Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников [Электронный ресурс] Дорофеев Сергей Яковлевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные подходы и методы замещения мочеточников различными отделами желудочно- кишечного тракта (обзор литературы) 12

1.1. Пластика мочеточников изолированными сегментами тонкой кишки . 12

1.2. Восстановление дефектов мочеточников участками толстой кишки 29

1.3. Замещение мочеточников червеобразным отростком... 34

1.4. Возможность реконструкции мочеточников сегментом желудка 36

1.5. Одновременное замещение кишкой мочеточников и мочевого пузыря 37

1.6. Заключение... 38

ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования 40

2.1. Характеристика клинических наблюдений 40

2.2. Методы обследования больных 45

2.3. Статистическая обработка данных 51

ГЛАВА 3. Пластика мочеточников изолированной петлей терминального отдела подвздошной кишки.. 53

3.1. Показания, противопоказания к тонкокишечной пластике мочеточников 53

3.2. Методы оперативного вмешательства 59

3.3. Послеоперационное ведение больных 78

ГЛАВА 4. Замещение дефектов мочеточника агшендиксом 82

4.1. Показания, противопоказания к пластике мочеточника червеобразным отростком 82

4.2. Техника аппендикоуретеропластики 86

4.3. Новый способ уретероаппендикоцистоанастомоза 90

ГЛАВА 5. Одновременная кишечная пластика мочеточников и мочевого пузыря 103

ГЛАВА 6. Результаты оперативного лечения больных с обширными дефектами мочеточников . 111

6.1. Ближайшие и отдаленные осложнения кишечной реконструкции мочеточников 111

6.2. Функциональное состояние верхних мочевыводящих путей до и после кишечной пластики мочеточников... 117

6.3. Функциональное состояние нижних мочевыводящих путей до и после замещения мочеточников кишечной петлей 122

6.4. Морфологические изменения в стенке кишки, включенной в мочевой тракт в качестве мочеточника 126

6.5. Сравнительная оценка результатов замещения мочеточников собственными тканями мочевыводящих путей и сегментами тонкого кишечника. 135

Заключение... 142

Выводы 149

Практические рекомендации 151

Список литературы

• Пластика мочеточников изолированными сегментами тонкой кишки
• Характеристика клинических наблюдений
• Показания, противопоказания к тонкокишечной пластике мочеточников
• Показания, противопоказания к пластике мочеточника червеобразным отростком

Введение к работе

Актуальность проблемы. Восстановление проходимости верхних мочевыводящих путей при обширных повреждениях и стриктурах мочеточников остается одной из самых сложных проблем оперативной урологии [16, .22, 26, 30; 42, 53, 72, 86, 91, 128, 135, 169; 171, 215, 222, 243]. Значительные дефекты мочеточников образуются в результате ятрогенных повреждений при операциях на органах малого таза и брюшной полости, после, применения лучевой терапии, а также вследствие таких заболеваний, как мочекаменная болезнь, туберкулез, бильгарциоз, ретроперитонеальный фиброз [1,17, 18; 22, 23, 25, 34, 37,40-68, 73; 77,87,89; 93; 95, 107,110; 115, 120] Расширение показаний к радикальным операциям по поводу злокачественных новообразований, введение в практику эндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения, привело к увеличению количества больных с протяженными стриктурами и мочевыми свищами [29, 54, 55; 56; 58 59; 61, 71, 103, 107, 108, 175]. Невозможность восстановления: проходимости: верхних мочевыводящих путей: за счет использования: неизмененных тканей мочевого тракта нередко склоняет, уролога к выполнению нефрэктомии или обрекает пациента на существование с постоянными мочевыми дренажами [2, 5, 11, 13, 24, 39; 49, 124, 125, 138]. Данной категории больных показана полная или частичная замена мочеточников с использованием аутотрансплантатові

