Введение к работе
Актуальность проблемы. В уретеровезикальном сегменте наблюдаются три аномалии: эктопия устья мочеточника, уретероцеле и сегментарная дисплазия околопузырных отделов мочеточников.Каждая из них имеет много типов и вариантов.В медицинской литературе по существу отсутствует конкретное описание этих типов и вариантов, а некоторые варианты из них вообще не описаны в литературе. В связи с этим возникает необходимрсть разработки рабочих классификаций типов и вариантов эктопии устьев мочеточников с учетом шести аномалий,часто сочетающихся,а также классификаций внутрипузырных, ие-ечно-сфинктерных и внепузырных типов и вариантов уретероцеле,вариантов сегментарной дисплазии околопузырных отделов мочеточников. Разработка классификаций позволит улучшить диагностику конкретных вариантов этих аномалий, а также объективизировать выбор рационального хирургического лечения.Первая классификация вариантов эктопии устьев мочеточников, предложенная Б.Томом фшпо Мот, ) в 1928 году, касалась только внепузырной эктопии. Она учитывала только один критерий: наличие или отсутствие^удвоенного мочеточника. В 1953 году 0.Г.Единый предложил классификацию экстрапузырной эктопии усть-ез мочеточников, касающиеся женщин. Классификаций внутрипузырных вариантов эктопии устьев мочеточников до публикации наших работ в литературе нами не выявлено.
Уретероцеле впервые описал в 1834 году и только в 195? году была опубликована первая классификация вариантов этой аномалии. Выделяются два варианта уретероцеле - простое (иля орто-
ТОПИЧеСКОе) И ЭКТОПИЧеСКОе уретероцеле («& 3Cje4vCj tdltO. чіе$-
Son у UAitoLAe,- 1957). Однако рабочая классификация всех вариантов внутрипузырного, шеечно-сфинктерного и внепузырного уретероцеле в литературе отсутствует.
Требует разработки дифференциальная диагностика динамической
обструкции (ІШР) мочеточника при этих аномалиях.
Не разработаны показания к выбору вида и сроков лечения диагностированных аномалий, выбор вида хирургических коррекций, мало уделено внимания оценке степени эффективности проведенного лечения в отдаленные сроки.
Связь с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Работа выполнена в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии й государственной регистрации: 01.980003584-, а также в соответствии с планом НИР межведомственного научного Совета й 36 по "уронефрологии" РАИН МЗ РФ и госэпиднадзора Российской Федерации.
Цель исследования. Обосновать и разработать рабочие классификации аномалий уретеровезикального сегмента у детей и взрослых пациентов, а также .разработать комплекс диагностических и лечебно-тактических методов, направленных на повышение эффективности лечения данных заболеваний и их осложнений.
Задачи работы.
-
Изучить типы и варианты аномалий уретеровезикального сегмента мочеточника.
-
Разработать рабочие классификации типов и вариантов эктопии устьев мочеточников, уретероцеле и сегментарной дисплазии околопузырных отделов мочеточников, позволяющие "вычислить" варианты аномалий, еще .не описанных в литературе, на основании этих классификаций.
-
Разработать методы определения степени потери функции мочеточника для выбора хирургической тактики.
k. Изучить ыорфогистологическую структуру околопузырных отделов мочеточников при этих аномалиях.
5. Усовершенствовать диагностику эктопии устья мочеточника, уретероцеле и сегментарной дисплазии околопузырных отделов моче-
точников.
-
Изучить и дифференцировать варианты аномалий уретерове-зикального сегмента, вызывающие механическую и динамическую обструкции мочеточника.
-
Проанализировать и критически оценить существующие методы хирургического лечения аномалий уретеровезикального сегмента и определить оптимальные виды с учетом особенностей каждой аномалии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Описание типов и вариантов низкой, высокойі внепузырной и внутрипузырной эктопии устьев мочеточников, внутрипузырного, шеечно-сфинктерного и внепузырного уретероцеле.и сегментарной дисплазии околопузырных отделов мочеточников.
-
Изучение морфологических вариантов эктопии устьев иочеточников и уретероцеле, вызывающих динамическую обструкцию мочеточника в виде пузырно-мочеточникового- рефлюкса (ПМР) и механическую обструкцию мочеточника.
-
Описание закономерностей, наблюдаемых при всех различных типах и вариантах эктопии устьев мочеточников с другими аномалиями уретеровезикального сегмента.
-
Разработка рабочих классификаций всех типов и вариантов эктопии устьев мочеточников с учетом четырех аномалий, сочетающихся с эктопией устьев мочеточников (полное удвоение мочеточника,, неполное удвоение мочеточника, уретероцеле и отсутствие инт-рамурального отдела мочеточника).
-
Предложение рабочей классификации всех типов и вариантов внутрипузырного, шеечно-сфинктерного и внепузырного уретероцеле и сегментарной дисплазии мочеточника.
-
Усовершенствование -методов диагностики аномалий уретеро-
везикального сегмента и их ослокнений (уретероцелеграфия, пост-цикционнап цистография, методы диагностики немой почки, методы интраоперациошюй диагностики).
