптомов.
Изучена типология состояний больных алкоголизмом в зависимости от внешних воздействий, прежде всего от длительности лишения алкоголя, с выделением типичных для больных стереотипно повторяющихся фаз заболевания. Наряду с традиционно выделяемыми фазами алкоголизма, такими как фаза алкогольного опьянения, алкогольного опьянения с явлениями абстиненции и алкогольной абстиненции, рассмотрены фазы постабстинентная, или ранняя постинтоксикационная, предрецидива и одиночного алкогольного опьянения вне запоя. Фаза ремиссии представлена как процесс клинической компенсации, состоящий из фазы становления и фазы плато ремиссии. Деление заболевания на отдельные фазы и патофизиологическое содержание описанных фаз верифицировано при изучении динамики иммунных и гормональных показателей у больных алкоголизмом. В частности, обнаружено ма-ятникообразное изменение параклинических данных в смежные, особенно острые фазы течения заболевания.
Использован новый подход в формализации, оценке и сопоставлении наркологической информации с выделением критериев оценки состояния больных в виде диагностических образов, представляющих собой значения ведущих факторов при статистическом анализе первичных симптомов. Этим самым создан клинический инструмент для диагностики фаз и подбора терапии больным алкоголизмом в соответствии с этими фазами.
Изучены методы лечения больных алкоголизмом, направленные на нормализацию основных регуляторных систем организма. Преимущественное использование указанных методов по клиническим показаниям с учетом фазы течения заболевания позволило создать терапевтическую последовательность в форме лечебных программ. Основой для составления и апробации в ходе данной работы трех терапевтических программ послужила базовая терапевтическая программа с использованием традиционных средств антиалкогольного поэтапного лечения. Программа нормализации гуморальных показателей достигалась назначением иммуномодулятора тактивина преимущественно в подострые фазы при наличии астенических состояний с клиническими признаками снижения иммунитета. Нейрофизиологические нарушения устранялись применением программы электротранквилизации с помощью аппарата Лэнар в острые фазы лишения алкоголя и в предрецидив-ную фазу с преобладанием позитивных пограничных расстройств и повышением гуморальных показателей. Реконструкция личности с трансформацией образа алкогольного и трезвеннического поведения проводилась в ходе психотерапевтической программы в фазу ремиссии с учетом субличностного статуса больных.
Большая эффективность программ лечения достигнута путем более тщательного терапевтического отбора больных через сопоставление диагностических образов больного и терапевтических программ и, как следствие этого, повышение адекватности лечения. Диагностические образы созданы нетрадиционным способом с помощью статистической процедуры факторного анализа данных о выраженности первичных симптомов и представляют собой факторные веса трех ведущих факторов "психического энергетического потенциала", "стабильности состояния пациента" и "патологического влечения к алкоголю".
Полученные данные использованы как свод правил для создания схем компьютеризированной экспертной системы по определению диагноза, плана лечения и терапевтического прогноза, а также экспертной системы по формированию нетрадиционны х диагнос тических образов и терапевтическом у отбору больных на разнородные лечебные программы. За счет автоматизированного сбора и статистической обработки медицинской информации с помощью экспертной системы реализован холистический научно-исследовательский подход с анализом большого числа параметров, описывающих состояние одного пациента и переводом их в лаконичные диагностические образы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Предложенная систематизация фазного течения алкоголизма используется в повседневной практике наркологической клиники. Установлено, что особенную важность для лечения, его направленности имеет постабстинентная или ранняя постинтоксикационная фаза.
Разработаны показания к использованию традиционных медикамен-8 тозных средств и системных методов лечения (тактивин и электротранквили-зация) в отдельные фазы течения алкоголизма.
Определен спектр действия, в том числе психотропного, тактивина и электротранквилизации. Доказана эффективность препарата вилочковой железы тактивина в коррекции нарушений иммунитета и процедуры электро-транквилизации в устранении эндокринных расстройств у больных алкоголизмом.