До сих пор не увенчались успехом попытки замещения мочеточника синтетическими материалами [31,, 48, 96, 117], сосудистыми аутотрансплантатами, свободными лиофилизированными артериями, фаллопиевыми трубами [63], лиофилизированной твердой мозговой оболочкой [112], участками слизистой из внутренней поверхности щеки; аутовенами и консервированными венозными трансплантатами [100] трансплантатами из подслизистой оболочки тонкой кишки [163 200, 216]. Использование всех этих материалов и тканей не имеет перспективы для постоянного замещения мочеточника, так как они не способны к сократительным движениям, подобно мочеточнику, и их включение в мочевой тракт неизменно приводит к гидронефрозу. В результате длительного пути, пройденного экспериментаторами и клиницистами в поисках органа для замещения мочеточника, таковым была признана тонкая кишка, наиболее близкая к мочеточнику по строению стенки и способная к сократительной деятельности [7, 12, 64, 98, 131, 133, 136, 137, 147, 155, 171]. Неоднократно использовались с этой целью и другие отделы, желудочно-кишечного тракта. Так, анатомо-топографические особенности толстой кишкиї делают ее удобным пластическим материалом; для реконструкции ВМП. Однако, несмотря на кажущееся удобство расположения, ее использование не получило широкого клинического распространения. Подобные публикации весьма редки [233]. Так же редко применяются в качестве трансплантата тубуляризированные сегменты желудка [195, 229 230; 231, 232].

Все чаще привлекает внимание такая интересная операция как реконструкция-мочеточника червеобразным отростком.. За почти столетнюю историю этой! операции в мировой литературе описано не более нескольких десятков примеров подобного использования аппендикса.

Аппендикоуретеропластика выполнялась по разным показаниям: Среди них - огнестрельные ранения [38,185], повреждения во• время уретероскопий [170, 177], стриктуры мочеточника шистосоматозного генеза [188], переходноклеточный рак мочеточника [154], забрюшинная лейомиосаркома [144]; паравазальный фиброз после аортобедренного шунтирования [167], болезнь Ормонда [158, 227], аномалии развития [181].

Первая в нашей стране аппендикоуретеропластика с очень хорошим отдаленным результатом была выполнена А.М.Терпигорьевым в 1971 году и описана автором совместно с В.М.Буиловым в 1983 году [92]. Н.А.Лопаткин приводит один случай замещения правого мочеточника аппендиксом, но результаты данной операции неизвестны [50]. В 2001 году В.С.Карпенко упоминает о; четырех неудачных попытках аппендикоуретеропластики. Всем больным затем было выполнено повторное замещение мочеточника тонкой кишкой [30]: Таким образом, в литературе приводятся единичные примеры успешных операций по использованию аппендикса в качестве трансплантата для пластики дефектного мочеточника. Эти вмешательства выполнены, в основном, зарубежными:авторами большинство из которых.сообщают лишь об одной подобной операции.,

Вп нашей стране изучения и обобщения материала по кишечной реконструкции мочеточников, в том числе в виде диссертационной? работы-не проводилось. Сложность восстановления протяженных дефектов мочеточников; многообразие методов реконструкции, верхних мочевыводящих путей; неудовлетворенность результатами такой-реконструкции, отсутствие реального представления о ценности и опасностях использования сегмента кишки для замещения дефекта мочеточника, w также о состоянии стенки кишки,, исполняющей роль мочеточника, и определяют актуальность данной работы.

Цель исследования: улучшить результаты органозамещающего? хирургического лечения больных с протяженными дефектами мочеточников за счет использования различных отделов- кишечника и червеобразного отростка:

Задачи:

1. Определить показания и противопоказания к кишечной реконструкции; мочеточников. Установить критерии отбора пациентов; для уретеропластики участком кишки или червеобразным отростком:

2. Разработать новыйспособ операции - уретероаппендикоцистоанастомоз с использованием части купола слепой кишки.

3. Изучить морфологические изменения стенки? кишки, включенной в мочевой тракт в качестве мочеточника;

4.. Изучить, уродинамику верхних и нижних мочевыводящих путей, ближайшие: и отдаленные, результаты кишечной и аппендикулярной? .реконструкциишочеточников.-

5/ Єравнить функциональные результаты кишечной и- аппендикулярной;

пластики мочеточников і с результатами: их реконструкции? лоскутом из:

мочевого пузыря.. 6: Определить место- кишечной реконструкции мочеточников? среди;

способовівосстановленияіверхнихмочевьіводящих путей.