Научная новизна работы. Впервые изучен и проанализирован клинический материал, включающий 242 больных, страдающих внут-рипузырной и вяепузырной эктопией устьев мочеточников; 153 больных, страдающих внутрипузырньш, шеечно-сфинктерным и внепу-зырньш уретероцеле; 118 больных, страдающих сегментарной гипоплазией и (или) фиброзным блоком околопузырных отделов мочеточников. Всего автор диссертации наблэдал и анализировал 513 больных с аномалиями уретеровезикального сегмента. Впервые были предлояены рабочие классификации всех типов и вариантов низкой и высокой, внутрипузырной и внепузырной эктопии устьев мочеточников, описаны пять вариантов высокой, внутрипузырной эктопии устьев мочеточников, которые являются причиной врожденного первичного пузырно-мочеючникового рефлюкса. Впервые описаны и классифицированы типы высокой и низкой эктопии устьев мочеточников, внутрипузырного, шеечно-сфинктерного и внепузырного уретероцеле. Впервые были описаны и классифицированы типы сегментарной диоплазии.околопузырных отделов мочеточников в виде сегментарной аплазии, атрезии, гипоплазии и фиброзного блока.
Впервые были изучены закономерности, наблюдаемые при аномалиях уретеровезикального сегмента. Установлено, что закон Вейгерта-Мейера никогда не нарушается при любом варианте этих аномалий. Установлено, что уретероцеле не бывает в основном мочеточнике и при высокой эктопии устья мочеточника. Установлено, что уретероцеле добавочного мочеточника часто сочетается с высокой эктопией устья ипсилатеральннго основного мочеточника, а такие с высокой или низкой эктопией устьев контрлатерального
или контрлатеральных мочеточников (при двусторонней удвоении мочеточников). Установлено, что у людей наблюдается много различных сочетаний отдельных вариантов эктопии устьев мочеточников и различных вариантов уретероцеле при удвоении мочеточников. В то же время сегментарная дисплазия околопузырных отделов мочеточников никогда не сочетается с удвоением мочеточника и очень редко сочетается с высокой эктопией устья веудвоенного мочеточника. Установлено, что при любом варианте эктопии устья мочеточника и при любом варианте эктопического уретероцеле отсутствует интрамуральный отдел мочеточника. При сегментарной гипоплазии и фиброзном блоке околопузырного отдела мочеточника устье его рас-полоаено в нормальном месте и хорошо катетеризируется.
Теоретическая и практическая ценность. Руководствуясь разработанными рабочиш классификациями различных типов и вариантов низкой и высокой эктопии устьев мочеточников, внутрипузырного, шеечно-сфинктерного и внепузырного уретероцеле, а такие типов сегментарной дисплааии околопузырных отделов мочеточников, возможно диагностировать сочетания разных вариантов этих аномалий. При целенаправленном обследовании всех больных, страдающих пиелонефритом, недержанием мочи, пузырно-мочеточниковым рефлыксоы, мегауретером, уретерогидронефрозом, сморщиванием почки, нефро-генной гипертонией и хронической почечной недостаточностью, а такие больных с эластическими опухолевидными образованиями, пальпируемыми через переднюю брюшную стенку, моано выявить большое число больных, страдающих эктопией устьев мочеточников, уретероцеле и сегментарной дисплазией околопузырных отделов мочеточников.
Предложено новое диагностическое исследование - пункцион-ная уретероцелеграфия, - которое необходимо выполнить и зндове-
зикально и экстравезикально. Предложена нозаг модификация цисто-графии - постмикционная цистография.
В качестве диагноза основного заболевания должна фигурировать четкая конкретная аномалия (эктопия устья мочеточника, уретероцеле, сегментарная дисплаэия околопузырного отдела мочеточника, а не её осложнения). В диагнозе обязательно должен быть указан тип и вариант аномалии. При двусторонней аномалии часто регистрируется хроническая почечная недостаточность.
Медико-социальная эффективность. Ранняя диагностика и своевременное хирургическое лечение аномалий уретеровезикального сегмента значительно снижает количество и степень осложнений этих заболеваний в виде пиелонефрита, уретерогидронефроза, хро-нической почечной недостаточности и уменьшает процент инвалиди-зации этих больных.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании УШ пленума Всесоюзного научного общества урологов в г. Вильнюсе 24.II.1988. Диссертация апробирована на заседании ученого совета НИИ урологии Министерства здравоохранения (Москва, 23.06.1998).
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 23 печатных работах, из которых три монографии: I. Монография "Эктопия устьев мочеточников". Усл.печ.л, 12, тираж 1000 экз., Ставрополь: Кн.изд-во, 1988, 221 с, иллюстраций 63, таблиц" 3, библиография 252 названия. 2. Монография "Аномалии околопузырных отделов мочеточников". Усл.печ.л. 5,0*, тираж 1000 экз., Ставрополь: Кн.ивд-во, 1996, 92 с, иллюстраций 27, таблиц I, библиография 50 названий. 3. Монография "Этюды детской урологии, урогинекологии и хирургической сексологии".ставропольское книжное издательство, К8г'. С. I-I5U.
Еесть статей опубликованы в сборниках научных работ Ставропольской медицинской академии в 1985-1995 годах. Одна работа опубликована в тезисах докладов УШ пленума Всесоюзного научного общества урологов. Вильнюс, 1988. Одна работа опубликована в аурнале "Клиническая хирургия" в 1987 г. Три работы опубликованы в журнале "Вестник хирургии" в 1987-1989 годах. 6 работ опубликовано в курнале "Урология и нефрология" в 1988-1996 годах.
Структура и объем работы. Диссертация содержит 354 страниц машинописи, 8 таблиц и 97 иллюстраций. Причем текст содержит 2?с страниц, 84 страницы занимают иллюстрации. Список использованной литературы занимает 30 страниц и содержит 192 отечественных источника и ИЗ иностранных источников. Всего 305 литературных источников.