Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Качество жизни и социальное функционирование: современное состояние проблемы 12
1.1. Качество жизни и социальное функционирование: определение понятий, вопросы терминологии, существующие инструменты для измерения
1.2. Проблема качества жизни и социального функционирования больных с синдромом зависимости
1.3. Проблема качества жизни и социального функционирования больных психическими заболеваниями
Глава 2. Общая и сравнительная характеристика клинического материала. Методы исследования. Статистическая обработка 55
2.1 Общая характеристика обследованных больных
2.2 Характеристика методов исследования
Глава 3. Определение влияния заболевания на физическое, психическое и социальное состояние больных в сравнительном аспекте 85
3.1. Определение влияния заболевания на физическое состояние больных.
3.2. Определение влияния заболевания на психическое состояние больных.
3.3. Корреляционные взаимосвязи синдрома патологического влечения и показателей качества жизни .
Глава 4. Профиль социального функционирования у больных с синдромом зависимости. Прогностические признаки стабильности ремиссии 122
Глава 5. Анализ соотношений показателей качества жизни и социального функционирования у различных групп пациентов 142
5.1. Корреляционные взаимосвязи показателей качества жизни и социального функционирования.
5.2. Сравнительная характеристика качества жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством.
Глава 6. Качество жизни и социальное функционирование как критерий эффективности терапии 178
6.1. Использование опросника КЖ как инструмента оценки эффективности терапии.
6.2. Определение клинически значимых отличий КЖ
Заключение 196
Выводы 217
Библиографический указатель 222
Приложения 268
- Проблема качества жизни и социального функционирования больных с синдромом зависимости
- Проблема качества жизни и социального функционирования больных психическими заболеваниями
- Корреляционные взаимосвязи синдрома патологического влечения и показателей качества жизни
- Профиль социального функционирования у больных с синдромом зависимости. Прогностические признаки стабильности ремиссии
Введение к работе
Исследования качества жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ) больных с синдромом зависимости привлекают большой интерес как за рубежом (Anderson J.S., 1997; Broun R.L, 1997; Foster J.H.,Marshall E. J., Peters T. J., 2000), так и в России (Гурович И.Я., 1994; Шмуклер А.Б., 1998; Новик А.А., Ионова Т.И.„ 2007). Показатели КЖ и СФ включают оценку важнейших аспектов жизнедеятельности человека: социального, психического и физического. На современном этапе эти показатели рассматриваются наряду с клиническими данными как диагностические критерии. Многие исследователи подчеркивают, что показатели КЖ и СФ являются новыми объективными критериями оказания медицинской помощи (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007). Эти показатели используются для планирования и деятельности психиатрических служб (Oliver J. et al., 1993; Шмуклер А.Б., 1999), при изучении клинических особенностей заболевания (Richter D., Venzke А., Settelmayer J., Reker S., 2002; Polak K., 2001) и результатов лечения (Бараненко А.В., 2003). Несомненно, это напрямую относится к заболеваниям, имеющим выраженные социальные последствия. К ним относятся болезни зависимости, значительно влияющие на уровень социального функционирования и качества жизни пациентов.
Пациенты с синдромом зависимости (на примере опийной наркомании) выявляют низкий уровень социального функционирования и обнаруживают выраженную социальную несостоятельность (Цетлин М.Г., Кошкина Е.А., Шведова М.В., 1992; Оруджев Н.Я., 2002; Vojtik V., Brichasek V., 1987; Pickworth W.B., Brown B.S., Hickey J.E., Mauntaner C, 1990). Многие авторы (Елисеев И.М., 1976 и др.) отмечают, что прием ПАВ меняет социальную ориентацию личности, при этом происходит непрерывный процесс нарушения адаптации больных в обществе. Непосредственным результатом употребления
ПАВ является значительное снижение трудоспособности больных: в подавляющем большинстве случаев они не работают, находятся на иждивении родственников или занимаются криминальной деятельностью, направленной на приобретение наркотика (Гречаная Т.Б., Егоров В.Ф., Архипов И.А., 1993). Чирко В.В. (2001), проведя 20-летнее клинико-катамнестическое исследование, сделал заключение, что уровень социальной адаптации и функционирования больных зависит от типа течения болезни и варьирует от умеренно выраженных нарушений до полной дезадаптации. Взаимосвязь между злоупотреблением наркотиками и социальной дисфункцией подтвердили исследования Dickworth W.B., Brown B.S., Mauntaner С. (1990).
Однако остается неясным вопрос, являются ли нарушения трудовой, семейной адаптации больных с синдромом зависимости следствием болезни или данные нарушения адаптации являются следствием личностных особенностей, которые характерны для данной категории больных уже в преморбидном периоде.