Предложен способ диагностики предрецидивного изменения иммунитета по уровню гормона кортизола в крови и, соответственно, противореци-дивного лечения с использованием иммуномодулятора тактивина и электро-транквилизации.
Созданы высокодифференцированные терапевтические программы с определением роли и места в этих программах медикаментозных средств, в том числе неспецифического иммуномодулятора тактивина и латерализован-ной электротранквилизации.
Разработана и апробирована программа психотерапевтической коррекции образа алкогольного поведения с формированием психотерапевтического трезвеннического образа.
Создана база знаний двух компьютеризированных наркологических экспертных систем: синдромальной диагностики и оценки текущего состояния для совершенствования и а втома тизации процесса диагностики, выработки терапии и терапевтического отбора больных, оценки эффективности лечения и прогноза течения заболевания.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. При исследовании отдельных состо яний больных алкоголизмом в различные сроки с момента лишения алкоголя выделены типичные состояния, фазы и обнаружена закономерность в последовательной их смене. С помощью клинико-статистических, иммунологических и гуморальных исследо-9 ваний доказана клиническая и патофизиологическая однородность выделенных состояний и соответствие традиционному делению заболевания на фазы течения. Наряду с известными ранее фазами алкогольного опьянения, алкогольного опьянения с явлениями абстиненции и алкогольной абстиненции вне опьянения были выделены и описаны фаза предрецидива и единичного алкогольного опьянения вне запоя, а ремиссия представлена как последовательность фаз становления и плато ремиссии.
Развитие фаз алкоголизма обусловлено последовательным действием различных патофизиологических механизмов, в частности, абстиненция является клиническим проявлением нейрохимических, иммунологических и гормональных эффектов лишения алкоголя, клиническая картина постабстинентного состояния зависит от степени токсического поражения головного мозга, длительность фазы становления ремиссии определяется компенсаторными возможностями основных регуляторных систем, а фаза предрецидива развивается у больных со спонтанными изменениями показателей состояния иммунитета и эндокринной системы.
Высокая эффективность лечения, предусматривающего уменьшение длительности фаз и достижение состояния ремиссии, обеспечивается использованием методов терапии, направленных на основные регуляторные системы организма. Использование рассмотренных методов лечения с учетом фазы и в соответствии с указанными представлениями о патофизиологических механизмах, действующих в эти фазы, обусловило необходимость выделения их в терапевтические программы.
Устранение иммунных и эндокринных изменений в острые фазы заболевания осуществлялось с помощью нейролептиков и процедуры электро-транквилизации, в то время как признаки иммунодефицита и дисфункции коры надпочечников в раннюю постинтоксикационную и предрецидивную фазы служили основанием для назначения иммуномодулятора тактивина.
Психотерапевтическая программа воздействия на психосемантическую сферу больных алкоголизмом с целью изменения алкогольных и трезвеннических представлений больных реализуется в фазу ремиссии.
Обнаруженное изменение показателей метаболизма кортикостерои-дов, в частности повышение уровня пролактина в предрецидивную фазу при профилактических осмотрах с исследованием клинических и гуморальных маркеров, позволяет осуществить качественно новый подход к противореци-дивному лечению со своевременным использованием системных методов лечения.
Разработана нетрадиционная форма выражения особенностей фазы заболевания, состояния больного и лечебного эффекта терапевтического средства или программы через статистический анализ выраженности симптомов с определением веса первых трех факторов, являющихся количественным выражением диагностического образа. Это делает сопоставимыми диагностические и терапевтические об разы и подбор для больных как отдельных методов лечения, так и терапевтических программ.
Выявленные закономерности фазового течения алкоголизма явились основой для создания компьютерной программы экспертной наркологической системы, позволяющей определить диагноз, терапевтическое задание и подобрать больному соответствующую терапевтическую программу.