Научная? новизна: Впервые в; России? собрат ш изучен! наибольший клинический? материал по кишечной і реконструкции мочеточников,, что? позволило представить его; в;, виде: первой диссертационной работы на; даннуюїтему.. Вшсследованишприведею;самышболыпоШв мировой!практике успешный опыт по - восстановлению дефектов мочеточников; червеобразными отростком. В результате анализам данного клинического? материала?: определено» место кишечной; и аппендикулярною пластики мочеточников среди? методов; реконструкции мочевыводящих путей. Определены показания; противопоказания? и; техника , выполнения илео- и; аппендикоуретеропластики. Намечены мероприятия; по предупреждению? ранних и поздних осложнению кишечной реконструкции? мочеточников, определеныкритериии-срокинаблюдешшзабольными перенесшими-такого рода оперативные вмешательства. Изучены морфологические: изменения? в; стенке, кишки; исполняющей роль мочеточникам Разработан; новый способ замещения мочеточника — .. уретероаппендикоцистоанастомоз; с использованием? округлой площадки из купола- слепой; кишки (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 09.01.2007 года по заявке №2005139145/14(043663). .

Практическая; значимость. Разработан комплекс диагностических мероприятий діш выбора, методах хирургического1 лечения, обширных дефектов мочеточников; Выработана тактика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов, которым показано замещение дефекта мочеточника сегментом тонкой кишки или червеобразным; отростком. Определены- показания и противопоказания: к кишечной реконструкции мочеточников с учетом функционального состояния верхних и нижних мочевыводящих путей-, стадии І ХПН и активности-хронического пиелонефрита; Усовершенствована стандартная техника илео- и аппендикоуретеропластики с учетом; профилактики: послеоперационных осложнений; Даны практические рекомендации по использованию нового метода аппендикоуретеропластики.

Основные положения; выносимые на защиту.

1. Используя.изолированную петлю тонкой-кишки, можно заместить.любой дефект мочевыводящих путей..

2. Замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки следует рассматривать; как увеличение полости? мочевого пузыря навстречу мочеточнику,, а удлинение мочеточника за счет аппендикса- как, продолжение мочеточника-до мочевого пузыря.

3;.. Использование червеобразного отростка на брыжейке дает возможность -заместить любой отдел правого мочеточника? щ иногда, тазовый? отдел левого.

4. Уретероаппендикоцистоанастомоз в нашей модификации является: наиболее эффективным и малотравматичным: способом пластики тазового отдела мочеточника;.

5. Результаты кишечной или аппендикулярной пластики верхних мочевыводящих путей не хуже, чем результаты; их восстановления за счет собственных тканей мочевыводящей системы. При этом использование сегмента кишки позволяет заместить более протяженные участки мочевых путей.

6. Реконструкция мочеточников за счет сегмента кишки или аппендикса практически не оказывает влияния на уродинамику нижних мочевыводящих путей; в; отличие от восстановления мочеточников? лоскутом из ;мочевого. пузыря:,

Внедрение в практику результатов исследования;

Разработанные, в: диссертации і оперативные и: консервативные методы при лечении больных с; обширными повреждениями; и? протяженными; стриктурами мочеточников, внедрены, в- клиническую- практику урологических отделений городской- больницы;№2!, ЦМСЧ №; 122, клиники урологии Санкт-Петербургской/ государственной медицинскоШ академии; имени И:И:. Мечникова:

Результаты; исследования, используются; в- преподавании- урологии в учебных программах лечебного; факультета и при І подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании! врачей-урологов- по программе факультетам последипломного; образования?: на кафедре, урологии» Санкт-Петербургской государственной; медицинской академит имени И И: Мечникова:

Апробация работы.