Широко известно, что для больных наркологического профиля характерны низкая достоверность, низкая чувствительность, искаженные результаты, получаемые при субъективной оценке КЖ (Longabaugh R., Mattson М.Е., Connors G.J., Cooney NX., 1994.), которые связаны с искажением уровня самооценки, расхождением между уровнем самооценки и уровнем личных притязаний, нарушением мотивационно-потребностного уровня психической деятельности. Эти психические особенности сближают больных с синдромом зависимости и больных с вялотекущей шизофренией (шизотипическим расстройством).
О возможности сопоставления этих двух категорий больных свидетельствует и схожесть определенных клинических проявлений, связанных с пубертатным кризом (частые проявления антисоциального поведения, склонность к кражам, бродяжничеству, «поисковая активность» и пр.),
обострением заболевания (при обострении симптоматики бросают работу и пр.), изменениями личности, происходящими в процессе болезни (и у больных синдромом зависимости, и у больных шизотипическим расстройством в динамике болезни происходит редукция энергетического потенциала, снижение волевых качеств, снижение социальной активности и пр.).
Данные группы больных, кроме того, сопоставимы и по социально-демографическим показателям (частота заболеваемости в определенном возрасте, профессиональный статус, семейное положение).
Сравнительное изучение больных синдромом зависимости и больных шизотипическим расстройством позволит в первую очередь выявить глубину искажения субъективных данных у больных наркологического профиля. Полученные результаты позволят оптимизировать реабилитационные программы и определить пути реадаптации пациентов данной группы в социум.
В настоящее время в отечественной наркологии отмечается явный дефицит научных исследований, посвященных изучению КЖ и СФ больных наркологического профиля, рассматривающих взаимосвязь между тяжестью заболевания и глубиной социальной дезадаптации больных, отсутствует инструмент объективной оценки социального функционирования наркологических больных.
Используемый в отечественной наркологии комплексный подход к терапии требует учета не только клинических и лечебных данных, но и социальных, личностных факторов, а также оценки самим пациентом своего состояния, положения в социуме и взаимоотношений с окружающим его миром, рассматриваемых в их единстве и динамике. Преимущества подобного подхода, помимо возможности на его основе оказывать всеобъемлющую помощь, заключаются в привлечении к лечебно-реабилитационному процессу самого больного с формированием у него ответственности за свое социальное
поведение, что в значительной степени способствует улучшению социальной адаптации.
Недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы повышения качества жизни и социального функционирования больных с синдромом зависимости определяют актуальность темы исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
изучение качества жизни и социального функционирования у больных с синдромом зависимости, сравнение с шизотипическим расстройством, установление взаимосвязи клинико-динамических показателей (особенности клинической картины, тяжесть заболевания, длительность ремиссий) и качества жизни, разработка на этой основе комплексных программ терапии, направленных на реинтеграцию пациентов в общество.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить показатели качества жизни у больных с синдромом зависимости (зависимость от алкоголя, зависимость от опиатов) с использованием шкалы SF-36;
Сравнить качество жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством с использованием шкалы SF-36;
Провести сравнительную оценку шкалы КЖ с объективными шкалами (динамикой патологического влечения) на различных этапах заболевания (стационарном, амбулаторном);
Выявить варианты соотношения показателей КЖ с клинико-динамическими характеристиками заболевания, на этом основании изучить категории пациентов с неблагоприятным прогнозом и дать их развернутую клиническую характеристику;
Определить особенности клинической картины и течения заболевания у групп пациентов с различными показателями качества жизни и социального функционирования;
Разработать инструмент объективной оценки социального функционирования больных с синдромом зависимости;
Изучить влияние терапевтических программ на показатели качества жизни у больных с синдромом зависимости.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Впервые осуществлено комплексное клинико-социальное изучение больных с синдромом зависимости (зависимость от алкоголя, опиатов) в сравнении с больными шизотипическим расстройством.
Впервые изучены показатели качества жизни и социального функционирования у больных с синдромом зависимости с учетом клинических и социальных факторов. Выявлены наиболее значимые клинико-динамические параметры, влияющие на качество жизни и социальное функционирование.
На основании этих данных выделены категории больных с различной оценкой качества жизни и социального функционирование, показано влияние тяжести заболевания на эту оценку. Это обосновывает значение показателей качества жизни и социального функционирования больных с синдромом зависимости как характеристик, позволяющих повысить точность оценки их психического состояния и компенсаторных возможностей.
Сравнительная характеристика качества жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством показала, что больные с синдромом зависимости, даже находясь в стабильной ремиссии, испытывают значительно больше эмоциональных проблем по сравнению с больными шизотипическим расстройством. Эти данные учитываются при
оказании психотерапевтической помощи в структуре реабилитационных мероприятий.
Разработан и валидизирован инструмент объективной оценки социального функционирования больных с синдромом зависимости.