Указанная логика организации исследования обусловила и построение диссертационной работы. В 1 главе делается попытка обобщить сложившиеся подходы к лечебно-диагностическому процессу в клинике алкоголизма, и ставится задача изучить новые подходы для автоматизации и компьютеризации этого процесса. Во 2 главе приводится описание клинико-нозологических особенностей заболевания у больных, проходивших лечение и обследование, а также используемых средств обследования. 3 глава содержит описание закономерностей лечебно-диагностического процесса и основных принципов и методов подбора, больных для существующих антиалкогольных терапевтических программ. В 4 главе приводятся результаты клини-11 ческого анализа динамики состояния больных в различное время после введения и лишения алкоголя. Динамика ограничена 8 фазными состояниями, перекрывающими весь длинник алкогольного цикла. В 5 главе рассматривается динамика иммунологических показателей на протяжении отдельных фаз алкоголизма при традиционном лечении, а также использовании иммуномо-дулятора тактивина. В 6 главе приводятся клинические и гормональные показатели в отдельные фазы заболевания при использовании электротранкви-лизации. В 7 главе описываются возможности нового метода исследования личности - метода личностных конструктов Келли - для раскрытия основных субъективных мотивов потребления алкоголя и трезвости и их динамики в процессе психотерапии. В 8 главе излагается содержание терапевтической программы при лечении больных алкоголизмом и дается факторная характеристика изучаемых терапевтических программ. И, наконец, в 9 главе кратко освещаются принципы построения и работы ЭС, база знаний которой создана на основе указанных выше исследований.
Т. о., приводится новый подход в организации лечебно-диагностического процесса при лечении больных алкоголизмом, состоящий в автоматизации всего процесса с созданием компьютерной поддержки работы врача-нарколога. При этом в основу компьютерной версии модели лечебно-диагностического процесса положен ряд принципиально новых положений, развитых в данной работе.
Клиническое описание и типология фаз
Полное декодирование не позволяет соединять напрямую информацию двух различных систем. Декодирование необходимо дополнить переводом со специального отраслевого, в данном случае медицинского, на универсальный язык, что позволяет выполнить информатика, как внедисциплинарная отрасль знаний. Отсюда следует, что собранная информация нуждается в ином кодировании [Мартынов В.В., 1989]. Можно перекодировать все взаимодействующие уровни в коды одного из уровней, например, в коды патофизиологии и работать с первичной информацией только в кодах патофизиологии.
Феноменология в медицине представлена системой кодов, и задачи информатики состоит в том, чтобы: декодировать - т.е. работа не на понятийном уровне внешних проявлений, а на отражении внутренней сути явлений; перевести на универсальный низший язык (в частности, ассемблер в ЭВМ или УИК-4 [Мартынов В.В., 1989]); визуализировать информацию для оператора-регистратора, наблюдающего процесс или природное явление (выразить в графическом образе); найти общие закономерности; найти позиции в диагностическом процессе, где работают чистые законы информатики. Исследование алкоголизма в сравнении с исследованиями в психиатрии отличается более широким использованием математических средств [Блохина В.П. и др., 1990; Kirisci L. et al, 1994; Hedeker D. et al, 1996]. Однако существуют сомнения, не приведет ли перевод всех данных на информационные коды и их использование в анализе к подмене сущностного анализа логическим или лингвистическим. 9 этап. Определение патофизиологического состояния систем осуществляется через процедуру замены феноменологического подхода сущностным. В частности, одной из задач диагностического процесса является определе-69 ние степени и направления нарушения гомеостаза, диагностика гомеостати-ческого образа и выработка на основе этой диагностики: терапевтического задания, метода терапии, восстановления (компенсации), предпочтительной сферы терапевтического приложения и конкретного метода лечения. 