Материалы.диссертации доложены;наО0СШ Сирийском урологическом конгрессе (Аллеппо; 2004); 873j, 879" -т заседаниях; Санкт-Петербургского научного общества урологов:имСП1 Федорова (СПб;. 2005, 2006); 5-й и 6-й научно-практических конференциях Городской; многопрофильной- больницы; № 2 (СПб., 2005; 2006); научно-практической! конференции; «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб; 2006);: IV Международном, конгрессе, по реконструктивной урологии (Гамбург,. 2006); научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб., 2005); научно-практической конференции, посвященной; 75-летию Медицинской службы 1?УВД СПб и Ленобласти «Актуальные вопросы развитияt вневедомственной медицины МВД России» (СПб; 2006); V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); заседании проблемно-экспертного совета Государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы и получено положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2005139145/14(043663) от 09.01.2007 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 45 рисунками. Библиографический указатель включает 250 источников, из них ПО отечественных и 140 иностранных.

Пластика мочеточников изолированными сегментами тонкой кишки

Впервые МЫСЛЬ О ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВаНИЯ КИШЄЧНОЙ ІІЄТЛИ: ДЛЯ" замещения мочеточника были высказана; Finger в; 1894году. В? 1900 году Caspar d Urso и Achill; de Fabii осуществили; в. экспериментах; на; собаках 3 : первые попытки такого замещения: На; вскрытии; через її месяц; у единственной выжившей; собаки признаков гидронефроза, на: стороне операции? обнаружено не было; [147]: А.Е.Мельников (1912)? в своему эксперименте по замещению дистального отделам мочеточника на УЬ собаках пришел? к; выводу, что метод имеет серьезные перспективьт.для клинического применения [64] В" 1906г кишечная; пластикам мочеточника, была?, впервые: применена: W. Schoemacher; у 18-летней? больной с: обширным поражением; мочеточника, и мочевого; пузыря; [123]; Операция выполнена; в» 2 этапа: вначале - уретероилеокутанеоанастомоз затем; — через? 1,5 года; — илеоцистостомия. Результат вмешательства5 оказался ;благоприятным;. Темше менее, дальнейшее- клиническое применение этой операции; было надолго; задержано из-за отсутствия эффективной- антибактериальной! защиты, значительных технических. трудностей несовершенства? анестезиологического пособия;

За; последующие 50 лет было- опубликовано лишь несколько? клинических наблюдений и экспериментальных исследований на эту тему.

В?50-е- 60-е годы прошлого столетия произошел всплеск интереса.к; пластическим операциям на мочеточниках с использованием сегмента кишечника. Это выразилось в целой серии; экспериментальных работ различных отечественных и зарубежных авторов, часто весьма оригинальных.

В СССР кишечная пластика мочеточника впервые выполнена в эксперименте ММ.Заевлошиным и ВіМ.Гиньковским в 1938 году [19]. После операций на 9 собаках, авторы пришли к выводу, что изолированная: петля тонкой кишки является хорошим материалом для замещения мочеточника. Однако двустороннюю одномоментную пластику они не рекомендовали.

D. W. Мс Lean и О .G.Fais в 1945г. прооперировали 12 собак и отметили, что основным грозным осложнением подобной пластики является сужение мочеточниково-кишечного анастомоза [184].С целью профилактики стриктурообразования . в; 1954 году M.P.Bitker применил в эксперименте технику мочеточниково-кишечного анастомоза по Nesbit [ 123, 197].

С.Д: Голигорский в 1958 году произвел 10 замещений; мочеточников изолированнойкишечной петлей у собак и на основании собственного опыта положительно отозвался; о возможности применения метода в клинике [8].