Применение разработанного комплексного подхода представляет новые возможности для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с зависимостью от алкоголя, опиатов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Результаты исследования КЖ и СФ больных с синдромом зависимости позволяют более полно проводить диагностическую оценку каждого конкретного случая и с учетом полученных данных индивидуализировать лечебно-реабилитационные подходы.
Практическое применение инструмента оценки социального функционирования поможет объективной и более точной диагностике определения тяжести и этапа заболевания.
Использование выявленных клинических признаков и корреляционные связи с КЖ и СФ, имеющие прогностическое значение, позволит активно влиять на реабилитационный процесс.
Использование в практической деятельности врачей-наркологов полученных данных по клинике, диагностике, терапии будет способствовать повышению эффективности решения главной задачи практического врача -лечению больных с синдромом зависимости.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.
Полученные в ходе исследования результаты используются в повседневной деятельности психиатрической и наркологической служб г. Краснодара.
Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница №1» г. Краснодара, психиатрических учреждениях Краснодарского края.
Научные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии, образовательную программу ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Основные результаты исследования отражены в 22 научных публикациях, список которых приводится в автореферате.
АПРОБАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ И РЕЗУЛЬТАТОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004), XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), Краевом обществе психиатров (Краснодар, 2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007); Межрегиональной конференции психиатров ЮФО (Краснодар, 2008).
Апробация диссертационной работы состоялась 21 октября 2008 года на заседании объединенной Проблемной комиссии по клинической наркологии и медико-биологическим вопросам наркологии ФГУ ННЦ наркологии МЗСР РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, приложений и библиографического указателя, содержащего 444 источника, из них 212 отечественных и 232 иностранных. Работа иллюстрирована 67 таблицами, 19 диаграммами, приложениями, 4 клиническими примерами.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Показатели социального функционирования и качества жизни
являются важными характеристиками состояния больных с синдромом
зависимости и, наряду с клиническими данными, имеют существенное
значение на всех этапах оказания терапевтической и реабилитационной.
помощи.
Разработанный инструмент оценки социального функционирования больных наркологического профиля позволяет расширить и индивидуализировать лечебно-реабилитационные программы, что в конечном итоге оказывает влияние на прогноз заболевания в целом.
Выявленные специфические изменения показателей качества жизни пациентов с синдромом зависимости на различных этапах заболевания отражают его динамику и находятся в корреляционных взаимосвязях с синдромом патологического влечения.
4. Различная динамика векторов КЖ рассматривается в качестве
прогностического критерия актуализации синдрома патологического влечения,
а также критерия оценки эффективности краткосрочных или долгосрочных
программ терапии. Ценность проводимых исследований КЖ возрастает при
наблюдении и сопоставлении результатов каждого больного в динамике.
Различное соотношение показателей КЖ (субъективный критерий) и СФ (объективный критерий) позволяет выделять группы пациентов с различной тяжестью заболевания и, учитывая клинические, терапевтические и социальные и факторы, выбирать приоритетные направления реабилитации: медикаментозной, психотерапевтической, социальной.
Сравнительная характеристика качества жизни больных с синдромом зависимости и больных с шизотипическим расстройством показала, что больные с синдромом зависимости, даже находясь в стабильной ремиссии, испытывают значительно больше эмоциональных проблем по сравнению с больными шизотипическим расстройством. Эти данные учитываются при оказании психотерапевтической помощи в структуре реабилитационных мероприятий.
Динамика показателей качества жизни носит сложный, изменчивый, дискретный характер, что необходимо учитывать при оценке возможного риска развития нежелательных явлений в процессе терапии, в связи с этим КЖ может эффективно использоваться как дополнительный критерий эффективности лечения.
При формировании психотерапевтических программ оценка качества жизни является основным критерием эффективности психотерапии, кроме того, позволяет определить основные ее направления.
Проблема качества жизни и социального функционирования больных с синдромом зависимости
Проблемы, связанные с медицинскими, социальными и экономическими последствиями хронического употребления психоактивных веществ (ПАВ), являются актуальными и трудноразрешимыми.
По мнению Чернобровкиной Т.В., Кершенгольца Б.М. (2006) демографический кризис в нашей стране, связанный с человеческими и экономическими потерями вследствие сокращения числа трудоспособного населения наряду с одновременным приростом числа инвалидов молодого возраста и сокращением ресурсов профпригодности относительно здоровых членов общества, ведет к снижению качества жизни в целом. Биологические, психологические, семейные и социальные проблемы оказывают влияние на тяжесть течения синдрома зависимости, и все эти факторы сложным образом взаимодействуют с индивидуальностью (Franques et al., 2000).