10 этап. Факторная диагностика. Сущностный (патогенетический) ана лиз возможен при оперировании первичными параметрами определяющими патпроцесс. Первичное явление - это изменение в организме, определенное по внутренним характеристикам, таким как изменение энергетического со стояния биологической системы, информационного и т.д. Симптом является производным, а не первичным расстройством и для этих целей не всегда го дится. Более прогрессивна компоновка всех данных не по теоретическим схемам, а по корреляции признаков у данного больного в новую логическую систему и установление причинной связи признаков, составивших данную констелляцию с помощью дополнительных статистических процедур. Можно восстановить причинную цепочку по весам признаков, предположив, что вес признаков в факторе отражает причинную иерархию, или сочетанному изменению признаков при изменении одного из них. Для извлечения этих внутренних характеристик адекватна процедура факторного анализа (ФА) переменных. 11 этап. Выделение новых систем измерения и понятий в результате ФА. ФА позволяет выделить ведущие факторы процесса, которые служат основными ограничительными и определительными понятиями семантического пространства терапевтического процесса. Одновременно это дает основание и инструмент для совершенно новой типизации больных, терапевтических процессов и методов лечения. ФА позволяет определить взаимосвязь симптомов в факторном пространстве, которая демонстрирует их патогенетическую однородность и указывает их общий патофизиологический вектор. 12 этап. Использование "пентабазы факторов". При ФА первые 5 фак торов имеют стабильное содержание [Osgood C.E., 1976], поэтому априори можно выделить 5 ведущих и облигатных факторов, образующих "пентабазу факторов". Понятийный пентабазис состоит из 4 рядоположенных понятий: пространство, время, информация и энергия и одного объединяющего - субстрата. Фактор энергии (силы) описывает стадии адаптации и может являться мерой для применения системных методов лечения (тактивина и электро-транквилизации), фактор информации - критику к заболеванию и себе, пространства (направления) - установку [Валентик Ю.В., Курышев В.Н. и др., 1993], времени - фазное течение алкогольного цикла и субстрата - нейропси-хологические понятия в приложении к наркологии как визуализация субстрата по клинико-психологическим данным. Применив кодирование положением на плоскости, представим пента-базис в виде вербально-графического высказывания. Такое представление соответствует координатным осям зрительной системы, облегчает попарное сопоставление характеристик системы, связывает отдельные характеристики с квадратами на плоскости. Языки параклинических дисциплин (патофизиология, биохимия и фармакология) не транслированы на клинические языки и получение сведений в одном языке, исходя из другого, не разработаны. Поэтому необходимо описание нескольких систем с помощью пентабазы и сопоставление с выводом законов взаимодействия этих систем. Использование компьютерной ЭС позволяет работать в аналоговом режиме, образах и не проводить промежуточные процедуры кодирования. этап поиска аналогов и диагностических образов. Определение диагноза по анализу всей совокупности признаков и объединение показателей является низким уровнем диагностики. Медицинская диагностика путем распознавания обобщенных диагностических образов по сходству общего впечатления, когда достаточно одного признака показателя, чтобы определить принадлежность диагностического образа, является диагностикой более высокого уровня. Такого рода диагностика построена на поисках аналогов, сходных диагностических образов: нозологических, синдромальных, симптоматических, типов жизненного маршрута, психологических, характерологических и личностных [Richards R.J. et al 1996].
За сбором сведений следует их анализ и синтез с формированием образа. Образ составляется в акцепторах системы и системных методов лечения. При наличии готового образа нужно распознать сам образ и его составляющие. Это осуществляется сопоставлением образов. После нахождения аналогов выполняется дальнейшая работа по определению клинических признаков и степени их тождества у больных-аналогов с выражением их в цифрах. Образы могут значительно отличаться (их геометрически-пространственные модели), несмотря на то, что больные имеют сходные диагнозы. ЭС позволяет автоматизировать этот процесс.