В- это же время проводились многочисленные экспериментальные исследования по усовершенствованию техники операции; Так, О. Swenson и J. Fischer: (1956) [225] предложили рассекать, резецировать кишечный трансплантат по ширине, а затем сшивать его с целью сужения его просвета до диаметра мочеточника. Ими описано несколько хороших исходов. I. Rovinescu (1958) добился неплохих результатов, удаляя слизистую кишечного трансплантата и выворачивая: кишечную трубку серозной поверхностью внутрь [210]. Однако, дальнейшие эксперименты, Г.Е.Островерхова и 3;Р)Бицадзе (1961) по уретеропластике суженным отрезком подвздошной кишки с серозощ обращенной внутрь, привели авторов к. выводу, что данные методики чересчур травматичны и сопровождаются тяжелыми осложнениями [74]. В то же время W. Johnson (1961) изучал кровоснабжение подвздошной кишки [165]. В опытах В -Clarke и D.Mahony (1960) на 32 животных исследовано влияние кишечного трансплантата, замещающего часть мочеточника, на функциональное состояние почки [133]. При этом отклонений в общем анализе крови, уровне хлоридов и окиси углерода у собак после операции : не отмечено. Концентрация остаточного азота оставалась в пределах нормы или незначительно повышалась. Моча у всех животных была инфицированной.

J. Вшегіегав 1962 году предложил серо-серозную пластику [129]. Для. этого он формировал на дренаже трубку из стенки кишки, не вскрывая ее. На 11 собаках он выполнил 14 операций и в 6 случаях получил хороший результат.

Использование этого метода к клинике описано Г.П:Мочаловой у больного по поводу рецидивной протяженной стриктуры правого мочеточника туберкулезного генеза- с единственной функционирующей правой почкой после неудавшихся операций Боари и Мебеля- [67]: Для серо-серозной кишечной пластики был взят изолированный сегмент тощей кишки длиной 30 см. Через 5 месяцев потребовалось укорочение трансплантата, что в дальнейшем привело к положительному результату. Еистологическое исследование резецированной; части; трансплантата показало, что выстилки серозной мочевой дорожки уротелием с течением времени; не наступает. Наблюдение: в течение 7 лет фиксировало хорошее состояние почки.

Sifalakis (1966) для предотвращения пузырно-кишечного рефлюкса предложил дополнить кишечную пластику лоскутом по Воагі. По его мнению, сокращение лоскута вместе с детрузором препятствует рефлюксу (цитировано по Г.П.Мочаловой. [67]).

Характеристика клинических наблюдений

В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений 125 больных с протяженными стриктурами и: обширными, дефектами мочеточников, а также с сочетанными поражениями верхних мочевыводящих путей; и мочевого пузыря. Все больные находились на!; лечении в клинике урологии Санкт-Петербургской; государственной медицинской академии; имени И;И:Мёчникова на базе; отделения урологии GH6FY3 «Городская многопрофильная больница №2» с 1996 по 2007 год.

Все пациенты перенесли; реконструктивно-восстановительные операции по поводу органической и функциональной; несостоятельности мочеточников или; одновременного поражения мочеточников и мочевого пузыря. При этом; использовались либо ткани«собственной; мочевыводящей системы;, либо сегменты различных отделов кишечника.. Мужчин было 55v женщин - 70. Возраст больных колебался от 18 до 72 лет и в среднем; составил 51,4±10,6; года. Распределение больных по полу и; возрасту представлено в таблице 1;.

Из таблицы видно, что большая часть, оперированных мужчин —36 (65;5%), страдали раком? мочевого пузыря, осложненным; гидроуретеронефрозом. Они составили основную часть больных, перенесших илеоуретероцистопластику. В то же время большая часть женщин — 41(58,6%), имели гинекологическую патологию и подверглись операциям на органах малого таза; и лучевой терапии. Этой группе больных были выполнены кишечная пластика мочеточников или его замещение: лоскутом из мочевого пузыря.

У подавляющего большинства больных, перенесших кишечную реконструкцию, пластическим материалом, для восстановительной;операции послужил сегмент терминального отдела подвздошной кишки — в 65(52,0%) случаях , 10(8,0%) пациентам- выполнено замещение пораженной части мочеточника: червеобразным отростком и у 2(1,6%) женщин в качестве трансплантата, использован сегмент сигмовидной кишки. Таким образом; для-восстановления мочевыводящих путей у наших пациентов были использованы сегменты,тонкой и толстой кишки. 48(38,4%) пациентов были оперированы, с использованием неизмененных тканей мочевыделительной; системы. Им была: выполнена пластика нижней трети мочеточника лоскутом из мочевого пузыряшоБоари илиДемелю. Варианты операции приведены таблице 3.