В настоящее время, несмотря на активное развитие направления по изучению КЖ, качество жизни и социальное функционирование больных с синдромом зависимости изучено не настолько хорошо по сравнению с другими областями медицинской практики.
Впервые качество жизни у наркологических пациентов исследовали только в 1994 г. Longabaugh R., Mattson М. Е., Connors G. J., Cooney N. L. Авторы пришли к простым выводам о том, что, как и другие хронические заболевания, злоупотребление наркотиками сильно ухудшает качество жизни (Stein M.D., Mulvey К.Р., Plough A., SametJ.H., 1998), несмотря на то, что с другой стороны, психоактивные вещества могут рассматриваться потребителем как благо (Ван Дер Берг К., Бувальда В., 1997).
Четвериков Д.В., Уткин А.А., Ирлицина И.Я. (1999) заключают, что концептуально модель «болезнь — лечение - выздоровление» не приемлема для наркологических болезней, поскольку третий компонент «выздоровление» весьма проблематичен. В связи с этим предлагается другой путь «болезнь -лечение - КЖ». КЖ, по мнению авторов, позволяет квалифицировать тяжесть заболевания и его динамику, определить цель лечения наркологической патологии как повышение КЖ пациента. В то же время, реализация этой цели невозможна без исключения потребления наркотиков, что часто требует изоляции индивида, и в первое время ограничивает социальную свободу индивида, что также оказывает влияние на его КЖ.
Следует отметить, что основной причиной страданий больных с зависимостью от ПАВ является, как правило, их физическое неблагополучие. Jaffe J.H. (1990), Gonzalez M.N. et al. (1993), Beaufoy A. (1993), Summanen P.H., Talan D.A. (1995) описали медицинские осложнения, «обычные» среди больных наркоманией: септицемия, эндокардиты, гепатиты, СПИД, столбняк, мозговые и подкожные абсцессы, эмболии, разнообразие неврологических, мышечных поражений.
В отечественной литературе достаточно подробно освещены сопутствующие синдрому зависимости соматические и инфекционные осложнения (Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В., 1997; Аменицкий В.А. и соавт., 1997; Покровский В.В., 1996, 2006; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., 2000; Онищенко Г.Г., Наркевич М.И., 2000; Чирко В.В., Демина М.В., 2002; Должанская Н.А. с соавт., 2000, 2003; Tomas Juana М., Vlahov David, Anthony James С, 1990; Latkin С, Mandell W., Oziemkowska M., 1995; Robles R.R., Colon H.M., Sahan H., Matos T.D., 1995; Millson P. et al, 1995; Pol S. et al., 1998; Kurtz R.S., 1999). Причем в настоящее время наиболее значимыми являются ВИЧ инфекция и вирусные поражения печени. К середине 2003 г. из-за совместного использования инъекционного инструментария число ВИЧ инфицированных лиц превысило 230 тысяч человек. 70-80% инфицированных составляют люди в возрасте 15-29 лет (Шевченко Ю.Л., 2002; Канарецкий И.А., 2004).
Kleban М. (1999); Zammit G.et al. (1999) в своих исследованиях показали, что КЖ, связанное со здоровьем, у пациентов с хроническими гепатитами достоверно хуже в сравнении с общей популяцией по показателям: работа, сон, отдых, развлечения. В РФ все эти медицинские последствия наносят большой экономический ущерб, связанный с материальными затратами на лечение больных и потерей большей части трудоспособного населения: 40% среди причин смертности у больных опийной наркоманией составляют именно соматические заболевания (Канарецкий И.А., 2004). Исследования, освещающие вопросы личностных особенностей и личностной патологии зависимых от психоактивных веществ, широко представлены как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Бориневич В.В., 1963; Личко А.Е., Битенский B.C., 1991; Благов Л.Н., 1994; Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2001; Найденова Н.Г., 2002; Гофман А.Г., 2003; Пятницкая И.Н., Шаталов А.И., 2004; Bleuler Е., 1920; Kraepelin Е., Lange L, 1927; Staehelin Е., 1967; Curtiss М.А. 1993; Beitchman J.H. et al., 2001). Ряд зарубежных авторов в своих исследованиях заключают, что коморбидность зависимости и личностной патологии составляет 57% (Rounsaville B.J. et al.), 58% (Frei and Rehm) и 60% (Skodol et al.). Наиболее часто встречаемыми были антисоциальные, пограничные и зависимые личностные расстройства (Brooner R.K. et al., 1993; Rounsaville B.J. et al., 1998; Franques P. et al., 2000; Turner RJ., Gil A.G., 2002). Некоторые из расстройств личности (зависимый, шизоидный, пограничный и депрессивный типы) увеличивают вероятность возникновения зависимости от различных видов наркотических средств; кроме того, антисоциальное, пограничное и депрессивное личностные расстройства ухудшает прогноз заболевания (Franques P. et al., 2000; Moos R.H. et al., 2001).