Использование тактивина в различные фазы течения алкоголизма
Вместе с тем, широкое практическое применение получили - из-за мощного иммуномодулирующего действия с четким клиническим эффектом - полипептиды тимуса (вилочковой железы) [Даренская С.Д. и соавт., 1985; Даренская С.Д., 1987; Даренский И.Д., 1989; Даренский И.Д., 1991]. В русле этих исследований нами изучено влияние на иммунологические показатели и алкогольную симптоматику препарата тактивина в рамках включения его в традиционную схему антиалкогольного лечения.
Тактивин принадлежит к иммунологически активным полипептидам тимуса, оказавшимся высокоэффективным при различных заболеваниях [Bach J.F.,1979]. Тактивин является иммуномодулирующим препаратом, увеличивающим уровень Т-с упрессорных клеток и уменьшающим уровень Т-хелперных клеток в периферической крови. Он применяется для коррекции иммунодефицитных состояний с преимущественным поражением Т-системы иммунитета [Denes L. et al,1986]. Обладает гормональным и нейротропным действием. Его действие представляет собой каскад последовательных иммунологических эффектов, порой диаметрально противоположных на различных этапах его применения в зависимости от фазы течения заболевания [Лазарева Д.Н., 1985]. Недостаточно изучено его действие на показатели иммунитета, в частности при иммунодефиците. Положительные результаты, полученные при изучении иммуномодулирующего эффекта тактивина у ал-коголизированных крыс в эксперименте, позволили перейти к применению тактивина с целью коррекции иммунного статуса у больных алкоголизмом [Даренский И.Д., 1989; Даренский И.Д., 1991].
Целью второй части исследования явилось определение влияния такти-вина на иммунный статус больных алкоголизмом в различные фазы течения заболевания.
Обследовано 30 больных хроническим алкоголизмом, 2 стадии, поступивших в состоянии алкогольной абстиненции (АС) легкой и средней степени тяжести на стационарное лечение в клинику государственного научного центра наркологии МЗ РФ. Из исследования исключались больные с сопутствующими соматическими и инфекционными заболеваниями, а также перенесшие в анамнезе инфекционный гепатит. Возраст больных от 28 до 51 года.
Больных произвольно разделили на две равновеликие группы, оказавшиеся достаточно однородными. Больные первой группы получали традиционное для купирования абстиненции лечение (полиионные растворы, витамины, психотропные и ноотропные препараты). Больные второй группы с первой недели пребывания в стационаре в дополнение к традиционному лечению получали курс лечения тактивином: 1,0 подкожно 1 раз в день утром натощак в течение 7 дней и затем по 1 инъекции в неделю до выписки из стационара.
Проведено сравнительное исследование спонтанной и терапевтической динамики иммунологических показателей на различных этапах течения алкоголизма. Иммунологическое исследование больных проводилось в динамике трижды: при поступлении, когда больной находился в состоянии алкогольной абстиненции, через неделю и через месяц после поступления, перед выпиской. Изучались следующие иммунологические показатели: количество Т-лимфоцитов, оцененное в реакции активного Е-розеткообразования [Гамалея Н.Б. и др., 1992], уровни сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, M [Гамалея Н.Б., Мондрус К.А., 1994] и циркулирующих иммунных комплексов в реакции преципитации 4% полиэтиленгликолем 6000 [Гамалея Н.Б., 1990]. Кроме этого проводили оценку влияния in vitro морфина (10-7 М) и дофамина (10-7 М) на реакцию активного Е-розеткообразования лимфоцитами периферической крови. Вовлеченность в реакцию опиатных и дофаминовых рецепторов [Mehrishi J.N. et al., 1983; Ovadia H. et al, 1987, 1989] доказывалась по ее блокированию в присутствии налоксона (антагониста опиатных рецепторов) [Гамалея Н.Б., 1992; Гамалея Н.