Тяжесть наблюдаемого нами контингента больных обусловлена- не только серьезностью, основного заболевания; которое у 88 (70,4%) из них представляло онкологическую: патологию, не также значительно выраженными вторичными явлениями обструктивного характера, явившегося причиной1 нарушений; уродинамики верхних мочевыводящих путей: Так, признаки гидроуретеронефроза обнаружены-перед операцией у 116 (92,8%) больных, причем у 42 (33,6%) из них - с двух сторон; При этом. хроническим пиелонефритом к моменту операции страдал 71 (56 8%) пациент, а хроническая почечная недостаточность была выявлена, у 26(20,8%) больных. Латентная стадия ХИН была установлена у 16 больных, компенсированная - у 8 и интермиттирующая-у 2 пациентов.

К моменту основного хирургического вмешательства1 125 человек перенесли в общею сложности 146 открытых и трансуретралБных операций, что? стало причиной:, дополнительных технических; сложностей; во- время восстановительных операций у этого, контингента:; больных. Є целью восстановления адекватного оттока; мочи из блокированной; почки» ишценки ее функционаных, возможностей в; предоперационном, периоде; были выполнены ЧИНС 67 (53,6%) пациентам; причем 11(8,8%) из них — с; двух сторон. Трем; больным;, страдающим раком мочевого пузыря; в качестве первого этапа лечения; была, выполнена радикальная/ цистэктомия с двусторонней уретерокутанеостомией.

На предоперационном этапе оценивалось функциональное состояние верхних и нижних» мочевыводящих, путей, осуществлялся» сбор общего и хирургического: анамнеза, оценка соматического: статуса; состояния сердечно-сосудистой системы, органов! ЖКТ. При- выявлении серьезньгх сопутствующих заболеваний проводилась их корригирующая«терапияі

Показания, противопоказания к тонкокишечной пластике мочеточников

Группа, пациентов, которым была выполнена реконструкция мочеточников изолированной петлей терминального отдела подвздошной кишки; состояла из 21 (16,8%) человека. Мужчин среди них было 8, женщин -13; Возраст больных колебался от 18 до 69 лет и в среднем составил 47,2±11,5 года. Одностороннее замещение мочеточника выполнено в 11(52,4%) случаях. Двустороннюю пластику перенесли 10 (47,6%) пациентов. Из них у 7 человек выполнена U-образнаяфеконструкция мочеточников, а у 3 - Y-образная илеоуретероцистопластика с недетубуляризированными; концами кишечного сегмента.

Причины приведшие к обширным, повреждениям мочеточников у этих больных, были достаточноразнообразны. Они представлены в таблице 5. Как видно из таблицы, 6(28 5%) пациентов были ранее оперированы на органах малого таза; по поводу онкологических заболеваний женских половых органов или рака прямой кишки. Половина из них: получали также лучевую терапию в послеоперационном периоде, что явилось дополнительным повреждающим фактором; в- этиологии гидроуретеронефроза. Одна больная имела мочеточниково-влагалищный; свищ.

Установление показаний к тонкокишечной пластике мочеточников и отбор больных для этой операции представляет собой достаточно сложную задачу, поскольку многие проблемы кишечной реконструкции мочеточников до сих пор окончательно не решены [26, 28, 33, 41, 42, 56, 66, 77, 79, 91, ИЗ; 135, 212, 214, 238, 243]. Причина, такого многообразия суждений разных авторов о хирургической тактике, методах послеоперационного ведения? и контроля; а также о показаниях и противопоказаниях к этому типу операций заключается в небольшом клиническом материале и отсутствии отдаленных результатов.

Существенную роль і в малой: популярности этого, метода лечения играют опасения оперирующих урологовв отношении угрозы хирургических осложнений вмешательства в виде несостоятельности? межкишечного анастомоза, некроза изолированного кишечного сегмента, перитонита. До сих пор некоторые авторы, даже имеющие достаточный опыт илеоуретеропластики, рекомендуют забрюшинное расположение кишечного сегмента» их всех анастомозов [33]; Считаем, что первым необходимым-условием успешного выполнения подобных операций, является большой опыт оперирующего уролога в абдоминальной хирургии.