Проблема качества жизни и социального функционирования больных психическими заболеваниями
К специфическим трудностям оценки КЖ в психиатрии относятся низкая достоверность получаемых данных КЖ у больных с дефектами когнитивных функций, низкая чувствительность субъективных показателей у больных со сниженной эмоциональной реактивностью или апатией, получение искаженных результатов измерений из-за нарушения мотивационных и оценочных функций пациентов (Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П. и соавт., 2001; Awad A., Voruganti L., 2000).
Именно в психиатрии еще одна парадоксальность применения опрсников КЖ, по мнению Г.В.Бурковского и соавт. (1998, 2004) заключается в том, что пациент должен оценивать свою нарушенную психику с помощью того же самого оценочного инструмента - своей же психики. Наличие этих обстоятельств, вносящих свои помехи в интерпретацию данных, однако, не является принципиальным барьером для использования субъективных индикаторов, поскольку их показатели, по мнению многих исследователей (Hogan Т., Awad A., Eastwood М., 1983; Naber D., 1995; Awad A., Hogan Т., Voruganti L. и соавт., 1995), могут быть измерены и достоверно количественно определены. Наиболее значимыми факторами, способствующими искажению результатов, являются, в частности, аффективные нарушения, бредовое восприятие окружающего и когнитивные нарушения, например, выраженное интеллектуально-мнестическое снижение (M.Atkinson et al., 1997; H.Katschnig, 1997). Отмечается возможная примиренность пациентов со своим положением, особенно у больных, длительное время живущих в неблагоприятных условиях и обнаруживающих относительно высокую удовлетворенность жизнью (J.Orley etal., 1998).
Адаптация больных малопрогредиентной шизофренией оценивалась различными авторами неоднозначно. Мелехов Д.Е. (1963) отмечал относительно благоприятную трудовую адаптацию этой категории пациентов. Вместе с тем, по данным ряда других авторов (Дробашенко Т.Г., 1977; Чуркин А.А., Анашкина Л.М., 1997), нередко вставал вопрос об оформлении им группы инвалидности. Кроме того, в значительном числе случаев у них наблюдались длительные периоды неустойчивой трудовой адаптации с частой сменой и продолжительными перерывами в работе (Кирьянова Е.М., 1994).
Среди других клинических показателей, оказывающих влияние на адаптацию больных, отмечались наследственность, преморбидные личностные особенности, соматическое здоровье, возраст начала заболевания и особенности инициального периода болезни (Мелехов Д.Е., 1963; Анашкина Л.М.и соавт., 1979; Дробашенко Т.Г., Розова М.С., 1981; Магницкая К.Б., 1988; Абрамова Л.И., 1990; Оруджев Я.С.и соавт., 1999; Keefe R.S.E.et. al., 1989). При этом для оценки их прогностической значимости подчеркивалась необходимость учета всего комплекса факторов (Мелехов Д.Е., 1963; Петров М.Н., 1975; Фюрбрингер Б.М., 1983; Анашкина Л.М., 1988, 1989; Шухов B.C., 1989; Семке А.В.и соавт., 1999).
Значительная роль при анализе социального функционирования по вполне понятным причинам, уделялась структуре и особенностям ремиссий. Еще старыми авторами отмечалась возможность относительно удовлетворительной адаптации больных (социальное излечение), когда они могли жить в обществе и даже работать при сохраняющейся продуктивной психопатологической симптоматике (Kraepelin Е., 1910; Jolly Ph.; Guttman Е.и Mayer-Gross W., 1939). Вместе с тем, указывалось, что в подобных случаях у части больных сохранялись определенные особенности, странности в поведении, выделяющие их из окружения (Лазарев И.В., Юдин Т.И., 1934).
В более поздних работах данный вопрос разрабатывался достаточно подробно. Большинство авторов указывали на относительно благоприятный характер социального приспособления у больных со стеническими и гипертимическими ремиссиями (Зеневич Г.В., 1964; Ордянская И.Б., 1978; Любов Е.Б., 1987). В отношении астенических и апатических ремиссий мнение исследователей неоднозначно. С одной стороны, в ряде случаев отмечалась удовлетворительная адаптация этой категории больных, с другой — указывалось на ее возможное снижение (Холзакова Н.Г., 1940; Марковская М.И., 1953; Морозов В.М., 1953; Балашова Л.Н., 1958; Зеневич Г.В., 1964; Бамдас Б.С., 1965, 1969; Морозова Т.Н., 1974; Ордянская И.Б., 1978; Любов Е.Б., 1987). Также неоднозначны данные о приспособляемости больных с преобладанием в ремиссии психопатоподобных расстройств: сообщалось как об их относительно приемлемой адаптации, так и возможности значительного снижения (Жариков Н.М., 1961; Зеневич В.Г., 1964; Гроссман А.В., 1967; Успенская Л.Я., 1969; Ушаков Ю.В., 1988; Семке А.В., 1990; Кирьянова Е.М., 1994).