Б. и др., 1992] и галоперидола (антагониста дофаминовых рецепторов). Эффект морфина и дофамина оценивали по показателю действия (ПДм и ППд, соответственно), который вычисляли по формуле А-Е-РОКн - А-Е-РОКк /А-Е-РОКк х100%, где А-Е-РОКк - базальный (контрольный) уровень активности Е-розеткообразующих кле ток, а А-Е-РОКн - уровень активных Е-розеткообразующих клеток в присут ствии соответствующей нагрузки. Контролем служила группа больных, кото рые получали только традиционное лечение. Полученные данные позволяют сделать вывод о благоприятном влиянии присоединения тактивина к комплексу терапии больных алкоголизмом на динамику таких иммунологических показателей, как число А-Е-РОК, уровень иммуноглобулинов и ЦИК. Результаты оценки влияния различных видов лечения больных алкоголизмом на уровень А-Е-РОК представлены в таблице 5.5. В обеих группах больных, леченных с добавлением тактивина и без него, были выделены 2 подгруппы, А и Б, соответственно с исходно низкими, менее 30 %, и высокими, выше 30%, значениями А-Е-РОК. Для подгруппы больных с изначально низкими А-Е-РОК было характерно постепенное повышение этого показателя к концу пребывания больного в стационаре. Тогда как у больных с изначально высокими показателями А-Е-РОК - более значимое его снижение. Эти данные соответствуют выявленным ранее закономерностям [Проскурякова Т.В., 1984; Кузнецова Н.И. и соавтор., 1988]. Присоединение к схеме лечения больных тактивина не оказало значимого влияния на отмеченные тенденции - у больных с изначально низкими показателями наступала быстрая, уже че рез 1-2 недели, нормализация числа активных розеткообразующих клеток, а с изначально высокими - его снижение к концу терапевтического курса. Обра щало на себя внимание лишь более выраженное повышение А-Е-РОК в под группе больных с изначально низкими значениями после курса из 7 инъекций тактивина.
Влияние электротранквилизации на некоторые гормональные показатели у больных алкоголизмом
Мощность альфа-ритма до проведения процедуры в первой группе была выше этого показателя во второй группе , в правом полушарии эти различия были достоверны 1.7 у.е. и 0.85 у.е. соответственно (t=3.35, Р0.005). Группы достоверно различались по коэффициенту межполушарной асимметрии, в первой он составлял 0.7 (преобладание мощности правого полушария), во второй 1.1 (преобладание мощности левого полушария) (t=3.9, Р0.002). При этом в выделенных нами группах наблюдалась различная динамика изменения ЭЭГ после проведения ЭТ. В первой группе происходило некоторое снижение показателя мощности в правом полушарии и его увеличение в левом, а во второй группе незначительное снижение показателя мощности в левом полушарии и повышение в правом полушарии. Эти изменения были недостоверны, однако достаточны для нивелирования имевшихся до ЭТ межгрупповых различий в показателях асимметрии ЭЭГ после проведения процедуры.
Усредненный профиль по психологическому тесту 16 PF показал существование достоверных отличий между первой и второй группами по шкалам Q4 (фрустрированность) и H (смелость) (t=2.75, P 0.05).
В норме межполушарный коэффициент асимметрии во фронтальной области обычно составляет 0.93-0.98 [Биопотенциалы мозга человека. 1987]. По нашим данным после проведения процедуры ЭТ происходило приближение к норме показателя межполушарной асимметрии в обеих группах. Это может говорить о происходящем процессе нормализации состояния больных после проведения ЭТ и активизации механизмов саморегуляции, однако, не объясняет причин более благоприятного эффекта ЭТ в первой группе. Различная чувствительность больных алкоголизмом к проведению ЭТ, видимо, определяется комплексом факторов, среди которых могут быть такие показатели, как форма заболевания, характерологические черты больного, фаза течения.
Наиболее высокая эффективность процедуры наблюдалась у больных с достоверно более высоким показателем мощности альфа-ритма и преобладанием мощности альфа-ритма в правом полушарии. В группе с более низкой эффективностью наблюдалось преобладание мощности альфа-ритма в левом полушарии.