При обсуждении показаний к илеоуретеропластике их следует разделить, на абсолютные: и относительные.. Среди показаний к кишечному замещению- мочеточника;, принято упоминать врожденные пороки развития (мегауретер), обширную ятрогенную обструкцию и свищщ лучевые поражения, забрюшинный фиброз;,, рецидивные послеоперационные стриктуры, гидронефрозы больших размеров,- рецидивную мочекаменную болезнь. Каксправило; авторы говоря?о показаниях, подчеркивают, что они справедливы, лишь в случае невозможности замещения; поврежденного мочеточника собственными тканями мочевыделительной системы. Аргументы» в- пользу пластики: мочеточника; лоскутом: из; стенки мочевого пузыря; заключается в том;, что оба органа имеют одинаковое строение: слизистого(уротелий);. что способствует хорошейгконсолидации анастомозов. Нельзя: отрицать справедливость такош аргументации; Однако подобный? подход, до сих пор ведет, к, сужению показаний: для; кишечной пластики мочеточника: Даже отдавая должное интестинальной; пластике;, G;Schoeneich: [212] ради сокращения длины, кишечного- сегмента предлагает комбинированную операцию с: использованием экстраренального длинного лоскута ПО Боарш Определение показаний к, замещению мочеточника, кишечным сегментом наравне с патологией- самого мочеточника; должно учитывать,и состояние близлежащих органов»— мочевого пузыря; клетчатки забрюшинного пространства.и малого таза. Перенесенные вмешательства на органах малого таза;, а. особенно, лучевая-терапия,, приводят к значительным изменениям жировой клетчатки в виде ее склерозирования- и-: рубцевания; на большом протяжении, что нарушает трофику окружающих, органов-и тканей [26; 27, 59]. Нередко после перенесенных операций и облучения-; стенка мочевого пузыря утолщается; становится ригидной емкость» его уменьшается. Такие изменения;: мочевого пузыря: делают невозможным использование, его стенки для; реконструкции мочеточника путем непрямого уретероцистоанастомоза; Кишечное замещение мочеточника, становится методом выбора при его протяженных стриктурах и свищах, явившихся следствием неоднократных попыток пластики прилоханочного отдела по поводу гидронефроза. Такие показания; можно считать относительными, поскольку существует альтернатива!— операция Нейвирта.

Показания, противопоказания к пластике мочеточника червеобразным отростком

Замещение мочеточника; червеобразным отростком до нынешнего времени остается/ редким вмешательством. По данным Pi: Ballanger и R. Ballanger [116]; к 1980 году им удалось обнаружить, в мировой литературе лишь 13 описанных случаев такого замещения. Наиболее ранняя публикация о клиническом использовании этого методашринадлежит Kuss R и Carney J, опубликовавшим еще в 1959 году наблюдение о замене поясничного; отдела мочеточника червеобразным отростком [172].

Группа наших пациентов, перенесших замещение поврежденного мочеточника изолированным на брыжейке червеобразным отростком составила 10 человек. Среди них было 9 (90%) женщин и 1 (10%):мужчина. Возраст больных колебался от 28 до 51 года и в среднем; составил 39,3±6,2" года: Причины поражений мочеточников, ставших показаниями к оперативному лечению, изложены в таблице 7.

Из. таблицы: видно, что наибольшее число больных составляют женщины после различных операций, выполненных на органах малого таза. Повреждение одного или обоих мочеточников у одной женщины сочеталось с пузырно-влагалищным свищом, и у одной - с мочеточниково-кожным свищом. Одному пациенту по поводу свища поясничной области и протяженной стриктуры, верхней трети правого мочеточника, возникших в результате огнестрельного ранения, выполнена аппендикопластика верхней трети мочеточника. В одном случае для замещения поясничного отдела правого мочеточника; был использован;аппендикс в комбинации с лоскутом из мочевого пузыря по методу Боари. Остальным восьми больным выполнен уретероаппендикоцистоанастомоз по поводу поражения; тазового отдела мочеточника. Впервые в России у двух женщинчервеобразный1 отросток был использован для замещения нефункционирующей части левого мочеточника.