Параноидные ремиссии рассматривались большинством исследователей как наименее благоприятные (Елгазина Л.М., 1962; Балашова Л.Н., 1965; Кадыров А.А., 1976; Бутнев Ю.Я., 1977; Коцюбинская А.П., 1981; Богдан А.Н., 1983; Розова М.С. и соавт., 1983). В то же время отмечалось, что для части больных все же сохраняется возможность социального приспособления, хотя и на сниженном уровне (Зеневич Г.В., 1964; Гурович И.Я., Сальникова Л.И., 1994; Сальникова Л.И., 1995).
В целом, как видно, отмечается отсутствие полного параллелизма между клиническими данными, деталями продуктивной психопатологической симптоматики и социальным функционированием пациентов. Подобные выводы неоднократно обсуждались в литературе (Мелехов Д.Е., 1963; Альтман А.Л., 1970, 1971; Ануфриев А.К., 1974; Горбацевич Л.А., 1987; Дорохов М.Т., 1987; Логвинович Г.В., 1987; Bellack A.S., Mueser К.Т., 1986; Moller HJ.et. al., 1988; Geczy В., Sultenfuss J., 1994). При этом при анализе данного явления значительное внимание уделялось, наряду с другими показателями, выраженности и особенностям негативных расстройств.
Негативные расстройства при шизофрении традиционно рассматривались как фактор, ухудшающий социальные возможности больных (Пружинин Ю.М., 1958; Коцюбинский А.П., Бажан Е.Ф., 1991; Логвинович Г.В.и соавт., 1992; 1992; Andreasen N.S., Olsen S., 1982; Strauss J.S.et al, 1989). Вместе с тем, подчеркивалось неоднозначное влияние различных вариантов изменений личности больных на их социальную адаптацию (Мелехов Д.Е., 1963; Ураков И.Г., 1967; Дедкова С.Ф., 1971; Воробьев В.Ю., 1985, 1987; Воскресенский Б.А. и соавт., 1990; Семке А.В., 1992; Столяров А.В.и соавт., 1992).
Тесная связь нарушений адаптации с процессуальными изменениями личности нередко способствовала объединению и смешению этих явлений. Так, для оценки выраженности дефицитарной симптоматики ряд западных исследователей зачастую использовал социальные показатели и, наоборот (Endicott J. et al, 1976; Heinrichs D.W. et. al., 1984; Andreasen N.C., 1989; Dworkin R.J.et al., 1990). В то же время, в последние годы появились данные, указывающие на их, в определенной степени, независимый характер. В частности, еще в 1974 году Strauss J.S.H соавт. высказали предположение, что при шизофрении существует три независимых друг от друга вида расстройства: позитивная, негативная симптоматика и нарушение социальных взаимоотношений. Последующие исследования выявили ряд дополнительных факторов, подтверждающих данное предположение (Dworkin R.H.et al., 1988, 1990; Bellack A.S.et al., 1990). По мнению авторов при шизофрении имеет место дефицит социальных навыков (social skills), существующий либо изначально, либо утраченный вследствие длительной госпитализации.
Корреляционные взаимосвязи синдрома патологического влечения и показателей качества жизни
На этапе стационарного лечения были выявлены обратные связи с векторами социальной активности (средней выраженности), жизнеспособности, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья (сильные корреляционные взаимосвязи). По вектору общего здоровья прямая связь с синдромом патологического влечения, а по всем остальным векторам связи обнаружено не было. Таким образом, снижение показателей шкалы КЖ по векторам эмоционального функционирования, психического здоровья и жизнеспособности может являться прогностическим критерием актуализации синдрома патологического влечения.
Такая же процедура была проведена и у группы пациентов, находившихся в стабильной ремиссии (не менее 12 месяцев), но в определенные промежутки времени обращавшиеся за помощью к врачу в связи с изменением психического состояния - актуализацией синдрома патологического «влечения. На этапе стабильной ремиссии была получена несколько иная картина.
Помимо векторов, характеризующих эмоциональную (психическую) сферу пациентов, получены достоверные обратные связи с векторами физической активности и ролевого физического функционирования. Объяснить это можно следующим образом. В стационарных условиях по векторам, отражающим социальную и физическую активность пациента, показатели низкие, что связано, несомненно, с хронической интоксикацией и острым состоянием. При формировании ремиссии социальная сфера приобретает значимость. В связи с этим повышается и чувствительность социальных связей пациента при изменении его психического состояния. При этом, следует отметить то, что корреляционные связи по указанным векторам сильные.