Поскольку нами были обнаружены различия характеристик ЭЭГ между пациентами с различной восприимчивостью к стимуляции, то, очевидно, этот показатель отражает особенности функционального состояния ЦНС больного на момент проведения лечебных процедур и в определенной степени может прогнозировать реакцию организма на проведение ЭТ.
Таким образом, сами по себе электрофизиологические показатели, конечно, не являются диагностическими, однако они вносят в клиническую картину до полнительн ую информацию о состоянии больного, и даю т возможность выбора оптимальной тактики лечения. Эффективность ЭТ во многом зависит от исходного состоянии пациентов, об этом свидетельствует так же более высокий уровень фрустрированности больных в первой группе по результатам психологического тестиро вания. Повышенный уровен ь фр уст-рированности в этой группе, видимо, является одной из основных причин более выраженного эффекта ЭТ в этой группе, поскольку процедура обладает выраженным седативным, транквилизирующим действием.
Можно предположить, что эффект проведения ЭТ реализуется путем снижения активности патологических очагов возбуждения на фоне развития катодической депрессии коры больших полушарий и нормализации отношений в лимбико-ретикулярном комплексе .
Известно, что у больных алкоголизмом достаточно часто встречается эндокринная патология. В некоторых случаях она характеризуется выраженным изменением концентрации гормонов в плазме крови. Поэтому лечебное воздействие, направленное на нормализацию деятельности гормональной системы являются важным звеном в терапии больных алкоголизмом. Восстановление гормонального статуса может быть осуществлено гомеостатиче-скими системными методами терапии [Даренский И.Д., 1994].
К числу таких методов относится физиотерапевтическая процедура воздействия импульсными токами на головной мозг [Каструбин Э.М., 1995]. В экспериментах на животных при трансцеребральном воздействии импульсными токами был получен эффект нормализации некоторых вызванных стрессом гормональных изменений [Боголюбов В.М. и др., 1994].
Целью данной части работы было определение возможности влияния ЭТ на гормональный статус больных алкоголизмом и поиск возможных корреляций между динамикой клинических признаков алкоголизма и показателями гормонального статуса больных в процессе лечения.
Обследовали 26 больных в возрасте 27-40 лет. Из исследования исключались больные с психическими заболеваниями и тяжелыми черепно-мозговыми травмами в анамнезе. К моменту начала курса ЭТ больные находились в отделении 10-15 дней, когда абстинентный синдром был уже купирован, но выявлялись признаки обострения влечения к алкоголю.
Курс ЭТ состоял из 12 ежедневных процедур длительностью 50 -60 минут по методике лечения, описанной ранее [Даренский И.Д. и др., 1990]. Эффект ЭТ оценивался по изменению уровня гормонов в плазме крови и динамике клинических признаков заболевания.
Характеристика и типология лечебных антиалкогольных программ
Все вышеописанное исследование подчинено цели максимальной дифференциации лечения в соответствии с индивидуальностью больного [Дарен-ский И.Д. Организационные, 1990]. Однако возможности лечения ограничены перечнем методик, освоенных в лечебном учреждении, где проводится антиалкогольное лечение [Игонин А.Л. и др., 1995]. Объединенные общей целью и последовательностью выполнения, они складываются в лечебную программу. Причем программа относится только к отдельным фазам заболевания [Ерышев О.Ф., 1991]. Курсовая программа, касающаяся всего длинни-ка заболевания, не может быть выполнена одним лечебным учреждением, а только всей сетью медицинских учреждений [Даренский И.Д. Организация, 1990; Даренский И.Д. Система, 1990].