Многие авторы считают,, что замещение мочеточника аппендиксом — операция несложная и вполне выполнимая, однако интерес к ней периодически снижается по мере поступления сведений о неудачах. Поэтому за последние 50 лет, в течение которых, активно осваивался, этот метод пластики, выполнено не более нескольких десятков подобных операций. Основными показаниями- к этому вмешательству большинством; авторов считались протяженные стриктуры и обширные повреждения тазовой, реже, поясничной, части правого мочеточника. При воспалительных заболеваниях кишечника, массивном спаечном процессе в: брюшной полости, постлучевых изменениях тонкой: кишки, когда аппендикс остается интактным показания к его использованию для пластики мочеточника значительно возрастают. Решение о применении червеобразного отростка в качестве "донорского материала" для замещения мочеточника окончательно принимается только в ходе операции. Чтобы это решение было принято, хирург должен заранее планировать кишечную реконструкцию, и, в частности, аппендикоуретеропластику. Таким образом, для ап пен дикоуретеро пластики существуют те же показания, что и для интестинальной пластики мочеточника, но при этом аппендикс должен существовать, быть достаточной длины и диаметра, иметь длинную, мобильную брыжейку.

Червеобразный отросток (при его наличии) не должен использоваться в случаях недостаточной длины самого органа или его брыжейки, рубцовой деформации вследствие предыдущего воспалительного процесса, сужения или облитерации его просвета. Возможность аппендикоуретеропластики ограничивается также имеющимися воспалительными, опухолевыми и другими заболеваниями кишечника в илеоцекальной зоне.

Червеобразный отросток является рудиментарным продолжением слепой кишки, формируется в течение раннего детства и располагается на ее задневнутренней стенке ниже илеоцекальной заслонки. Отросток имеет слизистую, два мышечных слоя (наружный продольный и внутренний циркулярный) и серозную оболочку. Наружный слой мышц сформирован волокнами 3 мышечных полос (taenia coli), переходящих на аппендикс со слепой кишки. Поэтому аппендикс всегда обнаруживают по месту схождения taenia coli. Длина отростка может варьировать от 2 до 20 см, в среднем составляете - 10 см, диаметр просвета - около 6 - 8 мм.. У лиц пожилого возраста просвет может быть облитерирован. Отросток обладает перистальтическими сокращениями по направлению: к куполу слепой кишки. Брыжейка аппендикса, являясь продолжением брыжейки подвздошной кишки, достаточно длинная и мобильная. Если слепокишечный конец отростка фиксирован, то положение его верхушки весьма вариабельно и может занимать. позицию от тазовой до поддиафрагмальной. Традиционно выделяют 5 основных типов такого расположения. 1. Нисходящее (каудальное) расположение, встречается в 40-50% случаев. Крайний вариант этого типа - тазовое расположение аппендикса; 2. Внутреннее (медиальное) расположение, когда верхушка отростка направляется к петлям тонкой кишки (от 17 до 20% случаев). 3. Боковое (латеральное); расположение (20-25% случаев), когда отросток,повернут кнаружи,.к пупартовой связке. 4. Переднее (вентральное) расположение (около 10% случаев) при котором верхушка направлена кверху. 5. Заднее (ретроцекальное) расположение, когда аппендикс расположен в восходящем направлении позади слепой кишки. Наблюдается у 9-13% пациентов [46, 85].

Похожие диссертации на Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников [Электронный ресурс]

Пластика свищей уретры свободным лоскутом на сосудистой ножке в экспериментеФедяков Роман Петрович

Пластика мочевого пузыря сегментом желудка Клиническое исследование :Оде Мурад

Пластика стриктур переднего отдела уретры свободным лоскутом слизистой щекиЛукьянчиков Артур Григорьевич

Пластика уретры при стриктурах с помощью свободного и васкуляризированного лоскута слизистой мочевого пузыря в экспериментеВерзин Андрей Викторович