Полученные данные свидетельствуют о том, что шкала оценки КЖ SF-36 чувствительна к изменениям интенсивности синдрома патологического влечения, точно отражает изменения физического и эмоционального состояния больных, а полученные с ее помощью показатели совпадают с объективно наблюдаемыми клиническими проявлениями. В связи с этим, изменение по векторам шкалы КЖ можно использовать в качестве прогностических критериев возможного развития рецидива заболевания. Ценность проводимых исследований КЖ возрастает при наблюдении и сопоставлении результатов каждого больного в динамике. Для демонстрации возможностей использования шкалы КЖ и полученных результатов в практической деятельности приведем следующий пример.
Больной П., 1978 г.р., и/б № 39, поступил в СКПБ № г. Краснодар 11.01.2002г., выписан 15.02.2002г. (стационарный курс лечения - 35 к/ц).
Анамнез (со слов больного, родственников): Наследственность отягощена алкоголизмом отца. Отец больного 59 лет - военный летчик морской авиации. Занимался творчеством, писал СТРІХИ, песни, пенсионер по выслуге лет. Страдает алкоголизмом на протяжении последних 10 лет. В состоянии алкогольного опьянения агрессивный, конфликтный, провоцировал скандалы в семье.
Мать 55 лет, имеет высшее образование, по профессии врач. По характеру добрая, отзывчивая, сильная, лидер в семье.
Больной - единственный ребёнок в семье. Родился от первой поздней желанной беременности, протекавшей с токсикозом второй половины. Роды экстренные, путём кесарева сечения. Ребёнок родился в асфиксии. Раннее развитие в пределах возрастных норм. Сидеть, ходить, говорить начал вовремя. Рос достаточно болезненным ребенком, часто болел простудными заболеваниями. Воспитывался в условиях повышенного внимания. Из детских страхов отмечал страх темноты, боялся один оставаться дома. По характеру формировался общительным, послушным, добрым, ранимым. Любил играть с детьми, тянулся к сверстникам. Посещал детское дошкольное учреждение, период адаптации протекал достаточно легко. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Из школьных предметов предпочитал историю. Всегда легко усваивал новый материал. С одноклассниками общался ровно, был дружелюбен,, однако близких друзей было не много. Любил читать художественную" литературу приключенческого и детективного жанра. Особых увлечений не имел. В возрасте 11-12 лет изменился по характеру: стал более грубым, нетерпеливым, эгоистичным. По окончании 9 классов поступил в профессиональный строительный лицей по специальности — мастер отделочных работ. Первые пробы алкоголя и наркотиков совпадают с началом студенческой жизни. По совету друзей с целью получения удовольствия впервые попробовал каннабиноиды. Состояние одурманивания понравилось. От курения анаши остались приятные воспоминания: «было в этом что-то привлекательное». Через 4 месяца возобновил употребление каннабиноидов, употребление носило групповой характер с регулярностью 1-2 раза в месяц, с 16-ти лет —индивидуальное употребление с частотой 1 раз в неделю. В 17 лет «за компанию» попробовал ингаляционно героин. Состояние интоксикации вызвало положительные эмоции: «всё вокруг стало хорошо, внутри спокойно, нет страхов, ты бесстрашен». По окончании учебного заведения по специальности не работал. Стал заниматься рекламной деятельностью, что и продолжает делать в настоящее время. В СА служил в 1996-1998 гг. в инженерных войсках. Служба проходила без проблем, демобилизован в срок. В СА ПАВ не употреблял. По возвращении возобновил прием наркотиков практически сразу. До 23 лет эпизодически употреблял героин ингаляционно до 0,25 г в сутки. В 23 года впервые попробовал экстракт семян пищевого мака внутривенно. Из пережитых ощущений запомнил чувство эйфории, «весёлости», «лёгкости», «приятное головокружения», описывал приход: «тёплую волну», «как будто разворачивается грудная клетка, лёгкие, становится легко дышать». На следующий день отметил вялость, разбитость. В течение 3 месяцев принимал экстракт семян пищевого мака один раз в неделю внутривенно, толерантность 125 г сухого вещества в сутки. Через 3 месяца - двухнедельный период непрерывного ежедневного приёма, с повышением толерантности до 500 г в сутки. Через месяц систематического употребления впервые ощутил признаки опийного абстинентного синдрома. В ситуациях «лишения» испытывал заложенность носа, озноб, чихание, слезотечение, а также выраженные болевые ощущения в конечностях. В течение последующих двух лет употреблял наркотики опийной группы регулярно 1-2 раза в сутки, толерантность повышена до 2,0 кг, зависимость психофизическая, влечение обсессивно-компульсивное. Работает, холост, проживает с родителями.