Цель данной части работы состояла в определении общей и сравнительной характеристики разработанных и апробированных в НИИ наркологии МЗ методов лечения и лечебных программ и клинической характеристике больных, для которых они были эффективны. Указаны точные сроки, продолжительность и клинические показания проведения разработанных методов лечения, что обеспечивало их адекватность и высокую терапевтическую эффективность. Они объединены нами для последовательного применения в программу поэтапного антиалкогольного лечения в зависимости от фазы течения заболевания и клинической динамики. Системность методов определялась не только очередностью реализации, но и особой лечебной средой, которая создавалась разработанным нами режимом содержания и лечения, больных в наркологическом стационаре. Программа организована в виде психотерапевтического режима наркологического стационара [Даренский И.Д. 1990].
Терапевтическая программа лечения больных алкоголизмом в НИИ наркологии создана из реальных возможностей клиники и персонала и конкретных лечебных задач [Даренский И.Д., 1992]. Программа введена в базу знаний экспертной системы, которая ориентирована на контингент больных отделения психотерапии НИИ. Естественно, сама программа и профиль больных отличались от терапевтических условий и задач, существующих в наркологических учреждениях иного профиля. Иные программы и контин-генты больных не формировались и в работе не анализировались из соображений реальных возможностей исследователя.
Лечебная программа обладала охранительно-релаксирующим действием. К основным лечебным свойствам терапевтической программы относились регулярное сбалансированное питание, охранительный постельный режим, с многочасовым пребыванием в постели, ограничением двигательной активности и пространства передвижения (постель, палата, отделение, больница, сквер у больницы), снижение влияния психических стрессов за счет изъятия из социальной, семейной и производственной сферы, отсутствия необходимости участвовать в решении социальных проблем, пассивное время провождение с чтением газет и просмотром телепередач, нейролептики как медикаменты, снижающие обмен веществ, психическую и двигательную активность, повышающие сонливость и обусловливающие длительный сон большую часть суток.
Кроме этого в отделении в ограниченном объеме проводились программы, основанные на воздействии на регуляторные системы организма, ответственные за гомеостатическое равновесие, с помощью системных методов лечения. Использовался иммуномодулятор тактивин, электротранквили-зация и психодиагностика и психокоррекция семантики личности, алкогольного и трезвеннического образа больных алкоголизмом. Ввиду того, что больные не могут быть лишены симптоматического лечения, входящего в основную терапевтическую программу, несмотря на намерение исследователя использовать один метод лечения, описанные в данной работе программы претворялись не в противовес основной, а на ее основе. Поэтому, говоря о терапевтическом значении иммуномодуляторов, мы имеем ввиду общий эффект действия основного симптоматического лечения и тактивина.
Программы адресованы больным алкоголизмом в определенные фазы течения заболевания, а именно в абстинентную и раннюю постинтоксикационную фазы. Другими словами можно сказать, что рассматриваемая базовая терапевтическая программа ориентирована на лечение больных алкоголизмом в острые фазы течения заболевания. Ее варианты зависят от особенностей клинической картины заболевания.
Исходя из этого несколько, менялось содержание этапов лечебно-диагностического процесса. В задачи диагностики входило определение фазы и амплитуды маятникообразного процесса. Терапевтическая программа должна быть адекватна фазным механизмам и включать последовательность лечебных воздействий адекватных состоянию гомеостатической системы по своей терапевтической направленности, времени воздействия и по силе действия амплитуде отклонения гомеостатических показателей.
В задачи исследования указанных лечебных программ в различные фазы течения алкоголизма входило определение их клинико-терапевтического спектра, его сопоставление с клинической картиной фаз, определение терапевтического образа и его сравнение с фазными образами.
Анализ курсовых программ показал, что больных можно разделить и сгруппировать по содержанию, последовательности и полноте реализации антиалкогольной программы. Все многообразие антиалкогольного лечения сводимо к нескольким вариантам терапевтической курсовой программы. Возможные варианты сочетания этапов по полноте представленности, полноте использования методов лечения (системные и психотерапия) и интенсивности проведения программы, и частота их применения приведены в таблице 8.1.