Профиль социального функционирования у больных с синдромом зависимости. Прогностические признаки стабильности ремиссии
В настоящее время изменение социального функционирования можно назвать одной из диагностических характеристик синдрома зависимости. Нетрудно понять, что если меры, направленные на улучшение социального функционирования, эффективны, они, несомненно, оказывают положительное влияние и на течение заболевания в целом.
В то же время, в нашей практике отсутствует специализированный инструмент объективной оценки социального функционирования. Не секрет, что в наркологии существует достаточно большое количество проблем, связанных с субъективной оценкой качества жизни и социального функционирования. Проблемы это следующие: низкая достоверность получаемых результатов; низкая чувствительность и интерпретируемость применяемых шкал; искажение и недостоверность представляемых результатов. Причинами этих проблем являются нарушения внимания, понимания и мотивации, эмоциональные расстройства, высокая плотность криминогенного поведения, когда субъективное благополучие индивидуума связано - с нанесением вреда, изощренные психологические защиты, не позволяющие пациенту более объективно соотносить себя с окружающим миром. Кроме того, необходимо выделить еще и резкое искажение уровня самооценки у больных наркологического профиля, различия между уровнем самооценки и уровнем личных притязаний, связанное с нарушением критических способностей. Еще одной серьезной проблемой является оценка качества жизни и социального функционирования семей пациентов. Возникает диссоциация между субъективной высокой оценкой качества жизни больного человека, употребляющего ПАВ (состояние эйфории, внутреннего блаженства и спокойствия), с одной стороны, и объективно низким качеством жизни семьи больного, члены которой вынуждены содержать больного со всеми вытекающими отсюда последствиями. Решить эти вопросы помог бы клинический инструмент объективной оценки социального функционирования больного. При этом необходимо учитывать, что такая шкала должна быть проста в использовании, например, при ее помощи можно было бы производить простую и быструю оценку социального функционирования в процессе терапии.
Социальное функционирование не аналогично качеству жизни. Качество жизни является целиком субъективно оцениваемой величиной, в то время как социальное функционирование в большей степени объективный показатель, который включает в себя две важных составляющих. 1 — личностные особенности и индивидуальные характеристики. Несомненно, первостепенное значение имеют преморбидные личностные особенности. Наличие черт возбудимости, неустойчивости, истероидности является предрасполагающим фактором в развитии синдрома зависимости, а глубина личностных расстройств определяет тяжесть течения болезни. Однако при оценке социального функционирования врач имеет дело уже с больным человеком, поэтому прогностическое значение приобретают именно те изменения; которые произошли в процессе болезни, такие например, как выраженность психопатоподобных, психоорганических нарушений, сохранность критических способностей, наличие или отсутствие аффективных расстройств. 2 — социально направленная деятельность. Социально направленная деятельность характеризуется следующими признаками: отношением к работе, способностью учиться, участием в домашних делах, контактами с друзьями, знакомыми. Важным аспектом социального функционирования является отношение. пациента к семье, семейным обязанностям, способности и понимании необходимости заботиться о своем партнере, детях, родителях.
Учитывая выше сказанное, второе направление исследования было посвящено разработке инструмента объективной оценки социального функционирования больных с синдромом зависимости.
Выбор признаков производился таким образом, чтобы шкала отражала 4 основные области социального функционирования: личностные характеристики, которые определяют особенности поведения; самообслуживание; отношения с близкими и другие социальные контакты; социально полезная деятельность.
Личностные особенности и индивидуальные характеристики выделялись с учетом клинических данных и клинического опыта. Социально-психологические характеристики (признаки) были выделены на основании проведенной работы по анализу качества жизни (глава 3). Из общего количества неспецифичных признаков были выбраны высоко специфичные — с наибольшей частотой повторяемости в общей выборке. Их оказалось сравнительно небольшое количество, все они представлены в таблице 30.
Одной из задач, которые решались в исследовании, являлось выявление в первую очередь социальных показателей, которые имели бы прогностическое значение в формировании длительной ремиссии. С этой целью изучалась общая распространенность выделенных социальных и личностно-психологических характеристик в исследуемой выборке.
По катамнестическим данным все пациенты с синдромом зависимости (опиатной, алкогольной) были разделены на две группы: группу пациентов с ранними рецидивами (в срок до 12 месяцев, 146 пациентов) и группу пациентов со сформированными стабильными ремиссиями (срок более 12 месяцев, 124 пациента). Поскольку обе категории больных лечились в один и тот же период времени, в одинаковых условиях (стационарное отделение), при одинаковых подходах к терапии, то можно предположить, -что различные результаты лечения обусловлены именно личностными и социальными различиями в выделенных группах больных. Изучение и сравнительный анализ этих характеристик позволил выделить признаки (факторы), способствующие рецидивированию и признаки (факторы), способствующие формированию ремиссии.
